Elektrokardiografija (EKG)

Elektrokardiografija yra tyrimas, kurio klinikinė reikšmė neturi lygių. Paprastai ji atliekama dinamiškai ir yra svarbus širdies raumens būklės rodiklis.

EKG yra grafinis širdies elektrinio aktyvumo įrašas, kuris registruojamas iš kūno paviršiaus. Širdies elektrinio aktyvumo pokyčiai yra glaudžiai susiję su atskirų širdies miocitų (širdies raumenų ląstelių) elektrinių procesų sumavimu, juose vykstančiais depoliarizacijos ir repoliarizacijos procesais.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

EKG paskirtis

Miokardo elektrinio aktyvumo nustatymas.

Indikacijos EKG atlikimui

Planinis tyrimas atliekamas visiems pacientams, hospitalizuotiems infekcinių ligų ligoninėje. Neplaninis ir skubus tyrimas atliekamas, kai išsivysto toksinis, uždegiminis ar išeminis širdies raumens pažeidimas arba įtariama, kad jis yra pažeistas.

Pasiruošimas EKG

Specialaus pasiruošimo nereikia. Pacientas paguldomas ant kušetės ant nugaros. Jei vyrų krūtinėje gausu plaukų, juos galima nuskusti, kad elektrodai visiškai prisitvirtintų prie odos.

EKG tyrimo technika

Naudojamas elektrokardiografas su elektroniniais stiprintuvais ir oscilografais. Kreivės užrašomos judančioje popierinėje juostoje. EKG įrašymui potencialai imami iš galūnių ir krūtinės paviršiaus. Paprastai naudojami trys standartiniai laidai iš galūnių: I laidas – dešinė ranka ir kairė ranka, II laidas – dešinė ranka ir kairė koja, III laidas – kairė ranka ir kairė koja. Norint paimti potencialus iš krūtinės, elektrodas standartiniu metodu uždedamas prie vieno iš šešių krūtinės taškų.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kontraindikacijos EKG atlikimui

Ūminiu infekcinės ligos laikotarpiu stresinė elektrokardiografija (stresinė EKG) yra kontraindikuotina.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

EKG elektrofiziologiniai principai

Ramybės būsenoje išorinis ląstelės membranos paviršius yra teigiamai įkrautas. Neigiamą krūvį raumenų ląstelės viduje galima užregistruoti naudojant mikroelektrodą. Kai ląstelė sužadinama, įvyksta depoliarizacija, kai paviršiuje atsiranda neigiamas krūvis. Po tam tikro sužadinimo laikotarpio, kurio metu paviršiuje palaikomas neigiamas krūvis, įvyksta potencialo pokytis ir repoliarizacija, kai neigiamas potencialas ląstelės viduje atsistato. Šie veikimo potencialo pokyčiai yra jonų, pirmiausia Na, judėjimo per membraną rezultatas. Na jonai pirmiausia prasiskverbia į ląstelę, sukeldami teigiamą krūvį vidiniame membranos paviršiuje, o tada jis grįžta į tarpląstelinę erdvę. Depoliarizacijos procesas greitai plinta per širdies raumeninį audinį. Ląstelės sužadinimo metu Ca2 ⁺ juda ląstelės viduje, ir tai laikoma tikėtinu ryšiu tarp elektrinio sužadinimo ir vėlesnio raumenų susitraukimo. Repolarizacijos proceso pabaigoje iš ląstelės išeina K jonai, kurie galiausiai apkeičiami Na jonais, aktyviai išgaunamais iš tarpląstelinės erdvės. Tokiu atveju ląstelės, kuri pateko į ramybės būseną, paviršiuje vėl susidaro teigiamas krūvis.

Elektrodais kūno paviršiuje registruojamas elektrinis aktyvumas yra daugybės širdies miocitų depoliarizacijos ir repoliarizacijos procesų amplitudės ir krypties suma (vektorius). Miokardo sekcijų sužadinimas, t. y. depoliarizacijos procesas, vyksta nuosekliai, pasitelkiant vadinamąją širdies laidumo sistemą. Yra savotiškas sužadinimo bangos frontas, kuris palaipsniui plinta į visas miokardo sekcijas. Vienoje šio fronto pusėje ląstelės paviršius įkrautas neigiamai, kitoje – teigiamai. Šiuo atveju potencialo pokyčiai kūno paviršiuje įvairiuose taškuose priklauso nuo to, kaip šis sužadinimo frontas plinta per miokardą ir kuri širdies raumens dalis labiau projektuojama į atitinkamą kūno sritį.

Šis sužadinimo sklidimo procesas, kurio metu audiniuose egzistuoja teigiamai ir neigiamai įkrautos sritys, gali būti pavaizduotas kaip vienas dipolis, susidedantis iš dviejų elektrinių laukų: vienas su teigiamu krūviu, kitas su neigiamu krūviu. Jei dipolio neigiamas krūvis yra nukreiptas į elektrodą kūno paviršiuje, elektrokardiogramos kreivė eina žemyn. Kai elektrinių jėgų vektorius keičia savo kryptį ir jo teigiamas krūvis yra nukreiptas į atitinkamą elektrodą kūno paviršiuje, elektrokardiogramos kreivė eina priešinga kryptimi. Šio elektrinių jėgų vektoriaus kryptis ir dydis miokarde pirmiausia priklauso nuo širdies raumens masės būklės, taip pat nuo taškų, iš kurių jis registruojamas kūno paviršiuje. Svarbiausia yra sužadinimo procese atsirandančių elektrinių jėgų suma, dėl kurios susidaro vadinamasis QRS kompleksas. Būtent pagal šiuos EKG dantelius galima įvertinti širdies elektrinės ašies kryptį, kuri taip pat turi klinikinę reikšmę. Akivaizdu, kad galingesnėse miokardo dalyse, pavyzdžiui, kairiajame skilvelyje, sužadinimo banga plinta ilgiau nei dešiniajame skilvelyje, ir tai turi įtakos pagrindinio EKG danties - R danties - dydžiui atitinkamoje kūno dalyje, į kurią projektuojama ši miokardo dalis. Kai miokarde susidaro elektriškai neaktyvios dalys, susidedančios iš jungiamojo audinio arba nekrotinio miokardo, sužadinimo bangos frontas lenkiasi aplink šias dalis ir tokiu atveju gali būti nukreiptas į atitinkamą kūno paviršiaus dalį tiek su teigiamu, tiek su neigiamu krūviu. Tai reiškia, kad EKG iš atitinkamos kūno dalies greitai atsiranda skirtingai nukreipti dantys. Kai sužadinimo laidumas širdies laidumo sistemoje sutrinka, pavyzdžiui, išilgai His pluošto dešinės kojos, sužadinimas iš kairiojo skilvelio plinta į dešinįjį skilvelį. Taigi sužadinimo bangos frontas, dengiantis dešinįjį skilvelį, „juda“ kita kryptimi, palyginti su įprasta eiga (t. y., kai sužadinimo banga prasideda nuo His pluošto dešinės kojos). Sužadinimo plitimas į dešinįjį skilvelį įvyksta vėliau. Tai išreiškiama atitinkamais R bangos pokyčiais laiduose, į kuriuos labiau projektuojamas dešiniojo skilvelio elektrinis aktyvumas.

Elektrinis sužadinimo impulsas kyla iš sinusinio mazgo, esančio dešiniojo prieširdžio sienelėje. Impulsas plinta į prieširdžius, sukeldamas jų sužadinimą ir susitraukimą, ir pasiekia prieširdžių skilvelį. Po tam tikro uždelsimo šiame mazge impulsas plinta Hiso pluoštu ir jo šakomis į skilvelių miokardą. Miokardo elektrinį aktyvumą ir jo dinamiką, susijusią su sužadinimo plitimu ir jo nutraukimu, galima pavaizduoti kaip vektorių, kurio amplitudė ir kryptis kinta per visą širdies ciklą. Be to, anksčiau sužadinami skilvelių miokardo poendokardiniai sluoksniai, o po to sužadinimo banga plinta epikardo kryptimi.

Elektrokardiograma atspindi nuoseklų miokardo pjūvių padengimą sužadinimu. Esant tam tikram kardiografinės juostos greičiui, širdies susitraukimų dažnį galima įvertinti pagal intervalus tarp atskirų kompleksų, o atskirų širdies veiklos fazių trukmę – pagal intervalus tarp dantų. Pagal įtampą, t. y. atskirų EKG dantų amplitudę, užfiksuotą tam tikrose kūno vietose, galima spręsti apie atskirų širdies skyrių elektrinį aktyvumą ir, svarbiausia, jų raumenų masės dydį.

EKG pirmoji mažos amplitudės banga vadinama P banga ir atspindi prieširdžių depoliarizaciją bei sužadinimą. Po jos einantis didelės amplitudės QRS kompleksas atspindi skilvelių depoliarizaciją ir sužadinimą. Pirmoji neigiama komplekso banga vadinama Q banga. Kita banga nukreipta į viršų – R banga, o kita neigiama banga – S banga. Jei po P bangos seka kita, nukreipta į viršų, ji vadinama R banga. Šio komplekso forma ir atskirų jo bangų dydis labai skirsis, registruojant iš skirtingų to paties žmogaus kūno dalių. Tačiau reikia atsiminti, kad kylanti banga visada yra R banga, jei prieš ją eina neigiama banga, tai yra Q banga, o po jos einanti neigiama banga – S banga. Jei yra tik viena žemyn einanti banga, ją reikėtų vadinti QS banga. Siekiant atspindėti atskirų bangų lyginamąjį dydį, naudojamos didžiosios ir mažosios raidės rRsS.

Po QRS komplekso po trumpo laiko seka T banga, kuri gali būti nukreipta į viršų, t. y. teigiama (dažniausiai), bet gali būti ir neigiama.

Šios bangos atsiradimas atspindi skilvelių repoliarizaciją, t. y. jų perėjimą iš sužadintos į nesužadintą būseną. Taigi, QRST (QT) kompleksas atspindi skilvelių elektrinę sistolę. Jis priklauso nuo širdies susitraukimų dažnio ir paprastai yra 0,35–0,45 s. Jo normalioji vertė atitinkamam dažniui nustatoma pagal specialią lentelę.

Daug svarbesnis yra dviejų kitų EKG segmentų matavimas. Pirmasis yra nuo P bangos pradžios iki QRS komplekso pradžios, t. y. skilvelių komplekso. Šis segmentas atitinka sužadinimo prieširdžių ir skilvelių laidumo laiką ir paprastai yra 0,12–0,20 s. Jei jis padidėja, pastebimas prieširdžių ir skilvelių laidumo sutrikimas. Antrasis segmentas yra QRS komplekso trukmė, kuri atitinka sužadinimo sklidimo per skilvelius laiką ir paprastai yra mažesnė nei 0,10 s. Jei šio komplekso trukmė padidėja, pastebimas intraskilvelių laidumo sutrikimas. Kartais po T bangos pastebima teigiama U banga, kurios kilmė susijusi su laidumo sistemos repolarizacija. Registruojant EKG, registruojamas potencialų skirtumas tarp dviejų kūno taškų, visų pirma, tai susiję su standartiniais galūnių laidais: I laidas – potencialų skirtumas tarp kairės ir dešinės rankų; II laidas – potencialų skirtumas tarp dešinės rankos ir kairės kojos, o III laidas – potencialų skirtumas tarp kairės ir kairės rankos. Be to, užrašomi sustiprinti galūnių laidai: aVR, aVL, aVF atitinkamai iš dešinės rankos, kairės rankos, kairės kojos. Tai vadinamieji vienpoliai laidai, kuriuose antrasis, neaktyvusis elektrodas yra kitų galūnių elektrodų jungtis. Taigi, potencialo pokytis užrašomas tik vadinamajame aktyviajame elektrode. Be to, standartinėmis sąlygomis EKG taip pat užrašoma 6 krūtinės ląstos laidais. Šiuo atveju aktyvusis elektrodas ant krūtinės dedamas šiuose taškuose: V1 laidas – ketvirtas tarpšonkaulinis tarpas į dešinę nuo krūtinkaulio, V2 laidas – ketvirtas tarpšonkaulinis tarpas į kairę nuo krūtinkaulio, V4 laidas – širdies viršūnėje arba penktame tarpšonkauliniame tarpe, šiek tiek į vidų nuo vidurinės raktikaulio linijos, V3 laidas – atstumo tarp taškų V2 ir V4 viduryje, V5 laidas – penktas tarpšonkaulinis tarpas išilgai priekinės pažasties linijos, V6 laidas – penktame tarpšonkauliniame tarpe išilgai vidurinės pažasties linijos.

Ryškiausias skilvelių miokardo elektrinis aktyvumas aptinkamas jų sužadinimo laikotarpiu, t. y. jų miokardo depoliarizacijos metu – QRS komplekso atsiradimo laikotarpiu. Šiuo atveju atsirandančių širdies elektrinių jėgų atstojamoji jėga, kuri yra vektorius, užima tam tikrą padėtį priekinėje kūno plokštumoje horizontalios nulinės linijos atžvilgiu. Šios vadinamosios širdies elektrinės ašies padėtis įvertinama pagal QRS komplekso dantų dydį įvairiuose galūnių laiduose. Elektrinė ašis laikoma nenukreipta arba užima tarpinę padėtį su maksimaliu R danteliu I, II, III laiduose (t. y. R dantelis yra žymiai didesnis nei S dantelis). Širdies elektrinė ašis laikoma nukrypta į kairę arba išdėstyta horizontaliai, jei QRS komplekso įtampa ir R bangos dydis yra maksimalūs I laidyje, o III laidyje R banga yra minimali, o S banga žymiai padidėja. Širdies elektrinė ašis yra vertikaliai arba nukrypusi į dešinę su maksimalia R banga III laidyje ir esant ryškiai S bangai I laidyje. Širdies elektrinės ašies padėtis priklauso nuo ekstrakardialinių veiksnių. Žmonėms, turintiems aukštą diafragmos padėtį, hipersteninę konstituciją, širdies elektrinė ašis nukrypusi į kairę. Aukštiems, liekniems žmonėms, turintiems žemą diafragmos padėtį, širdies elektrinė ašis paprastai nukrypusi į dešinę, išsidėsčiusi vertikaliau. Širdies elektrinės ašies nukrypimas taip pat gali būti susijęs su patologiniais procesais, miokardo masės dominavimu, t. y. atitinkamai kairiojo skilvelio (ašies nukrypimas į kairę) arba dešiniojo skilvelio (ašies nukrypimas į dešinę) hipertrofija.

Iš krūtinės ląstos laidų V1 ir V2 labiau registruoja dešiniojo skilvelio ir tarpskilvelinės pertvaros potencialus. Kadangi dešinysis skilvelis yra santykinai silpnas, jo miokardo storis mažas (2–3 mm), sužadinimo plitimas išilgai jo vyksta palyginti greitai. Šiuo atžvilgiu V1 laidyje paprastai registruojama labai maža R banga, po kurios seka gili ir plati S banga, susijusi su sužadinimo bangos plitimu išilgai kairiojo skilvelio. V4–6 laidai yra arčiau kairiojo skilvelio ir labiau atspindi jo potencialą. Todėl V4–6 laiduose registruojama maksimali R banga, ypač ryški V4 laidyje, t. y. širdies viršūnės srityje, nes būtent čia miokardo storis yra didžiausias, todėl sužadinimo bangos plitimui reikia daugiau laiko. Tuose pačiuose laiduose gali atsirasti ir maža Q banga, susijusi su ankstesniu sužadinimo plitimu išilgai tarpskilvelinės pertvaros. Viduriniuose priešširdiniuose laiduose V2, ypač V3, R ir S bangų dydis yra maždaug vienodas. Jei dešiniajame krūtinės ląstos V1-2 laiduose R ir S bangos yra maždaug vienodos, be kitų nukrypimų nuo normos, yra širdies elektrinės ašies sukimasis su jos nukrypimu į dešinę. Jei kairiajame krūtinės ląstos laiduose R ir S bangos yra maždaug vienodos, yra elektrinės ašies nukrypimas priešinga kryptimi. Ypatingą dėmesį reikia atkreipti į bangų formą aVR laiduose. Atsižvelgiant į normalią širdies padėtį, dešinės rankos elektrodas yra tarsi pasuktas į skilvelio ertmę. Šiuo atžvilgiu komplekso forma šiame laiduose atspindės normalią EKG nuo širdies paviršiaus.

Interpretuojant EKG, daug dėmesio skiriama izoelektrinio ST segmento ir T bangos būklei. Daugumoje laidų T banga turėtų būti teigiama, siekianti 2–3 mm amplitudę. aVR laiduose (dažniausiai), taip pat III ir V1 laiduose ši banga gali būti neigiama arba išlyginta. ST segmentas paprastai yra izoelektrinis, t. y. jis yra izoelektrinės linijos tarp T bangos pabaigos ir kitos P bangos pradžios lygyje. Nedidelis ST segmento pakilimas gali būti dešiniuosiuose krūtinės ląstos laiduose V1–2.

Taip pat skaitykite:

• EKG ypatumai vaikams
• EKG patologijoje
• EKG miokardo infarkto metu

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Komplikacijos

Įrašant įprastą EKG, komplikacijų nėra.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]