Amiloidozė ir inkstų pažeidimas

Amiloidozė yra grupinė sąvoka, vienijanti ligas, kurioms būdingas specifinio netirpaus fibrilinio baltymo, amiloido, nusėdimas tarpląsteliniu būdu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Inkstų amiloidozės paplitimas iki šiol nebuvo pakankamai ištirtas. JAV amiloidozės dažnis svyruoja nuo 5,1 iki 12,8 atvejo 100 000 gyventojų per metus. Šie duomenys daugiausia susiję su AL amiloidozės, pirminės arba mielomos ligos ir kitų B-hemoblastozių kontekste, paplitimu. Trečiojo pasaulio šalyse, pasak P. N. Hawkinso (1995), mirtingumas nuo AL amiloidozės yra 1 iš 2000 gyventojų (0,05 %). Reaktyviosios AA amiloidozės dažnis geriau ištirtas Europoje. Taigi, pasak P. N. Hawkinso ir kt. (1995), Europoje AA amiloidozė išsivysto 5 % pacientų, sergančių lėtinėmis uždegiminėmis ligomis; remiantis kitais šaltiniais, AA amiloidozė 6–10 % atvejų apsunkina reumatoidinio artrito eigą.

Vidutiniškai AA-amiloidinės nefropatijos dalis inkstų ligų struktūroje Europoje yra 2,5–2,8 %, o ligų, sukeliančių lėtinį inkstų nepakankamumą, struktūroje – 1 % (remiantis Europos dializės ir transplantacijos asociacijos duomenimis). Matyt, skirtinguose regionuose gauti duomenys apie įvairių tipų amiloidozės paplitimą paprastai gali būti ekstrapoliuojami į kitus pasaulio regionus, o susidaro įspūdis apie labiausiai paplitusį reaktyviosios AA-amiloidozės paplitimą, atsižvelgiant į didelį reumatoidinio artrito dažnį (0,4–1 %).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Priežastys amiloidozė ir inkstų pažeidimas

Terminą „amiloidas“ 1853 m. pasiūlė vokiečių patologas R. Virchovas, norėdamas nurodyti medžiagą, nusėdusią pacientų, sergančių „riebiąja liga“ tuberkulioze, sifiliu, raupsais, organuose, kurią jis klaidingai laikė panašia į krakmolą dėl būdingos reakcijos su jodu. XX a. atlikti tyrimai parodė, kad amiloidinės medžiagos pagrindas yra baltymas, o polisacharidai sudaro ne daugiau kaip 4% visos masės, tačiau terminai „amiloidas“ ir „amiloidozė“ buvo nustatyti, įskaitant ir R. Virchovo mokslinio autoriteto įtaką.

Amiloido sankaupų audiniuose pagrindas yra amiloidinės fibrilės – specialios baltymų struktūros, kurių skersmuo 5–10 nm, o ilgis iki 800 nm, sudarytos iš 2 ar daugiau lygiagrečių gijų. Amiloidinių fibrilių baltymų subvienetams būdinga specifinė molekulės erdvinė orientacija – kryžminė P formos konformacija. Būtent tai lemia amiloidui būdingas tinctorialias ir optines savybes. Specifiškiausia iš jų yra dviguba spindulio refrakcija mikroskopuojant preparatus, nudažytus Kongo raudonuoju dažais poliarizuotoje šviesoje, suteikiant obuolių žalumo švytėjimą. Šios savybės aptikimas yra amiloidozės diagnozės pagrindas.

Β-sulankstyta fibrilės konfigūracija yra susijusi su amiloido atsparumu tarpląstelinės matricos proteolitiniams fermentams, dėl kurių jis smarkiai kaupiasi, palaipsniui naikindamas pažeistą organą ir praraddamas jo funkciją.

Nepaisant amiloidinių fibrilų (glikoproteinų) heterogeniškumo, tarp amiloidogeninių veiksnių pagrindinis vaidmuo skiriamas kiekvienam amiloidozės tipui būdingų amiloidinių pirmtakų baltymų konformaciniam labilumui, kurio kiekis fibriluose siekia 80%.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomai amiloidozė ir inkstų pažeidimas

Klinikinėje praktikoje reikšmingiausi yra AA ir AL tipo sisteminės amiloidozės atvejai, kai patologiniame procese pažeidžiama daug organų, tačiau dažniau pasireiškia vieno organo pažeidimo simptomais. AA ir AL tipo amiloidozė vyrams stebima 1,8 karto dažniau nei moterims. Antrinei amiloidozei būdinga ankstesnė pradžia nei pirminei amiloidozei (vidutinis pacientų amžius yra atitinkamai apie 40 ir 65 metai). AL inkstų amiloidozės simptomai yra įvairesni: be daugybės AA tipui būdingų klinikinių apraiškų, yra ir tik AL tipui būdingų simptomų (periorbitalinė purpura, makroglosija ir kitos raumenų pseudohipertrofijos). Kita vertus, individualūs pirminės inkstų amiloidozės simptomai galimi ir sergant ATTR (polineuropatija, riešo kanalo sindromas) bei Abeta ₂ M amiloidoze (riešo kanalo sindromas).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika amiloidozė ir inkstų pažeidimas

Inkstų amiloidozės diagnozė yra labai sunki, nes pacientų, sergančių skirtingų tipų amiloidoze, tyrimo duomenys labai skiriasi.

Antrinės AA amiloidozės atveju 80 % pacientų kreipiasi į gydytoją, kai prasideda įvairaus sunkumo nefrozinis sindromas. Pagrindinis tokių pacientų nusiskundimas yra įvairaus sunkumo edema ir ligos, linkusios į amiloidozę, simptomai – reumatoidinis artritas, osteomielitas, periodinė liga ir kt.

AL amiloidozei būdingas ne toks sunkus ir įvairus klinikinis vaizdas. Pagrindiniai nusiskundimai yra įvairaus laipsnio dusulys, ortostatiniai reiškiniai, sinkopės, kurias sukelia širdies amiloidozės ir ortostatinės hipotenzijos derinys; pacientams paprastai pasireiškia nefrozinio sindromo sukelta edema ir, mažesniu mastu, kraujotakos nepakankamumas. Sergant periferine amiloido polineuropatija, dėl sutrikusios raumenų trofikos būdingas didelis svorio kritimas (9–18 kg).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Gydymas amiloidozė ir inkstų pažeidimas

Pagal šiuolaikines koncepcijas, inkstų amiloidozės gydymas yra prekursorių baltymų kiekio sumažinimas (arba, jei įmanoma, jų pašalinimas), siekiant sulėtinti arba sustabdyti ligos progresavimą. Nepalanki natūralios amiloidozės eigos prognozė pateisina kai kurių agresyvių vaistų režimų ar kitų radikalių priemonių taikymą (didelių dozių chemoterapija, po kurios atliekama autologinė kamieninių ląstelių transplantacija pacientams, sergantiems AL amiloidoze).

Klinikinis pagerėjimas, kurį galima pasiekti taikant šio tipo inkstų amiloidozės gydymą, yra gyvybiškai svarbių organų funkcijos stabilizavimas arba atkūrimas, taip pat tolesnio proceso apibendrinimo prevencija, o tai padidina pacientų gyvenimo trukmę. Morfologiniu inkstų amiloidozės gydymo veiksmingumo kriterijumi laikomas amiloido sankaupų sumažėjimas audiniuose, kurį šiuo metu galima įvertinti naudojant radioizotopinę scintigrafiją su serumo beta komponentu. Be pagrindinių gydymo režimų, inkstų amiloidozės gydymas turėtų apimti simptominius metodus, kuriais siekiama sumažinti stazinio kraujotakos nepakankamumo, aritmijų, edemos sindromo sunkumą ir koreguoti arterinę hipotenziją ar hipertenziją.

Prognozė

Inkstų amiloidozei būdinga nuolat progresuojanti eiga. Inkstų amiloidozės prognozė priklauso nuo amiloido tipo, įvairių organų, daugiausia širdies ir inkstų, pažeidimo laipsnio, predisponuojančios ligos buvimo ir pobūdžio.

AL amiloidozės prognozė yra rimčiausia. Pasak Mayo klinikos, vidutinė pacientų, sergančių šio tipo amiloidoze, gyvenimo trukmė yra tik 13,2 mėnesio, 5 metų išgyvenamumas yra 7%, 10 metų išgyvenamumas – tik 1%. Tuo pačiu metu mažiausia gyvenimo trukmė pastebima pacientams, sergantiems staziniu kraujotakos nepakankamumu (6 mėnesiai) ir ortostatine arterine hipotenzija (8 mėnesiai). Pacientų, sergančių nefroziniu sindromu, gyvenimo trukmė vidutiniškai yra 16 mėnesių.

Mielomos ligos atveju AL tipo amiloidozės prognozė pablogėja, pacientų gyvenimo trukmė sutrumpėja (5 mėnesiai). Dažniausios mirties priežastys pacientams, sergantiems AL tipo amiloidoze, yra širdies nepakankamumas ir širdies aritmija (48%), uremija (15%), sepsis ir infekcijos (8%). Nepaisant to, kad mirtis nuo uremijos pastebima daug rečiau nei nuo širdies priežasčių, daugiau nei 60% mirusiųjų užregistruojamas įvairaus sunkumo lėtinis inkstų nepakankamumas.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]