Aortos regurgitacija

Aortos regurgitacija yra aortos vožtuvo neužsidarojimas, dėl kurio diastolės metu kraujas iš aortos teka į kairįjį skilvelį. Priežastys yra idiopatinė vožtuvų degeneracija, ūminis reumatinis karščiavimas, endokarditas, miksomatozinė degeneracija, įgimtas dviburis aortos vožtuvas, sifilinis aortos uždegimas ir jungiamojo audinio ar reumatinės ligos.

Simptomai yra dusulys fizinio krūvio metu, ortopnėja, paroksizminė naktinė dusulys, palpitacijos ir krūtinės skausmas. Apžiūros metu gali būti nustatyta difuzinė pulso banga ir holodiastolinis ūžesys. Diagnozė nustatoma atlikus fizinę apžiūrą ir echokardiografiją. Gydymas apima aortos vožtuvo pakeitimą ir (kai kuriais atvejais) kraujagysles plečiančių vaistų vartojimą.

[ 1 ], [ 2 ]

Priežastys aortos regurgitacija

Aortos regurgitacija (AR) gali būti ūminė arba lėtinė. Pagrindinės ūminės aortos regurgitacijos priežastys yra infekcinis endokarditas ir kylančiosios aortos disekacija.

Vidutinio sunkumo lėtinę aortos regurgitaciją suaugusiesiems dažniausiai sukelia biburinis arba fenestruotas aortos vožtuvas (2 % vyrų ir 1 % moterų), ypač jei yra sunki diastolinė hipertenzija (AKS > 110 mmHg).

Vidutinio sunkumo ar sunkią lėtinę aortos regurgitaciją suaugusiesiems dažniausiai sukelia idiopatinė aortos vožtuvų arba aortos šaknies degeneracija, reumatinė karštinė, infekcinis endokarditas, miksomatozinė degeneracija arba trauma.

Vaikams dažniausia priežastis yra skilvelių pertvaros defektas su aortos vožtuvo prolapsu. Kartais aortos regurgitaciją sukelia seronegatyvi spondiloartropatija (ankilozinis spondilitas, reaktyvusis artritas, psoriazinis artritas), RA, SRV, su opiniu kolitu susijęs artritas, sifilinis aortos uždegimas, osteogenezės imperfecta, krūtinės ląstos aortos aneurizma, aortos disekcija, supravožtuvinė aortos stenozė, Takayasu arteritas, Valsalvos sinuso plyšimas, akromegalija ir smilkininis (milžiniškų ląstelių) arteritas. Aortos regurgitacija dėl miksomatozinės degeneracijos gali išsivystyti pacientams, sergantiems Marfano sindromu arba Ehlerso-Danloso sindromu.

Esant lėtinei aortos regurgitacijai, kairiojo skilvelio tūris ir kairiojo skilvelio smūginis tūris palaipsniui didėja, nes kairysis skilvelis diastolės metu, be kraujo iš plaučių venų ir kairiojo prieširdžio, gauna kraujo iš aortos regurgitacijos. Kairiojo skilvelio hipertrofija keletą metų kompensuoja tūrio padidėjimą, tačiau galiausiai įvyksta dekompensacija. Šie pokyčiai gali sukelti aritmijas, širdies nepakankamumą (ŠN) arba kardiogeninį šoką.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomai aortos regurgitacija

Ūminis aortos regurgitacija sukelia širdies nepakankamumo ir kardiogeninio šoko simptomus. Lėtinis aortos regurgitacija daugelį metų paprastai būna besimptomė; progresuojanti dusulys fizinio krūvio metu, ortopnėja, paroksizminė naktinė dusulys ir palpitacijos vystosi nepastebimai. Širdies nepakankamumo simptomai blogai koreliuoja su objektyviais kairiojo skilvelio funkcijos rodikliais. Krūtinės skausmas (krūtinės angina) pasireiškia maždaug 5 % pacientų, nesergančių vainikinių arterijų liga, dažniausiai naktį. Endokardito požymiai (pvz., karščiavimas, anemija, svorio kritimas, embolija įvairiose vietose) gali atsirasti dėl to, kad pakitęs aortos vožtuvas yra linkęs į bakterinę infekciją.

Simptomai skiriasi priklausomai nuo aortos regurgitacijos sunkumo. Lėtinei ligai progresuojant, sistolinis kraujospūdis didėja mažėjant diastoliniam kraujospūdžiui, todėl padidėja pulsinis slėgis. Laikui bėgant, kairiojo skilvelio impulsas gali sustiprėti, išsiplėsti, padidėti amplitudė, pasislinkti žemyn ir į šonus, sistoliškai nusileidžiant priekinei kairiajai parasternalinei sričiai, sukeldamas kairiosios krūtinės pusės „sūpuoklinį“ judėjimą.

Vėlesnėse aortos regurgitacijos stadijose virš viršūnės ir miego arterijų gali būti juntamas sistolinis virpėjimas; tai sukelia didelis sistolinis tūris ir mažas diastolinis slėgis aortoje.

Auskultacijos metu girdimas normalus širdies garsas ir neskaidrus, garsus, smailus arba spragsantis antrosios širdies garsas dėl padidėjusio elastingosios aortos pasipriešinimo. Aortos regurgitacijos ūžesys yra ryškus, aukšto tono, diastolinis, silpnėjantis ir prasideda netrukus po S1 aortos komponento. Jis garsiausias trečiame arba ketvirtame tarpšonkauliniame tarpe kairėje nuo krūtinkaulio. Ūžesys geriausiai girdimas stetoskopu su diafragma, kai pacientas pasilenkia į priekį ir iškvėpdamas sulaiko kvėpavimą. Jis sustiprėja atliekant manevrus, kurie padidina pokrūvį (pvz., pritūpimai, izometrinis rankos suėmimas). Jei aortos regurgitacija yra lengva, ūžesys gali pasireikšti tik ankstyvojoje diastolės metu. Jei kairiojo skilvelio diastolinis slėgis yra labai didelis, ūžesys tampa trumpesnis, nes aortos slėgis ir kairiojo skilvelio diastolinis slėgis ankstyvojoje diastolės metu susilygina.

Kiti nenormalūs auskultacijos radiniai yra išstūmimo ūžesys ir regurgitantinis srauto ūžesys, išstūmimo spragtelėjimas netrukus po S ir aortos išstūmimo srauto ūžesys. Diastolinis ūžesys, girdimas pažastyje arba vidurinėje kairiojo hemithorakso dalyje (Cole-Cecil ūžesys), atsiranda dėl aortos ūžesio susiliejimo su trečiuoju širdies tonu (S3 ₎, kuris atsiranda dėl vienalaikio kairiojo skilvelio prisipildymo iš kairiojo prieširdžio ir aortos. Vidutinis arba vėlyvas diastolinis ūžesys, girdimas viršūnėje (Austin-Flint ūžesys), gali atsirasti dėl greito regurgitantinio srauto į kairįjį skilvelį, sukeliančio mitralinio vožtuvo lapelio vibraciją prieširdžio srauto piko metu; šis ūžesys panašus į diastolinį mitralinės stenozės ūžesį.

Kiti simptomai yra reti ir pasižymi mažu (arba nežinomu) jautrumu bei specifiškumu. Matomi požymiai yra galvos purtymas (Musset'o požymis) ir nagų kapiliarų pulsacija (Quinke'o požymis, geriau apčiuopiamas švelniai paspaudus) arba liežuvėlio pulsacija (Müllerio požymis). Palpuojant galima nustatyti įtemptą pulsą su greitu kilimu ir kritimu (plaksėjimas, vandens plakimas arba kolapso pulsas) ir miego arterijų pulsaciją (Corrigen'o požymis), tinklainės arterijų (Becker'io požymis), kepenų (Rosenbacho požymis) arba blužnies (Gerhardo požymis). Kraujospūdžio pokyčiai apima padidėjusį sistolinį spaudimą kojose (žemiau kelio) > 60 mmHg, palyginti su spaudimu rankoje (Hill'o požymis), ir diastolinio slėgio sumažėjimą > 15 mmHg keliant ranką (Maine'o požymis). Auskultacijos simptomai yra šiurkštus ūžesys šlaunikaulio pulso srityje (šaunio garsas arba Traube požymis) ir šlaunikaulio sistolinis tonusas bei diastolinis ūžesys proksimaliai nuo suspaudimo arterijos (Duroziezo ūžesys).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika aortos regurgitacija

Preliminari diagnozė nustatoma remiantis anamneze, fizine apžiūra ir patvirtinama echokardiografija. Doplerinė echokardiografija yra pasirinkimo vaizdinimo metodas regurgitacijos srauto nustatymui ir kiekiui įvertinti. Dvimatė echokardiografija gali padėti nustatyti aortos šaknies dydį, kairiojo skilvelio anatomiją ir funkciją. Kairiojo skilvelio galutinis sistolinis tūris > 60 ml/m2 ^, kairiojo skilvelio galutinis sistolinis skersmuo > 50 mm ir kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija < 50 % rodo dekompensaciją. Echokardiografija taip pat gali įvertinti plaučių hipertenzijos, atsiradusios dėl kairiojo skilvelio nepakankamumo, sunkumą, aptikti vegetacijas ar perikardo efuziją (pvz., aortos disekcijos metu) ir įvertinti prognozę.

Radionuklidų skenavimas gali būti naudojamas kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijai nustatyti, jei echokardiografiniai radiniai yra ties nenormaliais arba echokardiografiją atlikti techniškai sunku.

Atliekama EKG ir krūtinės ląstos rentgenograma. EKG gali rodyti repoliarizacijos sutrikimus su QRS komplekso pokyčiais arba be jų, būdingais kairiojo skilvelio hipertrofijai, kairiojo prieširdžio padidėjimui ir T bangos inversijai su ST segmento nusileidimu širdies laiduose. Krūtinės ląstos rentgenograma gali atskleisti kardiomegaliją ir padidėjusią aortos šaknį pacientams, sergantiems lėtine progresuojančia aortos regurgitacija. Esant sunkiai aortos regurgitacijai, gali pasireikšti plaučių edemos ir širdies nepakankamumo simptomai. Fizinio krūvio testas padeda įvertinti funkcinį rezervą ir klinikines patologijos apraiškas pacientams, kuriems nustatytas aortos regurgitacija ir abejotinos apraiškos.

Koronarinė angiografija diagnozei paprastai nereikalinga, tačiau ji atliekama prieš operaciją, net ir nesant krūtinės anginos, nes maždaug 20 % pacientų, sergančių sunkia vainikinių arterijų liga, serga sunkia vainikinių arterijų liga, kuri gali būti indikacija kartu skirti chirurginį gydymą (CABG).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Gydymas aortos regurgitacija

Ūminio aortos regurgitacijos gydymas yra aortos vožtuvo keitimas. Lėtinio aortos regurgitacijos gydymas priklauso nuo klinikinių apraiškų ir kairiojo skilvelio disfunkcijos laipsnio. Pacientams, kuriems simptomai atsiranda įprastos kasdienės veiklos metu arba fizinio krūvio metu, reikia pakeisti aortos vožtuvą. Pacientams, kurie nenori operacijos, gali būti skiriami kraujagysles plečiantys vaistai (pvz., ilgai veikiantis nifedipinas po 30–90 mg vieną kartą per parą arba AKF inhibitoriai). Sunkaus aortos regurgitacijos atveju taip pat gali būti skiriami diuretikai arba nitratai, siekiant sumažinti prieškrūvį. Besimptomiams pacientams, kurių kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (KSIF) yra < 55 %, galutinis sistolinis skersmuo > 55 mm (55 taisyklė) arba galutinis diastolinis skersmuo > 75 mm, taip pat reikalinga operacija; vaistai yra antras pasirinkimas šiai pacientų grupei. Papildomi chirurginiai kriterijai apima EF < 25–29 %, galutinio diastolinio spindulio ir miokardo sienelės storio santykį > 4,0 ir širdies indeksą < 2,2–2,5 l/min./ ^m2.

Pacientams, kurie neatitinka šių kriterijų, kas 6–12 mėnesių turėtų būti atliekamas išsamus fizinis tyrimas, echokardiografija ir galbūt fizinio krūvio bei ramybės būsenos radionuklidų angiografija, siekiant nustatyti kairiojo skilvelio susitraukimo gebėjimą.

Prieš procedūras, kurios gali sukelti bakteremiją, rekomenduojama atlikti endokardito profilaktiką antibiotikais.

Prognozė

Gydymo metu 10 metų išgyvenamumas pacientams, sergantiems lengvu ar vidutinio sunkumo aortos regurgitacija, yra 80–95 %. Laiku pakeitus vožtuvą (prieš išsivystant širdies nepakankamumui ir atsižvelgiant į toliau aprašytus kriterijus), ilgalaikė prognozė pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo ar sunkiu aortos regurgitacija, yra gera. Tačiau esant sunkiam aortos regurgitacijai ir širdies nepakankamumui, prognozė yra žymiai blogesnė.

[ 16 ]