Vaikų reaktyvusis artritas

Reaktyvusis artritas vaikams – tai nepūlingas sąnario ir periartikulinio maišelio uždegimas vaikui po infekcinės ligos, kai sąnaryje ar jo ertmėje nėra infekcinio sukėlėjo. Ši liga yra labai rimta klinikinių apraiškų ir galimų komplikacijų požiūriu, todėl būtina laiku atkreipti dėmesį į bet kokius vaiko sąnarių pokyčius, kad būtų galima laiku diagnozuoti.

Terminą „reaktyvusis artritas“ literatūroje 1969 m. pavartojo suomių mokslininkai K. Aho ir P. Avonei, norėdami apibūdinti artritą, atsiradusį po jersinijos infekcijos. Buvo manoma, kad šiuo atveju sąnario ertmėje nebuvo aptikta nei gyvo sukėlėjo, nei jo antigenų.

Vėlesniais dešimtmečiais sąnarių audiniuose buvo nustatyti su artrito vystymusi susijusių mikroorganizmų antigenai: jersinijos, salmonelės, chlamidijos. Kai kuriais atvejais patys mikroorganizmai yra išskiriami, galintys daugintis, pavyzdžiui, ląstelių kultūroje. Šiuo atžvilgiu terminas „reaktyvusis artritas“ gali būti vartojamas tik labai atsargiai. Nepaisant to, jis plačiai paplitęs reumatologinėje literatūroje ir reumatinių ligų klasifikacijoje visose šalyse.

[ 1 ], [ 2 ]

Reaktyviojo artrito epidemiologija rodo, kad per pastaruosius dešimt metų sergamumas padidėjo. Daugiau nei 75 % atvejų yra susiję su genetiniais veiksniais, o tai pabrėžia paveldimumo vaidmenį. Paplitimas tarp skirtingo amžiaus vaikų šiek tiek skiriasi. Ikimokyklinio amžiaus vaikams pagrindinė priežastis yra žarnyno infekcija, ankstyvojo mokyklinio amžiaus vaikams pagrindinė priežastis yra ūminės kvėpavimo takų infekcijos, o paaugliams – urogenitalinės infekcijos.

Reaktyviojo artrito dažnis reumatinių ligų struktūroje skirtingose šalyse yra 8,6–41,1 %. Vaikų iki 14 metų reumatinių ligų struktūroje reaktyvusis artritas yra 57,5 %, paauglių – 41,8 %.

Tarp JAV, Anglijos, Kanados vaikų reumatologijos klinikų pacientų reaktyviojo artrito dažnis svyruoja nuo 8,6 iki 41,1 %. Reaktyviojo artrito nustatymo dažnis priklauso nuo diagnostikos galimybių ir ligos diagnostikos kriterijų taikymo būdų. JAV reaktyviuoju artritu sergančių pacientų grupei priklauso vaikai, sergantys pilnu ir nepilnu Reiterio sindromu, ir vaikai, kuriems tikėtinas reaktyvusis artritas. Didžiojoje Britanijoje reaktyviajam artritui priskiriami tik vaikai, kuriems pasireiškia visas Reiterio ligos simptomų kompleksas. Devintojo dešimtmečio pabaigoje atlikti epidemiologiniai tyrimai parodė, kad reaktyvusis artritas išsivysto 1 % atvejų pacientams, sergantiems urogenitaline infekcija; 2 % atvejų – pacientams, sergantiems šigelių ir kampilobakterijų sukeltu infekciniu procesu; 3,2 % – salmonelėmis; 33 % – jersinijomis. Iki XX amžiaus pabaigos dažniausia reaktyviojo artrito priežastimi vaikams buvo laikoma jersiniozės infekcija. Per pastarąjį dešimtmetį, vykstant chlamidinės infekcijos pandemijai pasaulyje, reaktyvusis artritas, susijęs su chlamidine infekcija, tapo vyraujančiu reaktyviojo artrito struktūroje.

Reaktyviojo artrito dažnis taip pat atspindi HLA B27 paplitimą populiacijoje ir mikroorganizmų sukelto infekcinio proceso dalį.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tarp aktualiausių reumatologijos problemų yra reaktyviosios artropatijos (artritas) vaikystėje, kurias sukelia tiek padidėjęs sergamumas tarp skirtingų amžiaus grupių vaikų, tiek diferencinės diagnostikos komplikacija su kitomis reumatinėmis ligomis, pasireiškianti sąnarių sindromu.

Žinoma, pagrindinė tokio reaktyvaus artrito išsivystymo vaikams priežastis yra patogeniniai mikroorganizmai. Kiekvienais metais mikroorganizmų, atsakingų už artrito vystymąsi, spektras plečiasi (daugiau nei 200 rūšių). Pirmąją vietą tarp jų užima tokios bakterijos: jersinijos, chlamidijos, salmonelės, šigelės, hemolizinis streptokokas. Artrito sukėlėjai taip pat yra virusiniai sukėlėjai – adenovirusai, Koksakio virusai A ir B, vėjaraupiai, raudonukė, epideminis parotitas. Priklausomai nuo sukėlėjo tipo ir infekcijos, reaktyvusis artritas paprastai skirstomas pagal priežastis:

1. reaktyvusis urogenitalinės etiologijos artritas;
2. reaktyvusis artritas po enterokolito;
3. reaktyvusis artritas po nosiaryklės infekcijos;
4. povakcinacinis artritas ir po skrandžio šuntavimo, kurie yra labai reti.

Tokia etiologinė klasifikacija būtina ne tik norint nustatyti vaikus iš rizikos grupės, bet ir gydymas labai priklauso nuo infekcijos tipo.

Reaktyvusis artritas po urogenitalinių infekcijų yra labai dažnas, ypač paaugliams. Urogenitalinio artrito sukėlėjai: chlamydia trachomatis, chlamydia pneumoniae, ureoplasma ureolyticum. Pagrindinis sukėlėjas yra chlamidijos – gramneigiamos bakterijos, kurios išlieka ląstelės viduje, o tai labai apsunkina tokio artrito diagnozavimą ir gydymą. Vaikai dažniausiai užsikrečia per buitinį kontaktą. Chlamidijos randamos ląstelės viduje šlaplės epitelyje, akių junginėje ir sinovijos ląstelių citoplazmoje. Rečiau pasitaikantis urogenitalinio ReA sukėlėjas yra ureaplasma ureolyticum. Nėra aiškaus ligos sezoniškumo; pagrindinis pacientų kontingentas yra ikimokyklinio ir mokyklinio amžiaus berniukai. Vaikų artrito vystymesi svarbų vaidmenį atlieka imunopatologinės reakcijos (pagrindinis veiksnys lėtinėse formose), tam tikrą vaidmenį taip pat atlieka paveldimas polinkis (jo žymuo yra HLA-B27), kuris nustatomas 75–95 % pacientų. Taigi, dažniausia reaktyviojo artrito priežastis yra urogenitalinė infekcija.

Enterokolitas, kaip infekcinio agento šaltinis, gali būti vadinamas antra pagal dažnumą reaktyviojo artrito priežastimi vaikams. Žarnyno reaktyviojo artrito sukėlėjas yra gramneigiamų mikroorganizmų grupė. Brucella, Klebsiella, Escherichia coli kartu su Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter dalyvauja HLA-B27 susijusių reumatinių ligų patogenezėje. Reaktyvusis artritas po enterinės infekcijos berniukams ir mergaitėms pasireiškia maždaug tokiu pačiu dažniu. Latentinis periodas trunka 10–14 dienų, Shigella infekcijos atveju – iki 21 dienos. Klinikinės apraiškos panašesnės į urogenitalinį artritą. Daugiau nei 60 % poenterokolitinio reaktyviojo artrito atvejų yra susiję su Yersinia infekcija. Salmonella artritas išsivysto po infekcijos, kurią sukelia Salmonella typhimurium arba Salmonella enteritidis. Artritas išsivysto 2–7,5 % pacientų, sergančių salmonelioze, daugiausia HLA-B27 antigeno nešiotojams (daugiau nei 80 %), praėjus 1–2 savaitėms po enterokolito klinikinių apraiškų išnykimo. Rečiau pasitaiko reaktyvusis artritas po dizenterijos, kuris turi savų klinikinių eigos ypatybių. Tai yra dažniausi reaktyviojo artrito sukėlėjai vaikams po enterokolito.

Deja, nosiaryklės infekcijos vaidina svarbų vaidmenį reaktyviojo artrito vystymesi. Sąnarių uždegimas ūminių kvėpavimo takų infekcijų fone atsiranda praėjus 1-2-4 savaitėms po ūminės kvėpavimo takų ligos. Sukėlėjai yra A ir C grupės streptokokai – nespecifinė viršutinių kvėpavimo takų infekcija. Poststreptokokinį reaktyvųjį artritą visada reikia labai atidžiai diferencijuoti nuo reumatoidinio artrito, nes jis nėra lydimas širdies ar kitų vidaus organų pažeidimo ir chronologiškai susijęs su židinine infekcija.

Remiantis tuo, galime teigti, kad pagrindinė reaktyviojo artrito priežastis vaikams yra bakterinė arba virusinė infekcija. Uždegiminio proceso sąnaryje patogenezė turi tuos pačius mechanizmus, nepriklausomai nuo patogeno tipo. Kai mikroorganizmas patenka į vaiko organizmą, pavyzdžiui, išsivysto ūminis chlamidinis uretritas. Mikroorganizmas dauginasi ir, aktyvuojant imuninę sistemą, atsiranda šlaplės uždegimas. Daugelis leukocitų reaguoja į chlamidijų patekimą į šlaplę ir sunaikina svetimkūnius. Tokiu atveju susidaro pūliai, kurie yra uretrito pasireiškimas. Tačiau tuo pačiu metu chlamidijos turi antigenų rinkinius, kurie yra panašūs į žmogaus sąnario struktūrą. Kai susidaro didžiulis leukocitų skaičius, kai kurie iš jų sąnario audinius suvokia kaip antigeną, nes jų struktūra panaši į chlamidijas. Todėl tokie leukocitai prasiskverbia į sąnarį ir sukelia imuninį atsaką. Sąnario ertmėje nėra chlamidijų, tačiau ten dėl leukocitų atsiranda uždegimas. Pūliai taip pat nesusidaro, nes leukocitai neturi ko „nužudyti“, tačiau padidėja sinovinio skysčio sintezė ir išsivysto uždegiminė reakcija. Todėl reaktyvusis artritas yra nepūlingas uždegimas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Remiantis etiologiniais veiksniais, būtina nustatyti rizikos grupės vaikus, kurie gali būti jautrūs reaktyviojo artrito išsivystymui:

1. vaikai, sirgę urogenitaline infekcija, ypač chlamidinės etiologijos;
2. vaikai po žarnyno infekcijos;
3. vaikai po ūminių kvėpavimo takų infekcijų;
4. vaikai po skarlatinos, tonzilito;
5. dažnai sergantys vaikai;
6. vaikai, kurių šeimoje yra reumatinių širdies ar sąnarių ligų (genetinis polinkis).

Tokius vaikus reikia atidžiai apžiūrėti ir pasakyti mamai apie galimus sąnarių pokyčius, kad ji atkreiptų į tai dėmesį.

[ 9 ]

Artrito simptomai turi savo vystymosi ir progresavimo ypatybes, priklausomai nuo infekcijos, kuri jį sukėlė.

Pirmieji reaktyviojo artrito požymiai po urogenitalinės infekcijos išsivysto ūmiai. Paprastai, praėjus 2-3 savaitėms po užsikrėtimo, kūno temperatūra pakyla iki subfebrilių ir febrilinių skaičių. Karščiavimas su aukšta kūno temperatūra (39-40 °C) ūminės ligos pradžioje yra gana retas. Temperatūros reakcijos fone išsivysto uretrito, konjunktyvito, o vėliau ir artrito (tipiškos pažeidimų triados) klinikinis vaizdas. Tokia seka ne visada stebima, galimi įvairūs simptomų deriniai, kai kurios klinikinės apraiškos išnyksta. Pastoviausias yra urogenitalinių organų pažeidimas, išsivystant uretritui, vezikulitui, prostatitui, cistitui. Mergaitėms uretritas dažnai derinamas su vulvovaginitu, berniukams - su balanitu. Gali pasireikšti trumpalaikiai dizuriniai sutrikimai, piurija. Po 1–4 savaičių, po uretrito, išsivysto akių pažeidimas, dažniausiai abipusis, dažniausiai stebimas katarinis konjunktyvitas, trunkantis nuo kelių dienų iki 1,5–2 savaičių, kartais iki 6–7 mėnesių. Gali išsivystyti ūminis priekinis uveitas (5–6 % vaikų), episkleritas, keratitas, dėl kurių sumažėja regėjimo aštrumas.

Pagrindinis ligos simptomas yra sąnarių pažeidimas, kuris paprastai išsivysto praėjus 1–1,5 mėnesio po uretrito. Būdinga, kad asimetrinis pažeidimas daugiausia pažeidžia apatinių galūnių sąnarius (kelio, čiurnos, metatarsofalangealinius, tarpfalanginius), palaipsniui įtraukdamas juos į patologinį procesą vieną po kito, dažniau iš apačios į viršų – „laiptinės simptomas“, iš vienos pusės į kitą – „spiralės simptomas“. Pavieniams pacientams stebimas vienu metu kelių sąnarių uždegimas. Paprastai prieš vietinius uždegiminės reakcijos požymius kelias dienas pasireiškia artralgija. Vaikas gali skųstis sąnarių skausmu dar prieš atsirandant matomiems pokyčiams. Gali pasireikšti tiek mono-, tiek poliartritas. Vidutiniškai gali būti pažeisti 4–5 sąnariai. Iš viršutinių galūnių sąnarių – riešo, alkūnės, mažieji plaštakų sąnariai, kartais krūtinkaulio, peties, smilkininio apatinio žandikaulio sąnariai. Aprašyti ligos atvejai, kai uždegimas apima tik viršutinių galūnių sąnarius.

Kai pažeidžiami pėdų tarpfalanginiai sąnariai, išsivysto daktilitas – „dešros“ tipo pirštų deformacija dėl vienalaikio sąnarinio ir sausgyslių-raiščių aparato užpildymo; pirštai difuziškai patinę ir paraudę. Būdingas pseudopodagrinis didžiojo piršto pažeidimas, ryški eksudacinė uždegiminė reakcija (patinimas, išsiliejimas į sąnario ertmę). Ūminiu laikotarpiu oda virš pažeistų sąnarių, žinoma, yra hipereminė, dažnai su melsvu atspalviu. Be to, aktyvių ir pasyvių judesių metu jaučiamas ryškus skausmas, kuris sustiprėja naktį ir ryte, ką gali pastebėti net pats vaikas. Įtraukus į procesą didelius sąnarius, greitai išsivysto regioninių raumenų atrofija, kuri sėkmingai gydant visiškai išnyksta.

Svarbus urogenitalinio artrito diagnostinis požymis yra raiščių ir maišelių pažeidimas; patologiniame procese taip pat dalyvauja aponeurozės ir fascija. Pasireiškia įvairios lokalizacijos enthesopatijos – skausmas palpuojant raumenų raiščių ir sausgyslių prisitvirtinimo prie kaulų vietose (blauzdikaulyje, girnelėje, išoriniuose ir vidiniuose kauluose, didžiajame ir mažajame gūbriuose, sėdynkaulio gumburėliuose).

Vienas pirmųjų klinikinių ligos požymių gali būti skausmas kulne, kulnakaulyje dėl plantarinės aponeurozės uždegimo, Achilo sausgyslės ir kulnakaulio bursito išsivystymo. 50 % pacientų vienas iš artrito simptomų yra ir nugaros bei sėdmenų skausmas, kurį sukelia kryžkaulio-kaulio kaulas.

Reaktyvusis klubo sąnario artritas vaikams yra nedažnas ir retai stebimas. Kartais klinikiniame ligos paveiksle stebimas izoliuotas vieno ar dviejų kelio sąnarių uždegimas.

Kiti reaktyviojo artrito pasireiškimai vaikams gali būti odos ir gleivinių pažeidimai. Jis stebimas 20–30 % pacientų, kitiems vaikams jis dominuoja klinikiniame ligos vaizde. Burnos ertmės gleivinėje atsiranda enantema, vėliau gali atsirasti opų. Vystosi stomatitas ir glositas. Būdinga pėdų ir delnų keratoderma. Rečiau stebimas daugiaformės eritemos formos bėrimas – pustuliniai, dilgėliniai, į psoriazę panašūs, pūsleliniai elementai lokalizuojasi įvairiose odos vietose, yra židininiai arba išplitę. Gali atsirasti mažų raudonų papulių, kartais eriteminių dėmių, išsivystyti paronichija, kuri derinama su onichogrifoze ir ponagine hiperkeratoze.

Užsikrėtus Chl. pneumonija, likusiems pacientams išsivysto mazginė eritema (mazginis angiitas). Ankstyvoje ligos stadijoje padidėja limfmazgiai, sisteminiai ir regioniniai kirkšnies srityje. 10–30 % pacientų nustatomi širdies pažeidimo požymiai – miokarditas, miokardo distrofija su ritmo ar laidumo sutrikimais. Sergant periferiniu artritu, spondilitu ir kryžkaulio-kaulio sąnario uždegimu, gali išsivystyti aortitas, dėl kurio susidaro aortos vožtuvo nepakankamumas. Esant dideliam proceso aktyvumui, stebimas polineuritas, pneumonija, pleuritas, inkstų pažeidimas – pielonefritas, glomerulonefritas, užsitęsusi subfebrilinė būsena.

Reaktyvusis artritas vaikams po žarnyno infekcijos išsivysto dažniau, jei jos priežastis buvo jersinija. Patogenetiškai išskiriama ūminė jersinijos infekcijos fazė, kuri apima enterinę fazę (patogeno prasiskverbimas, gastrito, enterito, toksinės dispepsijos išsivystymas) ir regioninių-žiedinių bei bendrų reakcijų fazę (enterokolito, mezenterinio limfadenito, terminalinio ileito išsivystymas).

Jersiniozės sąnarių sindromas išsivysto imuninio atsako fazėje (antriniai židiniai ir alerginės apraiškos). Pagrindiniai ligos simptomai yra susiję su žarnyno pažeidimu, ūminio enterokolito išsivystymu. Vaikams gali pasireikšti viduriavimas su krauju ir gleivėmis. Kai kuriems pacientams pasireiškia pseudoappendikulinio sindromo klinikinis vaizdas, kurį sukelia terminalinis ileitas, mezenterinių limfmazgių uždegimas arba neryškus skausmo sindromas. Kartu su žarnyno sindromu būdingas beveik nuolatinis raumenų skausmas, polimiozito atsiradimas, artralgija. Artritas išsivysto maždaug po 1-3 savaičių po enterokolito ar pilvo sindromo ir turi savitą klinikinį vaizdą. Būdingiausias yra ūminis sąnarių sindromo atsiradimas ir tolesnė eiga, santykinai trumpa monoartrito arba asimetrinio oligoartrito trukmė, daugiausia apatinių galūnių sąnarių, galintis patologiniame procese įtraukti didįjį pirštą, akromioklavikinius ir sternoraktikaulinius sąnarius. Gali būti pažeisti riešo, alkūnės ir maži rankų sąnariai. Svarbiausias tokio reaktyvaus artrito požymis yra tenosinovitas ir tendoperiostitas. Pastebimas tendovaginitas, įskaitant Achilo sausgyslės uždegimą, ir bursitas. Artrito vystymąsi lydi kūno temperatūros padidėjimas iki 38–39 °C, dilgėlinė, makulopapulinis bėrimas ant liemens, galūnių, dažnai didelių sąnarių srityje. 18–20 % pacientų diagnozuojama mazginė eritema, lokalizuota blauzdose, kuriai būdinga gerybinė eiga, visiškai išnykstanti per 2–3 savaites.

5–25 % pacientų, be sąnarių, pažeidžiama ir širdies bei kraujagyslių sistema, išsivysto karditas, dažniausiai miokarditas, mioperikarditas.

Reaktyvusis artritas vaikams, sergantiems ARVI, taip pat gali išsivystyti praėjus kuriam laikui po tonzilito ar paprasto faringito. Tuomet atsiranda sąnarių skausmai ir jų pokyčiai, panašūs į aukščiau aprašytus simptomus. Vaikų kelio sąnario reaktyvusis artritas dažnai išsivysto nosiaryklės infekcijos fone, kuriai būdingas pirmiausia vieno kelio, o vėliau kito, pažeidimas.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Reaktyviojo artrito, kaip uždegiminio proceso, vystymosi etapai nėra išskiriami, nes procesas niekada nekeičia paties sąnario struktūros, o tik periartikulinius audinius.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Reaktyviojo artrito pasekmės neišsivysto, jei vaikas laiku pradėjo gydymą. Tuomet visi simptomai išnyksta be pėdsakų ir galūnės funkcija visiškai atsistato. Vėlai pradėjus gydymą, gali kilti komplikacijų. Tuomet gali pasireikšti sausgyslių ar sinovijos membranų uždegimas, dėl kurio reikia ilgesnio gydymo ir kurį lydi stiprus skausmo sindromas, o vaikui tai yra labai sunku. Todėl būtina stebėti rizikos grupės vaikus, kad būtų išvengta komplikacijų.

[ 17 ], [ 18 ]

Kalbant apie reaktyviojo artrito diagnozę vaikui, būtina žinoti kai kuriuos skirtingų artrito formų diagnostinius požymius. Jei kalbame apie urogenitalinės etiologijos reaktyvųjį artritą, svarbus amžius – tai paauglys. Taip pat svarbu atkreipti dėmesį į anamnezės duomenis ir chronologinio ryšio tarp urogenitalinės infekcijos ir artrito simptomų ir (arba) konjunktyvito atsiradimo buvimą. Jei ikimokyklinio amžiaus vaiko anamnezėje yra duomenų apie neseniai įvykusią žarnyno infekciją arba tiesiog gali būti išmatų pokyčių, tai taip pat gali būti laikoma diagnostiškai reikšmingu veiksniu reaktyviojo artrito vystymuisi.

Apžiūros metu bet koks reaktyvusis artritas yra asimetriškas, vyraujant apatinių galūnių sąnarių (ypač pirštų sąnarių) pažeidimams su entezopatijomis ir kulnakaulio bursitu. Vaikas gali skųstis, kad skauda kojas ir jis negali vaikščioti, net jei pačiuose sąnariuose nėra klasikinių pokyčių. Jei sąnariai pakitę, bus matomas jų patinimas ir padidėjimas. Palpuojant gali būti skausmas palei sausgyslę ar raumenį.

Atliktini tyrimai turėtų kuo tiksliau patvirtinti reaktyvųjį artritą. Todėl svarbu atlikti kraujo tyrimą, kad būtų atmesta aktyvi bakterinė liga. Reumatiniai tyrimai yra privalomi diferencinei diagnostikai, o reaktyviojo artrito atveju jie bus neigiami. Jei yra žarnyno infekcijos požymių, būtina atsižvelgti į vaiko išskyrų tyrimus. Esant uretritui, privaloma atlikti vaiko urogenitalinio trakto epitelio grandymą. Jei įmanoma diagnozuoti chlamidiją (ląstelinius parazitus sunku nustatyti), diagnozė gali būti neabejotina.

Kartais, jei sunku nustatyti reaktyvųjį ar reumatoidinį artritą, atliekama pažeisto sąnario punkcija ir citologinis tyrimas. Reaktyvųjį artritą rodo daugiausia neutrofilų buvimas sinoviniame skystyje su vidutiniu bendru ląstelių skaičiumi be bakterijų. Be to, citofagocitinių makrofagų, chlamidijų antigenų ir didelio bendro komplemento kiekio buvimas.

Instrumentinis tyrimas būtinai apima pažeistų sąnarių rentgenografiją ir ultragarsinį tyrimą. Ultragarsas leidžia nustatyti, kad sergant reaktyviuoju artritu yra sąnario uždegimas, padidėja sinovinio skysčio kiekis, gali būti pokyčių aplinkiniuose audiniuose, tačiau pati sąnario kremzlė nepakinta. Radiologiškai, esant ilgam procesui, gali būti cistų, tačiau pati kaulo ir antkaulio struktūra nepažeista.

Reaktyviojo artrito diferencinė diagnostika yra labai svarbi ir turėtų būti atliekama pirmiausia sergant reumatoidiniu artritu. Vaikų reaktyvųjį ir reumatoidinį artritą lydi tie patys sąnario padidėjimo ir uždegimo simptomai. Vienintelis išskirtinis patogenezės bruožas yra tas, kad sergant reaktyviuoju artritu sąnarinis paviršius ir kremzlė nepakinta, o sergant reumatoidiniu artritu pati kremzlė yra suardyta. Todėl radiologiškai sergant reumatoidiniu artritu yra kaulų ir kremzlių destrukcijos požymių. Pirmaisiais ligos mėnesiais nustatomi tik sąnario ertmės išsiliejimo požymiai, periartikulinių audinių sutankėjimas, periartikulinė osteoporozė. Sergant reaktyviuoju artritu, kaulo ir sąnario struktūra nepakinta. Ultragarsiniu tyrimu sergant reumatoidiniu artritu sinovitas yra aiškiai matomas kaip diagnostinis šios ligos simptomas, o reaktyviojo artrito atveju taip nėra. Būdingas reumatoidinio artrito bruožas yra kaulų augimo sutrikimas ir kaulėjimo branduolių vystymasis dėl epifizinių zonų pažeidimo. Proceso progresavimas lemia kontraktūrų (dažniausiai lenkimo) susidarymą atskiruose sąnariuose dėl proliferacinių ir destruktyvių-sklerotinių pokyčių sąnario audiniuose. Priešingai, sergant reaktyviuoju artritu, jokių pokyčių nelieka, o simptomai gydymo metu išnyksta be pėdsakų.

Taip pat reaktyvųjį artritą reikia atskirti nuo sąnarių hipermobilumo sindromo. Ši liga, kurią taip pat lydi periodiškas sąnarių patinimas ir skausmas, gali turėti panašią klinikinę išraišką kaip ir reaktyvusis artritas. Pagrindinis tokio sindromo diferencinis požymis yra būtent padidėjęs judrumas ir sąnarių hiperekstenzija daugiau nei dešimčia laipsnių nuo normos, kurią lengva nustatyti jau atliekant paprastą vaiko apžiūrą.

Taigi, reaktyviojo artrito diagnozė vaikams yra skirta ne tik nustatyti priežastį, bet ir atidžiai diferencijuoti įvairias patologijas, o tai labai svarbu gydant.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Reaktyviojo artrito gydymas tikrai priklauso nuo priežasties. Juk labai svarbu sunaikinti mikroorganizmą, kuris sukelia tokią didelę imunizaciją su sąnarių pažeidimu. Tik po tokio etiotropinio gydymo galima naudoti patogeninius vaistus ir liaudies gynimo priemones geresniam sąnarių funkcijos atkūrimui.

Vaikų urogenitalinio reaktyviojo artrito terapija yra sudėtinga. Ji apima: vaistų terapiją (etiotropinius, patogenetinius, priešuždegiminius, imunomoduliacinius vaistus), fizioterapiją; žarnyno disbiozės korekciją (proteolitinius fermentus, probiotikus).

Etiotropinio antibakterinio gydymo paskyrimo indikacija yra aktyvi ligos fazė, nuolatinė chlamidinė infekcija. Esant latentinėms chlamidijų formoms, antibiotikų vartojimas yra netinkamas. Vaikams, vartojantiems vaistus nuo chlamidijų, yra makrolidai, vyresniems vaikams - tetraciklinai, fluorokvinolonai.

1. Azitromicinas yra antibakterinis vaistas iš makrolidų grupės. Iš žinomų vaistų jis pasižymi didžiausiu aktyvumu prieš chlamidijas, geba kauptis ląstelėje, uždegimo židiniuose, nepraranda savo savybių veikiamas lizosomų, t. y. veikia tarpląstelinius mikroorganizmus, taip nutraukdamas patogeno išsilaikymą. Azitromicinas turi ilgą pusinės eliminacijos laiką. Vartojimo būdas priklauso nuo amžiaus ir gali būti suspensijos arba tablečių pavidalu. Jis skiriamas vyresniems nei 3 metų vaikams, o dozė yra 10 mg/kg per parą pirmąją dieną, nuo 2 iki 7–10 dienos – 5 mg/kg per parą 1 kartą per dieną. Būtina sąlyga – vartoti praėjus dviem valandoms po valgio arba valandą prieš jį. Gydymo kursas yra 5-7–10 dienų. Azitromicino šalutinis poveikis yra parestezija, sutrikęs odos jautrumas, rankų ir kojų tirpimas, drebulys, sutrikęs tulžies nutekėjimas, taip pat dispepsija. Atsargumo priemonės: Nevartoti esant cholestazei ar tulžies akmenligei.
2. Ciprofloksacinas yra antibakterinis fluorokvinolonų grupės vaistas, kuris gali būti vartojamas reaktyviajam artritui gydyti vyresniems nei dvylikos metų vaikams arba pagal poreikį jaunesniems vaikams dėl gyvybiškai svarbių indikacijų. Šis antibiotikas veikia daugumą tarpląstelinių parazitų, įskaitant ureaplazmą ir chlamidijas. Vaistas prasiskverbia į ląstelę ir blokuoja mikrobų sienelės darbą, taip neutralizuodamas pačias bakterijas. Vaisto dozė yra 500 miligramų per parą, padalyta į dvi dozes. Gydymo kursas yra mažiausiai viena savaitė, o jei klinikiniai simptomai yra sunkūs, - iki dviejų savaičių. Šalutinis poveikis yra skrandžio skausmas, galvos svaigimas ir sumažėjęs kraujospūdis. Atsargumo priemonės: nevartoti sergant Wilsono-Konovalovo liga.

Trumpi antibiotikų terapijos kursai reaktyviajam artritui gydyti yra netinkami dėl chlamidijų ciklinio dauginimosi ypatumų. Makrolidų, tetraciklinų, fluorokvinolonų gydymo trukmė turėtų būti 1,5–2 mėnesiai. Veiksmingiausia yra 2 ar daugiau gydymo kursų, kurių kiekvienas trunka 7–10 dienų. Antibiotikų terapijos trukmė yra individuali. Esant nuolatinei infekcijos formai, rekomenduojamas makrolidų ir imunomoduliatorių derinys.

Interferono preparatai plačiausiai naudojami lėtinės persistuojančios chlamidijos gydymui.

1. Cikloferonas yra vaistas, kurio sudėtyje yra rekombinantinio žmogaus interferono, kuris padidina antibiotikų aktyvumą kompleksinėje reaktyviojo artrito terapijoje, taip pat turi imunomoduliacinį poveikį. Vaisto dozė yra 125 mg (1 ml) į raumenis vaikams nuo 4 metų pagal schemą: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 dienos. Galimas šalutinis poveikis: trombocitopenija, niežulys injekcijos vietoje, paraudimas ir alergijos. Atsargumo priemonės - nerekomenduojama vartoti vaikams iki ketverių metų amžiaus.

Nesteroidinis priešuždegiminis gydymas turi priešuždegiminį, analgezinį, karščiavimą mažinantį poveikį, paveikdamas įvairius reaktyviojo artrito uždegiminio proceso patogeninius ryšius. Nesteroidinis priešuždegiminis gydymas skiriamas ilgą laiką, kol visiškai išnyksta sąnario sindromas, normalizuojami laboratoriniai aktyvumo rodikliai.

1. Diklofenako natris yra nesteroidinis vaistas nuo uždegimo, kuris malšina sąnarių patinimą, skausmą ir mažina temperatūrą. Vaistas sumažina uždegiminių ląstelių skaičių pačiame sąnaryje. Taigi, šio vaisto vartojimas pašalina simptomus ir pagreitina gijimą. Dozavimas – 2–3 mg/kg/d. 2–4 dozėmis po valgio, į raumenis – 75 mg 1 kartą per dieną. Šalutinis poveikis – dispepsiniai sutrikimai, galvos svaigimas, hepatitas, eroziniai ir opiniai skrandžio, dvylikapirštės žarnos pažeidimai, alerginis bėrimas (retai), „aspirino astma“. Atsižvelgiant į stiprų poveikį virškinimo traktui, patartina vaistą vartoti kartu su protonų siurblio inhibitoriais.

Jei reaktyvusis artritas išsivysto žarnyno infekcijos fone, antibiotikų terapijos metodas šiek tiek skiriasi, nes šiuo atveju aminoglikozidai ir chloramfenikoliai bus veiksmingi.

1. Amikacinas yra aminoglikozidų grupės antibiotikas, veiksmingas prieš Yersinia, Klebsiella ir kai kurias kitas žarnyno bakterijas. Vaikams, sergantiems reaktyviuoju artritu, vartojama 3-4 mg/kg per parą dozė, padalyta į 2-3 dozes. Terapijos kursas yra 7-10 dienų. Pažeidžiant skrandį, galimas šalutinis poveikis – išsivysto kolitas arba disbakteriozė, pasireiškianti pilvo pūtimu, išmatų sutrikimais, todėl gydant vaikus būtina vartoti probiotikus. Atsargumo priemonės – nevartoti esant inkstų pažeidimui.

Būtina vartoti vitaminus, atsižvelgiant į ilgalaikį gydymą antibiotikais ir nesteroidiniais vaistais.

Vietinis fizioterapinis gydymas taikomas: jontoforezė hidrokortizonu pažeistų sąnarių, turinčių eksudacinių-proliferacinių pokyčių, srityje; vaistų elektroforezė dimetilsulfoksidu (dimeksidu). Kursas yra 10–12 procedūrų; aplikacijos su 50 % dimeksido tirpalu, Diclac geliu, Dolgit geliu, Indovazinu, Revmageliu. Jei eksudacinis uždegimo komponentas yra nuolatinis, galima vietinė injekcijų terapija GCS.

Liaudies reaktyviojo artrito gydymas

Tradiciniai gydymo metodai gali būti naudojami tik esant aktyviam antibakteriniam gydymui, gavus gydytojo leidimą. Paprastai tai yra įvairių kompresų naudojimas paveiktoms sąnariams, siekiant greičiau atkurti funkciją.

1. Ryklių taukai laikomi veiksmingiausia priemone gydant vaikų sąnarių ligas, turinčias ryškų alerginį komponentą. Šiuos riebalus galima įsigyti vaistinėje, o gydymui tereikia ryte ir vakare sutepti pažeistus sąnarius.
2. Krienai ir juodieji ridikai žinomi dėl savo šildančių ir priešuždegiminių savybių. Kompresui paruošti paimkite vienodą kiekį ridikėlių ir krienų, sumalkite juos trintuvu arba mėsmale ir sutrinkite iki pastos konsistencijos. Tada užtepkite šį tirpalą ant sąnario, apvyniokite jį maistine plėvele, uždenkite vata ir pritvirtinkite tvarsčiu. Geriau šį kompresą daryti nakčiai.
3. Namuose galite pasigaminti kompresą iš hormonų tirpalų. Jie veikia lokaliai, neįsisavindami į sisteminę kraujotaką ir palengvina simptomus, todėl vaikas gali miegoti nepabudęs. Norėdami tai padaryti, paimkite vieną hidrokortizono ampulę ir sumaišykite ją su dimeksidu santykiu 1:1. Šiame tirpale pamirkykite marlę ir kurį laiką uždėkite ant pažeisto sąnario.

Žolelių gydymas gali būti taikomas sistemingai, tada pagrindinis poveikis yra priešuždegiminis ir desensibilizuojantis veikimas. Taip pat galima naudoti vietinius žolelių kompresus.

1. Taukė – tai augalas, plačiai naudojamas sąnariams gydyti dėl ryškaus priešuždegiminio poveikio. Iš taukės žolės naudojami pažeistų sąnarių kompresai. Tam reikia paimti šimtą gramų taukės žolės, įpilti pusę stiklinės augalinio aliejaus ir švelniai užvirinkite. Tada įlašinti dešimt lašų vitamino E ir pusę stiklinės bičių vaško, viską išmaišyti ir gauti vientisą konsistenciją. Masei atvėsus, gausite tepalą, kurį reikia įtrinti į sąnarius du kartus per dieną.
2. Pušų šakas reikia virti ant silpnos ugnies pusvalandį, tada įdėti erškėtuogių ir palikti valandą. Prieš geriant įlašinti šaukštą medaus, kad vaikas galėtų gerti tokią arbatą. Būtina vartoti bent po valgomąjį šaukštą keturis kartus per dieną.
3. Varnalėšų ir šalpusnių lapus reikia nupjauti ir išspausti sultis. Šias sultis reikia šviežiai užtepti ant sąnario srities, tai palengvina stiprų patinimą.

Homeopatija reaktyviojo artrito gydymui gali būti intensyviausiai naudojama jau remisijos laikotarpiu, nes vaistus galima vartoti ilgą laiką, atkuriant sąnario funkciją.

1. Kalio jodatas yra neorganinis homeopatinis preparatas. Jis vartojamas žarnyno infekcijos sukeltam reaktyviajam artritui gydyti. Preparato veiksmingumas įrodytas daugeliu tyrimų. Preparato vartojimo būdas priklauso nuo formos. Dozavimas vartojant lašus yra vienas lašas per vaiko gyvenimo metus, o vartojant kapsules – dvi kapsulės tris kartus per dieną. Šalutinis poveikis – rankų ir kojų odos hiperemija, taip pat karščio pojūtis. Atsargumo priemonės – nevartoti kartu su sorbentais.
2. Silicea ir Urtica Urens – šių vaistų derinys tinkamais skiediniais leidžia veiksmingai gydyti sąnarių sindromą, ypač esant stipriam patinimui ir skausmui. Vaistas vartojamas farmakologine homeopatinių lašų forma ir dozuojamas po keturis lašus du kartus per dieną pusvalandį prieš valgį tuo pačiu metu. Gydymo kursas yra trys mėnesiai. Šalutinis poveikis gali būti bėrimas už ausų.
3. Pulsatilla yra natūralios kilmės homeopatinis vaistas. Ši priemonė vartojama reaktyviajam artritui, kurį lydi aukšta temperatūra ir odos apraiškos, gydyti. Vaisto dozė yra pusė arbatinio šaukštelio du kartus per dieną. Šalutinis poveikis yra retas, tačiau gali pasireikšti išmatų sutrikimai, dispepsiniai reiškiniai ir alerginės reakcijos. Atsargumo priemonės – vaisto negalima vartoti esant aktyviai krūtinės anginai arba ūminiam žarnyno infekcijos laikotarpiui.
4. Calcarea carbonica yra homeopatinis vaistas, pagamintas neorganinių medžiagų pagrindu. Jis vartojamas reaktyviajam artritui gydyti plono sudėjimo vaikams, kurie dažnai serga. Vaistas mažina organizmo alergizaciją ir didina vietinį ryklės limfoidinio žiedo imunitetą. Vartojimo būdas – po liežuviu, dozavimas – dešimt lašų tirpalo tris kartus per dieną. Šalutinis poveikis retas, galimos alerginės reakcijos.

Vaikų reaktyviojo artrito chirurginis gydymas nenaudojamas, nes taikant veiksmingą ir teisingą konservatyvią terapiją sąnario ir aplinkinių audinių pokyčiai ar kontraktūros nelieka.

[ 24 ], [ 25 ]

Reaktyviojo artrito prevencija vaikams susideda iš savalaikio ūminių kvėpavimo takų ir žarnyno infekcijų gydymo. Juk jei nėra tinkamo gydymo, virusas ar bakterijos ilgą laiką išlieka organizme, o tai leidžia uždegiminiam procesui vystytis sąnariuose. Todėl, norint išvengti komplikacijų, svarbu, kad gydymas būtų pakankamai ilgas.

Nėra pirminės reaktyviojo artrito prevencijos.

[ 26 ], [ 27 ]

Reaktyviojo artrito prognozė vaikams yra palanki, nors gydymas yra ilgas. Jei kompleksinė terapija buvo teisinga, sąnaryje, kauluose ir raumenyse pokyčių nėra.

Reaktyvusis artritas vaikams gali išsivystyti bet kokios infekcijos fone praėjus kelioms savaitėms po jos. Todėl mamos turėtų būti atsargios, jei vaikas po kokios nors ligos skundžiasi kojų skausmu, nes pirmasis reaktyviojo artrito požymis ne visada gali būti sąnario pakitimas. Bet kokiu atveju, nereikėtų ignoruoti vaiko skundų, tada diagnozė ir gydymas bus laiku.