Antibiotikai nuo furunkuliozės: indikacijos ir pasirinkimas

Furunkulai yra ūminis plauko folikulo ir aplinkinių audinių uždegimas, dėl kurio susidaro pūlingos ertmės. Didžiąja dauguma atvejų sukėlėjas yra Staphylococcus aureus, įskaitant meticilinui atsparaus Staphylococcus aureus (MRSA) padermes. Kitos bakterijos retai dalyvauja, bet dažniau pasitaiko žmonėms, sergantiems gretutinėmis ligomis arba po odos traumų. Tinkamam gydymui reikia įvertinti dydį, vietą, sisteminių simptomų buvimą ir rizikos veiksnius. [1]

Pagrindinis principas: furunkulas yra lokalizuota pūlinga odos infekcija. Daugeliu nesudėtingų atvejų pagrindinis gydymas yra mechaninis pūlių pašalinimas, o ne vaistai. Tai vadinama „pjūviu ir drenažu“. Antibiotikai papildomai skiriami pagal indikacijas, o ne „tik tuo atveju“. Toks metodas sumažina nereikalingą antibiotikų perteklių ir atsparumo jiems riziką. [2]

Kai kurios vietos yra pavojingesnės nei kitos. Furunkulai ant veido, ypač „pavojingame trikampyje“ – nosyje ir nosies bei lūpų srityje, yra susiję su infekcijos išplitimo į kaverninį sinusą ir sunkių komplikacijų rizika. Šioje vietoje sisteminio gydymo ir asmeninio stebėjimo slenkstis yra mažesnis. [3]

Sunkios infekcijos rizikos veiksniai yra cukrinis diabetas, imunodeficitas, senyvas amžius ir daugybiniai židiniai. Svarbi ir vietinė atsparių stafilokokų epidemiologija. Šių veiksnių nustatymas padeda nustatyti antibiotikų poreikį ir pasirinkti konkretų vaistą. [4]

Higiena, greitas mikrotraumų gydymas, spaudimo vengimas ir tinkamas susijusių dermatozių gydymas sumažina pasikartojimo riziką. Staphylococcus aureus nešiojimas nosyje ir ant odos vaidina svarbų vaidmenį pasikartojantiems epizodams, todėl dažnų pasikartojimų atvejais svarstomos dekolonizacijos priemonės. [5]

1 lentelė. Rizikos veiksniai ir tipiniai patogenai

faktorius	Komentaras
Kontaktinis sportas, glaudžiai bendradarbiaujančios komandos	Padidina stafilokokų perdavimo tikimybę
Cukrinis diabetas, imunodeficitas	Didesnė komplikacijų ir recidyvų rizika
Ankstesnis antibiotikų vartojimas	Atsparių padermių atranka
Staphylococcus aureus pernešimas	Dažna pasikartojančių epizodų priežastis
Lokalizacija ant veido, nosyje	Didesnė sunkių komplikacijų rizika
[6]

Kada antibiotikai iš tiesų reikalingi?

Pagrindinė taisyklė: esant nesudėtingoms pūlingoms odos infekcijoms, pagrindinis gydymas yra pjūvis ir drenažas. Nerekomenduojama skirti antibiotikų „visiems“. Sprendimas pradėti sisteminį gydymą priimamas esant sisteminiams uždegimo požymiams, imunodeficitui, daugybiniams pažeidimams, sunkiam celiulitui aplink pažeidimą arba nereaguojant į drenažą. [7]

Infekcinių ligų specialistų profesinė draugija rekomenduoja sutelkti dėmesį į sisteminius uždegimo požymius: karščiavimą, padažnėjusį širdies plakimą ir kvėpavimą bei leukocitų skaičiaus pokyčius. Jei tokių požymių yra, į drenažą įlašinant antibiotikų, padidėja pasveikimo tikimybė ir išvengiama komplikacijų. [8]

Net ir esant mažiems abscesams, antibiotikų terapija po tinkamo drenažo gali suteikti papildomos naudos. Atsitiktinės atrankos tyrimai parodė, kad trimetoprimas kartu su sulfametoksazolu po drenažo šiek tiek padidina klinikinio išgijimo rodiklius ir sumažina pakartotinių operacijų skaičių, palyginti su placebu.[9]

Klindamicinas yra alternatyva. Lyginamuosiuose tyrimuose klindamicino ir trimetoprimo derinys su sulfametoksazolu parodė panašų veiksmingumą gydant nesunkias odos infekcijas, nors klindamicino šalutinis poveikis dažniau pasireiškia viduriavimu. Pasirinkimas grindžiamas toleravimu, gretutinėmis ligomis ir vietiniu atsparumu. [10]

Dabartinėse klinikinėse gairėse rekomenduojamos dvi nesudėtingų abscesų po drenažo gydymo strategijos: nutraukti sisteminį gydymą arba jį skirti papildomai. Jei pasirenkamas gydymas antibiotikais, pirmenybė teikiama trimetoprimui ir sulfametoksazolui arba klindamicinui [11].

2 lentelė. Sisteminių antibiotikų vartojimo furunkuliozei indikacijos

Situacija	Ar reikalingas sisteminis antibiotikas?
Mažas, pavienis pažeidimas be sisteminių simptomų, po visiško drenažo	Dažnai ne
Sisteminiai uždegimo požymiai, ryškus celiulitas aplink pažeidimą	Taip
Imunodeficitas, cukrinis diabetas, senatvė, daugybiniai židiniai	Taip
Lokalizacija ant veido, nosyje, spartus pažeidimo augimas	Apsvarstykite sisteminę terapiją
Nėra drenažo poveikio	Taip
[12]

Kurį antibiotiką pasirinkti: empirinė taktika ir apytikslės dozės

Antibiotiko pasirinkimas priklauso nuo tikėtino patogeno ir ligos sunkumo. Įtarus meticilinui atsparų stafilokoką, pirmos eilės geriamieji vaistai yra tinkami: trimetoprimas ir sulfametoksazolas, doksiciklinas arba klindamicinas. Meticilinui jautriems stafilokokams tinka dikloksacilinas arba cefaleksinas. Sunkiais atvejais, kai karščiuojama, pasireiškia išplitęs celiulitas arba negalima vartoti geriamųjų vaistų, pradedamas intraveninis gydymas, pvz., vankomicinas, o būklei pagerėjus pereinama prie geriamojo gydymo. Visada atsižvelgiama į vietinius atsparumo duomenis. [13]

Svarbu patikrinti jautrumą vartojant klindamiciną. Jei laboratorija nustato eritromicino atsparumo ir jautrumo klindamicinui derinį, reikia atlikti indukuojamo atsparumo testą (vadinamąjį D testą). Jei šis testas teigiamas, klindamicino vartoti negalima dėl didelės neveiksmingo gydymo rizikos. [14]

Terapijos trukmė paprastai svyruoja nuo 5 iki 10 dienų ir priklauso nuo klinikinio atsako. Pagerėjimas vertinamas pagal skausmo, paraudimo ir infiltracijos sumažėjimą. Jei atsakas geras, galima trumpesnis kursas; jei atsakas lėtas, jį galima pailginti iki priimtinos trukmės. [15]

Skiriant geriamuosius vaistus, svarbu paaiškinti vartojimo instrukcijas, šalutinio poveikio stebėjimą ir būtinybę kreiptis į gydytoją, jei simptomai pablogėja. Renkantis vaistą konkrečiam asmeniui, visada reikia atsižvelgti į alergijas, vaistų sąveiką, inkstų ir kepenų funkciją, taip pat nėštumą ir žindymą. [16]

Veido furunkulų ir sunkaus celiulito atveju hospitalizacijos ir intraveninio gydymo slenkstis yra žemesnis. Įtarus atsparų stafilokoką sunkiai sergantiems pacientams, įprasta pradėti gydymą vankomicinu, o po stabilizavimo pereiti prie geriamojo gydymo [17].

3 lentelė. Geriamieji vaistai suaugusiesiems, kuriems įtariamas stafilokokinis furunkulas

Situacija	Vaistas ir jo orientacinė schema	Komentarai
Didelė meticilinui atsparaus stafilokoko tikimybė	Trimetoprimas ir sulfametoksazolas: standartinės dozės du kartus per dieną 5–10 dienų	Venkite ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu ir naujagimiams; stebėkite, ar neatsiranda bėrimų ir elektrolitų disbalanso.
Galimas jautrumas, nėra kontraindikacijų	Klindamicinas: 3–4 kartus per dieną, paprastai po 300–450 mg dozės, 5–10 dienų	Patikrinkite, ar nėra indukuojamo atsparumo; dažniau pasitaiko viduriavimas
Alternatyva netolerancijai	Doksiciklinas: 2 kartus per dieną, 5–10 dienų	Nenaudoti vaikams iki 8 metų amžiaus arba nėštumo metu.
Tikėtina, kad meticilinui jautrus stafilokokas	Cefaleksinas: 4 kartus per dieną, 5–10 dienų	Tinka celiulitui be pūlių, kur pagrindinį vaidmenį atlieka streptokokas
Sunkus kursas, negalėjimas vartoti per burną	Vankomicinas leidžiamas į veną, po to vartojamas per burną	Ligoninėje, gydytojo nuožiūra
[18]

Ką veikia antibiotikai po pjūvio ir drenažo: tyrimų duomenys

Atsitiktinės atrankos būdu atliktas tyrimas parodė, kad trimetoprimo ir sulfametoksazolo pridėjimas po tinkamo drenažo padidino klinikinio išgijimo rodiklį, palyginti su placebu. Nauda buvo nedidelė, bet statistiškai reikšminga. Tai ypač aktualu tose vietovėse, kuriose didelis meticilinui atsparių stafilokokų paplitimas. [19]

Kitame dideliame tyrime buvo lyginamas klindamicino ir trimetoprimo bei sulfametoksazolo derinys gydant nesunkias odos infekcijas ir reikšmingų veiksmingumo skirtumų nenustatyta. Tačiau klindamicinas buvo susijęs su didesniu viduriavimo dažniu, į kurį reikia atsižvelgti renkantis gydymą. [20]

Remiantis įrodymų rinkiniu, tarptautinės klinikinės praktikos gairės rekomenduoja skirti antibiotikus po nekomplikuotų abscesų drenažo, jei pacientas ir gydytojas pasirenka šį metodą. Trimetoprimas kartu su sulfametoksazolu arba klindamicinu laikomi pagrįstais pasirinkimais. Sprendimas priimamas individualiai, atsižvelgiant į riziką ir pageidavimus. [21]

Kai kurios gairės leidžia atsisakyti sisteminio gydymo po tinkamo mažų abscesų drenažo, jei nėra rizikos veiksnių. Ši strategija sumažina nereikalingą antibiotikų vartojimą, tačiau reikalauja pasiruošimo pakartotiniam įvertinimui ir siuntimui pas kitą specialistą, jei būklė pablogėja [22].

Realioje praktikoje pasirinkimas taip pat priklauso nuo stebėjimo prieinamumo ir galimybės greitai grįžti pas gydytoją, jei atsiranda progresavimo požymių. Abejotinose situacijose, tokiose kaip sunkus celiulitas ar sisteminės apraiškos, saugiau skirti antibiotiką. [23]

4 lentelė. Antibiotikų vartojimas po nesudėtingo absceso drenažo: ką parodė atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai

Studija	Palyginimas	Pagrindinė išvada
NEJM, 2016 m.	Trimetoprimas ir sulfametoksazolas, palyginti su placebu	Didesnis išgydymo rodiklis ir mažiau pakartotinių gydymo būdų antibiotikų grupėje
NEJM, 2015 m.	Klindamicinas, palyginti su trimetoprimu ir sulfametoksazolu	Panašus veiksmingumas, klindamicinas dažniau sukelia viduriavimą
BMJ rekomendacija, 2018 m.	Paciento pasirinkimas: skirti vaistą ar ne	Jei paskirta, pirmenybė teikiama trimetoprimui ir sulfametoksazolui arba klindamicinui.
[24]

Ypatingos situacijos: nėštumas, žindymas, vaikystė, diabetas

Nėštumo metu gydymas pradedamas drenažu. Sisteminiam gydymui pirmenybė paprastai teikiama vaistams, kurių saugumo profilis yra palankus, pavyzdžiui, cefaleksinui. Doksiciklinas nėštumo metu draudžiamas, o trimetoprimas kartu su sulfametoksazolu ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu yra nepageidaujamas dėl jo poveikio folatų metabolizmui ir artimo gimdymo dėl rizikos naujagimiui. Sprendimą priima gydytojas, įvertinęs infekcijos riziką ir vaistų keliamą riziką. [25]

Žindymo metu klindamicino nedideliais kiekiais išsiskiria į pieną. Žindymo nutraukti paprastai nebūtina, tačiau kūdikį reikia stebėti dėl viduriavimo, pienligės ar retų kolito simptomų. Kai įmanoma, svarstomos alternatyvos, kurių poveikis yra palankesnis. [26]

Vaikams gydymo principas yra tas pats: pažeidimo drenavimas. Sisteminio poveikio vaistų ir dozės pasirinkimą atlieka pediatras, atsižvelgdamas į kūno svorį ir amžiaus apribojimus. Tetraciklinai nenaudojami vaikams iki 8 metų, o trimetoprimas ir sulfametoksazolas dozuojami griežtai pagal svorį. Būklės stebėjimas yra būtinas. [27]

Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir imunodeficitu, hospitalizacijos slenkstis yra mažesnis, jiems taikomos platesnės sisteminio gydymo indikacijos ir jie turi laboratorinių tyrimų rezultatus. Jei atsiranda celiulito progresavimo požymių ir karščiavimas, pageidautina ankstyva asmeninė apžiūra ir, jei reikia, intraveninė terapija, po kurios vartojamas per burną [28].

Esant pūliniams ant veido ir nosies ertmės, intrakranijinių komplikacijų rizika, nors ir maža antibiotikų eroje, vis tiek egzistuoja. Bet kokie regėjimo pablogėjimo požymiai, stiprus vokų patinimas, dvejinimasis akyse, stiprus galvos skausmas ar kaklo sustingimas yra priežastys kreiptis skubios medicininės pagalbos. [29]

5 lentelė. Antibiotikų parinkimas ypatingose klinikinėse situacijose

Situacija	Ką teikti pirmenybę	Ko vengti
Nėštumas	Gydytojo nuožiūra: cefaleksinas, amoksicilinas ir klavulano rūgštis, jei nurodyta	Doksiciklinas; trimetoprimas ir sulfametoksazolas ankstyvuoju ir vėlyvuoju nėštumo laikotarpiu
Žindymas	Klindamiciną galima vartoti stebint vaiką; gali būti nurodytos alternatyvos.	Vaistai, keliantys didelę riziką vaiko mikrobiotai, be būtinybės
Vaikai	Vaikams skiriama trimetoprimo ir sulfametoksazolo arba klindamicino dozė; vaikams iki 8 metų vengti tetraciklinų	Doksiciklinas vaikams iki 8 metų
Cukrinis diabetas, imunodeficitas	Žemesnė sisteminės terapijos ir hospitalizacijos riba	Jei simptomai pablogėja, atidėkite gydymą
Lokalizacija ant veido ar nosies	Ankstyvas asmeninis įvertinimas; žemas sisteminės terapijos slenkstis	Savęs išspaudimas
[30]

Diagnozė ir gydymo stebėjimas: ką ir kada tikrinti

• Apžiūra ir palpacija: įvertinkite pažeidimo dydį, svyravimus, karbunkulių buvimą ir celiulito sunkumą. Tai lemia drenažo poreikį ir intervencijos mastą. [31]
• Pūlių mikrobiologinis tyrimas: esant pirmam atkryčiui, sunkiai eigai, sisteminiams simptomams arba nereaguojant į gydymą. Leidžia patvirtinti meticilinui atsparų stafilokoką ir pakoreguoti gydymą. [32]
• Rizikos veiksniai yra diabetas, imunodeficitas ir lėtinės odos ligos. Kartotinių recidyvų atvejais ieškoma vietinių priežasčių, tokių kaip pilonidiniai abscesai arba supūliavęs hidradenitas [33].
• D testas klindamicino atrankai: jei izoliatas yra atsparus eritromicinui ir jautrus klindamicinui, reikia atlikti indukuojamo atsparumo testą. Jei rezultatas teigiamas, klindamicinas nenaudojamas. [34]
• Stebėjimo dinamika: skausmo, infiltracijos ir hiperemijos sumažėjimas per pirmąsias 48–72 valandas. Jei liga progresuoja, peržiūrėkite taktiką, iš naujo ištirkite ir galbūt padidinkite gydymą arba hospitalizaciją. [35]

6 lentelė. Kada rinkti medžiagą sėjai

Situacija	Už ką
Pasikartojantys abscesai	Tikslinės terapijos parinkimas, MRSA nešiojimo nustatymas
Empirinės terapijos neefektyvumas	Antibiotikų koregavimas
Sunkus kursas, sisteminės apraiškos	Mišrios floros ir atsparumo naikinimas
Imunodeficitas	Tikslus patogeno nustatymas
Protrūkis komandoje	Epidemiologinis tyrimas
[36]

Atkryčio prevencija ir dekolonizacija

Pasikartojančių furunkulų atveju rekomenduojama ieškoti vietinių priežasčių ir atlikti ankstyvą drenažą su pasėliu. Nustačius patogeną, gali būti paskirtas trumpas tikslinių antibiotikų kursas. Be to, svarstoma 5 dienų dekolonizacijos programa: du kartus per dieną intranazalinis mupirocinas, kasdienis gydymas chlorheksidino pagrindu pagamintu antiseptiku ir kasdienis asmeninių daiktų valymas. Šios priemonės turi mažai įrodymų, tačiau kai kuriems pacientams jos gali sumažinti pasikartojimo dažnį. [37]

Higienos įpročiai yra tokie pat svarbūs kaip ir vaistai: reguliarus rankų plovimas, atskiri rankšluosčiai, greitas tvarsčių keitimas ir vengimas dalytis skustuvais, drabužiais ir sporto įranga. Šios priemonės sumažina stafilokokų perdavimo riziką šeimose ir bendruomenėse. [38]

Šeimos kontaktus turėjusiems asmenims, kuriems pasikartoja pūliniai, rekomenduojama atlikti tyrimus ir suderinti dekolonizacijos bei higienos priemones. Priešingu atveju asmuo gali užsikrėsti pakartotinai nuo giminaičių ir namų apyvokos daiktų. Ši strategija ypač aktuali sportininkams ir komandoms, kurios turėjo artimą kontaktą [39].

Jei recidyvai prasidėjo vaikystėje, suaugusiesiems tikslinga atmesti neutrofilų disfunkciją. Tai reta, bet svarbi sunkių odos infekcijų priežastis. Įtarus, pacientas siunčiamas pas specialistą. [40]

Bet kokia prevencijos programa turėtų būti neatsiejama nuo odos traumų mažinimo, susijusių dermatozių gydymo ir paciento mokymo apie tinkamą žaizdų bei tvarsčių priežiūrą.[41]

7 lentelė.

Žingsnis	Turinys
Priežasties paieška	Išskyrus pilonidinę cistą, supūliavusį hidradenitą, svetimkūnius.
Ankstyva sėja	Kiekvienam naujam abscesui prieš pradedant vartoti antibiotikus
Trumpas tikslinis kursas	5–10 dienų, priklausomai nuo jautrumo rezultatų
Dekolonizacija 5 dienos	Mupirocino į nosį du kartus per dieną; chlorheksidino kasdien
Higiena ir kasdienis gyvenimas	Atskiri rankšluosčiai, skalbiniai, daiktų apdorojimas
[42]

Ko nedaryti ir kada kreiptis skubios pagalbos

Venkite spausti furunkulių, nes tai padidina infekcijos plitimo ir karbunkulių išsivystymo riziką. Jei atsiranda didelis patinimas, padidėjęs skausmas, karščiavimas, stiprėjantis paraudimas arba paraudimo ruožai, kreipkitės medicininės pagalbos. Jei savigyda per kelias dienas nepadeda, reikėtų atlikti asmeninį vertinimą. [43]

Veido ir nosies pūliniai reikalauja ypatingo dėmesio. Bet kokie akiduobės pažeidimo požymiai, dvejinimasis akyse, stiprūs galvos skausmai, vėmimas ar sąmonės sutrikimas yra skubios pagalbos simptomai. Tokiose situacijose reikalinga hospitalizacija ir intraveninis antibiotikų gydymas [44].

Jei yra svyravimų ir yra nedidelė chirurginė intervencija, nereikia pradėti skirti antibiotikų „tik tuo atveju“, jei reikia. Daugeliu atvejų pūlių pašalinimas yra lemiamas žingsnis, o antibiotikai tėra papildoma priemonė. [45]

Jei taikant paskirtą režimą pagerėjimo nėra, reikia atlikti pakartotinį įvertinimą: patikslinti diagnozę, nuodugniai ištirti, ar nėra abscesų, peržiūrėti jautrumą ir, jei reikia, pakeisti vaistą ar vartojimo būdą. [46]

Siekiant išvengti atkryčio, svarbu švieti pacientus, kontroliuoti aprangą, vengti dalintis asmeniniais daiktais ir nedelsiant pradėti gydymą vos pastebėjus naują protrūkį [47].

8 lentelė. Paciento veiksmų algoritmas

Situacija	Veiksmas
Mažas skausmingas mazgelis be intoksikacijos simptomų	Šilti kompresai, gydytojo įvertinimas, drenažas esant svyravimams
Atsiranda karščiavimas, sustiprėja paraudimas ir skausmas	Nedelsdami kreipkitės į gydytoją ir apsvarstykite sisteminį gydymą.
Virimas ant veido ar nosies	Žemas asmeninio vertinimo ir antibiotikų vartojimo slenkstis
Po drenažo nepagerėjo	Pakartotinis įvertinimas, pasėlis, gydymo koregavimas
Pakartotiniai epizodai	Dekolonizacijos ir higienos programa
[48]

Trumpas vadovas, kaip pasirinkti antibiotiką

• Pagrindinis gydymas yra pjūvis ir drenažas. Antibiotikai skiriami pagal indikacijas. [49]
• Jei reikia antibiotikų, suaugusiesiems dažnai pirmo pasirinkimo vaistai yra trimetoprimas kartu su sulfametoksazolu arba klindamicinu, o meticilinui jautrių stafilokokų atveju – cefaleksinas [50].
• Jei klindamicino vartojimas sutampa su laboratoriniais duomenimis, prašykite atlikti D testą.[51]
• Nėštumo ir žindymo laikotarpiu pasirinkimą priima gydytojas, pirmenybę teikdamas saugumui; doksiciklinas yra kontraindikuotinas, trimetoprimas ir sulfametoksazolas yra nepageidaujami ankstyvosiose ir vėlyvosiose stadijose. [52]