Amiloidozė ir inkstų pažeidimas: simptomai

Klinikinėje praktikoje, svarbiausia yra AA ir AL-tipai sistemine amiloidoze, pasireiškę su dalyvavimu patologinio proceso daugelio organų, tačiau dažniausiai pasireiškia simptomų monoorgannogo pralaimėjimą. AL ir AL amiloidozės tipai vyrams yra 1,8 karto dažnesni nei moterų. Antrinio amiloidoze yra būdingas ankstesnio pradžios nei pirminės (vidutinis amžiaus pasireiškimo aplink 40 ir 65 metų, atitinkamai). Inkstų amiloidozei AL simptomai įvairesnės: Be daugelio bendrų AA tipo klinikinių apraiškų, yra būdinga tik AL-tipo elementų (periorbitinė purpura, Padidinimą kalbos ir kitų raumenų psevdogipertrofii). Kita vertus, kai kurie klinikinių apraiškų pirminės amiloidoze įmanoma, kai ATTR (polineuropatijos, riešo kanalo sindromas) ir ABETA ₂ M amiloidozė (riešo kanalo sindromas).

Inkstų pažeidimas yra pagrindinis AA ir AL-amiloidozės klinikinis požymis. AA tipo inkstai dalyvauja patologiniame procese beveik visiems pacientams, AL tipo, nefropatijos dažnis taip pat yra didelis ir artėja prie 80%. Inkstų pažeidimas yra pastebimas, kai ATTR tipo amiloidozė, tačiau, daugelis pacientų su paveldimos amiloidinės neuropatija morfologijos bruožai amiloido inkstų pažeidimo simptomų inkstų amiloidozė Neįdėjus buvimą.

Makroskopiškai amiloidozės inkstai yra padidėję, balkšvi, turi lygų paviršių, tarp kortikos ir smegenų kraujospūdis nėra ryškios. Maždaug 10% atvejų rodo, sudžiūvę inkstus nelygiu paviršiumi, dėl židinio atrofija žievės, matyt, susijusio su išeminių pokyčių, atsirandančių arteriolosclerosis ir / arba amiloido sankaupų kraujagyslėse.

Kai A. Amiloido ir amiloidozės AL-tipų inkstų lokalizuota daugiausia glomerulų, bet 10% pacientams, sergantiems pirmine amiloidoze, ir didelė dalis pacientų, kuriems paveldimos neuropatijos ženklo yra tik paliekant glomerulų. Pradžioje etapais amiloido nefropatija, židininės amiloido depozitais randamas į poliaus glomerulas mesangium, bet kaip liga progresuoja, jie gali plisti į kapiliarinį pluošto periferijoje. Šiuo atveju mesangialinių ląstelių paplitimas nevyksta, glomerulų bazinė membrana lieka nepažeista. Progresuojanti amiloido nusėdimas, veda prie nelygaus infiltracija kapiliarinio sienos, išilgai pirmojo paviršiaus endotelio membranos į glomerulų, ir vėlesnėse stadijose - į poepitelinį vietą palaipsniui, apimantis visą kapiliarų paketas. Su amiloido kaupimąsi glomerulų pamatinės membranos pokyčių ženklas, kad atrodo nedaug arba nebūna dideliuose plotuose amilodnyh indėlius. Išsivysčiusiose atvejais, normalus glomerulų struktūra neveikia dėl to, kad tarp amiloido masės ir glomerulų pamatinės membranos ribų išnykimą. Paskutiniame etape galimas pilnas glomerulų pakeitimas amiloido poveikiu.

Nustatyta, kad kai podocitai susiduria su amiloido subepitelio indėliu, podi-cidų podialiniai procesai išsiskleidžia, o kai kuriose vietose atsiranda bazinės membranos išsiskyrimas. Šie pokyčiai koreliuoja su proteinurijos sunkumu. Podokitai atlieka svarbų vaidmenį atstatant glomerulus inkstų amiloidozės. į atkuriamuoju fazės trunka keletą metų podocytes metu palaipsniui mažinamas ir jie pradeda sintetinti medžiagą pamatinės membranos, kuri sudaro naują membranos sluoksnį, kuris lydi į proteinurija sumažėjo ir inkstų funkcijos pagerėjo.

Amiloidas taip pat yra depoliuotas kitose inkstų struktūrose: kanalėlių (daugiausia distalinės ir Henlio kilpos bazinės membranos), interstito, kraujagyslių sienelių.

Inkstų amiloidoze akivaizdžios simptomai paprastai izoliuotas ir pasižymi proteinurija nuolat progresuojanti kurso daugumai pacientų (80%) AA tipo su žingsnius iš eilės: proteinuric nefroziniu, lėtiniu inkstų nepakankamumu. AL-tipo amiloidozės atveju amiloido nefropatijos srautas yra mažiau pastebimas.

Ypatumus inkstų amiloidoze yra retas ir hematurija leukocyturia ( "skurdus" šlapimo nuosėdas) ir hipertenzija, kuri net lėtiniu inkstų nepakankamumu taško tik 20% pacientų su AA tipo amiloidoze, o dar rečiau su Al-tipo amiloidoze. Nefrozinis sindromas ir inkstų didelių matmenų ir yra saugomi vystymosi ir progresavimo lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo.

Proteinurija dydis nebuvo koreliuoja su amiloido indėlių sunkumo inkstų (su daugiausia kraujagyslių pakitimų gali būti minimalus proteinurija) ir priklauso nuo degradacijos-tsitov laipsnį apačioje. Didžiausias baltymų kiekis prarandamas bazinės membranos srityse, kurios yra impregnuotos amiloido ir be epitelio dangos.

Inkstų funkcija amiloidozėje koreliuoja su tubulo-interstitų pažeidimu, sukeliančiu intersticinę fibrozę. Šie duomenys rodo, kad amiloido nefropatijos ir lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo progresavimo mechanizmai yra bendri, vystant tubulointerstitišką fibrozę. Pacientams, sergantiems amiloidozės, inertinę nepakankamumą gali sukelti arterinė hipertenzija dėl išemijos, bloginančio glomerulų pažeidimą.

Daugumoje pacientų inkstų amiloidozė diagnozuojama tik nefrozinio sindromo etape, 33% - dar vėliau, lėtinio inkstų nepakankamumo stadijoje. Retais atvejais amiloido nefropatija gali pasireikšti ūminiu nefritiniu sindromu ir makrogematūrija, todėl diagnozę dar sunkiau. Taip pat aprašytas Fanconi sindromas ir inkstų venų trombozė.

Širdies nepakankamumas pastebimas daugumoje AL sergančios amiloidozės pacientų ir kai kuriems ATTR tipo amiloidozės pacientams; AA tipo amiloidozei širdies pažeidimas nėra būdingas. Dėl miokardo pakeitimo amiloido masėmis, išsivysto ribojanti miokardiopatija.

Kliniškai nustatomas kardiomegalijos, Bezgłosy širdies tonus, kuriant išankstinio širdies ligų (22% pacientų jau tuo ligos pradžios), kuri greitai ir beveik 50% pacientų progresuoja, kartu su aritmijų yra mirties priežastis. Pirminės AL-amiloidozės širdies nepakankamumo ypatumas yra jo atsparumas gydymui.

Ritmas ir laidumo sutrikimai su Al-tipo amiloidoze svyravo: prieširdžių virpėjimas, supraventrikulinė tachikardija, preexcitation sindromas, skilvelinė įvairių blokada ir sinusinio mazgo silpnumo sindromas. Dėl amiloido nusėdimo koronarinėse arterijose 6% pacientų galima išsivystyti miokardo infarktą, atsirandantį dėl autopsijos. Amiloido nuosėdos vožtuvų konstrukcijose imituoja vožtuvo defekto vaizdą.

Pagrindinis širdies amiloidozės simptomas EKG yra QRS komplekso įtampos sumažėjimas. Apibūdinamas infarkto tipo EKG tipas.

Tinkamiausia diagnozavimo būdas, amiloido kardiomiopatija tii-laikoma echokardiografija, kuris gali būti naudojamas diagnozuoti simetriškai sustorėjimas skilvelio sienos, prieširdžių išsiplėtimas, tirštiklį vožtuvo regurgitacija, kraujo, perikardo efuzija, miokardo diastolinio disfunkcijos simptomus. Dėl širdies amiloidoze diagnozę taip pat galima atlikti miokardo scintigrafiją su technecį izotopų žymėto pirofosfato, tačiau ji neturi pranašumų echokardiografija.

Labai prognostiškai reikšmingas AL tipo amiloidozės simptomas yra ortostatinė arterinė hipotenzija, kuri jau diagnozės metu stebima 11% pacientų. Paprastai šis simptomas yra susijęs su autonominės nervų sistemos pralaimu, o sunkiais atvejais - kartu su sinopalinėmis sąlygomis. Arterinė hipotenzija taip pat atsiranda pacientams, sergantiems AA tipo amiloidozė, tačiau šiuo atveju ji dažniau yra susijusi su antinksčių nepakankamumu dėl amiloido nusėdimo per antinksčiuose.

Kvėpavimo sistemos nugalimas pasireiškia pirminėje amiloidozėje maždaug 50% pacientų, o antrinėje - 10-14%. Daugeliu atvejų tai yra besimptomiai arba blogi klinikiniai simptomai. Kai AL-tipo amiloidozę viena iš ankstyvo ligos požymiai gali būti užkimimas ar pakeisti balso tonas dėl amiloido nusėdimo balso stygų, besivystančios savo išvaizdą distalinio kvėpavimo takus. Atsižvelgiant į amiloido yra deponuotas daugiausia alveolinio pertvarėlę (kuris veda į dusulio išvaizdą, ir kosulys) ir kraujagyslių sienelių. Taip pat aprašyta atelektazė ir infiltracijos plaučiuose. Radiologinė nuotrauka nespecifinė, retai pasireiškia progresuojančio kvėpavimo funkcijos nepakankamumo mirtis.

70% atvejų amyloidosis sunaikina virškinimo organus. 25% pacientų, sergančių pirminė AL-amiloidozė, pastebimi amiloido stemplės pažeidimai, pirmiausia pasireiškiantys disfagija, kuri gali būti vienas iš seniausių ligos simptomų.

Pralaimėjimas skrandžio ir žarnyno yra išopėjimas ir perforacija sienų, susijusių su galimu kraujavimo, ir prepiloricheskoy mechaninio obstrukcija skrandžio arba žarnyno obstrukcija dėl amiloido nusėdimo masių. Pacientams, kuriems būdingas storosios žarnos pažeidimas, gali pasireikšti opinis kolitas primenantys klinikiniai simptomai.

Dažnas virškinimo pasireiškimas AL-amiloidoze, švenčiama beveik 25% pacientų, yra sunkus variklis viduriavimas su malabsorbcijos antrinio. Sunkios viduriavimo priežastis šiuo atveju, kartu su infiltracija žarnyno sienelių, įskaitant NVP, amiloido pacientams, sergantiems AL-tipo amiloidoze yra savarankiška (augalinė) disfunkcija, teisinga malabsorbcija sindromas pasireiškia maždaug 4-5% pacientų. Su AA tipo amiloidozė taip pat yra sunkus viduriavimas; kartais tai gali būti vienintelė amiloidozės klinikinė apraiška.

Kepenų pažeidimas ne AA- ir amiloidozės JL tipų buvo pastebėtas beveik 100% atvejų, tai bus pastebėtas kepenyse 3- ir 4-kartus didesnis už tą Y-glutamilo transpeptidazės ir šarminės fosfatazės padidėjimas. Labai retai pasireiškia sunkus kepenų pažeidimas su sunkia hepatomegalija ir sunkiu cholestazės požymiu (15-25% pacientų); tai labiau būdinga AL-amiloidozei. Šiuo atveju, nepaisant ryškios hepatomegalijos, kepenų funkcija paprastai lieka nepažeista. Retas ženklas amiloidoze yra kepenų intrahepatinė portalo hipertenzija, kuri yra derinama su sunkia gelta, tulžies stazė, kepenų nepakankamumas, ir nurodo, kiek ateina pakitimų su stemplės kraujavimas, kepenų koma rizika. Kai kuriais šeimos ALys-amiloidozės variantais aprašomas sunkus spontaninis intrahepatinis kraujavimas.

Daugumos pacientų padidėjęs blužnis, kurį sukelia amiloido pažeidimas, paprastai būna kartu su kepenų padidėjimu. Splenomegalija gali lydėti funkcinis hiperplenizmas, dėl kurio atsiranda trombocitozė. Retai blužnies amiloidozės pasireiškimas yra spontaninis plyšimas.

Žala nervų sistemos, kurią sudaro periferinės neuropatijos ir autonominės nervų sistemos disfunkcijos simptomų buvo pastebėtas 17% pacientų, su AL-tipo amiloidoze pacientams, sergantiems paveldimos amiloidinės neuropatijos skirtingų tipų (ATTR, AApoAl ir kt.). Iš klinikinio vaizdo neuropatinio visų tipų amiloidozės, beveik identiški, nes panašūs procesai pirmiausia dėl degeneracija mielino apvalkalo nervo spaudimą ir nervų kamienus amiloido depozitais ir išemijos gauto iš amiloido depozitais kraujagyslės sienelių.

Daugeliu atvejų yra simetriška distalinė neuropatija su nuolatine progresija. Nervų sistemos pažeidimo pradžioje dažniausiai pastebimi sensoriniai sutrikimai, pirmiausia skausmas ir temperatūra, vibracijos ir padėties jautrumas, tada pridedami variklio sutrikimai. Ankstyvieji neuropatijos simptomai yra parestezija ar skausminga disestezija (tirpimas). Žemutinės galūnės dalyvauja patologiniame procese dažniau nei viršutinės.

Autonominiai disfunkcijos dažnai pasireiškia ortostatine arterine hipotenzija (žr. Aukščiau), kartais su sinkopu, viduriavimu, sutrikusia šlapimo pūslės funkcija, impotencija.

20% pacientų, sergančių AL-tipo amiloidoze, daugumai pacientų su dializės amiloidoze, kai kuriems pacientams su ATTR nustatyti riešo kanalo sindromo dėl suspaudimo nuo vidurinės nervų amiloido deponuotas riešo raiščių. Kliniškai tai pasireiškia stiprus skausmas sindromas ir parestezijų į I-III pirštų valyti palaipsniui atrofija matomas tenaras raumenis. Ypatumus riešo kanalo sindromas yra jos lengvatinius plėtrą metu dializės amiloidoze Kita vertus, kur fistulė yra suformuota, taip pat padidinti skausmą hemodializės metu, galbūt nuo A pavogti reiškinys, sukeltas fistulės, kuris veda į išemijos vidurinės nervo rezultatas.

Odos pažeidimai pastebimi beveik 40% pacientų, kuriems yra pirminė amiloidozė, o rečiau - AA tipo pacientams. Būdinga daugybės apraiškų įvairovė, dažniausiai pasireiškiančios paragregatinės kraujavimas (AL-amiloidozės patognomoninis), atsirandantis menkiausio streso metu. Taip pat aprašytos papulės, plokštelės, mazgeliai ir burbulų bėrimas. Dažnai pastebima odos dilbacija, panaši į sklerodermiją. Retas odos pažeidimas su AL tipo amiloidozė yra pigmentacijos pažeidimas (nuo ryškiai padidėjusio iki visiško albinizmo), alopecija, trofiniai sutrikimai.

Skeleto-raumenų sistemos sutrikimas būdingas pacientams, kuriems yra dializė amiloidozė, ir retai (5-10% atvejų) pacientams, sergantiems AL tipo (išskyrus kaulų pokyčius mielomai). Šiuo atveju amiloido audinio nusodinimo pobūdis yra panašus: amiloidas yra deponuojamas kauluose, sąnarių kremzlėse, sinovičiuose, raišiuose ir raumenyse.

Kai dializės amiloidozę yra labiausiai paplitusi triada simptomų: sustingęs peties, riešo kanalo sindromas ir iš sausgyslių makščių iš FLEXOR riešo pralaimėjimo pirmaujančių prie sulankstomą ing pirštų kontraktūros plėtrai. Be to, jiems būdingas cistinės kaulų pažeidimas dėl amiloido nusodinimo. Tipiški yra amiloido cistos riešo kauluose ir vamzdinių kaulų galuose. Laikui bėgant šie indėliai padidėja, dėl to atsiranda patologinių lūžių.

Dažnas dializės amiloidozės požymis taip pat yra destruktyvus spondiloartropatija dėl tarpslankstelinių diskų, dažniausiai stuburo kaklelio, įtraukimo į amiloidą.

Amyloid indėliai raumenyse dažniau pastebimi pirminėje amiloidozėje. Jie pasireiškia pseudogypertrofijos ar raumenų atrofija, kuri trukdo judėti, raumenų skausmas.

Padidinimą kalbos - patognominiu AL-tipo amiloidozę įvyksta maždaug 20% pacientų, dažnai derinamas su kitų grupių psevdogipertrofiey skersaruožių raumenų ir padarė didelės infiltracija amiloido raumenis. Sunkiais atvejais makroglozija apsunkina ne tik maisto vartojimą ir kalbos vartojimą, bet ir sukelia kvėpavimo takų obstrukciją. Su AA-amiloidoze ji nesikaupia.

Tarp kitų organų nepakankamumą amiloidozei žinomas skydliaukės dalyvavimo su klinikinių hipotireozės (AL-tipo amiloidoze) plėtros, su simptomų antinksčių nepakankamumo atsiradimo jų (dažnai su AA tipo amiloidoze), egzokrininės liaukos, kuri veda prie sauso sindromas, limfadenopatija atsiradimą. Retai (apibūdintai su AL ir ATTR tipo amiloidozėmis) veikia akies pažeidimas.

[1], [2], [3], [4], [5]