Akies obuolio trauma

Užmerktos akies trauma dažnai apibrėžiama kaip buka trauma. Akies obuolio ragenos ir odenos membranos lieka nepažeistos, tačiau gali atsirasti akies obuolio pažeidimas.

Atviras akies obuolio sužalojimas reiškia prasiskverbiančios žaizdos, prasiskverbiančios į rageną arba odeną, buvimą.

Akies obuolio sumušimas yra uždaras sužalojimas, atsiradęs dėl bukos traumos. Sužalojimas gali būti lokalizuotas sužeidžiančio objekto panaudojimo vietoje arba tolimame segmente.

Plyšęs akies obuolys yra kiaurinė žaizda, atsiradusi dėl bukos traumos. Akies obuolys plyšta silpniausioje vietoje, kuri gali nebūti smūgio vietoje.

Akies obuolio trauma – tai žaizda, atsiradusi smūgio vietoje dėl aštraus daikto.

Paviršinė akies obuolio žaizda yra neprasiskverbianti žaizda, atsiradusi dėl aštraus daikto.

Akies obuolio įsiskverbimo trauma yra viena žaizda, dažniausiai padaryta aštriu daiktu, be išeinamosios žaizdos. Tokią žaizdą gali lydėti svetimkūnis.

Perforacija (kiaurymė) susideda iš dviejų viso storio žaizdų, iš kurių viena yra įėjimo, kita – išėjimo anga. Paprastai ją sukelia didelį smūgio greitį turintis žaizdos objektas.

[ 1 ]

Bukas akies obuolio trauma

Dažniausios bukos traumos priežastys yra teniso kamuoliukai, guminės juostos iš bagažo vežimėlių ir šampano kamščiai. Sunkiausia buka trauma laikoma anteroposteriorinė suspaudimas ir vienalaikis išsiplėtimas pusiaujo kryptimi, kurį sukelia trumpalaikis, bet reikšmingas akispūdžio padidėjimas. Nors tokį poveikį pirmiausia sušvelnina iridokristalinė diafragma ir stiklakūnis, pažeidimas gali atsirasti ir tolimoje vietoje, pavyzdžiui, užpakaliniame poliuje. Akies pažeidimo laipsnis priklauso nuo sužalojimo sunkumo ir dėl nežinomų priežasčių daugiausia susikaupia tiek priekinėje, tiek užpakalinėje dalyse. Be jau esamo akispūdžio pažeidimo, buka trauma yra pavojinga dėl tolimų komplikacijų, todėl būtinas dinaminis stebėjimas.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Akies obuolio priekinio segmento sužalojimai

1. Ragenos erozija yra fluoresceinu nudažytas epitelio sluoksnio pažeidimas. Jei jis yra vyzdžio projekcijoje, regėjimas gali būti žymiai susilpnėjęs. Ši gana skausminga būklė paprastai gydoma cikloplegija, siekiant komforto, ir antibakterinio tepalo užtepimu. Nors anksčiau standartinis gydymas buvo pleistro užklijavimas, dabar akivaizdu, kad ragena gyja greičiau ir neskausmingiau be pleistro.
2. Ragenos edema gali išsivystyti dėl vietinės arba difuzinės ragenos endotelio disfunkcijos. Paprastai ji susijusi su Descemeto membranos raukšlėmis ir stromos sustorėjimu, kurie išnyksta savaime.
3. Hifema (kraujavimas į priekinę akies kamerą) yra dažna komplikacija. Kraujavimo šaltinis yra rainelės arba blakstieninio kūno kraujagyslės. Raudonieji kraujo kūneliai nusėda žemyn, sudarydami skysčio sluoksnį, kurio dydį reikia matuoti ir užregistruoti. Paprastai trauminė hifema yra nekenksminga ir trumpalaikė, tačiau ją reikia stebėti kasdien, kol ji išnyksta savaime. Tiesioginė rizika yra antrinis kraujavimas, paprastai sunkesnis nei pirminis hifema, kuris gali atsirasti bet kuriuo metu per savaitę po pradinės traumos (dažniausiai per pirmąsias 24 valandas). Pagrindiniai gydymo tikslai yra išvengti antrinio kraujavimo, kontroliuoti akispūdžio padidėjimą ir išvengti komplikacijų. Skiriama geriamoji traneksano rūgštis 25 mg/kg 3 kartus per dieną ir antibiotikai. Yra skirtingų nuomonių, tačiau midriazė su atropinu yra būtina norint išvengti tolesnio kraujavimo. Pageidautina kelias dienas gulėti ligoninėje, kad būtų galima kontroliuoti akispūdį, o jam padidėjus, skiriamas gydymas, padedantis išvengti antrinio ragenos įsigėrimo krauju. Sergant trauminiu uveitu, skiriami steroidai ir midriatikai.
4. Rainelė gali turėti struktūrinių ir (arba) funkcinių anomalijų.
   • Vyzdys. Sunkią kontūziją dažnai lydi trumpalaikis miodis, kurį sukelia pigmento nusėdimas ant priekinės lęšiuko kapsulės (Vossius žiedo), kuri atitinka siauro vyzdžio dydį. Rainelės sfinkterio pažeidimas sukelia trauminę midriazę, kuri yra nuolatinė: vyzdys lėtai reaguoja arba nereaguoja į šviesą, sumažėja akomodacija arba jos nėra;
   • iridodializė – rainelės atsiskyrimas nuo blakstieninio kūno prie šaknies. Šiuo atveju vyzdys paprastai būna D formos, o dializė atrodo kaip tamsi abipus išgaubta sritis šalia limbuso. Iridodializė gali būti besimptomė, jei defektą dengia viršutinis vokas; jei jis yra akies plyšio spindyje, lydimas monokulinės diplopijos ir akinančios šviesos efekto, kartais reikalingas chirurginis defekto atstatymas. Trauminė aniridija (360 iridodializė) yra itin reta;
   • Į sunkią buką traumą blakstieninis kūnas gali reaguoti laikinai sustabdydamas vandeninio skysčio sekreciją (blakstieninis šokas), dėl ko gali atsirasti hipotenzija. Įplyšimai, plintantys į blakstieninio kūno vidurį (kampo recesija), yra susiję su antrinės glaukomos rizika.
5. Kristalinis lęšis
   • Katarakta yra dažna bukos traumos pasekmė. Siūlomas mechanizmas apima tiek pačių lęšiuko skaidulų trauminį pažeidimą, tiek lęšiuko kapsulės plyšimą su skysčio prasiskverbimu į vidų, lęšiuko skaidulų hidrataciją ir dėl to jos neskaidrumą. Neskaidrumas po priekine lęšiuko kapsule žiedo pavidalu gali būti Vosiuso žiedo projekcijoje. Dažnai neskaidrumas išsivysto po užpakaline kapsule žievės sluoksniuose išilgai užpakalinių siūlių („išstūmimo“ katarakta), kuris vėliau gali išnykti, išlikti stabilus arba progresuoti su amžiumi. Esant dideliam neskaidrumui, būtinas chirurginis gydymas;
   • Lęšiuko panirimas gali atsirasti dėl jį laikančio raiščio aparato plyšimo. Paniręs lęšiukas paprastai pasislenka nepažeistos Zinno zonos kryptimi; jei lęšiukas pasislenka atgal, priekinė akies kamera pagilėja Zinno zonos plyšimo vietoje. Panirusio lęšiuko kraštas gali būti matomas midriazės metu, o rainelė dreba judant akiai (iridodenezė). Panirimas sukelia dalinę vyzdžio projekcijos afakiją, kuri gali sukelti monokulinę diplopiją; be to, dėl lęšiuko poslinkio gali atsirasti lęšinis astigmatizmas;
   • Išnirimas su 360 laipsnių subciliarinės zonos plyšimu yra retas, o lęšiukas gali būti pasislinkęs į stiklakūnį arba į priekinę kamerą.
6. Akies obuolio plyšimas atsiranda dėl sunkios bukos traumos. Plyšimas dažniausiai lokalizuojasi priekiniame segmente, Šlemo kanalo projekcijoje, su akispūdžio struktūrų, tokių kaip lęšiukas, rainelė, blakstieninis kūnas ir stiklakūnis, prolapsu. Kartais plyšimas įvyksta užpakaliniame segmente (paslėptas), su nedideliu matomu priekinio skyriaus pažeidimu. Kliniškai paslėptą plyšimą reikėtų įtarti esant asimetrijai priekinės kameros gylyje ir sumažėjusiam akispūdžiui pažeistoje akyje. Odenos plyšimų siuvimo principai aprašyti toliau.

[ 5 ], [ 6 ]

Akies obuolio užpakalinės dalies pažeidimas

1. Užpakalinis stiklakūnio atšokimas gali būti susijęs su stiklakūnio kraujavimu. Priekiniame stiklakūnyje gali būti pigmentinių ląstelių „tabako dulkių“ pavidalu.
2. Tinklainės smegenų sukrėtimas pasireiškia sensorinės tinklainės dalies sudrebėjimu, dėl kurio atsiranda debesies pavidalo patinimas pilkšvos srities pavidalu. Smegenų sukrėtimas paprastai sukelia pokyčius akies dugno smilkininiuose kvadrantuose, kartais ir geltonojoje dėmėje, tada kalbama apie „vyšnių kauliuko“ simptomą. Lengvų atvejų prognozė yra gera, savaime išnyksta be komplikacijų per 6 savaites. Sunkus geltonosios dėmės pažeidimas gali būti derinamas su tinklainės kraujavimu. Tolimi potrauminiai pokyčiai: progresuojanti pigmentinė distrofija ir geltonosios dėmės skylės susidarymas.
3. Gyslainės plyšimas pažeidžia pačią gyslainę, Brucho membraną ir pigmentinį epitelį. Plyšimas gali būti tiesioginis arba netiesioginis. Tiesioginiai plyšimai yra priekinėje pažeistos pusės srityje ir yra lygiagretūs dantytai linijai, o netiesioginiai plyšimai yra priešingoje pažeistos vietos pusėje. Naują plyšimą gali iš dalies užmaskuoti subretinalinė kraujavimas, kuris gali prasiveržti pro vidinę membraną ir vėliau kraujuoti po hipoploidine membrana arba į stiklakūnį. Po tam tikro laiko, kraujui nusėdus, atsiranda balta vertikali pusmėnulio formos odenos juostelė, dažnai apimanti geltonąją dėmę arba atidengianti regos nervo diską. Jei geltonoji dėmė pažeista, regėjimo prognozė yra prasta. Reta vėlyva komplikacija yra antrinė gyslainės neovaskuliarizacija, kuri gali sukelti kraujavimą, randėjimą ir regėjimo pablogėjimą.
4. Tinklainės plyšimai, galintys sukelti tinklainės atsiskyrimą, skirstomi į 3 pagrindinius tipus:
   • tinklainės atšokimas, kurį sukelia neelastingo stiklakūnio tempimas išilgai pagrindo. Galimas stiklakūnio pagrindo atšokimas sukelia „krepšelio rankenos“ požymį, apimantį dalį blakstieninio epitelio, „dantytą“ liniją ir gretimą tinklainę, po kuria įspraustas gretimas stiklakūnis. Trauminis plyšimas gali atsirasti bet kuriame sektoriuje, tačiau dažniau pasitaiko supernazalinėje srityje, galbūt todėl, kad trauminio veiksnio poveikis dažniausiai pasireiškia apatine smilkinine kryptimi. Nors plyšimai įvyksta traumos metu, tinklainės atšokimas paprastai išsivysto po kelių mėnesių. Su nepažeistu stiklakūniu procesas yra lėtas;
   • Pusiaujo plyšimas yra retesnis ir atsiranda dėl tiesioginės tinklainės traumos odenos pažeidimo vietoje. Kartais tokie plyšimai gali apimti daugiau nei vieną segmentą (milžiniški plyšimai);
   • Geltonosios dėmės skylė gali atsirasti tiek traumos metu, tiek vėlyvuoju laikotarpiu dėl tinklainės smegenų sukrėtimo.
5. Regos nervas
   • Regos nervo neuropatija yra reta, bet rimta komplikacija, sukelianti didelį regėjimo praradimą dėl galvos, ypač kaktos, sumušimo traumų. Manoma, kad toks smūgis perduoda smūginę bangą į regos nervą, ją pažeisdamas. Paprastai pradžioje regos nervo diskas ir akies dugnas būna nepažeisti. Tik objektyvūs tyrimai rodo atsirandančius disko pokyčius. Nei steroidų gydymas, nei chirurginė regos nervo kanalo dekompresija neapsaugo nuo regos nervo atrofijos išsivystymo per 3–4 savaites;
   • Regos nervo avulsija yra reta komplikacija, dažniausiai atsirandanti, kai tarp akies obuolio ir akiduobės sienelės įstringa žaizdą sužeidžiantis objektas, išstumdamas akį. Lemiamas mechanizmas yra staigus, kritinis akies obuolio sukimasis arba poslinkis į priekį. Plyšimas gali būti izoliuotas arba susijęs su kitais akių ar akiduobės sužalojimais. Oftalmoskopijos metu matoma įduba, kur regos nervo galvutė atplėšta nuo savo įdubos vietos. Gydymas neskiriamas: regėjimo prognozė priklauso nuo to, ar plyšimas dalinis, ar visiškas.

[ 7 ]

Neatsitiktiniai akies obuolio sužalojimai

Vaikams iki 2 metų ne atsitiktiniai sužalojimai turėtų būti laikomi fizinio vaiko smurto atveju (supamo kūdikio sindromas). Šį sindromą galima įtariami esant būdingiems oftalmologiniams simptomams ir nesant alternatyvaus paaiškinimo. Diagnozė turėtų būti aptarta su pediatru (vaikų ligų ligoninėse turėtų būti grupė, tirianti vaikų smurto atvejus). Sužalojimus gali sukelti sunki judesio liga, tačiau išsamus tyrimas gali atskleisti ir trauminio poveikio požymius. Smegenų pažeidimas dažniau laikomas hipoksijos ir išemijos, kurią sukelia apnėja, o ne suspaudimas ar smūgis, pasekme.

1. Jie dažnai pasireiškia dirglumu, mieguistumu ir vėmimu, kuris iš pradžių klaidingai diagnozuojamas kaip gastroenteritas ar kita infekcija, todėl pažeidimo buvimas neužfiksuojamas.
2. Sisteminiai sutrikimai: subdurinė hematoma ir galvos traumos – nuo kaukolės lūžių iki minkštųjų audinių sumušimų. Daugeliui išgyvenusių pacientų nustatyta neurologinė patologija.
3. Akių sutrikimai yra įvairūs ir įvairūs.

Dažniausias požymis yra tinklainės kraujavimas (vienpusis arba dvipusis). Kraujavimas paprastai apima skirtingus tinklainės sluoksnius ir yra akivaizdžiausias užpakaliniame poliuje, nors dažnai tęsiasi ir į periferiją.

• Periokulinės ekchimozės ir subkonjunktyvinė hemoragija.
• Silpna regos funkcija ir aferentiniai vyzdžių defektai.
• Regėjimo praradimas pasireiškia maždaug 20 % aukų, dažniausiai dėl smegenų pažeidimo.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Akies obuolio trauma

Įsiskverbiantys sužalojimai vyrams pasitaiko tris kartus dažniau nei moterims ir įvyksta jauname amžiuje. Dažniausios priežastys yra užpuolimas, nelaimingi atsitikimai namuose ir sportinės traumos. Sužalojimo sunkumą lemia sužeidžiančio objekto dydis, jo greitis smūgio metu ir objekto medžiaga. Aštrūs daiktai, pavyzdžiui, peiliai, sukelia gerai prisitaikiusias žaizdas akies obuolyje. Tačiau svetimkūnio sukelto sužalojimo sunkumą lemia jo kinetinė energija. Pavyzdžiui, didelė pneumatinio šautuvo sviedinio kulka, nors ir juda gana lėtai, turi didelę kinetinę energiją ir todėl gali sukelti didelį akies pažeidimą. Priešingai, greitai judantis skeveldros skeveldra turi mažą masę, todėl sukels gerai prisitaikiusį plyšimą su mažesniu akies pažeidimu nei pneumatinio pistoleto kulka.

Labai svarbu atsižvelgti į infekcijos veiksnį prasiskverbiančiose žaizdose. Endoftalmitas arba panoftalmitas dažnai yra sunkesni nei pradinė žaizda ir netgi gali sukelti akies netekimą.

Trakcijos tinklainės atšoka

Trakcijos sukeltas tinklainės atšokimas gali būti antrinis dėl stiklakūnio prolapso į žaizdą ir hemoftalmo, kuris stimuliuoja fibroblastų proliferaciją įstrigusio stiklakūnio kryptimi. Vėlesnis tokių membranų susitraukimas sukelia periferinės tinklainės įtempimą ir susisukimą stiklakūnio fiksacijos vietoje ir galiausiai sukelia traukos tinklainės atšokimą.

Taktika

Pradinis įvertinimas turėtų būti atliekamas tokia tvarka:

• Bet kokių gyvybei pavojingų problemų pobūdžio ir masto nustatymas.
• Sužalojimo istorija, įskaitant aplinkybes, laiką ir sužalojimo objektą.
• Išsamus abiejų akių ir akiduobių tyrimas.

Specialūs tyrimai

• Įtarus svetimkūnį, nurodomos paprastos rentgenogramos;
• KT yra tinkamesnė nei paprasta rentgenografija, diagnozuojant ir lokalizuojant akies svetimkūnius. Šis tyrimas taip pat vertingas nustatant intrakranijinių, veido ir akies struktūrų vientisumą;
• Ultragarsas gali padėti diagnozuoti akies svetimkūnius, plyšusius akies obuolius ir suprachoroidinius kraujavimus.

MRT kontraindikuotinas esant metaliniams akies svetimkūniams ir tinklainės atšokimui. Jis taip pat padeda planuoti chirurginį gydymą, pavyzdžiui, infuzinių prievadų išdėstymą vitrektomijos metu arba suprachorioninio kraujavimo drenažo poreikį;

• Elektrofiziologiniai tyrimai yra būtini tinklainės vientisumui įvertinti, ypač jei nuo traumos praėjo šiek tiek laiko ir įtariama, kad akies viduje yra svetimkūnis.

Pirminio apdorojimo principai

Pirminio gydymo metodas priklauso nuo žaizdos sunkumo ir susijusių komplikacijų, tokių kaip rainelės pažeidimas, priekinės kameros ištuštėjimas ir akispūdžio struktūrų pažeidimas.

1. Mažų ragenos žaizdelių su išsaugota priekine kamera nereikia siūti, nes jos dažnai užgyja savaime arba uždengus minkštu kontaktiniu lęšiu.
2. Vidutinio dydžio ragenos žaizdas paprastai reikia susiūti, ypač jei priekinė akies kamera yra sekli arba vidutiniškai gili. Jei plyšimas tęsiasi iki limbuso, svarbu atidengti gretimą odeną ir tęsti odenos uždarymą. Sekli priekinė akies kamera gali savaime užgyti susiuvus rageną. Jei taip nenutinka, kamerą reikia atkurti subalansuotu druskos tirpalu. Po operacijos kelias dienas kaip tvarstį galima naudoti kontaktinį lęšį, siekiant išlaikyti gilią priekinę akies kamerą.
3. Ragenos žaizdos su rainelės prolapsu. Gydymas priklauso nuo pažeidimo masto ir laipsnio.
   • Nedidelė rainelės dalis, trumpam suspausta, grąžinama į vietą, o vyzdys susiaurinamas įvedant į kamerą acetilcholino.
   • Didelės rainelės prolapso dalies įstrigusios vietos turėtų būti pašalintos, ypač jei įstrigimas tęsiasi kelias dienas arba rainelė atrodo negyvybinga, nes yra endoftalmito išsivystymo rizika.
4. Ragenos žaizdos su lęšiuko pažeidimu gydomos susiuvant žaizdą ir pašalinant lęšį fakoemulsifikacijos arba vitreotomo būdu. Pastarasis metodas yra tinkamesnis, jei pažeistas stiklakūnis. Pirminė akies lęšiuko implantacija prisideda prie geresnių funkcinių rezultatų ir mažo vėlesnių komplikacijų procento.
5. Priekinės odenos žaizdos, apsiribojančios tiesiojo raumens intarpais (t. y. priekyje nuo Tillaux spiralės ir dantytoji linija), yra geriau prognozuojamos nei užpakalinės žaizdos. Priekinės odenos žaizdos gali būti susijusios su rimtomis komplikacijomis, tokiomis kaip iridociliarinis prolapsas ir stiklakūnio įstrigimas. Netinkamai gydant, įstrigimas gali sukelti stiklakūnio ir tinklainės tempimą bei tinklainės atšokimą. Kiekviena intervencija turėtų būti atliekama perstumiant iškritusį gyvybingą gyslainės audinį, rezekuojant iškritusį stiklakūnį ir uždarant žaizdą.

Celiuliozės tamponų negalima naudoti stiklakūniui šalinti dėl stiklakūnio trakcijos rizikos.

6. Užpakalinės odenos žaizdos dažnai derinamos su tinklainės plyšimais, išskyrus paviršines žaizdas. Odenos žaizda identifikuojama ir susiuvama, judant iš priekio į galą. Kartais profilaktiškai reikia veikti tinklainės plyšimą.

Gydymo metu labai svarbu nespausti akies per daug ir pašalinti tempimą, kad būtų išvengta akispūdžio turinio praradimo arba jis būtų kuo mažesnis.

Antrinio apdorojimo tikslas

Prireikus antrinis užpakalinio segmento traumos išvalymas paprastai atliekamas praėjus 10–14 dienų po pirminio išvalymo. Tai suteikia laiko ne tik žaizdai užgyti, bet ir užpakaliniam stiklakūnio atšokimui išsivystyti, todėl vitrektomija tampa lengvesnė. Pagrindiniai antrinio išvalymo tikslai yra šie:

• Pašalinkite medijos neskaidrumus, tokius kaip katarakta ir hemoftalmos, kad pagerintumėte regėjimą.
• Stabilizuoti sutrikusius tinklainės vidinius ryšius, siekiant išvengti ilgalaikių komplikacijų, tokių kaip traukos tinklainės atšokimas.