Septinio šoko gydymas

Intensyvios terapijos septinio šoko yra vykdomas kartu resuscitator ir akušeris, jei reikia, su nefrologai, urologas Hematologas-koaguliacijos dalyvavimo.

Norint atlikti medicininius veiksmus reikia nuolat stebėti. Būtina atlikti priverstinę kontroliuoti kūno temperatūrą, odos, kvėpavimo dažnis ir impulsų rodiklių ir CVP ir hematokrito, EKG, valandinis diurezės, rūgščių-šarmų ir elektrolitų plazmos kompozicinės proteinogramma sąlyga, šlako turinį azotinių ir bilirubino kiekio kraujyje, kraujo krešėjimo. Pageidautina nustatyti BCC ir širdies išėjimo vertę: gydymas atliekamas kompleksiškai. Ji siekia kovoti su šoką ir infekcijos, prevencijos ir gydymo komplikacijų sepsinio šoko ūmios inkstų ir kvėpavimo nepakankamumo, ir kraujavimas kaip ir kraujo krešėjimo sistemos pažeidimų.

Priemonės kovai su šoku turėtų būti skirtos atkurti audinių kraują, ištaisyti metabolizmo sutrikimus ir išlaikyti tinkamą dujų mainus.

Pirmieji du uždaviniai sprendžiami infuzijos terapija, kuri turi būti pradėta kuo greičiau ir ilgai. Šiems tikslams nuolatinis kateteris įterpiamas į didelę veną (dažniausiai poclavinė).

Kadangi septiniame šokoje gana anksti atsiranda hipovolemija, kurią lemia neatitikimas tarp kraujagyslių sluoksnio gebėjimų ir kreivės tvirtumo. Tada kova su šoku pirmiausia yra papildyti BCC.

Kaip infuzijos terpės pradžioje gydymo etapų Pageidautina naudoti dekstrano dariniai (į 400-800 ml reopoliglyukina ir / arba poliglyukina) ir polivinilpirolidono (gemodez į 400 ml sumą). Šie vaistai atkurti ir pagerinti reologinių savybių kraujo ir taip padėti sumažinti klampumą, šalina stasis ir agregaciją suformuotų elementų, gerina mikrocirkuliaciją. Be to, šie kraujo pakaitalai dėl intersticinio skysčio žymiai padidina BCC. Svarbus šių infuzijos priemonių privalumas yra jų gebėjimas adsorbuoti toksinus ir pašalinti juos iš organizmo.

Jie randa savo vietą želatinos sepsinio šoko tirpalų infuzijos terapijoje, ypač dekalcifuoto želatino, kuris gali būti skiriamas iki 1000 ml. Šis vaistas yra gerai toleruojamas pacientų, gali būti sumaišytas su donoro krauju bet kokiomis proporcijomis, nesukeliant raudonųjų kraujo kūnelių agregacijos, greitai išsiskiria inkstai, prisidedant prie detoksikacijos.

Šokinių pacientų infuzijos terapijos metu būtina laikytis vidutinės plazmos pakaitalo dozių, nes perdozavimo atveju gali atsirasti nepageidaujamas šių medikamentų šalutinis poveikis. Didelės molekulinės dekstranai gali blokuoti retikuloendotelinę sistemą, mažos molekulinės masės - sukelti osmosinį nefrozą. Gelatinolis gali skatinti histamino išsiskyrimą ir turi kraujo elementų agregaciją.

Siekiant padidinti koloidinį osmosinį slėgį skysčių transportavimui iš intersticinės erdvės į kraują, naudojami baltymų preparatai: 400 ml 5-10% albumino tirpalo, 500 ml baltymo. Šie vaistai pašalina hipoproteinemiją, kuri visada būna sepsinio šoko metu, taip pat turi ryškų detoksikacijos efektą. Naudinga perpumpuoti sausą ir natūralią plazmą, kuri gerai palaiko osmosinį slėgį ir taip prisideda prie atspalvio atsigavimo.

Hemotransfuzijos nėra pagrindinė septinio šoko hipovolemijos pašalinimo priemonė. Kraujo perpylimo, raudonųjų kraujo kūnelių, pageidautina, jei reikia hematokrito indeksas žemiau 30. Paprastai, nedidelis kiekis kraujo arba raudonųjų kraujo kūnelių yra skiriamas ne vėliau kaip 3 saugojimo dieną (300-500 ml). Hemotransfuzijos atliekamos lygiagrečiai su reologiškai aktyvių plazmos pakaitalų arba kristaloidinių tirpalų infuzija hemodilution būdu. Geriausias efektas pasiekiamas naudojant "šiltą" heparinizuotą kraują. Jei septinis šokas yra susijęs su kraujavimu, kraujo perpylimas turi atitikti kraujo netekimo laipsnį.

Infuzijos terapijos sudėtyje yra 10 - 20% gliukozės tirpalo, kurio kiekis yra 300-500 ml, su tinkamomis insulino dozėmis. Koncentruotų gliukozės tirpalų pranašumas yra tai, kad jie, papildydami organizmo energetines sąnaudas, tuo pačiu metu turi osmodiurinį savybę, kuri nėra labai svarbi pacientų, sergančių sepsiniu šoku, gydymui.

Skysčių infuzijos greitis ir kiekis priklauso nuo paciento atsako į gydymą. Pulsas, kraujo spaudimas, CVP, minusinis diurezis turi būti įvertintas po kiekvieno 500 ml skysčio infuzijos. Bendras skysčio kiekis per pirmąją dieną, kaip taisyklė, yra 3000-4500 ml, bet jis gali siekti 6000 ml. Infuzijos terpės tūris turi būti lyginamas su diurezu, skysčių praradimu per odą ir plaučius (700 ml - 400 ml vienam kūno temperatūros padidėjimo laipsniui), vėmimui ir kt.

Pagrindiniai klinikiniai kriterijai, kurie rodo hipovolemija panaikinimo ir atkūrimą BCC yra normalizuotas odos spalva, optimalus numeriai CVP (5,0-100 mm vandens. V.), Diurezės pakankamai (daugiau kaip 30 ml / val netaikant diuretikais, 60-100 ml / h - sukelia diurezę). Su tinkamais gebėjimais, pageidautina nustatyti BCC ir širdies išeigos dydį. Arterinis spaudimas sepsiniam šokui gali ilgai egzistuoti santykinai nedideliais skaičiais - 90 mm Hg. Jei nėra mikrocirkuliacijos pagerėjimo požymių (odos spalvos, pakankamai valandinio diurezės), nereikia priversti jo pakilti visomis priemonėmis.

Atsižvelgiant į BKK papildymo fone ir reologinių kraujo savybių gerinimą hemodinamikos koregavimui ir audinių kraujo tėkmės atkūrimui, būtina naudoti širdies ir vazokoaktyvius vaistus. Širdies glikozidų yra leidžiamas į veną su 20 ml 40% gliukozės tirpalu įprastose dozes: 0,5-1 ml 0,05% tirpalo strophanthin, arba 0,5-1 ml 0,06% tirpalo Korglikon arba 1-2 ml 0, 02% Celanide (izolanido) tirpalas, 1-2 ml 0,025% digoksino tirpalo. Po hipovolemijos pašalinimo rekomenduojama naudoti 0,5% karantino tirpalą, kuris, atsižvelgiant į galimą sisteminio kraujospūdžio sumažėjimą, turėtų būti lėtai įvedamas 2-4 ml kiekiu. Curantil prailgina vainikinių kraujagyslių traukulius, padidina miokardo pakitimą hipoksijai ir, be to, slopina trombocitų agregaciją.

Sėkmingai naudokite mažas dopamino dozes (dopaminą). Šis vaistas kelia kraujospūdį, padidina širdies susitraukimus ir padidina širdies išmatą. Be to, mažos dozės dopamino (1-5 ug / (kg • min) mažėjimą inkstų kraujagyslių pasipriešinimą, padidinti kraujo tekėjimą ir glomerulų filtraciją, kuri padidina vaisto efektyvumą, sepsinio šoko. 5 ml 0,5% tirpalo dopamino praskiestų 125 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo arba 5% gliukozės tirpalo ir labai lėtai suleidžiamas 2-10 lašų per minutę.

Po to, kai papildoma tuščiabriaunio skausmo tūrinė dalis, tęsiant vazomotoriaus žlugimą, galite naudoti (atsargiai!). Angiotenzinamido lėtinio lašėjimo įvedimas. Paprastai vaisto infuzija prasideda nuo 3-5 μg / min., Prireikus didinant dozę iki 10-20 μg / min. Pasiekus pageidaujamą efektą (kraujo spaudimas padidėja iki 90-100 mm Hg), dozę galima sumažinti. Paruošti 1 ųg / ml 1 buteliukas (1 mg) vaisto koncentracija yra ištirpintas 1000 ml izotoninio natrio chlorido tirpalu arba 5% gliukozės tirpalu, ir 2 mg / ml koncentracijos - 500 ml tirpiklio.

Septinto šoko terapijoje plazmoje plazmoje naudojami vazodilatatoriai, tokie kaip euphilinas, papaverinas, šlapimo pūslelinė arba komplikacija. Šie vaistiniai preparatai yra nustatomi po BCC papildymo, kai privaloma kontroliuoti kraujospūdžio rodiklius. Įprasta dozė: 5-10 ml 2,4% euphilino tirpalo, 2 ml 2% papaverino tirpalo. 2-4 ml 2% ne-shpa tirpalo. Labai aktyviai plečia kraujagysles ir venules. Tuo pačiu metu, kai periferinis pasipriešinimas mažėja, širdies minutinio tūrio padidėjimas. 15% vaisto 2 ml tirpalas į veną leidžiamas labai lėtai.

Beta blokatoriai propranololis tipo ar oksiprenolona pagerinti kraujo apytaką plaučiuose, pilvo organus, optimizuoti vainikinių kraujotaką, skatina uždaryti arterioveninėms šuntų. Šios vaistų savybės buvo skirtos sepsiniam šokui sergantiems pacientams gydyti. Tačiau neigiamas užsienio ir chronotropinis poveikis širdžiai riboja jų taikymo sritį.

Klausimas dėl kortikosteroidų vartojimo septinio šoko gydymui ir toliau svarstomas. Literatūros duomenys ir mūsų pačių klinikinė patirtis liudija naudą šiems vaistams. Kortikosteroidai ne tik padeda gerinti hemodinamiką, bet ir teigiamai veikia daugelį patogeninių jungčių sepsinio šoko. Gliukokortikoidai, didinantys širdies išmatą, optimizuoja širdies veiklą; turintis vidutinio sunkumo kraujagysles plečiančią savybę, pagerina mikrocirkuliaciją; sumažinti audinio tromboplastino srautą ir išvengti trombocitų agregacijos padidėjimo, sumažina DIC sindromo sunkumą. Be to, šie vaistai silpnina endotoksino poveikį stimuliuoja fermentų, dalyvaujančių oksidacijos procesų veiklą, padidintą ląstelių toleranciją deguonies trūkumas, prisidėti stabilizuojant membranas, užkirsti kelią šoko plaučių vystymąsi, turi antihistamininis savybes.

Kortikosteroidų antikocinis poveikis pasireiškia vartojant vidutines ir dideles vaistų dozes. Iš karto vartojama 250-500 mg hidrokortizono; arba 60-120 mg prednizolono arba 8-16 mg deksametazono. Po 2-4 valandų preparatas pakartojamas.

Bendra paciento būklė, odos spalva ir temperatūra, kraujospūdis ir valandinis diurezė yra kortikosteroidų įtraukimo į gydymo priemonių rinkinį veiksmingumo kriterijus.

Per dieną skiriama 1000-3000 mg hidrokortizono arba lygiaverčių prednizolono ir deksametazono kiekių. Tokie dozės kurie yra taikomi 1-2 dienas, todėl negali būti bijojo neigiamo poveikio egzogeninio kortikosteroidų antinksčių funkcijos imuninės veiklos ir savybių apie organizmo. Didelių poveikio gliukokortikoidų dozės (po 1000 mg hidrokortizono ar atitinkamų sumų prednizono arba deksametazono) nebuvimas rodo, kas ateis negrįžtamų pokyčių gyvybiškai svarbius organus ir yra prastas prognostinė ženklas. Tokiais atvejais nebūtina tęsti steroidų terapijos.

Atsižvelgiant į iš histamino sistemos histaminase į septinio šoko pakeitimus reikia vartoti antihistamininių vaistų: 1-2 ml 1% tirpalas difenhidramino, 2,1 ml 2,5% tirpalo Pipolphenum 2 2/1 ml% tirpalas arba 2 ml suprastina Tavegilum .

Kartu su hemodinamikos normalizavimu, septinio šoko infuzijos terapija turėtų būti siekiama ištaisyti rūgščių ir elektrolitų homeostazę.

Su sepsiniu šoku metabolinė acidozė vystosi gana greitai , kurią iš pradžių gali kompensuoti kvėpavimo alkalozė. Padidėjus acidozei Infuzijos terapijoje būtina įtraukti 500 ml laktazolio, 500 ml geresnio laktato arba 150-200 ml 4-5% natrio bikarbonato tirpalo. Tikslus tirpalo kiekis nustatomas priklausomai nuo bazių trūkumo (-EE).

Pagerinti oksidacijos-redukcijos procesus rodo, kad yra gliukozės tirpalu naudoti su pakankamu kiekiu insulino ir vitaminų: 1-2 ml 6% tirpalo vitamino B2, 1,2 ml 5% tirpalo vitamino B6, 400-500 mikrogramų vitamino B12, 100-200 mg boxylase, 5-10 ml 5% askorbo rūgšties tirpalo. Reikėtų prisiminti, kad viename švirkšte B grupės vitaminai negali būti maišomi. Siekiant pagerinti kepenų funkciją, išskyrus vitaminų ir kofermentų,, pageidautina cholino chlorido yra naudojama nuo 200 ml suma yra 1% tirpalo, 10-20 ml Essentiale, 2 ml Syrepar hepatotropic arba kitomis priemonėmis.

Septinis šokas greitai sukelia elektrolitų disbalansą. Jau pradžioje jo vystymosi etapais turi į K, Na, Ca, Mg kiekio plazmoje mažėja. Pirmą gydymo dieną būtina ištaisyti šių jonų trūkumą, naudojant į veną lašinamąją infuziją. Šiam tikslui gali būti naudojama nuo 10-20 Pananginum ml arba 4% kalio chlorido tirpalo kiekio į 10-20 ml suma, ir 4% kalio chlorido tirpalą organiniame tirpiklyje 50 ml sumą su 400-500 ml izotoninio gliukozės tirpalu, turėtų nepamiršti 10 administravimo ml 10% kalcio chlorido tirpalo arba 100 ml 1% to paties vaisto tirpalo. Pranešė, sėkmingai panaudojant energijos polyionic tirpalo sudėtis yra tokia: 1 l 25% gliukozės tirpalą pridedama 3 g kalio chlorido, 0,8 g kalcio chlorido ir 0,4 g magnio chlorido. Būtinai įveskite reikiamas insulino dozes. Dėl papildomos įvedimo elektrolitų tirpalų poreikis turi būti patvirtintas laboratoriniais duomenimis, ypatingas dėmesys turėtų būti naudojamasi simptomų ūminio inkstų nepakankamumo buvimą.

Kartu su hemodinamikos sutrikimų išieškojimu ir medžiagų apykaitos sutrikimų ištaisymu labai svarbu užtikrinti pakankamą deguonies kiekį. Deguonies įvedimas prasideda nuo pirmųjų gydymo minučių, naudojant visus turimus metodus iki dirbtinės vėdinimo (IVL). Absoliutus vėdinimo požymiai yra P ₀₂ nuosmukis žemiau 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) ir 100% deguonies įkvėpimas per kaukę.

Kartu su anti-šoko priemonėmis, kova su infekcija yra sudėtinė intensyvios septinio šoko terapijos dalis .

Jei yra žinomas sepsio sukėlėjas, tada nukreiptas, pavyzdžiui, anti-pseudomonas (antisinerginis) terapija. Tačiau didžiojoje daugumoje atvejų dėl tinkamų bakteriologinių tyrimų stokos atliekamas empirinis sepsio gydymas, kuris dažnai yra sėkmingas dėl vaistų vartojimo su kuo platesniu veikimo spektru. Taigi, pradinis empirinis antimikrobinis gydymas sepsio sergantiems pacientams buvo veiksmingas 91% atvejų ir buvo prailgintas po to, kai kraujo bakteriologinio tyrimo rezultatai tapo žinomi.

Gydymas atliekamas su didžiausios vienkartinės ir dienos dozėmis, jo trukmė 6-8 dienos. Gydymas tęsiamas tol, kol kūno temperatūra normalizuosis mažiausiai 3-4 dienas. Kai kuriais atvejais būtina pakeisti antibiotiką ir tęsti gydymą.

Dar kartą noriu pabrėžti, kad konservatyvus gydymas yra veiksmingas tik tuo atveju, chirurginės reabilitacijos pūlingų centro ir išsaugojimo ir ypač klinikinių intoksikacijos požymių, ir kitas apraiškas infekcijos dėl tinkamos antibiotikais fone augimo gali reikšti ne radikalios operacijos ar išvaizdą didelių piemicheskih pažeidimų, kad reikia juos aptikimas ir sanitarija.

Savo klinikinėje praktikoje gydant sepsį sėkmingai naudojami šie vaistai ar jų deriniai:

• monoterapija beta-laktamo antibiotikų mišinys, beta-laktamazės inhibitorių - TES / KK - Antimicrobials Antimikrobinės / klavulano rūgšties (Timentin) 3,1 vienkartinė dozė, skiriama dienos dozė yra 18,6 g;
• III kartos cefalosporinai kartu su nitroimidazol junginio, pvz, cefotaksimas (Klaforaną) + Clione (metronidazolo) arba ceftazidimas ( "Fortum) + Clione (metronidazolo); cefotaksimas (claforanas) vienoje 2 g dozėje, 6 g paros dozė, 48 g dozės;
  • aminoglikozidы, tsefalosporinы (III kartos) ampitsillin + sulybaktam, amoksicilino + klavulanovaya Kislot, piperatsillin + tazobaktamo tikartsillin + klavulonovaya Kislot.
  • ceftazidimas (fortus) vienkartine 2 g doze, 6 g paros dozė, 48 g dozė;
  • kloną (metronidazolį) vienkartine 0,5 g doze, 1,5 g paros dozę, 4,5 g dozę;
• linkosaminų ir aminoglikozidų deriniai, pavyzdžiui, linkomicinas + gentamicinas (netromicinas) arba klindamicinas + gentamicinas (netromicinas);
  • vienkartinė dozė - 0,9 g; 2,7 g paros dozė; vienkartinė 0,9 g klindamicino dozė, 2,7 g paros dozė; gentamicinas dienos doze 0, 24 g; netromicinas 0,4 g dieninėje dozėje; 2,0 g dozė į veną;
• monoterapija su meropenemais, pvz., meronem vienoje 1 g dozėje, paros dozė 3 g; vienos dozės 1 g dozė, 3 g paros dozė.

Ypač sunkių antibiotikų atveju rekomenduojama naudoti antiseptikus: dioksininas iki 1,2 g per parą. 120 ml 1% tirpalo į veną arba furagina iki 0,3-0,5 g per parą.

Sepsio infuzijos terapija skirta išlaikyti cirkuliuojančio kraujo tūrį, tinkamą audinių perfuziją, homeostazės sutrikimų korekciją ir energijos poreikių patenkinimą.

Atsižvelgiant į katabolinių procesų paplitimą pacientams, sergantiems sepsiu, organizmo energetinis poreikis parenteraliai maitinti yra 200-300 g gliukozės per dieną. Su insulinu ir ne mažiau kaip 1,5 g / kg baltymo.

Jie atkurta iš kristaloidiniais infuzijos (gliukozės tirpalais su insulino glyukasteril, yonosteril), koloidų (daugiausia sprendimai oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 ir 10% HAES-SR), tirpalai šviežios šaldytos plazmos, ir albumino. Infuzijų tūris yra individualus ir priklauso nuo CVP pobūdžio ir diurezės dydžio. Vidutiniškai įlašinama 2-2,5 litrai infuzijos terpės.

Antibakterinis septinio šoko gydymas yra neatidėliotinas atvejis, nėra laiko identifikuoti florą ir jos jautrumą antibiotikams, todėl gydymas prasideda nuo plačiųjų spektro antibiotikų įvedimo. Dozavimas paprastai gerokai viršija vidurį. Benzilpenicilinatas natrio druska yra įvedama 40.000 000-60 000 000 vienetų per dieną į veną 2-3 valandos benzilpenicilinui kalio druskos į veną suleistų tik su laboratoriškai patvirtinto hipokalemija. Ji turėtų turėti omenyje, kad vienas milijonų TV benzilpenicilinatas kalio druskos apima kalio 65,7 mg, t. E. 25000000 TV antibiotikas gali teikti minimalų reikiamo dienos kalio.

Plačiai naudojami pusiau sintetiniai penicilinai. Meticilino natrio druska įvedama 1-2 g kas 4 valandas į raumenis arba į veną. Jei infuzijos į veną lašinama, kiekvieną vaistinio preparato gramą praskiedžiama 100 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo. Maksimali paros dozė - 12 g oksacilinui natrio druskos ir dikloksatsilliia taikomas iki 1 g kas 4 val į raumenis arba į veną (lašinamas į veną kompozicija yra praskiestas 100 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo), o didžiausia paros dozė - 6 g natrio ampicilino Druska (pentreksil ) vartojama 1,5-2 g kas 4 valandas į raumenis arba į veną su 20 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo; . Didžiausia paros dozė - 12 g Carbenicillin dinatrio druska (Piopi) vartojamas 2 g po 4 valandų, į raumenis arba į veną 40 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo; paros dozė - 12 g.

Renkantis vaistą, reikia nepamiršti, kad ampicilinas ir karbenicilinas turi plačią veikimo spektrą. Meticilinas, dikloksacilinas ir oksacilinas yra atsparūs penicilinazei, todėl jie stipriai veikia penicilinazę gaminančius mikroorganizmus. Karbenicilinas turi baktericidinį poveikį Pseudomonas aeruginosa, atsparus kitiems penicilino serijos antibiotikams.

Sėkmingai naudojami grupės cefalosporinų preparatai. Cefaloridinas (cefirinas), cefazolinas (cefazolas), cefaleksinas skiriamas 1 g kas 4 valandas arba 2 g kas 6 valandas į raumenis arba į veną; didžiausia dozė yra 8 g.

Platus antimikrobinio poveikio spektras yra aminoglikozidų grupės antibiotikų. Didžiausia paros dozė: kanamicino sulfatas - 2 g (0,5 g injekcijos kas 6 valandas); gentamicino sulfatas 240 mg (vaistas skiriamas po 80 mg kas 8 valandas); tomis pačiomis dozėmis vartojamas tobramicino sulfatas; Amikacinas (pusiau sintetinis kanamicino sulfatas) - 2 g (0,5 g injekcijos kas 6 valandas). Aminoglikozidai paprastai įvedami į raumenis, tačiau esant sunkiam sepsiui per 2-3 dienas galima vartoti į veną. Vienkartinė vaisto dozė praskiedžiama 200 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo arba 5% gliukozės tirpalo; vartojimo greitis yra 60-80 lašų per minutę.

Ne prarado savo reikšmę antibakterinis terapijos sepsinio šoko, chloramfenikolio natrio sukcinato (chloramfenikolio) kuris gali būti naudojamas į veną arba į raumenis 1 g 6-8 valandas; didžiausia paros dozė yra 4 g. Be šių patvirtintų vaistų, galima naudoti ir naujausias kartas iš plačiojo spektro antibiotikų.

Narkotikų dozę daugiausia lemia išeminė inkstų funkcija. Esant normaliam ir dar aukštesniam diurezei, vartojami didžiausi antibiotikų kiekiai.

Padidinti antimikrobinį poveikį ir išplėsti antibiotikų spektrą galima derinti tarpusavyje. Pasirinkus narkotikų derinys, turėtų atsižvelgti į jų sąveikos (abejingo, priedų ar antagonistinis sikergidny), tikėtinas sumavimo jų šalutinį poveikį ir į veną galimybes bent vieną iš jų pobūdį. Dažniausiai antibiotikų deriniai yra: ampicilino, oksacilinui su natūralių ir pusiau sintetinių penicilinų, aminoglikozidų, cefalosporinų, aminoglikozidų, chloramfenikolio ir gentamicino ir linkomicino.

Atsižvelgiant į plačią anaerobinės infekcijos paplitimą, antibiotikų komplekso sudėtyje turėtų būti įtraukti metronidaalio preparatai (100 ml 0,5% tirpalo 2-3 kartus per dieną).

Kaip žinoma, kova su infekcija susijusi su infekcijos akcentu. Chirurginėje praktikoje ankstyvo ir visiško septinio dėmesio pašalinimas yra neabejotinas. Ginekologinėje praktikoje nėra taip paprasta išspręsti problemos, kaip šalinti infekcijos šaltinį, jei šis šaltinis yra gimda. Todėl daugeliui labai autoritetingų autorių, kai dėl septinio abortų sukelto šoko, rekomenduojama atlikti atsarginę gimdos ištuštinimą vienu metu su masiniu antikoroziniu ir antibakteriniu terapija. Kiti autoriai mano, kad manipuliacijos gimdos ertmėje neigiamai veikia septinio šoko eigą ir pablogina prognozę. Mūsų patirtis patvirtina tokių įsikišimų pavojų. Žinoma, jis patraukia nuomonę, kad nuolatinis mikroorganizmų ar jų toksinų pasiūla paciento kraujotakoje yra daug pavojingesnis nei vienos pakopos progresas gimdos instrumentinio ištuštinimo procese. Tačiau klinikinė praktika parodė: su sepsiniu šoku, ypač išsivysčiusiame bendruomenės abortų fojė, infekcija neretai apribota vaisiaus kiaušineliu. Daug dažniau procese dalyvauja myoma, gimdos venų ar infekcija yra daugiau nei gimdos. Tokiais atvejais, vaisiaus kiaušinėlio pašalinimas iš instrumento nepadeda reikiamo poveikio.

Ginekologinės praktikos patirtis rodo, kad požiūris į infekcijos dėmesio pašalinimą septinio šoko atveju turi būti griežtai individualus. Jei užsikrėtęs ankstyvasis persileidimas nesant uždegiminio proceso požymių mio membranoje ir už gimdos ribų, gimdos ertmės ištuštinimas yra leidžiamas atidžiai išbringa; Nutraukimas tikrai yra skirtas kraujavimui, kuris nėra DIC sindromo pasekmė. Vėlyvojo persileidimo pradžioje užkrėsto vaisiaus kiaušinėlio pašalinimas atliekamas naudojant ritošuojančią terapiją su lašiniu intravenine oksitocino ar prostaglandinų injekcija; Vėlyvas atidarymas pašalinamas instrumentinėmis priemonėmis.

Labiausiai radikalus būdas kovoti su infekcijos židiniais yra pašalinti gimdą. Ši operacija turi būti kreipiamasi į kai gedimas šokas intensyvios terapijos atliekami 4-6 valandas. Pagrindinis skirtumas sepsinio šoko nuo kitų rūšių šoką yra plėtros giliai ir negrįžtamų pokyčių gyvybinių organų greitis, todėl laiko veiksnys tokių pacientų gydymas yra labai svarbus. Delsimas radikalų pašalinimas septinis dėmesio, susiję tiek įveikti moralinį neišvengiamybę ir pašalinus gimdą jaunų moterų barjerą, ir atliekant chirurgines intervencijas būtinybės pacientams, kuriems yra kritinės būklės, gali kainuoti pacientų gyvenimus. Atrankos operacija yra gimdos su pašalinimas kiaušintakių ir parametrium nuteka pilvo ertmę. Kai kuriais atvejais, pacientai, kurie yra kritinės būklės, atsižvelgiant į Makroskopinių tokiomis ryškiomis pokyčius, nebuvimo, gimdos audinių, supravaginal gimdos yra priimtinas gamybos. Tokiais atvejais taip pat privaloma pašalinti kiaušintakius ir pilvo ertmės drenažą.

Sepsinio šoko atsiradimas dėl riboto ar difuzinio peritonito fone būtinai reikalauja chirurginio gydymo, infekcijos (gimdos, priedų) pašalinimo su plačiu pilvo ertmės nuleidimu.

Seksio sergančių pacientų imuninių sutrikimų korekcija

Imunoterapija sepsiui yra labai sudėtinga ir gali būti veiksmingai nukreipta tik tuomet, jei yra tinkamų imunologinių tyrimų, pageidautina imunologas, nes gali būti sutrikdyta bet kokia imuniteto ar daugelio jo ryšių sąsaja.

Jei yra ląstelių faktorių trūkumas (T sistema), rekomenduojama leukemiją (3-4 dozes 300 ml), žmogaus leukocitų interferoną skirti 10 000-20 000 ME dozėje. Jei humoralinio imuniteto veiksniai yra nepakankami (B sistema), specifinės hiperimuninės plazmos naudojimas yra veiksmingas 5-7 ml / kg iki 10 dozių vienam kursui. Kombinuotojo imunodeficito gydymui rekomenduojama vartoti leukemiją, užkardą - T-akaciną, timaliną. Autorius teigia, kad bendras T ir B limfocitų subpopuliacijos deficitas ar padidėjęs cirkuliuojančių imuninių kompleksų kiekis plazmoje yra hemosorbcija, turinti imunomoduliuojantį poveikį.

Jei žinomas patogenas, tinkamų specialių imunizuotų serumų (antistafilokokų, antisinerginių) naudojimas yra veiksmingas.

Neseniai literatūroje buvo pranešta apie patogenezinių gydymo metodų veiksmingumą, o tai, žinoma, yra labai įdomus faktas. Tai yra polikloninių imunoglobulinų (pentaglobino) naudojimas, kai didžiulė endotoksino koncentracija kraujo plazmoje sergantiems pacientams, sergantiems gramneigiamomis septinėmis toksinėmis ligomis.

Daugybė tyrimų parodė sėkmingą monokloninių antikūnų naudojimą endotoksinui ir atskiroms citokinoms, galinčioms prisijungti prie TNF, IL-1 ir INF-gama gydant sepsį ir jo komplikacijas.

Simptominė terapija yra taikoma visiems sepsio sergantiems pacientams. Tai yra individualus ir jį sudaro ir analgetikais, antihistamininiais vaistais, antispazminiai, raminamieji, vitaminų, kofermentų, medžiagos gerinančios procesus audinių kraujotakos ir remontas, širdies ir nuorodų, hepatotropic, neurotropinių narkotikų.

Pašalinimas hemocoagulation sutrikimų pasiektus paskyrimo proteazės inhibitoriais kraujo gordoksa esant 000 TV 300 000-500, kontrikala dozės 800 000-1 500 000 arba ED Trasylol 125 000-200 000 TV per dieną dozę.

Heparino paskyrimas yra rekomenduojamas tik kontroliuojant koagulogramą ar agregomą, esant lėtiniam DVS sindromui ir kraujo agregavimo savybių padidėjimui. Vidutinė heparino dozė yra 10 tūkst. Vienetų per dieną (2,5 tūkst. Vienetų x 4 kartus po oda).

Dabar yra tinkamesnė priskyrimas pailginto mažo molekulinio svorio heparinas analogų - fraxiparin 0,4 ml 1 kartą per dieną arba Clexane 20 mg (0,2 ml) vieną kartą per dieną, po oda priekinėje arba posterolateral regione pilvo sienelę prie lygio diržas. Šiuos vaistus vaistai turi atitikti tam tikras sąlygas: injekcijos adatą reikia vertikaliai ir išplėsti visą storį, odos įtemptas kartus; Injekcijos vietą negalima sumalti. Jei nutukę pacientai sveria daugiau kaip 100 kg, heparino ir jo analogų dozės padvigubėja.

Visi pacientai parodė, kad naudoja disaggregantas (antiagregunai). Infuzijos terapijos sudėtyje yra reopoligliukino, taip pat vartojamas kurantilas (trentalas). Pastarasis yra į infuzijos terpę vidutiniškai 100-200 mg per parą, o prireikus (negalėjimas vartoti tiesioginių antikoaguliantų) dozę galima padidinti iki 500 mg per parą. Su laipsnišku vaisto įvedimu.

Šviežios užšaldytos plazmos panaudojimas taip pat padeda pašalinti krešėjimo sutrikimų, kuriame šviežiai šaldyta kraujo plazma yra universalus vaistas pašalina tiek hipo- ir hiperkoaguliacija ir parodo visiems pacientams, turintiems sepsio.

[1], [2]

Ekstrakorporaliniai detoksikacijos metodai

Indikacijos ekstrakorporiniams detoksikacijos metodams sepsio sergantiems pacientams yra šios:

• ūminio kepenų ir inkstų nepakankamumo progresavimas;
• centrinės nervų sistemos šonų toksiškos apraiškos (intoksikacijos deliriumas, koma);
• konservatyvios terapijos neefektyvumas.

Ekskorporiniai detoksikacijos metodai yra naudojami pacientams, sergantiems sunkiu daugelio organų nepakankamumu. Metodo detoksikacijos pasirinkimas priklauso nuo užduočių, kurias reikia spręsti remiantis, kaip taisyklė, nuo paciento būklės (sunkus ar labai sunkus) sunkumo, ir, svarbiausia, dėl techninių pajėgumų ligoninę. Jei ultravioletinių kraujo švitinimas (UVR) metodas yra ir turėtų būti plačiai naudojamas septinių pacientams beveik visose ligoninėse, už kitų būdų gydyti turime naudoti atitinkamus skyrius bendrųjų ligoninių.

Taigi sepsis yra sunkiausia gleivinio proceso komplikacija, kurios gydymas yra sunkus ir ne visada veiksmingas. Todėl labai svarbu laiku atlikti visas šios siaubingos komplikacijos prevencines priemones, kurių pagrindinis tikslas - aptikti ir išvalyti hipertrofiją.

Kaip minėta aukščiau, dalyvaujant terapinių intervencijų sepsinio šoko diapazone turėtų apimti priemones, užkirsti kelią ūminio inkstų funkcijos nepakankamumo pasireiškimą arba prisidėti prie jos pašalinimo. Prevencija ūminio inkstų nepakankamumo yra greitas ir pakankamas tūris pakeitimas su įtraukimo infuzijos laikmenų rheologically aktyvūs skysčiai ir priemonės (reopoligljukin, poliglyuknn, gemodez, Trental), o po to injekcijos 10 ml 2,4% tirpalo aminofiliną į veną, 3,2 ml 2% tirpalas but-spines ir 40 mg Lasix.

Su ūmiu inkstų nepakankamumu, pirmąją pagalbą teikia ginekologas kartu su reanimatologu. Nefrologas patikslina tolesnio gydymo eigą, arba pacientas perduodamas atitinkamam skyriui. Gydymas ūminio inkstų nepakankamumo prasideda pakeitimo apimtis, kuriai naudojamos sprendimai, pagerinti mikrocirkuliaciją: reopoligljukin, polyglukin, gemodez. Tada paskirti priemones, kad būtų pašalinti gyslų mėšlungio gydymui: kas 4 valandas 2,4 ml yra skiriami 5-10% tirpalas aminofiliną ir 2-4 ml 2% tirpalas shpy. Galite naudoti gliukozės-novokaino mišinį (250 ml 20% gliukozės tirpalo, 250 ml 0,25% novakaino ir 12 vienetų insulino tirpalo). Kartu su vasoaktyviomis medžiagomis naudojami diuretikai. Saluretikai "Lasix" skiriama po 80-120 mg kas 3-4 valandas. Greitas veikimas osmodirezinis manitolis įvedamas kaip 15 ml tirpalo 200 ml. Jei teigiamas veiksmas infueionnuyu diuretikų tęsiamas atsižvelgiant į šlapimo kiekio nuo manitolio skysčių infuzijos greitį įvedimo privalo sulėtinti ir išvengti tarpląstelinėje edema parenchiminių organų poveikio nebuvimo, iš naujo osmodiuretiki netaikomas. Patvari anurija su papildomu kraujo kraujo kiekiu lemia privalomą infuzinio skysčio apribojimą iki 700-1000 ml per parą.

Į septinio šoko, ūminio inkstų nepakankamumas žingsnio oligoanuria būdinga greitas plėtros azotemija ir hiperkalemija, tačiau infuzijos terapijos yra būtina turėti ne mažiau kaip 500 ml 20% gliukozės tirpalo su insulinu. Gliukozė slopina baltymų katabolizmą ir taip pat padeda sumažinti hiperkalemiją. Kaip kalio priešnuodis naudojamas 10% kalcio gliukonato ar chlorido tirpalo ir 4-5% natrio hidrokarbonato tirpalo. Siekiant pagerinti azoto atliekų išskyrimą į aplinką, kartu su normalizuojančios inkstus funkciją veiklos, turime nepamiršti tokius paprastus procesus kaip skrandžio dializės tirpalo natrio hidrokarbonatu, po to sekant skyrimui, almagel ir sifono klizma su natrio vandenilio karbonato tirpalu.

Konservatyvus ūminio inkstų nepakankamumo gydymas gali būti taikomas tik lėtai augant azotemijai ir disleksijai. Dažni požymiai paciento perkėlimui į hemodializę dirbtinio inksto skyriuje yra: padidėjęs kalio kiekis kraujyje iki 7 mmol / l ir daugiau. Karbamido lygis - kad 49,8 mmol / l ir daugiau, kreatinino - 1,7 mmol / l arba daugiau, mažesnį kaip 7.28 pH, - BE - 12 mmol / l, vandens pašalinimas su plaučių ir smegenų patinimo reiškinių.

Ūminio kvėpavimo nepakankamumo profilaktikai ir gydymui būtinos šios priemonės:

• griežta vandens balanso korekcija, kuri yra. Viena vertus, laiku atnaujinant BPK ir, kita vertus, užkirsti kelią arba panaikinti hiperhidrataciją;
• būtino lygio onkotiško kraujospūdžio palaikymas dėl baltymų preparatų įvedimo;
• laiku naudoti kortikosteroidų terapiją;
• privaloma širdies terapija ir vazodilatatorių naudojimas;
• pakankamas deguonies kiekis, padidėjusi hipoksija - greitas perėjimas prie mechaninės ventiliacijos.

Taigi, visos pagrindinės priemonės, skirtos pašalinti sepsinį šoką, padeda pašalinti ūminio kvėpavimo nepakankamumo reiškinius.

ICE kraujo sindromas yra svarbi grandis sepsinio šoko patogenez, todėl prevencija kraujavimas susijęs su juo, įskaitant gimdos, iš tiesų, yra savalaikis ir adekvatus gydymas šoko, kuria siekiama optimizuoti audinių perfuziją. Įtraukimas į nuolatinio heparino, kaip specifinio antikoagulianto, terapijos kompleksą nėra neginčytinas. Nepaisant visų teigiamų savybių heparinu, įskaitant jos galimybę padidinti atsparumą audinių hipoksija ir veiksmų bakterinių toksinų, kad antikoaguliantų vartojimas turėtų būti visiškai individualus. Paprastai gydymą atlieka hematologas, kontroliuojantis koagulogramą, atsižvelgiant į ICD stadiją ir paciento individualų jautrumą heparinui.

Antitromboziniai ir antikoaguliantas poveikis heparino yra susijęs su antitrombino III turinio, kuris sepsinio šoko lygis mažėja, todėl heparino turi būti derinamas su transfuzija, šviežio kraujo angliavandenilius 200-300 ml sumą.

Gydymo pabaigoje etape sepsinio šoko su į hemoraginio sindromo, įskaitant kraujavimo iš gimdos, atsiradus taip pat reikia differentsirovannogo.podhoda. Be sepsio paciento kūno, net po reabilitacijos infekcijos dėmesys išgyvena sunkų dvigubą žalą hemostazę: plačiai intravaskulinė koaguliacija su sutrikusia mikrocirkuliaciją organuose ir vėlesnio išnaudosime hemostazės su nekontroliuojamo kraujavimo mechanizmus.

Priklausomai nuo kraujo krešėjimo parametrus atliktą pakaitinė terapija ( "šiltas" donoras kraujo, plazmos liofilizuotas, sausas, gimtoji ir šviežios užšaldytos plazma, fibrinogenas) ir / arba skiriamas antifibrinolitinis narkotikų (contrycal, gordoks).

Didinant efektyvumą kompleksinio gydymo sepsinio šoko kriterijai yra siekiant pagerinti pacientų informuotumą, išnykimą cianozė, atšilimo ir rausvumu odos, sumažinimo dusulio ir tachikardija, normalizuoti centrinės venos bei arterinį kraujo spaudimą, didinant šlapinimosi normą, kurių pašalinimas trombocitopenija. Priklausomai nuo sepsinio šoko susijusių charakteristikų mikrofloros ir mikroorganizmo nuo starto laiko ir terapijos normalizuoti minėtų parametrų tinkamumo reaktyvumo sunkumo įvyksta per kelias valandas ar kelias dienas. Tačiau, atsižvelgiant į paciento pašalinimas iš šoko būsenos neturėtų būti signalas iš intensyviosios terapijos skyriuje pūlingos-septinis ligos, kuri buvo šoko priežastis pabaigoje. Tikslinės antibakterinis, detoksikacija ir hemostimulating terapija, papildų energijos išteklių ir pagerinti savo gynybą, CBS ir elektrolitų homeostazės normalizavimas ir toliau turėtų būti iki visiško panaikinimo infekcijos.

Po išrašymo iš ligoninės už 5 metų pacientui reikia gydytojo priežiūra būtina laiku nustatyti ir gydyti galimas ilgalaikes pasekmes kenčia sepsinio šoko: lėtinis inkstų nepakankamumas, Sheehan sindromas, diencephalic sindromas pagal tipą Kušingo liga, diabetas, sindromas Waterhouse-Friderichsen.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]