Septininis šokas ginekologijoje

Viena iš rimčiausių bet kokios lokalizacijos gleivinių-septinių procesų komplikacijų yra septinis (arba toksiškas bakterijoms) šokas. Septinis šokas yra ypatinga kūno reakcija, pasireiškianti sunkių sisteminių sutrikimų, susijusių su tinkamos audinių perfuzijos pažeidimu, kuris atsiranda reaguojant į mikroorganizmų ar jų toksinų įvedimą, atsiradimo.

Pirmą kartą aprašykite šį patologinį procesą 1956 m. Studdiford ir Douglas. Atsižvelgiant į dažnio pasireiškimą, bakterijų toksinis šokas yra trečioje vietoje po hemoragijos ir širdies šoko, o mirtingumas - pirmoje. Su sepsiniu šoku miršta nuo 20 iki 80% pacientų.

Septinio (bakterijų, endotoksinio, infekcinė ir toksiškos) šokas gali sukurti bet kuriuo pūliuojantį ligos stadijoje, bet dažniau ji vystosi kitą paūmėjimo pūlingo proceso arba operacijos metu, taip pat bet kuriuo metu pacientams, sergantiems sepsiu metu.

Šoko dažnis sergantiems sergantiems sepsis yra 19%.

Reikėtų pažymėti, kad Ginekologinės pacientams, sergantiems pūlingų ligų dubens sepsinis šokas metu įvyksta daug mažiau (mažiau kaip 1%, kadangi ši komplikacija buvo stebimas 6,7% per pastaruosius 80 metų pacientams).

Šokas žymiai padidina ligos eigą, ir dažnai tai yra tiesioginė pacientų mirties priežastis. Septinto šoko sergančių pacientų mirštamumas siekia 62,1%.

Ginekologinėje praktikoje septinis šokas apsunkina infekuotus abortus iš ne ligonių, ribotą ir difuzinį peritonitą, žaizdų infekciją. Kaip žinoma, pastaraisiais dešimtmečiais nėščiųjų ir ginekologinių ligonių pūlingos septinės ligos dažnis nuolat didėja. Ši tendencija gali būti paaiškinta daugelio priežastinių veiksnių:

• mikrofloros prigimties pasikeitimas, atsparumas bakterijoms ir net nuo antibiotikų priklausomos mikroorganizmų formos;
• daugelio moterų ląstelinio ir humoralinio imuniteto pasikeitimas dėl plačiai vartojamų antibiotikų, kortikosteroidų ir citostatikų;
• padidėjusi pacientų alergija;
• plačiai pristatomas ginekologinėje praktikoje diagnozės ir terapijos metodų, susijusių su patekimu į gimdos ertmę.

Dėl padidėjusio grybelinės-septinės ligos augimo praktinis gydytojas vis dažniau susiduria su septiniu šoku, tokia didžiulė patologija, kuri kelia grėsmę paciento gyvenimui.

Septyninis šokas akušerijoje šiuo metu susiduria daug rečiau. Tačiau ji vis dar yra viena iš pirmaujančių vietų motinų mirtingumo struktūroje besivystančiose šalyse, dėl įvairių priežasčių, daugiausia su sepsinio abortus ir po gimdymo endometritas gimdyvių mirtingumą dažnis nuo komplikacijų abortų Afrikoje yra 110 100 tūkstančių gyvų gimusiųjų. Išsivysčiusiose šalyse septinių komplikacijų dažnis yra žymiai mažesnis, o atskirų nosologijų skaičius gali skirtis šimtais kartų. Pavyzdžiui, JAV gimdyvių mirtingumas nuo komplikuoto aborto yra 0,6 100 000 gyvų gimusiųjų. Endometrito dažnis po savanoriško įleidimo yra vidutiniškai 2-5%, po cezario pjūvio - 10-30%. Sepsio ir septinio šoko akušerijoje lydi mažesnį mirtingumą nei kitų kategorijų pacientams (akušerijos - 0-28%, nenėščias - 20-50%). Taip yra dėl to, kad akušerinis šokas sergantis pacientas paprastai yra jaunesnis nei kitokio pobūdžio šokas. Jie mažiau apkraunamos premorbid fone, pirminė svetainė infekcijos yra dubens - plotas prieinama diagnostikos ir chirurginių procedūrų, mikroflora yra jautrus antibiotikams plataus spektro veiksmų.

Pastaraisiais metais vietiniai ir užsienio tyrėjai aiškiai suformulavo pagrindinius sepsio ir sepsinio šoko diagnozavimo ir intensyvios terapijos principus.

ICD-10 kodas

• O08.0 Genitalijų ir dubens organų infekcija, kurią sukelia abortas, moterų ekstraktas ir molinis nėštumas
• A08.3 Šokas, kurį sukelia abortas, negimdinis ir molinis nėštumas
• O41.1 Amniono ertmės ir membranų infekcija
• O75.1 Motinos šokas gimdymo ar gimdymo metu
• A.85 Po gimdymo sepsis
• O.86 Kitos gimdos kaklelio infekcijos
• 086.0 Chirurginės akušerinės žaizdos infekcija
  • O86.1 Kitos lytinių organų infekcijos po gimdymo
  • O86.2. Šlapimo takų infekcija po gimdymo
  • O86.3 Kitos urogenitalinio trakto infekcijos po gimdymo
  • O86.4 Neteisingos kilmės hipertermija, atsiradusi po gimdymo
  • O86.8 Kitos nurodytos gimdos infekcijos
  • O88.3 Akušerinė pematinė ir septinė embolija

Kas sukelia sepsinį šoką?

Pagrindinės akušerijos septinio šoko infekcijos kamienai - gimdas su sudėtingomis abortomis ir postnataliniu endometritu, pieno liaukos su mastitu, pooperacinė žaizda su jos nudegimu. Svarbiausi septinio smūgio rizikos veiksniai yra daug veiksnių:

• Žemas socialinis ir ekonominis statusas.
• Imunodeficito būklė.
• Lėtinės infekcijos kamienai (urogenitalinis traktas).
• Cukrinis diabetas.
• Veiksmingos intervencijos (cezario pjūviai).
• Bendrija įgyta infekcija su abortu.
• Priešlaikinis gimimas.
• Kraujo nepakankamumas, hemoraginis šokas (priešlaikinė placenta, placentos atsitraukimas).
• Intrauterine manipuliacija.
• Anemija.
• Preeklampsija ir ekslampsija.

Pagrindinės sukėlėjai sepsio ir septinio šoko akušerijoje yra Escherichia coli, Bacteroides padermės, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp, įvairių rūšių grybų.

Septinis abortas

Infekcija dažniausiai pasitaiko didėjančia tvarka abortų ar postaborcijos laikotarpiu. Retkarčiais pastebėta pirminė membranų infekcija (amnionitas, chorionitas) ir vėlesnis nėštumo nutraukimas. Etiologinis agentai infekcinės komplikacijos spektro abortų beveik panaši į tą, uždegiminių ligų, dubens organų Tipinė polimikrobinėms, kurioje vyrauja aerobinis-anaerobinis mikrobų asociacijos makšties mikrofloros.

Pagrindiniai patogenai enterobakterijos (E. Coli daugiau), gram-teigiamas cocci (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. Aureus, ir tt) ir asporogenous Anaerobai (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). Kai kuriais atvejais (ypač dėl nusikalstamų abortų) sukėlėjas gali būti Clostridium peijhngens.

Po gimdymo endometrito būdingas didėjantis infekcijos iš makšties ir gimdos kaklelio būdas, po gimdymo endometrito polimikrobinė etiologija. Didžioji dauguma pastabų (80-90%) yra asociacijos, kurioms būdingi aerobiniai ir anaerobiniai sąlygiškai patogeniški mikroorganizmai, patenkantys į lytinių organų trakto įprastą mikroflorą moterims. Dažniausiai patogenai yra enterobakterijos ir enterokokai, o privalomieji anaerobai yra bakteroidai.

• Fakultatyviniams anaerobinių bakterijų: Enterobacteriaceae, E. Coli (17-37%), mažiau Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Privalomos anaerobos: Bacteroides fragilis (40-96%), rečiau - Fusobacterium spp, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.
• Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. Aureus 3-7%) ir kiti yra rečiau aptiktos.

Kaip išsivysto septinis šokas?

Septinio šoko patogenezę akušerijoje iš esmės nesiskiria nuo pagrindinių etapų sepsinio šoko bet kuri kita etiologijos. Tačiau, yra daug veiksnių, gali paspartinti OPA susidarymą sepsį, vystymosi ir sepsinio šoko akušerijoje. Pati nėštumo vystymasis lydi uždegiminio atsako į trophoblast invazijos. Nėštumo metu, padidėjo leukocitų skaičius, lygiai prouždegiminių citokinų, koaguliacijos faktorių koncentracija (fibrinogeno, VIII faktoriaus), D-dimerų lygis, C-reaktyvaus baltymo aktyvuoja komplementą, sumažintą fibrinolitinės sistemos aktyvumą, lygį proteino C ir S, hemoglobino ir raudonųjų kraujo ląstelių skaičiaus . Indų endotelio funkcija keičiasi didėjančio pralaidumo kryptimi.

Su sudėtingu nėštumo eiga, pavyzdžiui, su gestoze, šie pokyčiai eina progresą ir ugdo vadinamąjį motinos uždegiminį atsaką kaip SSRM variantą. Leukocitozė, dūris perjungimo padidėjimas mediatorių sepsinio šoko, kraujo krešėjimo pokyčių, sutrikusi organų funkciją sunkia preeklampsijos ir eklampsija gali žymiai apsunkinti laiku diagnozuoti sepsį. Dažniausiai susiduriama tais atvejais, kai pacientui skiriama ilgalaikė vėdinimas. Todėl, siekiant apsisaugoti nuo sepsio su pailgėjusia ventiliacija dėl sunkios gestozės ir eklampsijos, yra naudojamas antibiotikų terapija.

Normaliam nėštumo vystymuisi taip pat reikalinga tam tikra imunosupresija. Labai svarbu yra pradinė urogenitalinio trakto infekcija. Šie pokyčiai prisideda prie infekcinio proceso vystymosi ir progresavimo bei žymiai trukdo laiku diagnozuoti sepsį, ypač po gimdymo.

Sepsinio šoko simptomai

Siekiant diagnozuoti sepsinį šoką, būtina atsižvelgti į klinikinį vaizdą:

• padidėjusi kūno temperatūra,
• dusulys,
• tachikardija
• padidėjimas ir gimdos skausmas,
• žarnyno išskyros iš makšties,
• gleivinės išmetimas iš gimdos,
• kraujavimas.

Sepsinio šoko diagnozė

• Leukocitų skaičius ir leukocitų formulė (leukocitozė, stab-shift).
• C reaktyvus baltymas (padidėjęs).
• Prokalcitonino testas (padidėjęs)

Norint įvertinti NON, būtina nustatyti:

• hemoglobinas, eritrocitai (sumažėjimas),
• trombocitų skaičius, APTT, INR, fibrinogenas, D-dimeero lygis (ICE požymiai),
• bilirubinas, ACT, AJIT, AP (padidėjimas),
• karbamido, plazmos kreatinino (padidėjimas),
• elektrolitai (elektrolitų trikdžiai),
• gliukozės koncentracija kraujyje (hipo ar hiperglikemija),
• kraujo dujos (p02, pCO2),
• CBS (metabolinė acidozė)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Instrumentiniai tyrimai

Dugno organų ultragarsija leidžia nustatyti nedidelio dubens formavimosi buvimą, įvertinti gimdos dydį ir išorinių intarpų buvimą jos ertmėje.

CT ar MRT gali aptikti dubens venų septinį tromboflebitą, mažojo dubens abscesus, kiaušidžių venų trombozę.

Plaučių radiografija gali atskleisti ARDS požymius. Bakteriologiniai tyrimai naudojami etiotropiniam sėjos apdorojimui iš atskiriamos gimdos, operuojančios žaizdos, kraujo ir šlapimo. Norint tinkamai pasirinkti gydymo taktiką, labai svarbu laiku pastebėti sepsio, PON ir sepsinio šoko požymius pagal bendrai priimtus kriterijus.

Dalyvaudamasis gydytojas turėtų būti susirūpinęs dėl ne visada paaiškintų atskirų organų ir sistemų funkcijų pažeidimų, ypač po gimdymo ar po operacijos. Klinikinį uždegiminės reakcijos sunkumą gali įtakoti prevencinis antibiotikų gydymas, infuzinis gydymas ir darbo ar cezario pjūvio analgezija. Todėl dažnai vienintelis septinio proceso apibūdinimo simptomas ir PNS vystymasis gali būti sąmonės pažeidimas arba laipsniškas kepenų, inkstų, plaučių funkcijos sutrikimas,

Septinio šoko gydymas

Intensyvus sepsio ir sepsinio šoko gydymas akušerijoje praktiškai nesiskiria nuo visuotinai pripažintų šios patologijos gydymo principų. Todėl labai mažai tyrimų ir praktikos gairės, aukšto lygio įrodymų dėl sepsinio šoko gydymo akušerijos pagrindinis dėmesys skiriamas prevencijai ir tinkamai įvertinti savo veiklos abortų ir endometrito.

Septinis abortas

Manipuliavimas:

• Gimdos ertmių kiretazė pašalina užkrėstus vaisiaus kiaušialąstės likučius, išplovus gimdą antiseptiniu tirpalu.

Antibiotikinė terapija:

Šiuo metu prevencinis antibakterinių vaistų vartojimas abortų metu yra privalomas.

Kai nustatomas septinis abortas, naudojamos šios schemos:

• amoksicilinas + klavulano rūgštis 1,2 g į veną 3-4 kartus per dieną,
• tikarcilino + klavulano rūgšties 3,2 g intraveniniu būdu 4 kartus per dieną,
• karbapenemus (pvz., imipenemą + cilastatiną ar meropenemą) 0,5 g intraveniniu būdu 4 kartus per dieną.

Alternatyvios schemos:

• cefalosporinai II-III kartos (cefuroksimas 1,5 g į veną 3 kartus per parą, ceftazakonas 2,0 g į veną vieną kartą per parą) ir 500 mg metronidazolo į veną 3 kartus per dieną,
• 900 mg klindamicino į veną 3 kartus per dieną ir 5-9 mg / kg gentamicino į veną arba į raumenis vieną kartą,
• ofloksacino 400 mg į veną du kartus per dieną ir metronidazolo 500 mg į veną 3 kartus per dieną.

Kai nustatomas C, penicilino preparatai skirti didelėmis dozėmis - 10-20 milijonų vienetų per dieną.

Po gimdymo ir pooperacinis endometritas

Per cezario pjūvį profilaktikai parodyta vienos intraoperacinės (po virkštelės užveržimo) vienos terapinės dozės plataus spektro antibiotiko dozė:

• cefalosporinas I-II karta (cefazolinas, cefuroksimas),
• aminopenicilinai ir beta laktamazės inhibitoriai (ampicilinas + sulbaktamas, amoksicilinas + klavulano rūgštis).

Prevencinis administravimas sumažina 60-70% gimdos infekcinių komplikacijų riziką.

Po gimdymo ir pooperacinio endometrito, pašalinus gimdos turinį ir plaunant gimdą su antiseptiniu tirpalu, naudojami tokie antibiotikų terapijos režimai:

• amoksicilinas + klavulano rūgštis 1,2 g į veną 3-4 kartus per dieną,
• cefalosporinai II-III kartos (cefuroksimas 1,5 g į veną 3 kartus per parą, ceftazakonas 2,0 g į veną vieną kartą per parą) ir 500 mg metronidazolo į veną 3 kartus per dieną,
• 900 mg klindamicino į veną 3 kartus per dieną ir 5-9 mg / kg gentamicino į veną arba į raumenis vieną kartą.

Jei neefektyvus gimdos ištuštinimas iš detrito, skalavimas su dezinfekuojančiais tirpalais ir antibiotikų nustatymas kelia gimdos pašalinimą kartu su vamzdeliais, o tai yra lemiamas rezultatas.

Jei sepsio šaltinis yra gleivinės mastitas, pooperacinės žaizdos nudegimas, tada plačiai atverčiamas abscesas, jo ištuštinimas ir drenažas.

Kitais atžvilgiais, pašalinus pagrindinį infekcijos akcentą, intensyviai gydant sepsinį šoką akušerijoje, laikomasi principų, kuriuos parengė vietiniai ir užsienio mokslininkai gydymui ir sepsiui bei apskritai sepsiniam šokui.