Visceralinių aortos arterijų ultragarsinis tyrimas

Nesuporuotos visceralinės arterijos

Kaip parodė praktinė veikla, spalvotas Doplerio skenavimas yra labai informatyvus vertinant viršutinės mezenterinės arterijos, celiakijos kamieno, kepenų (PA) ir blužnies arterijų (SA) būklę. Tai sudaro prielaidas plėsti metodines galimybes ir ypač tirti blužnies ekstraorganinių ir intraorganinių kraujagyslių ultragarsinės anatomijos klausimą.

Blužnies arterijos ir venos tyrimo spalvotu Dopleru ir (arba) EDC režimu blužnies kauliuko srityje technologija apima įstrižą skenavimą kairiojo hipochondrio srityje pacientui gulint ant nugaros, per tarpšonkaulinius tarpus pacientui gulint ant dešiniojo šono arba iš nugaros. Atliekant ultragarsinį tyrimą, būtina gauti blužnies vaizdą išilgai organo išilginės ašies, blužnies kauliuko ir blužnies kraujagyslių. Blužnies arterija ir vena yra viena šalia kitos, o vena yra šiek tiek priešais arteriją. Prieš pasiekdamas blužnies kauliuko vidų, SA kamienas dalijasi į dvi, rečiau – į tris šakas. Tai pirmos eilės blužnies arterijos, arba zoninių arterijų, šakos.

Teoriškai ultragarsinis blužnies vaizdas išilgai jos ašies yra padalintas į dvi puses – viršutinę ir apatinę. Vienos pirmos eilės arterijos anatominė eiga nukreipta į viršutinę blužnies pusę, antrosios arterijos – į apatinę. Sekant pirmos eilės šakų anatominę eigą distaline kryptimi, matyti, kaip šios kraujagyslės pasiekia blužnies parenchimą. Organo parenchimoje kiekviena pirmos eilės šaka yra padalinta į dvi šakas – segmentines arterijas. Savo ruožtu kiekviena segmentinė arterija yra padalinta į dvi šakas ir t. t. Blužnies arterijos intraorganinių šakų pasiskirstymas daugiausia yra nuoseklus dichotominis. Iš dviejų segmentinių arterijų viršutinėje blužnies pusėje a. polaris superior yra lateralinėje pusėje, a. terminalis superior – medialinėje. Panašiai apatinėje blužnies pusėje – a. polaris inferior ir a. terminalis inferior. A. terminalis media yra parenchimoje blužnies kalno lygyje. Kokybinis blužnies parenchimos angioarchitektūros įvertinimas rodo, kad dauguma kraujagyslių yra ir šakojasi arti blužnies kaulo, vidinio ir priekinio blužnies paviršiaus, o mažos šakos nukreiptos į išorinį blužnies paviršių.

Zoniniai ekstraorganiniai indai gali būti atskaitos taškas nustatant blužnies kraujagyslių zonas. Segmentinių arterijų anatominis pasiskirstymas yra blužnies segmentinio pasiskirstymo pagrindas. V. P. Šmelevas ir N. S. Korotkevičius zona laiko plotą, kurį maitina pirmos eilės arterinė šaka. Atitinkamai, blužnyje gali būti 2–3 zonos, kurių forma primena 3–4 briaunų piramidę. Segmentu laikoma morfologiškai izoliuota organo audinio sritis, kurią maitina antros eilės arterinė šaka. Segmentų skaičius priklauso nuo anatominio pirmos eilės šakų pasiskirstymo skirtumo ir svyruoja nuo 2 iki 5. Pasak A. D. Chrustalevo, pagrindinis blužnies arterijos kamienas 66,6 % atvejų yra padalintas į dvi pagrindines šakas, 15,9 % – į tris pagrindines šakas, o kitais atvejais šakų gali būti daugiau. Mūsų duomenimis, tiriant 15 praktiškai sveikų 25–40 metų amžiaus asmenų blužnies arterijos ultragarsinę anatomiją, 73,3 % atvejų blužnies arterija buvo padalinta į 2 zonines arterijas, o 3–26,7 % stebėjimų – į 2 segmentines arterijas. Kiekviena zoninė šaka blužnies parenchimoje buvo padalinta į 2 segmentines arterijas. Blužnies arterijos skersmuo buvo 4,6–5,7 mm, didžiausias sistolinis greitis (PSV) – 60–80 cm/s, vidutinis greitis – 18–25 cm/s. Zoninių šakų skersmuo spalvinio Doplerio ir/ar EDC režimu yra atitinkamai 3–4 mm, PSS – 30–40 cm/s, segmentinis – 1,5–2 mm, PSS – 20–30 cm/s.

Hematologinių ir imunologinių rodiklių tyrimas po blužnies pašalinimo ir organų išsaugojimo operacijų leido įrodyti konservatyvios chirurgijos pranašumą. Svarbią praktinę reikšmę turi blužnies arterijos zoninių ir segmentinių šakų ultragarsinės anatomijos tyrimas. Blužnies intraorganinių kraujagyslių pasiskirstymo principų žinojimas leidžia chirurgui pasirinkti priimtiniausią ir anatomiškai pagrįstą konservatyvios chirurgijos metodą blužnies pažeidimo atveju.

Visceralinių arterijų okliuziniai pažeidimai turi būdingų požymių. Procesas tęsiasi iki visceralinių arterijų 1-2 cm atstumu nuo burnos ertmės, nespecifinio aortoarterito atveju – hipertrofuotos sienelės pavidalu, aterosklerozės atveju – nustatoma lokaliai esanti plokštelė, kuri gali pasislinkti nuo aortos sienelės. Apatinė mezenterinė arterija retai dalyvauja procese esant nespecifiniam aortoarteritui ir dažniausiai dalyvauja kompensuojant kraujotaką.

Nepriklausomai nuo priežasties, dėl kurios susiaurėjo arterinis spindis, esant daugiau nei 60% stenozei, stebimas vietinis LBFV padidėjimas kartu su kraujotakos spektrinių charakteristikų pokyčiais, kurie įgauna turbulentinį pobūdį, ką patvirtina Doplerio dažnio poslinkio spektro analizės duomenys ir kraujagyslės spindžio dažymo pokyčiai spalvotu Doplerio režimu. Esant 70% ar didesnei stenozei SMA, sistolinis greitis yra 275 cm/s ar didesnis, diastolinis – 45 cm/s ar daugiau, celiakijos kamiene – atitinkamai 200 cm/s ir 55 cm/s ar daugiau.

Užsikimšus visceralinėms arterijoms, kraujagyslės spindis nedažomas ir LBFV neregistruojamas. Užsikimšus celiakijos kamienui, galima užregistruoti atvirkštinę kraujotaką (retrogradinę) gastroduodeninėje arba bendrose kepenų arterijose. CDS metodo jautrumas diagnozuojant 50% ar didesnę stenozę arba viršutinės mezenterinės arterijos užsikimšimą yra 89-100%, specifiškumas - 91-96%, celiakijos kamienui - atitinkamai 87-93% ir 80-100%. Esant hemodinamiškai nereikšmingai stenozei, Doplerio dažnio poslinkio spektro informacinis turinys yra žymiai sumažėjęs. Sunkiausia diagnostika yra hemodinamiškai nereikšmingi nespecifinio aortoarterito pokyčiai, ypač sunku įvertinti sienelės būklę. Į klinikinę praktiką įdiegėme trimačio neporinių visceralinių arterijų rekonstrukcijos metodą, kuris išplėtė ultragarsinės diagnostikos diagnostinių galimybių spektrą.

3D rekonstrukcijos programa apima tyrimus B režimu, ultragarsinės angiografijos režimu ir B režimo bei ultragarsinės angiografijos deriniu. Įgijus patirties tiriant šią pacientų grupę, manome, kad B režimo tyrimo rezultatai yra informatyvesni. Dėl kraujagyslės sienelės ir spindžio vaizdo skaidrumo aiškiau užfiksuojami struktūriniai ypatumai ir sienelės kontūras. Palyginus spalvoto Doplerio skenavimo ir 3D rekonstrukcijos galimybes, paaiškėjo, kad 3D rekonstrukcija yra informatyvesnė nustatant sienelės echogeniškumo pokyčius. Kokybinė 3D vaizdo analizė leidžia įvertinti sienelės storį. Tačiau reikia pažymėti, kad šiuo metu naudojama 3D rekonstrukcijos programa neleidžia kiekybiškai įvertinti tiriamų struktūrų ir nesuteikia informacijos apie hemodinamikos būklę. Todėl šie du metodai vienas kitą papildo diagnozuojant nespecifiniam aortoarteritui būdingus pokyčius, todėl juos siūloma taikyti kompleksiškai. Indikacija trimatei visceralinių arterijų rekonstrukcijai yra II arba III tipo krūtinės ląstos ir pilvo ertmės aortos pažeidimų buvimas sergant nespecifiniu aortoarteritu.

Viena iš celiakijos kamieno (KT) hemodinaminio sutrikimo priežasčių yra ekstravazalinė kompresija, kurią sukelia diafragmos vidurinio lanko raiščio suspaudimas. Reikšmingos KT kompresijos hemodinaminiai kriterijai yra šie: arterijos kampinė deformacija kaukolės kryptimi; sistolinio greičio padidėjimas 80,2 ± 7,5% ir diastolinio greičio padidėjimas 113,2 ± 6,7%; periferinio pasipriešinimo lygio sumažėjimas, patvirtintas pulsacijos indekso (PI) sumažėjimu 60,4 ± 5,5% ir periferinio pasipriešinimo indekso (PRI) sumažėjimu 29,1 ± 3,5%; kraujotakos greičio ir periferinio pasipriešinimo indeksų sumažėjimas blužnies arterijoje (sistolinis - 49,8 ± 8,6%, PI - 57,3 ± 5,4%, PRI - 31,3 ± 3,1%).

Pilvo ligos gali sukelti hemodinamikos sutrikimus, tokius kaip vietiniai ar difuziniai visceralinių arterijų ir jų šakų pokyčiai. Taigi, esant ekstravazalinei suspaudimui (EVC) arba celiakijos kamieno, kepenų arterijos invazijai dėl padidėjusių limfmazgių, kepenų ir kasos darinių, kai kraujagyslės spindis sumažėja daugiau nei 60%, registruojami vietiniai kraujotakos pokyčiai. Remiantis mūsų duomenimis, sergant cholangiokarcinoma, kepenų arterijos ekstravazalinė suspaudimas diagnozuotas 33% atvejų, tikriausiai dėl infiltracinio naviko augimo pobūdžio. Pacientams, sergantiems kepenų ląstelių karcinoma, SN ir PA buvo suspausti 21% atvejų, o SMA – 7% atvejų. Vienalaikis SN ir PA suspaudimas pastebėtas 14% atvejų. Iš 55 pacientų, sergančių antriniais kepenų navikais, hemodinamiškai reikšmingas celiakijos kamieno ektopinis vaskulitas diagnozuotas 1,8% atvejų, o tinkamos kepenų arterijos (PHA) ektopinis vaskulitas – 4,6% atvejų. PHA šakų invazija pastebėta 4,6 % atvejų. Sergant kasos vėžiu, viršutinė mezenterinė arterija (SN) ir jos šakos yra įtrauktos į procesą vėlyvose ligos stadijose. EKT požymiai nustatyti 39 % atvejų, trombozė ar arterijų invazija, ektopinis vaskulitas – 9,3 % atvejų.

Pilvo organų tūrinių darinių buvimas arba uždegiminės genezės ligos prisideda prie difuzinio kraujotakos greičio padidėjimo arterijoje, kuri tiesiogiai dalyvauja šio organo kraujo tiekime. Taigi, ūminės hepatito fazės metu buvo užfiksuotas sistolinio ir diastolinio kraujotakos greičio padidėjimas pilvo ertmėje. Ištyrus 63 pacientus, sergančius opiniu kolitu, Krono liga proceso paūmėjimo metu, pastebėtas sistolinio ir diastolinio kraujotakos greičio padidėjimas pilvo ertmėje kartu su IPS sumažėjimu. Remisijos laikotarpiu hemodinaminiai parametrai normalizavosi. Mūsų duomenimis, sergant kepenų ląstelių vėžiu, metastazavusiu kepenų pažeidimu, statistiškai reikšmingai padidėja skersmens vertės ir padidėja kraujotakos greitis celiakijos kamiene ir kepenų arterijoje.