Septinis šokas ginekologijoje

Viena sunkiausių bet kokios lokalizacijos pūlingų-septinių procesų komplikacijų yra septinis (arba bakterinis-toksinis) šokas. Sepsinis šokas yra ypatinga organizmo reakcija, pasireiškianti sunkiais sisteminiais sutrikimais, susijusiais su tinkamos audinių perfuzijos sutrikimu, atsirandančiais reaguojant į mikroorganizmų ar jų toksinų patekimą.

Šį patologinį procesą pirmą kartą 1956 m. aprašė Studdifordas ir Douglasas. Pagal pasireiškimo dažnumą bakterinis toksinis šokas yra trečias po hemoraginio ir kardialinio šoko, o pagal mirtingumą – pirmas. Nuo septinio šoko miršta nuo 20 iki 80 % pacientų.

Sepsinis (bakterinis, endotoksinis, infekcinis-toksinis) šokas gali išsivystyti bet kurioje pūlingos ligos stadijoje, tačiau dažniau jis išsivysto kito pūlingo proceso paūmėjimo metu arba chirurginės intervencijos metu, taip pat bet kuriuo metu pacientams, sergantiems sepsiu.

Šoko dažnis pacientams, sergantiems sepsiu, yra 19%.

Reikėtų pažymėti, kad ginekologinėms pacientėms, sergančioms pūlingomis dubens organų ligomis, septinis šokas šiuo metu pasireiškia daug rečiau (mažiau nei 1%, o 80-aisiais ši komplikacija buvo pastebėta 6,7% pacientų).

Šokas smarkiai pablogina ligos eigą ir dažnai yra tiesioginė pacientų mirties priežastis. Sergančiųjų septiniu šoku mirtingumas siekia 62,1 %.

Ginekologinėje praktikoje septinis šokas komplikuoja užkrėstus ne ligoninėje atliktus abortus, ribotą ir difuzinį peritonitą bei žaizdų infekciją. Kaip žinoma, pastaraisiais dešimtmečiais pūlingų-septinių ligų dažnis nėščioms moterims ir ginekologinėms pacientėms nuolat didėja. Šią tendenciją galima paaiškinti daugeliu priežastinių veiksnių:

• mikrofloros pobūdžio pokyčiai, atsparių antibiotikams ir net nuo antibiotikų priklausomų mikroorganizmų formų atsiradimas;
• daugelio moterų ląstelinio ir humoralinio imuniteto pokyčiai dėl plačiai paplitusio antibiotikų, kortikosteroidų ir citostatikų vartojimo;
• padidėjusi pacientų alergija;
• plačiai paplitęs diagnostinių ir terapinių metodų, susijusių su patekimu į gimdos ertmę, įdiegimas ginekologinėje praktikoje.

Didėjant pūlingų-septinių ligų dažniui, praktikuojantis gydytojas vis dažniau susiduria su septiniu šoku – šia grėsminga patologija, keliančia mirtiną grėsmę paciento gyvybei.

Šiuo metu septinis šokas akušerijoje pasitaiko daug rečiau. Tačiau jis vis dar užima vieną iš pirmaujančių vietų besivystančių šalių motinų mirtingumo struktūroje, kuri yra susijusi su įvairiomis priežastimis, pirmiausia su septinių abortų ir pogimdyminio endometrito dažniu. Motinų mirtingumas nuo sudėtingo aborto Afrikoje yra 110 iš 100 tūkstančių gyvų gimusiųjų. Išsivysčiusiose šalyse septinių komplikacijų dažnis yra daug mažesnis ir atskiroms nozologijoms gali skirtis šimtus kartų. Pavyzdžiui, JAV motinų mirtingumas nuo sudėtingo aborto yra 0,6 iš 100 tūkstančių gyvų gimusiųjų. Endometrito dažnis po savaiminio gimdymo yra vidutiniškai 2–5 %, po cezario pjūvio – 10–30 %. Sepsio ir septinio šoko eiga akušerijoje lydima mažesnio mirtingumo nei kitose pacientų kategorijose (akušerijoje – 0–28 %, nenėščiosioms – 20–50 %). Taip yra dėl to, kad esant akušeriniam šokui pacientės paprastai yra jaunesnės nei esant kitų tipų šokui. Jie turi mažiau sudėtingą premorbidinį foną, pagrindinis infekcijos šaltinis yra dubens ertmėje – srityje, prieinamoje diagnostinėms ir chirurginėms intervencijoms, mikroflora yra jautri plačios spektro antibakteriniams vaistams.

Pastaraisiais metais šalies ir užsienio tyrėjai gana aiškiai suformulavo pagrindinius sepsio ir septinio šoko diagnostikos ir intensyviosios terapijos principus.

TLK-10 kodas

• O08.0 Lyties takų ir dubens organų infekcija po aborto, negimdinio ir krūminio nėštumo
• O08.3 Šokas dėl aborto, negimdinio ir krūminio nėštumo
• O41.1 Amniono ertmės ir membranų infekcija
• O75.1 Motinos šokas gimdymo metu arba po jo
• O.85 Pogimdyvinė sepsis
• O.86 Kitos pogimdyminės infekcijos
• 086.0 Chirurginės akušerinės žaizdos infekcija
  • O86.1 Kitos lytinių takų infekcijos po gimdymo
  • O86.2 Pogimdyminė šlapimo takų infekcija
  • O86.3 Kitos urogenitalinės sistemos infekcijos po gimdymo
  • O86.4 Nežinomos kilmės hipertermija po gimdymo
  • O86.8 Kitos patikslintos pogimdyminės infekcijos
  • O88.3 Akušerinė pieminė ir septinė embolija

Kas sukelia septinį šoką?

Pagrindiniai infekcijos židiniai, sergant septiniu šoku akušerijoje, yra gimda komplikuoto aborto ir pogimdyminio endometrito atveju, pieno liaukos mastito atveju ir pooperacinė žaizda jos pūliavimo atveju. Svarbiausi septinio šoko išsivystymo rizikos veiksniai yra daug veiksnių:

• Žemas socialinis ir ekonominis statusas.
• Imunodeficito būsena.
• Lėtiniai infekcijos židiniai (urogenitalinis traktas).
• Cukrinis diabetas.
• Chirurginės intervencijos (cezario pjūvis).
• Užkrėstas abortas ne ligoninėje.
• Priešlaikinis gimdymas.
• Kraujavimo netekimas, hemoraginis šokas (placentos priešlaikinė atšoka, placentos atsiskyrimas).
• Intrauterininės manipuliacijos.
• Anemija.
• Preeklampsija ir eklampsija.

Pagrindiniai sepsio ir septinio šoko sukėlėjai akušerijoje yra Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp ir įvairių rūšių grybeliai.

Sepsinis abortas

Infekcija dažniausiai pasireiškia kylančia tvarka aborto arba poaborciniu laikotarpiu. Rečiau pasitaiko pirminė vaisiaus membranų infekcija (amnionitas, chorionitas), po kurios nutrūksta nėštumas. Abortų infekcines komplikacijas sukeliančių patogenų etiologinis spektras beveik identiškas dubens organų uždegiminių ligų spektrui. Būdinga polimikrobinė etiologija, kai vyrauja makšties mikrofloros mikroorganizmų aerobinės-anaerobinės asociacijos.

Pagrindiniai sukėlėjai yra enterobakterijos (dažniausiai E. coli), gramteigiami kokai (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. aureus ir kt.) ir sporų nesudarantys anaerobai (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). Kai kuriais atvejais (ypač nelegalių abortų atvejais) sukėlėjas gali būti Clostridium peijhngens.

Pogimdyminiam endometritui būdingas kylantis infekcijos kelias iš makšties ir gimdos kaklelio, polimikrobinė pogimdyminio endometrito etiologija. Didžiojoje daugumoje stebėjimų (80–90 %) tai yra aerobinių ir anaerobinių oportunistinių mikroorganizmų, kurie yra normalios moters lytinių takų mikrofloros dalis, asociacijos. Dažniausiai pogimdyminio endometrito sukėlėjai yra enterobakterijos ir enterokokai, o iš obligatinių anaerobų – bakteroidai.

• Fakultatyviniai anaerobai: Enterobacteriaceae E coli (17–37 %), rečiau Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37–52 %)
• Obligatiniai anaerobai: Bacteroides fragilis (40–96 %), rečiau Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Rečiau aptinkami Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. aureus 3-7%) ir kt.

Kaip išsivysto septinis šokas?

Sepsinio šoko patogenezė akušerijoje iš esmės nesiskiria nuo pagrindinių bet kurios kitos etiologijos septinio šoko stadijų. Tačiau sepsio ir septinio šoko akušerijoje metu MOF susidarymą gali paspartinti nemažai veiksnių. Pats nėštumo vystymasis lydimas uždegiminės reakcijos į trofoblastų invaziją. Nėštumo metu padidėja leukocitų skaičius, uždegimą skatinančių citokinų kiekis, krešėjimo faktorių (fibrinogeno, VIII faktoriaus) koncentracija, D-dimero, C-reaktyviojo baltymo kiekis, aktyvuojama komplemento sistema, sumažėja fibrinolitinės sistemos aktyvumas, baltymų C ir S kiekis, hemoglobino kiekis ir eritrocitų skaičius. Kraujagyslių endotelio funkcija kinta didėjančio pralaidumo link.

Sudėtingo nėštumo, pavyzdžiui, gestozės, metu šie pokyčiai progresuoja ir išsivysto vadinamoji motinos uždegiminė reakcija kaip SIRS variantas. Leukocitozė, juostų poslinkis, padidėjęs septinio šoko mediatorių kiekis, krešėjimo pokyčiai ir organų disfunkcija esant sunkiai gestozei ir eklampsijai gali labai apsunkinti savalaikę sepsio diagnostiką. Tai dažniausiai nutinka tais atvejais, kai pacientui taikoma ilgalaikė dirbtinė plaučių ventiliacija. Todėl antibakterinis gydymas taikomas sepsio profilaktikai ilgalaikės dirbtinės plaučių ventiliacijos metu esant sunkiai gestozei ir eklampsijai.

Normaliam nėštumo vystymuisi taip pat būtinas tam tikras imunosupresinis poveikis. Didelę reikšmę turi pradinė urogenitalinio trakto infekcija. Šie pokyčiai prisideda prie infekcinio proceso vystymosi ir progresavimo bei labai apsunkina savalaikę sepsio diagnostiką, ypač pogimdyminiu laikotarpiu.

Sepsinio šoko simptomai

Norint diagnozuoti septinį šoką, būtina atsižvelgti į klinikinį vaizdą:

• kūno temperatūros padidėjimas,
• dusulys,
• tachikardija,
• gimdos padidėjimas ir skausmas,
• pūlingos makšties išskyros,
• pūlingos išskyros iš gimdos,
• kraujavimas.

Sepsinio šoko diagnozė

• Leukocitų skaičius ir leukocitų formulė (leukocitozė, juostos poslinkis).
• C reaktyvusis baltymas (padidėjęs).
• Prokalcitonino testas (padidėjęs)

Norint įvertinti PON, būtina nustatyti:

• hemoglobinas, raudonieji kraujo kūneliai (sumažėjęs kiekis),
• trombocitų skaičius, APTT, INR, fibrinogenas, D-dimerų lygis (DIK požymiai),
• bilirubinas, AST, AJIT, Šarminės fosfatazės (padidėjimas),
• šlapalas, kreatininas plazmoje (padidėjimas),
• elektrolitai (elektrolitų pusiausvyros sutrikimai),
• gliukozės koncentracija kraujyje (hipo- arba hiperglikemija),
• kraujo dujos (pO2, pCO2),
• Metabolinė acidozė (AAC)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Instrumentiniai tyrimai

Ultragarsinis dubens organų tyrimas leidžia nustatyti darinių buvimą dubenyje, įvertinti gimdos dydį ir svetimkūnių buvimą jos ertmėje.

KT arba MRT gali aptikti dubens venų septinį tromboflebitą, dubens abscesus ir kiaušidžių venų trombozę.

Krūtinės ląstos rentgenograma atskleidžia ARDS požymius. Etiotropiniam gydymui skirti naudojami bakteriologiniai tyrimai: gimdos išskyrų, chirurginės žaizdos, kraujo ir šlapimo pasėliai. Norint tinkamai parinkti gydymo taktiką, labai svarbu laiku pastebėti sepsio, daugelio organų nepakankamumo ir septinio šoko požymius pagal visuotinai priimtus kriterijus.

Gydantis gydytojas turėtų būti įspėtas apie atskirų organų ir sistemų disfunkcijas, kurios ne visada yra paaiškinamos, ypač pogimdyminiu ar pooperaciniu laikotarpiu. Uždegiminės reakcijos klinikiniam sunkumui gali turėti įtakos profilaktinis antibakterinis gydymas, infuzinė terapija ir skausmo malšinimas gimdymo ar cezario pjūvio metu. Todėl dažnai vienintelis septinio proceso generalizavimo ir PON išsivystymo simptomas gali būti sąmonės sutrikimas arba progresuojanti kepenų, inkstų, plaučių ir kt. disfunkcija.

Sepsinio šoko gydymas

Intensyvi sepsio ir septinio šoko priežiūra akušerijoje praktiškai nesiskiria nuo šiuo metu visuotinai pripažintų šios patologijos gydymo principų. Šiuo atžvilgiu yra labai mažai atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų ir praktinių gairių, kuriose būtų daug įrodymų apie septinio šoko gydymą akušerijoje. Pagrindinis dėmesys skiriamas prevencijos klausimams ir tinkamam jos veiksmingumo vertinimui abortų ir pogimdyminio endometrito atveju.

Sepsinis abortas

Manipuliacijos:

• Gimdos ertmės kiuretažas, siekiant pašalinti užkrėstus apvaisinto kiaušinėlio likučius, plaunant gimdą antiseptiniu tirpalu.

Antibakterinis gydymas:

Šiuo metu atliekant abortą privaloma profilaktiškai vartoti antibakterinius vaistus.

Kai nustatomas septinis abortas, naudojamos šios schemos:

• amoksicilinas + klavulano rūgštis 1,2 g į veną 3-4 kartus per dieną,
• ticarcilinas + klavulano rūgštis 3,2 g į veną 4 kartus per dieną,
• karbapenemai (pvz., imipenemas + cilastatinas arba meropenemas) 0,5 g į veną 4 kartus per dieną.

Alternatyvios schemos:

• antros ir trečios kartos cefalosporinai (cefuroksimas 1,5 g į veną 3 kartus per dieną, ceftriaksonas 2,0 g į veną 1 kartą per dieną) ir metronidazolas 500 mg į veną 3 kartus per dieną,
• klindamicino po 900 mg į veną 3 kartus per dieną ir gentamicino po 5–6 mg/kg į veną arba į raumenis vienu kartu,
• Ofloksacino 400 mg į veną 2 kartus per dieną ir metronidazolo 500 mg į veną 3 kartus per dieną.

Jei nustatomas C re$pshet, penicilino preparatai skiriami didelėmis dozėmis – 10–20 milijonų TV per dieną.

Pogimdyminis ir pooperacinis endometritas

Cezario pjūvio metu, profilaktikos tikslais, vienkartinė intraoperacinė (po virkštelės užspaudimo) dozė plataus spektro antibiotiko skiriama vieną kartą:

• I-II kartos cefalosporinai (cefazolinas, cefuroksimas),
• aminopenicilinai ir beta laktamazės inhibitoriai (ampicilinas + sulbaktamas, amoksicilinas + klavulano rūgštis).

Profilaktinis vartojimas 60–70 % sumažina pogimdyminių infekcinių komplikacijų riziką.

Po gimdymo ir pooperacinio endometrito atveju, pašalinus gimdos turinį ir nuplovus gimdą antiseptiniu tirpalu, naudojami šie antibakterinio gydymo režimai:

• amoksicilinas + klavulano rūgštis 1,2 g į veną 3-4 kartus per dieną,
• antros ir trečios kartos cefalosporinai (cefuroksimas 1,5 g į veną 3 kartus per dieną, ceftriaksonas 2,0 g į veną 1 kartą per dieną) ir metronidazolas 500 mg į veną 3 kartus per dieną,
• klindamicino 900 mg į veną 3 kartus per dieną ir gentamicino - 5-6 mg/kg į veną arba į raumenis vienu kartu.

Jei gimdos ištuštinimas nuo detrito, skalavimas dezinfekuojančiais tirpalais ir antibiotikų skyrimas yra neveiksmingi, iškyla gimdos kartu su vamzdeliais pašalinimo klausimas, kuris yra lemiamas rezultatui.

Jei sepsio šaltinis yra pūlingas mastitas, pooperacinės žaizdos pūliavimas, tada nurodomas platus absceso atidarymas, jo ištuštinimas ir drenažas.

Priešingu atveju, pašalinus pagrindinį infekcijos šaltinį, intensyvioji septinio šoko terapija akušerijoje laikosi vidaus ir užsienio tyrėjų sukurtų principų, skirtų tiek sepsiui, tiek septiniam šokui apskritai gydyti.