Vaikų traukuliai (traukulių sindromas)

Konvulsinis sindromas vaikams yra tipiškas epilepsijos, spazmofilijos, toksoplazmozės, encefalito, meningito ir kitų ligų pasireiškimas. Traukuliai atsiranda esant medžiagų apykaitos sutrikimams (hipokalcemijai, hipoglikemijai, acidozei), endokrinopatijoms, hipovolemijai (vėmimui, viduriavimui), perkaitimui.

Priepuolius gali sukelti daugelis endogeninių ir egzogeninių veiksnių: intoksikacija, infekcija, trauma, CNS ligos. Naujagimiams priepuolius gali sukelti asfiksija, hemolizinė liga, įgimti CNS defektai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Konvulsinio sindromo simptomai

Vaikams traukulių sindromas išsivysto staiga. Atsiranda motorinis sužadinimas. Žvilgsnis tampa klajojantis, galva atmesta atgal, žandikauliai sučiaupti. Būdinga, kad viršutinės galūnės sulenktos riešo ir alkūnės sąnariuose, o apatinės galūnės ištiesėja. Vystosi bradikardija. Galimas kvėpavimo sustojimas. Pakinta odos spalva, iki cianozės. Tada, giliai įkvėpus, kvėpavimas tampa triukšmingas, o cianozę pakeičia blyškumas. Traukuliai gali būti kloniniai, toniniai arba kloniniai-toniniai, priklausomai nuo smegenų struktūrų pažeidimo. Kuo jaunesnis vaikas, tuo dažniau stebimi generalizuoti traukuliai.

Kaip atpažinti konvulsinį sindromą vaikams?

Kūdikių ir mažų vaikų konvulsinis sindromas paprastai būna toninio-kloninio pobūdžio ir pasireiškia daugiausia neuroinfekcijų, toksinių ūminių kvėpavimo takų virusinių infekcijų ir ūminių žarnyno infekcijų formų atvejais, rečiau – epilepsijos ir spazmofilijos atvejais.

Vaikams, kuriems padidėjusi kūno temperatūra, traukuliai greičiausiai yra febriliniai. Šiuo atveju vaiko šeimoje nėra pacientų, kuriems būtų buvę traukulių priepuolių, anamnezėje nėra traukulių požymių, kai kūno temperatūra normali.

Febriliniai traukuliai paprastai išsivysto nuo 6 mėnesių iki 5 metų amžiaus. Jiems būdinga trumpa trukmė ir retas dažnis (1–2 kartus karščiavimo laikotarpiu). Priepuolio metu kūno temperatūra viršija 38 °C, nėra klinikinių smegenų ir jų membranų infekcinio pažeidimo simptomų. EEG nerodo židininio ir traukulių aktyvumo už traukulių ribų, nors yra perinatalinės encefalopatijos požymių vaikui.

Febriliniai traukuliai atsiranda dėl patologinės centrinės nervų sistemos reakcijos į infekcinį-toksinį poveikį, padidėjus smegenų pasirengimui traukuliams. Pastarasis yra susijęs su genetine polinkiu į paroksizmines būkles, lengvu smegenų pažeidimu perinataliniu laikotarpiu arba dėl šių veiksnių derinio. 

Febrilinio priepuolio trukmė paprastai neviršija 15 minučių (dažniausiai 1–2 minutės). Paprastai priepuolis įvyksta karščiavimo įkarštyje ir yra generalizuotas, jam būdingas odos spalvos (blyškumas kartu su įvairiais difuzinės cianozės atspalviais) ir kvėpavimo ritmo (jis tampa užkimęs, rečiau – paviršutiniškas) pasikeitimas.

Vaikams, sergantiems neurastenija ir neuroze, pasireiškia afektiniai-kvėpavimo priepuoliai, kurių genezė atsiranda dėl anoksijos, dėl trumpalaikės, savaime išnykstančios apnėjos. Šie priepuoliai daugiausia išsivysto 1–3 metų vaikams ir yra konversiniai (isteriniai) priepuoliai. Jie dažniausiai pasireiškia šeimose, kuriose yra pernelyg didelė apsauga. Priepuolius gali lydėti sąmonės praradimas, tačiau vaikai greitai atsigauna iš šios būsenos. Kūno temperatūra afektinių-kvėpavimo priepuolių metu yra normali, intoksikacijos požymių nepastebėta.

Sinkopės sukeltos traukuliai nėra pavojingi gyvybei ir nereikalauja gydymo. Raumenų susitraukimai (mėšlungis) atsiranda dėl medžiagų apykaitos sutrikimų, dažniausiai druskų apykaitos. Pavyzdžiui, pasikartojančių, trumpalaikių, 2–3 minutes trunkančių traukulių atsiradimas tarp 3 ir 7 gyvenimo dienų („penktos dienos traukuliai“) aiškinamas cinko koncentracijos sumažėjimu naujagimių organizme.

Sergant naujagimių epilepsine encefalopatija (Ohtaharos sindromu), išsivysto toniniai spazmai, kurie pasireiškia nuosekliai tiek budrumo, tiek miego metu.

Atoniniams priepuoliams būdingi kritimai dėl staigaus raumenų tonuso praradimo. Sergant Lennox-Gastaut sindromu, galvą palaikantys raumenys staiga praranda tonusą, todėl vaiko galva krenta. Lennox-Gastaut sindromas pasireiškia nuo 1 iki 8 metų amžiaus. Kliniškai jam būdinga priepuolių triada: toninė ašinė traukuliai, netipiniai absansai ir miatoniniai kritimai. Traukuliai pasireiškia labai dažnai, dažnai išsivysto gydymui atspari epilepsinė būsena.

Vakarų sindromas debiutuoja pirmaisiais gyvenimo metais (vidutiniškai 5–7 mėnesius). Priepuoliai pasireiškia epilepsiniais spazmais (lenkiamaisiais, tiesiamaisiais, mišriais), paveikiančiais tiek ašinius raumenis, tiek galūnes. Būdinga trumpa priepuolių trukmė ir didelis jų dažnis per dieną, jų grupavimas į serijas. Nuo gimimo pastebimas protinio ir motorinio vystymosi atsilikimas.

Skubi pagalba vaikams, sergantiems konvulsiniu sindromu

Jei traukulius lydi sunkūs kvėpavimo, kraujotakos ir vandens bei elektrolitų pusiausvyros sutrikimai, t. y. pasireiškimai, kurie tiesiogiai kelia grėsmę vaiko gyvybei, gydymą reikia pradėti nuo jų korekcijos.

Traukulių slopinimui pirmenybė teikiama vaistams, kurie mažiausiai slopina kvėpavimą – midazolamui arba diazepamui (seduksenui, relaniui, reliui), taip pat natrio oksibatui. Greitas ir patikimas poveikis pasiekiamas skiriant heksobarbitalį (heksenalą) arba natrio tiopentalį. Jei poveikio nėra, galima taikyti azoto oksido anesteziją, pridedant halotano (fluorotano).

Esant sunkiam kvėpavimo nepakankamumui, rekomenduojama ilgalaikė dirbtinė plaučių ventiliacija kartu su raumenis atpalaiduojančiais vaistais (geriausia atrakurijaus besilatu (tracriumu)). Naujagimiams ir kūdikiams, įtarus hipokalcemiją ar hipoglikemiją, reikia skirti atitinkamai gliukozės ir kalcio gliukonato.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vaikų traukulių gydymas

Pasak daugumos neurologų, nerekomenduojama skirti ilgalaikio prieštraukulinio gydymo po pirmojo konvulsinio paroksizmo. Vienkartinius konvulsinius priepuolius, atsirandančius karščiavimo, medžiagų apykaitos sutrikimų, ūminių infekcijų, apsinuodijimų fone, galima veiksmingai sustabdyti gydant pagrindinę ligą. Pirmenybė teikiama monoterapijai.

Pagrindinis febrilinių traukulių gydymo būdas yra diazepamas. Jis gali būti vartojamas į veną (sibazonas, seduksenas, relaniumas) vienkartine 0,2–0,5 mg/kg doze (mažiems vaikams – 1 mg/kg), rektaliniu būdu ir per burną (klonazepamas) 0,1–0,3 mg/(kg per parą) doze kelias dienas po traukulių arba periodiškai jų profilaktikai. Ilgalaikiam gydymui paprastai skiriamas fenobarbitalis (vienkartinė 1–3 mg/kg dozė), natrio valproatas. Dažniausiai geriamieji prieštraukuliniai vaistai yra finlepsinas (10–25 mg/kg per parą), antelepsinas (0,1–0,3 mg/kg per parą), suksilepas (10–35 mg/kg per parą), difeninas (2–4 mg/kg).

Antihistamininiai vaistai ir neuroleptikai sustiprina prieštraukulinių vaistų poveikį. Esant konvulsinei būklei, kartu su kvėpavimo nepakankamumu ir širdies sustojimo grėsme, galima vartoti anestetikus ir raumenis atpalaiduojančius vaistus. Tokiu atveju vaikai nedelsiant perkeliami į dirbtinę plaučių ventiliaciją.

Intensyviosios terapijos skyriuose prieštraukuliniams tikslams GHB vartojamas 75–150 mg/kg doze, greitai veikiantys barbitūratai (natrio tiopentalas, heksenalas) – 5–10 mg/kg doze ir kt.

Naujagimių ir kūdikių (be karščiavimo) priepuolių atveju pasirinkimo vaistai yra fenobarbitalis ir difeninas (fenitoinas). Pradinė fenobarbitalio dozė yra 5–15 mg/kg per parą, palaikomoji – 5–10 mg/kg per parą. Jei fenobarbitalis neveiksmingas, skiriamas difeninas; pradinė dozė yra 5–15 mg/(kg per parą), palaikomoji – 2,5–4,0 mg/(kg per parą). Dalis pirmosios abiejų vaistų dozės gali būti skiriama į veną, likusi dalis – per burną. Vartojant nurodytas dozes, gydymas turi būti atliekamas intensyviosios terapijos skyriuose, nes vaikams galimas kvėpavimo sustojimas.

Vaikams skirti vienkartinės dozės antikonvulsantai

Paruošimas	Dozė, mg/(kg per parą)
Diazepamas (sibazonas, relaniumas, seduksenas)	0,2–0,5
Karbamazepinas (finlepsinas, tegretolis)	10–25
Klobazamas	0,5–1,5
Klonazepamas (antelepsinas)	0,1–0,3
Etosuksimidas (suksilepas)	10–35
Nitrazepamas	0,5–1,0
Fenobarbitalis	4–10
Fenitoinas (difeninas)	4–15
Natrio valproatas (Convulex, Depakine)	15–60
Lamictal (lamotriginas):
Monoterapija	2–10
Kartu su valproatu	1–5

Hipokalceminiai traukuliai gali pasireikšti, kai bendras kalcio kiekis kraujyje sumažėja žemiau 1,75 mmol/l arba jonizuoto kalcio kiekis sumažėja žemiau 0,75 mmol/l. Naujagimystės laikotarpiu traukuliai gali būti ankstyvi (2–3 dienos) ir vėlyvi (5–14 dienų). Pirmaisiais gyvenimo metais dažniausia hipokalceminių traukulių priežastis vaikams yra spazmofilija, pasireiškianti rachito fone. Traukulių sindromo tikimybė padidėja esant metabolinei (sergant rachitu) arba respiracinei (būdinga isteriniams traukuliams) alkalozei. Klinikiniai hipokalcemijos požymiai: tetaniniai traukuliai, apnėjos priepuoliai dėl laringospazmo, karpopedinis spazmas, „akušerio ranka“, teigiami Chvostek, Trousseau, Lust simptomai.

Veiksminga lėtai (per 5–10 min.) į veną suleisti 10 % kalcio chlorido (0,5 ml/kg) arba gliukonato (1 ml/kg) tirpalo. Jei išlieka klinikinių ir (arba) laboratorinių hipokalcemijos požymių, tokią pačią dozę galima pakartoti po 0,5–1 valandos.

Naujagimiams traukulius gali sukelti ne tik hipokalcemija (< 1,5 mmol/l), bet ir hipomagnezemija (< 0,7 mmol/l), hipoglikemija (< 2,2 mmol/l), hiperbilirubinemija ir piridoksino (vitamino B6) trūkumas, dėl kurio reikia skubiai atlikti laboratorinius tyrimus, ypač jei nėra laiko ar techninių galimybių patvirtinti diagnostines versijas.