Sveikų naujagimių apžiūra ir priežiūra

Kasdienė kūdikių ir vaikų priežiūra užtikrina sveiką vaiko vystymąsi mokymosi, profilaktinių skiepijimų, ankstyvo ligų nustatymo ir gydymo metu.

Siekiant išvengti kūdikio infekcijos, labai svarbu, kad visas personalas laikytųsi rankų plovimo taisyklių. Aktyvus motinos ir tėvo dalyvavimas gimdymo metu palengvina jų prisitaikymą prie tėvų vaidmens.

[ 1 ], [ 2 ]

Naujagimio priežiūra pirmosiomis valandomis po gimimo

Iškart po gimimo reikėtų įvertinti naujagimio kvėpavimo sistemą, širdies ritmą, odos spalvą, raumenų tonusą ir refleksus. Visa tai yra pagrindiniai Apgar skalės komponentai, kurie vertinami pirmąją ir penktąją naujagimio gyvenimo minutes. 8–10 balų Apgar skalės balas rodo, kad naujagimis normaliai pereina į negimdinį gyvenimą. 7 balų ar mažesnis balas penktąją minutę (ypač jei jis išlieka ilgiau nei 10 minučių) yra susijęs su didesne naujagimio ligos ir mirties rizika. Daugeliui naujagimių pirmąją gyvenimo minutę pasireiškia cianozė; įvertinus penktąją minutę, cianozė paprastai išnyksta. Neišnykstanti cianozė gali rodyti širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimus arba CNS depresiją.

Be Apgar skalės, naujagimį reikia apžiūrėti, siekiant nustatyti bet kokius vystymosi defektus. Apžiūra turi būti atliekama po šilumos šaltiniu, dalyvaujant šeimos nariams.

Profilaktiškai į abi akis skiriami antimikrobiniai vaistai (pavyzdžiui, 2 lašai 1% sidabro nitrato tirpalo, 1 cm 0,5% eritromicino tepalo, 1 cm 1% tetraciklino tepalo), siekiant išvengti gonokokinių ir chlamidinių infekcijų; naujagimio hemoraginės ligos profilaktikai į raumenis įšvirkščiama 1 mg vitamino K.

Vėliau kūdikis išmaudomas, suvystomas ir atiduodamas šeimai. Ant galvos reikia uždėti kepuraitę, kad nebūtų prarandama šiluma. Medicinos personalas turėtų skatinti naujagimio perkėlimą į palatą ir ankstyvą žindymą, kad šeima geriau pažintų kūdikį ir galėtų gauti personalo pagalbą dar būdama gimdymo namuose. Žindymas paprastai būna sėkmingas, jei šeimai suteikiama pakankama finansinė parama.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Naujagimio priežiūra pirmosiomis dienomis po gimimo

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fizinė apžiūra

Naujagimis turėtų būti kruopščiai apžiūrėtas per 24 valandas nuo gimimo. Apžiūros atlikimas dalyvaujant motinai ir šeimos nariams leidžia jiems užduoti klausimus, o gydytojui – pristatyti apžiūros rezultatus ir pateikti preliminarias rekomendacijas.

Pagrindiniai matmenys apima ilgį, svorį ir galvos apimtį. Ilgis matuojamas nuo viršugalvio iki kulno; normalios vertės nustatomos pagal gestacinį amžių ir turėtų būti parengtos naudojant standartines augimo diagramas. Jei tikslus gestacinis amžius nežinomas arba naujagimis atrodo didesnis arba mažesnis už savo amžių, gestaciniam amžiui nustatyti galima naudoti morfologinius ir funkcinius (neuromuskulinius) brandos indeksus. Šie metodai leidžia gestacinį amžių nustatyti ±2 savaičių tikslumu.

Daugelis gydytojų anksti apžiūros metu, kai vaikas ramus, apžiūri širdį ir plaučius. Būtina nustatyti vietą, kur širdies ūžesiai girdimi garsiausiai (siekiant atmesti dekstrokardiją). Normalus širdies susitraukimų dažnis yra 100–160 dūžių per minutę. Ritmas turėtų būti reguliarus, nors galima aritmija. Širdies ūžesiai, girdimi per pirmąsias 24 valandas, dažniausiai susiję su atviru arteriniu lataku. Kasdienis širdies tyrimas patvirtina šio ūžesio išnykimą, paprastai per tris dienas. Reikėtų ieškoti ir įvertinti šlaunikaulio pulsą kartu su peties pulsu. Silpnas arba nepakankamas šlaunikaulio pulsas gali rodyti aortos koarktaciją ar kitą arterijų stenozę. Generalizuota cianozė rodo įgimtą širdies ligą, plaučių ligą.

Kvėpavimo sistema vertinama skaičiuojant kvėpavimo dažnį visą minutę, nes naujagimių kvėpavimas yra nereguliarus. Normalus kvėpavimo dažnis svyruoja nuo 40 iki 60 įkvėpimų per minutę. Apžiūros metu krūtinė turi būti simetriška, o kvėpavimo garsai turi būti tolygiai pasiskirstę visuose plaučių laukuose. Švokštimas, nosies angų išsiplėtimas ir tarpšonkaulinių tarpų atitraukimas kvėpavimo metu yra kvėpavimo distreso sindromo požymiai.

Ištyrus širdį ir plaučius, atliekamas nuoseklus kūdikio organų ir sistemų tyrimas iš viršaus į apačią. Galvos atveju kaukolės kaulai paprastai persidengia, galvos odoje yra nedidelė edema ir ekchimozė (caput succedaneum). Spynos atveju galva yra mažiau deformuota, o edema ir ekchimozė stebima priekinėje kūno dalyje (sėdmenyse, lytiniuose organuose, pėdose). Momentelio dydis gali svyruoti nuo kelių milimetrų iki kelių centimetrų. Padidėjęs didelis momentelis gali būti hipotirozės požymis. Taip pat dažnai pasitaiko cefalematomų – kraujo sankaupų tarp antkaulio ir kaulo, kurios atrodo kaip edema. Cefalematoma gali būti vieno ar abiejų poratelių kaulų srityje, rečiau virš pakauškaulio. Paprastai cefalematomos nepastebimos, kol galvos minkštųjų audinių edema nesumažėja; cefalematomos palaipsniui išnyksta per kelis mėnesius.

Naujagimio akis lengviau apžiūrėti kitą dieną po gimimo, nes gimdymo metu patinimas aplink vokus atsiranda. Reikėtų apžiūrėti akis dėl vyzdžių reflekso, kurio nėra sergant glaukoma, katarakta ir retinoblastoma. Po gimimo dažnai pasitaiko poodinių junginės kraujavimų.

Žemai išsidėsčiusios ausys gali rodyti genetinius sutrikimus, įskaitant 21-ąją trisomiją. Reikėtų ištirti išorinį klausos kanalą. Reikėtų atkreipti dėmesį į išorinės ausies struktūros sutrikimus, nes jie gali būti susiję su kurtumu ir inkstų sutrikimais.

Gydytojas turėtų apžiūrėti ir apčiuopti gomurį, kad nustatytų kietojo gomurio defektus. Kai kurie naujagimiai gimsta su epuliais – gerybine dantenų hamartoma. Jei epulis pakankamai didelis, jis gali sukelti maitinimosi sunkumų ir užblokuoti kvėpavimo takus. Šias problemas galima išspręsti be atsinaujinimo rizikos. Naujagimiai taip pat gali gimti su dantimis. Nataliniai dantys neturi šaknų. Tokius dantis reikia pašalinti, nes jie gali iškristi ir kūdikis juos gali įkvėpti. Gomuryje gali būti intarpinių cistų, vadinamų Ebšteino perlais.

Apžiūrėdamas kaklą, gydytojas turėtų pakelti vaiko smakrą, kad aptiktų tokias anomalijas kaip cistinė higroma, struma ir žiaunų lankų liekanos. Tortikolį gali sukelti kraujavimas į sternocleidomastoidinį raumenį dėl gimdymo traumos.

Pilvas turi būti apvalus ir simetriškas. Skiauterinis pilvas gali rodyti diafragmos išvaržą, per kurią žarnos gimdoje patenka į krūtinės ląstą, kartais sukeldamos plaučių hipoplaziją ir pogimdyminiu kvėpavimo distreso sindromo vystymąsi. Asimetriškas pilvas gali būti pilvo ertmės naviko požymis. Jei nustatoma splenomegalija, reikėtų įtarti įgimtą infekciją arba hemolizinę anemiją. Inkstus galima apčiuopti giliai, kairįjį inkstą lengviau apčiuopti nei dešinįjį. Didelius inkstus galima aptikti esant obstrukcijai, navikui, policistinei inkstų ligai. Kepenų kraštas paprastai apčiuopiamas 1–2 cm žemiau šonkaulių lanko. Bambos išvarža, atsirandanti dėl bambos žiedo raumenų silpnumo, yra dažna, tačiau retai reikšminga.

Berniukams reikia ištirti varpą, ar nėra epispadijų ir hipospadijų. Išnešiotiems berniukams sėklidės turėtų būti nusileidusios į kapšelį. Kapšelio patinimas gali rodyti hidrocelę, kirkšnies išvaržą arba, daug rečiau, sėklidės susisukimą. Sergant hidrocele, kapšelis yra permatomas. Sėklidės susisukimas yra skubi chirurginė būklė, pasireiškianti ekchimoze ir sutankinimu. Išnešiotoms mergaitėms lytinės lūpos yra ryškios, didžiosios lytinės lūpos dengia mažąsias. Gleivinės ir kraujingos išskyros iš makšties (netikros menstruacijos) yra normalios. Išskyros susidaro dėl to, kad vaisius gimdoje yra veikiamas motinos hormonų, kurie po gimimo išnyksta. Kartais lytinių lūpų užpakalinio pasaito srityje aptinkamas nedidelis himeno audinio išaugimas , kuris greičiausiai susijęs su gimdos stimuliacija motinos hormonais ir išnyksta po kelių savaičių. Interseksualūs lytiniai organai gali būti daugelio įgimtų ligų (įgimtos antinksčių hiperplazijos, 5α-reduktazės trūkumo, Klinefelterio, Turnerio, Swyerosindromų ) pasireiškimas. Tokiomis situacijomis rekomenduojama konsultuotis su endokrinologu, kad būtų įvertintas ir aptartas su šeima vaiko lyties nustatymo galimybės nedelsiant arba vėliau.

Ortopedinis tyrimas skirtas klubo sąnario displazijai nustatyti. Rizikos veiksniai yra moteriškoji lytis, sėdmenų vieta, dvyniai ir šeimos anamnezė. Tyrimo metu atliekami Barlow ir Ortolani manevrai. Ortolani manevras atliekamas taip: naujagimis guli ant nugaros, pėdos atsuktos į apžiūrintįjį. Smilius uždedamas ant didžiojo šlaunikaulio gūbrio, o nykštys – ant mažojo. Pirmas judesys – visiškai sulenkti kūdikio kojas ties kelio ir klubo sąnariais, tada visiškai atitraukti kojas, tuo pačiu metu spaudžiant smilius aukštyn ir į vidų, kol keliai palies stalo paviršių. Šlaunikaulio galvos spragtelėjimas kojų atitraukimo metu pasigirsta, kai išnirusi šlaunikaulio galva grįžta į gūžduobę ir rodo klubo sąnario displaziją.

Šis testas gali būti klaidingai neigiamas kūdikiams iki 3 mėnesių dėl įsitempusių klubo raumenų ir raiščių. Jei testo rezultatai abejotini arba jei kūdikis priklauso didelės rizikos grupei (mergaitės sėdmeninėje padėtyje), kūdikiui 4–6 savaitę reikėtų atlikti klubo sąnarių ultragarsinį tyrimą.

Neurologinis tyrimas apima naujagimio raumenų tonuso, aktyvumo, galūnių judesių ir refleksų įvertinimą. Dažniausiai sukeliami naujagimių refleksai yra Moro, čiulpimo ir knaisiojimo refleksai. Moro refleksas yra naujagimio reakcija į išgąstį, sukeliama švelniai išskėtus kūdikio rankas ir staigiai jas paleidžiant. Reaguodamas į tai, kūdikis išskečia rankas ištiesintais pirštais, sulenkia kojas per klubų sąnarius ir verkia. Knaisiojimo refleksas sukeliamas glostant kūdikio skruosto burnos kamputį, dėl ko kūdikis pasuka galvą dirginimo link ir atveria burną. Čiulpimo refleksą galima sukelti naudojant čiulptuką arba pirštine apmautą piršto galiuką. Šie refleksai išlieka kelis mėnesius po gimimo ir yra normalios nervų sistemos vystymosi požymiai.

Naujagimio oda paprastai būna ryškiai raudona; pirmosiomis gyvenimo valandomis dažnai pasireiškia rankų ir kojų pirštų cianozė. Gimdymo skystis daugumos naujagimių odos po 24 nėštumo savaičių nedengia. Po kelių dienų dažnai atsiranda sausumas ir pleiskanojimas, ypač riešų ir kelių raukšlėse. Petechijos gali atsirasti tose vietose, kurios gimdymo metu patiria padidėjusį stresą, pavyzdžiui, veide (gimdymo metu, kai veidas yra labiausiai apkrauta kūno dalis); tačiau naujagimius, kuriems pasireiškia išplitęs petechinis bėrimas, reikėtų ištirti dėl trombocitopenijos. Daugeliui naujagimių pasireiškia eritema toksinė edema – gerybinis bėrimas su baltomis arba geltonomis papulėmis ant paraudusio pagrindo. Šis bėrimas, kuris paprastai atsiranda praėjus 24 valandoms po gimimo, plinta po visą kūną ir gali išlikti iki 2 savaičių.

Atranka

Naujagimių atrankinės patikros rekomendacijos skiriasi priklausomai nuo klinikinių duomenų ir šalies gairių.

Kraujo grupės nustatymas nurodomas naujagimiams, kuriems yra hemolizinės ligos išsivystymo rizika (rizikos veiksniai yra motinos kraujo grupė O arba neigiamas Rh faktorius, taip pat nedidelių kraujo antigenų buvimas).

Visi naujagimiai ligoninėje ir prieš išrašant iš ligoninės tikrinami dėl geltos. Hiperbilirubinemijos rizika vertinama remiantis rizikos kriterijais, bilirubino matavimais ir abiejų šių veiksnių deriniu. Bilirubino kiekis gali būti matuojamas kapiliariniame kraujyje (transdermiškai) arba serume. Daugelyje ligoninių tikrinami visi naujagimiai ir naudojamos prognozinės nomogramos, kad būtų nustatyta didelės hiperbilirubinemijos rizika. Tolesnis stebėjimas atliekamas atsižvelgiant į kūdikio amžių išrašant iš ligoninės,bilirubino kiekį prieš išrašant iš ligoninės ir geltos riziką.

Daugelyje valstijų atliekami specifinių paveldimų sutrikimų, įskaitant fenilketonuriją, tirozinemiją, biotinidazės trūkumą, klevų sirupo šlapimo ligą, galaktozemiją, įgimtą antinksčių hiperplaziją, pjautuvinę ląstelių anemiją ir hipotirozę, tyrimai. Daugelyje valstijų taip pat atliekami cistinės fibrozės, riebalų rūgščių oksidacijos sutrikimų ir kitų organinių rūgščių metabolizmo sutrikimų tyrimai.

ŽIV infekcijos patikra kai kuriose valstijose yra privaloma, o kitais atvejais rekomenduojama vaikams, gimusiems ŽIV infekuotų arba didelės socialinės ŽIV infekcijos rizikos motinoms.

Toksikologinis tyrimas atliekamas, jei yra įrodymų, kad motina vartojo narkotikus, buvo nepaaiškinamas placentos atsiskyrimas arba nepaaiškinamas priešlaikinis gimdymas; jei motina nebuvo tinkamai prižiūrima nėštumo metu; arba jei vaikui pasireiškia abstinencijos simptomų požymiai.

Klausos praradimo patikra įvairiose valstijose skiriasi; kai kurios tikrina tik didelės rizikos kūdikius, o kitos – visus vaikus. Pradinis tyrimas dažnai apima rankinio prietaiso naudojimą, kad būtų matuojamas sveikos ausies skleidžiamas aidas, reaguojant į švelnų spragtelėjimą (otoakustinė emisija arba OAE); jei tyrimo rezultatai yra nenormalūs, atliekamas smegenų pagrindo reakcijos į klausos stimulą tyrimas (klausos sukeltos potencialų emisijos arba AEP). Kai kurios klinikos OAE testą naudoja kaip pradinį atrankos testą. Gali prireikti vėlesnių audiologo tyrimų.

Kasdienė priežiūra ir stebėjimas

Naujagimiai maudomi, kai jų kūno temperatūra 2 valandas nusistovi ties 37 °C. Virkštelės spaustuką galima nuimti, kai virkštelė išdžiūsta, paprastai po 24 valandų. Virkštelę reikia laikyti švarią ir sausą, kad būtų išvengta infekcijos. Kai kurie centrai kelis kartus per dieną naudoja izopropilo alkoholį arba vieną kartą trigubą dažą – bakteriostatinę medžiagą, kuri sumažina bakterijų kolonizaciją virkštelėje. Kadangi bambos žaizda yra infekcijos patekimo vartai, bambos sritį reikia kasdien apžiūrėti, ar nėra paraudimo ir šlapiavimo.

Didelės rizikos veiksniai, lemiantys klausos sutrikimą naujagimiams

• Gimimo svoris < 1500 g
• Apgar balas po 5 minučių < 7
• Serumo bilirubino kiekis > 22 mg/dl (> 376 μmol/l) naujagimiams, kurių gimimo svoris > 2000 g, arba > 17 mg/dl (> 290 μmol/l) naujagimiams < 2000 g
• Perinatalinė anoksija arba hipoksija
• Naujagimių sepsis arba meningitas
• Kraniofacialinės anomalijos
• Traukuliai arba apnėjos periodai
• Įgimtos infekcijos (raudonukė, sifilis, herpes simplex, citomegalovirusas arba toksoplazmozė)
• Motinos vartojami aminoglikozidų antibiotikai
• Šeimos istorija: ankstyvas klausos praradimas tėvams ar artimiems giminaičiams

Apipjaustymas gali būti saugiai atliekamas – jei šeima to pageidauja – taikant vietinę nejautrą pirmosiomis gyvenimo dienomis. Procedūrą reikėtų atidėti, jei vaikas turi išorinės šlaplės angos anomalijų, hipospadijų ir kitų varpos galvutės anomalijų, tai pateisinama tuo, kad apyvarpė vėliau gali būti panaudota plastinei chirurgijai; apipjaustymas taip pat neturėtų būti atliekamas, jei naujagimiui diagnozuota hemofilija ar kiti hemostazės sutrikimai, jei šeimoje yra hemoraginių sutrikimų, jei motina vartojo antikoaguliantus ar aspiriną.

Dauguma naujagimių per pirmąsias gyvenimo dienas netenka 5–7 % pradinio kūno svorio, daugiausia dėl skysčių netekimo (šlapinantis, nedidelio skysčių netekimo kvėpuojant), taip pat dėl mekonijaus išsiskyrimo, vernix caseosa netekimo ir virkštelės kelmo išdžiūvimo. Per pirmąsias 2 dienas šlapimas gali būti ryškiai oranžinis arba rausvas dėl uratų kristalurijos, kuri yra normalu ir atsiranda dėl šlapimo koncentracijos. Dauguma naujagimių šlapinasi per 24 valandas po gimimo; vidutinis pirmojo šlapinimosi laikas yra 7–9 valandos po gimimo, dauguma naujagimių šlapinasi du kartus antrąją gyvenimo dieną. Šlapimo susilaikymas dažniau pasitaiko berniukams ir gali būti dėl fiziologinės fimozės; naujagimių berniukų negalėjimas šlapintis rodo užpakalinį šlaplės vožtuvą. Apipjaustymas paprastai atliekamas vaikui pirmą kartą pasišlapinus; negalėjimas nusišlapinti per 12 valandų po procedūros gali rodyti komplikaciją. Jei mekonijus nepasišalina per 24 valandas, neonatologas turėtų apsvarstyti naujagimio tyrimą dėl virškinamojo trakto anomalijų, tokių kaip išangės atrezija, Hiršprungo liga, kasos cistinė fibrozė, kurios gali sukelti mekonijaus žarnų nepraeinamumą.

[ 9 ], [ 10 ]

Išrašymas iš motinystės ligoninės

Naujagimiai, išrašyti iš ligoninės per 48 valandas, turėtų būti apžiūrėti per 2–3 dienas, siekiant įvertinti maitinimą krūtimi ar mišiniu, hidrataciją, geltą (didelės rizikos naujagimiams). Tolesnis naujagimių, išrašytų iš ligoninės per 48 valandas, stebėjimas turėtų būti pagrįstas rizikos veiksniais, įskaitant geltos rizikos veiksnius ir sunkumus žindant.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]