Alerginio rinito gydymas

Alerginio rinito farmakoterapija turi savo ypatybes:

• Vaistų, skirtų alerginiam rinitui gydyti, poveikis greitai praeina po jų nutraukimo, todėl, esant nuolatinei formai, gydymas turėtų būti ilgalaikis;
• Ilgai vartojant vaistus, tachifilaksija (greitai besivystanti tolerancija) nepasireiškia. Išimtys yra vazokonstriktorius ir pirmos kartos histamino H1 receptorių blokatorius, kurių vartojimas gali sukelti toleranciją (sumažėjusį jautrumą vartojamam vaistui);
• Vaistai paprastai skiriami per burną arba į nosį;
• Aktyvus gliukokortikoidų vartojimas paprastai nerekomenduojamas dėl sunkaus šalutinio poveikio rizikos.

Jei yra konjunktyvitas, aukščiau nurodytas režimas turėtų apimti H1 histamino receptorių blokatorių arba kromonus akių lašų pavidalu.

Nemedikamentinis alerginio rinito gydymas

Alerginio rinito gydymas apima alergenams specifinę imunoterapiją ir farmakoterapiją.

Alergenams specifinė imunoterapija – tai gydymas didėjančiomis alergeno dozėmis, kurios dažniausiai skiriamos po oda (rečiau į nosį arba po liežuviu). Duomenys apie poodinės imunoterapijos veiksmingumą ir saugumą yra prieštaringi. Manoma, kad imunoterapija veiksmingiausia vaikams ir paaugliams, sergantiems monovalente sensibilizacija ir lengva ligos eiga.

Tai turi būti atliekama griežtai pagal indikacijas.

Indikacijos poodinei specifinei imunoterapijai:

• nepakankamas vaistų terapijos veiksmingumas;
• paciento atsisakymas gydytis vaistais;
• vaistų šalutinio poveikio pasireiškimas;
• Stabilios klinikinės ir funkcinės remisijos laikotarpis:
• tikslus alergeno nustatymas.

Poodinę imunoterapiją turėtų atlikti alergologas specializuotoje alergologijos įstaigoje.

Dažnai naudojami alternatyvūs gydymo būdai, tokie kaip homeopatija, akupunktūra ir fitoterapija. Tačiau šiuo metu nėra mokslinių įrodymų, patvirtinančių šių metodų veiksmingumą.

Alerginio rinito gydymas vaistais

Vaistų gydymo taktika priklauso nuo ligos sunkumo ir apima tam tikras vaistų grupes.

Antihistamininiai vaistai vartojami alerginiam rinitui gydyti.

• Pirmosios kartos vaistai: chloropiraminas, klemastinas, mebhidrolinas, prometazinas, difenhidraminas,
• Antros kartos vaistai: akrivastinas, cetirizinas, loratadinas, ebastinas.
• Trečios kartos vaistai: desloratadinas, feksofenadinas. Pirmos kartos antihistamininiai vaistai (konkurenciniai histamino H1 receptorių antagonistai) turi nemažai trūkumų. Pagrindinėmis nepageidaujamomis šios vaistų grupės savybėmis laikomi trumpalaikis veikimas, ryškus raminamasis poveikis, tachifilaksijos išsivystymas, dėl kurio reikia dažnai keisti vieną vaistą kitu (kas 7–10 dienų). Be to, šie vaistai turi atropino poveikį (sausos gleivinės, šlapimo susilaikymas, glaukomos paūmėjimas).

Antros kartos antihistamininiai vaistai yra labai selektyvūs histamino H1 receptorių blokatoriai. Šie vaistai neturi raminamojo poveikio arba jis yra nereikšmingas, neturi anticholinerginio poveikio, juos vartojant nėra tachifilaksijos, vaistai veikia ilgai (juos galima vartoti kartą per dieną). Šiuolaikiniai histamino H1 receptorių blokatoriai veiksmingai malšina daugelį simptomų, tokių kaip rinorėja, čiaudulys, niežulys nosyje ir nosiaryklėje, akių simptomai. Palyginti su pirmos kartos antihistamininiais vaistais, antros kartos antihistamininiai vaistai yra veiksmingesni ir saugesni. Šioje vaistų grupėje ebastinas laikomas vienu veiksmingiausių ir greičiausio veikimo. Be to, jis veikia 24 valandas, todėl jį galima vartoti ne tik kaip „skubios pagalbos priemonę“, bet ir kaip vaistą planiniam alerginio rinito gydymui.

Trečios kartos antihistamininiai vaistai yra labai selektyvūs H2 histamino receptorių blokatoriai. Naujas, bet jau gerai patikrintas desloratadinas yra aktyvus loratadino metabolitas. Desloratadinas šiuo metu yra stipriausias iš esamų antihistamininių vaistų. Terapinėmis dozėmis jis pasižymi antihistamininiu, antialerginiu ir priešuždegiminiu poveikiu. Kalbant apie pagrindinių alerginio uždegimo mediatorių blokavimą, desloratadino veiksmingumas yra panašus į deksametazono. Vaisto poveikis pasireiškia per 30 minučių po vartojimo ir trunka 24 valandas. Vartojant desloratadiną, pastebėtas reikšmingas nosies užgulimo sumažėjimas sergant alerginiu rinitu.

Feksofenadinas yra greitai veikiantis ir veiksmingas antihistamininis preparatas. Jis greitai absorbuojamas, didžiausia koncentracija kraujo plazmoje pasiekiama po 1–5 valandų po išgėrimo, poveikis po vienkartinės dozės išlieka 24 valandas. Terapinėmis dozėmis (iki 360 mg) feksofenadinas neturi nepageidaujamo poveikio psichomotorinėms ir kognityvinėms funkcijoms.

Vietiniai antihistamininiai vaistai: azelastinas, dimetindenfenilefrinas, tiekiami nosies purškalo ir akių lašų pavidalu. Šie vaistai rekomenduojami esant lengvoms ligos formoms (nosies lašai stabdo rinorėją ir čiaudulį) bei alerginio konjunktyvito simptomams pašalinti. Šių vaistų privalumai: greitas poveikis (per 10–15 minučių) ir geras toleravimas. Azelastinas ir levokabastinas vartojami 2 kartus per dieną po nosies ertmės tualeto.

Alerginiam rinitui gydyti vartojami gliukokortikoidai: beklometazonas, mometazonas, flutikazonas, hidrokortizonas, prednizolonas, metilprednizolonas. Vietinio poveikio gliukokortikoidai yra veiksmingiausia kasdienio visų formų alerginio rinito gydymo priemonė. Jų didelis veiksmingumas atsiranda dėl ryškaus priešuždegiminio poveikio ir įtakos visiems alerginio rinito vystymosi etapams. Jie mažina putliųjų ląstelių skaičių ir alerginio uždegimo mediatorių sekreciją, mažina eozinofilų, T limfocitų skaičių, slopina prostaglandinų ir leukotrienų sintezę, slopina adhezijos molekulių ekspresiją. Dėl viso šio poveikio sumažėja audinių edema ir normalizuojasi kvėpavimas per nosį, sumažėja gleivinių liaukų sekrecija, sumažėja nosies gleivinės receptorių jautrumas dirgikliams. Tai savo ruožtu sukelia rinorėjos ir čiaudulio nutraukimą, specifinio ir nespecifinio nosies hiperreaktyvumo slopinimą. Pacientai gerai toleruoja šiuolaikinius gliukokortikoidinius vaistus. Juos vartojant, nosies gleivinės atrofija ir mukociliarinio transporto slopinimas nevyksta. Šios grupės vaistų biologinis prieinamumas yra labai mažas, o tai užtikrina jų sisteminį saugumą. Retas šalutinis poveikis, pasireiškiantis sausu nosimi, šašais ar trumpalaikiu kraujavimu iš nosies, yra grįžtamas ir dažniausiai susijęs su vaisto perdozavimu. Gliukokortikoidai veiksmingi ne tik nuo alerginio rinito, bet ir nuo gretutinių alerginių ligų, pirmiausia bronchinės astmos.

Pirmasis vietinio poveikio intranazalinių gliukokortikosteroidų grupės beklometazonas, kuris nuo 1974 m. vartojamas alerginiam rinitui ir bronchinei astmai gydyti, atstovas. Beklometazonas laikomas alerginio rinito pagrindinės terapijos „auksiniu standartu“. Intranazinės beklometazono formos sumažina astmos komponento sunkumą. „Nasobek“ yra dozuojamas purškalas, kuriame yra vandeninė beklometazono suspensija, pasižymi patogiu vartojimo būdu: 2 kartus per dieną. Vaistas veikia nosies gleivinės receptorius, jos nesausina ir nedirgina, todėl greitai ir efektyviai pašalina pagrindinius simptomus. Tuo pačiu metu šalutinio poveikio dažnis yra mažas. Aldecinas (beklometazono vaistas) jau 10 metų plačiai naudojamas klinikinėje praktikoje otolaringologų ir alergologų. Vaistas įrodė esąs veiksminga ir saugi priemonė alerginiam rinitui, nosies šienligei ir bronchinei astmai gydyti. Dviejų antgalių (nosiai ir burnai) buvimas leidžia patogiau vartoti vaistą. Nedidelis veikliosios medžiagos kiekis (50 mcg) 1 standartinėje dozėje leidžia individualiai parinkti reikiamą paros dozę suaugusiesiems ir vaikams.

Mometazonas pradeda veikti per pirmąsias 12 valandų po vartojimo. Vartojant mometazoną vieną kartą per dieną, 24 valandoms sustabdomi visi alerginio rinito simptomai, įskaitant nosies užgulimą, o tai padidina paciento paklusnumą gydymui. Dėl mažo biologinio prieinamumo (mažiau nei 0,1 %) mometazono vartojimas garantuoja didelį sisteminį saugumą (kraujyje neaptinkama net 20 kartų viršijant paros dozę). Mometazonas nesukelia nosies ertmės sausumo, nes jame yra drėkintuvo. Ilgai vartojant (12 mėnesių), mometazonas nesukelia nosies gleivinės atrofijos, o, priešingai, padeda atkurti normalią jos histologinę struktūrą. Vaistas patvirtintas vartoti vaikams nuo dvejų metų amžiaus.

Flutikazonas pasižymi ryškiu priešuždegiminiu poveikiu. Vidutinėmis terapinėmis dozėmis jis neturi sisteminio aktyvumo. Nustatyta, kad flutikazonas reikšmingai sumažina ankstyvosios ir vėlyvosios alerginio rinito fazių uždegimo mediatorių gamybą. Flutikazono nosies purškalas greitai ramina ir vėsina nosies gleivinę: mažina nosies užgulimą, niežulį, slogą, diskomfortą prienosiniuose ančių ir spaudimo jausmą aplink nosį bei akis. Vaistas išleidžiamas buteliukuose su patogiu dozavimo purkštuvu. Vaistas vartojamas 1 kartą per dieną.

Sisteminiai gliukokortikoidai (hidrokortizonas, prednizolonas, metilprednizolonas) vartojami sunkioms alerginio rinito formoms gydyti paūmėjimo metu trumpu kursu, kai kiti metodai yra neveiksmingi. Gydymo režimas parenkamas individualiai.

Putliųjų ląstelių membranų stabilizatoriai: kromonai (kromoglikatas) ir ketotifenas. Putliųjų ląstelių membranų stabilizatoriai naudojami protarpiniam alerginiam rinitui išvengti arba protarpiniams ligos simptomams pašalinti, nes šie vaistai neturi pakankamo poveikio nosies užgulimui. Šių vaistų membraną stabilizuojantis poveikis vystosi lėtai (per 1–2 savaites), kitas reikšmingas trūkumas yra poreikis vartoti 4 kartus per dieną, o tai sukelia didelių nepatogumų pacientams. Reikėtų pažymėti, kad kromonai neturi šalutinio poveikio. Tai leidžia juos vartoti vaikams ir nėščioms moterims.

Kraujagysles sutraukiantys vaistai: nafazolinas, oksimetazolinas, tetrizolinas, ksilometazolinas. Kraujagysles sutraukiantys vaistai (alfa adrenerginių receptorių agonistai) vartojami lašų arba purškalų pavidalu. Jie efektyviai ir greitai atkuria kvėpavimą per nosį trumpam laikui. Taikant trumpus gydymo kursus (iki 10 dienų), jie nesukelia negrįžtamų pokyčių nosies ertmės gleivinėje. Tačiau vartojant ilgiau, išsivysto „atsitraukimo“ sindromas: atsiranda nuolatinė nosies kriauklės gleivinės edema, gausi rinorėja ir pakitusi nosies ertmės gleivinės morfologinė struktūra.

M-cholinerginių receptorių blokatoriai: ipratropiumo bromidas. Vaistas praktiškai neturi sisteminio anticholinerginio aktyvumo, lokaliai blokuoja M-cholinerginius receptorius, mažindamas rinorėją. Jis vartojamas vidutinio sunkumo ir sunkioms nuolatinio alerginio rinito formoms gydyti kaip kompleksinės terapijos dalis.

Mukolitikai: užsitęsusioms, protarpinėms formoms patartina skirti acetilcisteiną ir karbocisteiną.

Atsižvelgiant į tai, kad alerginis uždegimas yra lėtinis procesas, terapinės pastangos turėtų būti sutelktos į teisingą pagrindinės terapijos parinkimą. Pagrindinės terapijos vaistai gali būti gliukokortikoidai ir kromonai.

Alerginio rinito simptomams gydyti vartojami vazokonstriktorius ir H1 histamino receptorių blokatorius. Išimtis yra lengvos sezoninio (protarpinio) alerginio rinito formos, kai galima vartoti tik šias vaistų grupes.

Tolesnis valdymas

Pacientams, sergantiems alerginiu rinitu, reikia reguliariai lankytis pas otolaringologą ir alergologą. Taip yra dėl polipinio rinosinusito ir bronchinės astmos išsivystymo rizikos pacientams, sergantiems alerginiu rinitu. Pacientai turėtų lankytis pas otolaringologą 1–2 kartus per metus.