Apendikulinis abscesas: klinika, autopsija

Ūminis apendicitas yra labai dažna chirurginė patologija. Ši liga reikalauja skubios chirurginės intervencijos, kitaip gali išsivystyti rimtos ir gyvybei pavojingos komplikacijos. Viena iš šių komplikacijų yra apendicito abscesas – pūliavimas uždegimo pažeistos ataugos srityje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologija

Apendicitinis abscesas diagnozuojamas gana retai: maždaug 0,1–2 % pacientų, sergančių ūminiu apendicitu.

Paprastai apendikulinis abscesas išsivysto per pirmąsias tris dienas nuo ūminio uždegiminio proceso pradžios apendikse arba atsiranda kaip infiltrato komplikacija (kelias dienas ar savaites po jo susidarymo).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Priežastys apendikulinis abscesas.

Apendikulinis abscesas išsivysto tik tada, kai nėra teisingo ar savalaikio ūminio apendicito gydymo. Deja, iš anksto numatyti ūminį apendicito uždegimą neįmanoma. Be to, patologija dažnai painiojama su kitais pilvo ertmės uždegiminiais procesais. Laiko atidėliojimas ir neteisinga diagnozė lemia uždegiminių apendicito audinių sunaikinimą, peritonito arba apendikulinio absceso išsivystymą. Yra tam tikrų rizikos veiksnių, kurių buvimas padidina ankstyvo apendicito nustatymo ir dėl to apendikulinio absceso susidarymo riziką:

• Netipiška apendicito lokalizacija gali lemti iš pradžių neteisingą diagnozę – inkstų, gimdos, kiaušidžių uždegimą, enterokolitą, cholecistitą. Dėl to pacientui siūloma gydyti kitas ligas, o ne skubiai atlikti chirurginę intervenciją. Šiuo atveju apendicito diagnozė paaiškėja tik susidarius abscesui.
• Stiprus antibakterinis gydymas pradinio uždegimo metu apendicite gali sumažinti uždegiminę reakciją ir sukelti vadinamąjį „šaltąjį“ abscesą – vangų procesą, kuris gali vykti kelerius metus netrikdant paciento.
• Pavėluotas kreipimasis į gydytoją dėl ūminio apendicito dažnai sukelia apendicito absceso atsiradimą.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Pathogenesis

Skiriamas pirminis abscesas, atsirandantis tiesiai šalia apendikso, ir antrinis abscesas, kuris išsivysto tam tikru atstumu. Prieš susidarant abscesui, atsiranda apendikso infiltratas – savotiška uždegimo paveikto apendikso tvora nuo pilvo ertmės.

Infiltrato susidarymas yra fibrino išsiliejimo ir sukibimo tarp pažeisto taukinės, žarnyno, pilvo sienelės ir apendikso pasekmė.

Kai apendicito uždegimas nurimsta, infiltratas rezorbuojasi. Tačiau pūlingam procesui išplitus už kirminės ataugos ribų, infiltratas supūliuoja.

Apendikulinio absceso vieta priklauso nuo apendikso vietos. Pacientui palankiau, jei abscesas susidaro klubakaulio zonoje, atsižvelgiant į apendikso šoninę vietą: būtent šioje padėtyje stebimas maksimalus uždegimo srities atsiskyrimas nuo pilvo ertmės.

Antrinis apendikulinis abscesas susidaro kiek kitaip. Pūlingas procesas, plintantis į sveikus audinius, pažeidžia plonosios žarnos žarnų pasaitą, sritį prie kepenų, diafragmą ir dešinįjį inkstą. Panašiai antriniai apendikuliniai abscesai susidaro po apendikso rezekcijos, esant destruktyviam uždegimui.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Simptomai apendikulinis abscesas.

Apendikulinio absceso vystymosi pradžia savo klinikine eiga mažai skiriasi nuo ūminio apendicito.

Pirmieji požymiai gali atrodyti taip:

• pacientas jaučia pykinimą ir gali vemti;
• atsiranda stiprus silpnumas;
• pilvo skausmas pulsuoja, sustiprėja ir tampa nepakeliamas;
• stebimas pilvo pūtimas ir padidėjęs dujų susidarymas;
• kūno temperatūra pakyla.

Palpuojant pilvą, pacientas jaučia stiprų skausmą, tačiau peritonito simptomų nėra. Kūno temperatūra pakyla (iki 40°C), lydima šaltkrėčio.

Išvardyti simptomai gali išlikti 2–3 dienas.

[ 29 ], [ 30 ]

Apendikulinis abscesas vaikams

Vaikų apendikulinio absceso metu gydytojai išskiria kelis etapus, panašius į peritonitą:

1. Reaktyvioji stadija – trunka apie parą nuo uždegimo pradžios. Šiai stadijai būdingi bendri uždegiminės reakcijos požymiai vaikui. Tai gali būti nuotaikos pokyčiai, vėmimas, padažnėjęs širdies ritmas, karščiavimas. Pilvo skausmas sustiprėja, pilvo raumenys įsitempę palpuojant.
2. Toksinė stadija – trunka 1–3 dienas. Ryškūs sunkios intoksikacijos ir dehidratacijos simptomai: vaiko oda blyški, akys blizga, vėmimo priepuoliai tampa nuolatiniai.
3. Galutinė stadija aptinkama trečią dieną ir jai būdingas viso kūno pažeidimas. Visų pirma, kenčia vidaus organai, atsiranda kvėpavimo takų ir širdies bei kraujagyslių nepakankamumo požymių.

Po reaktyviosios stadijos vaiko būklė gali klaidingai pagerėti – skausmas taps silpnesnis. Tačiau po kurio laiko kūdikio sveikata smarkiai pablogės. Tuo pačiu metu pastebima tendencija: kuo vyresnis vaikas, tuo ilgesnis gali būti klaidingo pagerėjimo laikotarpis.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Kai išsivysto apendikulinis abscesas, labai svarbus medicininės priežiūros greitis – pasekmių sunkumas pirmiausia priklauso nuo šio fakto.

Jei medicininė pagalba nesuteikiama arba teikiama per vėlai, pacientas gali mirti.

Laiku ir kvalifikuotai suteikta medicininė intervencija suteikia visas galimybes pacientui visiškai pasveikti.

Labiausiai tikėtinos apendicialinio absceso komplikacijos gali būti:

• sepsis yra sisteminė uždegiminė reakcija;
• gangreninis vidaus organų pažeidimas;
• klijavimo procesas;
• peritonitas;
• kepenų nepakankamumas.

Dauguma apendikulinio absceso komplikacijų kelia rimtą pavojų ne tik paciento sveikatai, bet ir gyvybei. Priežastis – pūlinga infekcija, kuri per trumpą laiką išplinta po visą kūną.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diagnostika apendikulinis abscesas.

Pastebėjus pirmuosius apendicito požymius, pacientą reikia nedelsiant nuvežti į medicinos įstaigą. Gydytojas apžiūrės pacientą, apčiuops pilvo sritį ir įvertins bendrą paciento būklę.

Įtariamo apendicito absceso diagnostinės priemonės visada apima kraujo ir šlapimo tyrimus.

Kraujo tyrimas parodys ryškų uždegiminį procesą: padidėja leukocitozė, leukocitų formulė pasislenka į kairę, ir nustatoma pagreitėjusi ESR.

Instrumentinė diagnostika gali apimti pilvo ertmės ultragarsinį tyrimą, rentgeno tyrimą, o sudėtingais atvejais – diagnostinę punkciją, laparocentezę (pilvaplėvės punkciją pašalinant skystį) ir laparoskopiją.

Apendikulinio absceso sonografinis požymis yra anekiodinio darinio su netaisyklingais kontūrais buvimas, kurio liumene aptinkama detrito. Jei abscesas mažas, jį sunku atskirti nuo žarnyno kilpų. Diagnozei patikslinti atliekamas ultragarsinis tyrimas dinamikoje, siekiant nustatyti tikslią žarnyno konfigūraciją.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diferencialinė diagnostika

Apendikulinio absceso diferencinė diagnozė yra sudėtinga ir atliekama su šiomis ligomis:

• apsinuodijus maistu (ypač sergant stafilokokine infekcija);
• su iš anksto perforuota skrandžio opa ir dvylikapirštės žarnos opa;
• su skrandžio opos perforacija;
• su ūminiu cholecistito priepuoliu;
• su kepenų kolikomis sergant tulžies akmenlige;
• su ūminiu kasos uždegimu;
• su ūminiu enterokolitu;
• su ūminiu ileitu (nespecifiniu žarnyno uždegimu);
• su divertikulitu ir jo perforacija;
• su ūminiu žarnyno nepraeinamumu;
• su ūminiu uždegiminiu procesu gimdoje ir (arba) prieduose, su intrauterininiu nėštumu;
• su dubens peritonitu;
• su dešinės pusės inkstų kolikomis arba dešinės pusės pielonefritu.

Gydymas apendikulinis abscesas.

Apendikulinio absceso gydymo nereikėtų atidėlioti, kitaip abscesas gali sprogti, o tai neišvengiamai sukels peritonitą. Griežtai draudžiama gerti vidurius laisvinančius vaistus, priešuždegiminius ir skausmą malšinančius vaistus, taip pat dėti šiltą šildymo pagalvėlę ant pilvo su apendikuliniu abscesu. Ikiligoninėje stadijoje pacientui turi būti suteiktas poilsis, privalomai laikantis lovos režimo. Ant pilvo galima tepti šaltį.

Vienintelis teisingas ir tinkamas apendikulinio absceso gydymas yra skubi chirurginė intervencija, kurios metu pašalinamas abscesas ir atliekamas drenažas. Operacijos metu chirurgas pašalina negyvus audinius ir išvalo pūlingą ertmę.

Pooperaciniu laikotarpiu skiriama antibiotikų terapija ir žaizdų skalavimas antiseptiniais tirpalais per įrengtus drenažo vamzdžius.

Vaistai nuo apendicito absceso

Ornidazolas	Jis leidžiamas į veną per 20 minučių, pradinė dozė yra 500–1000 mg kas 12–24 valandas. Paciento būklei normalizuojantis, jie pereina prie tablečių vartojimo po 500 mg kas 12 valandų. Vartojant vaistą, gali pasireikšti dispepsija, mieguistumas ir galvos skausmas.
Cefepimas	Paprastai cefepimas leidžiamas į veną po 1–2 g kas 12 valandų, kartais po to metronidazolas. Jei pasireiškia sunkus šalutinis poveikis, pvz., odos bėrimas, dispepsija ir karščiavimas, vaisto dozę galima keisti.
Ciprofloksacinas	Gerti po 0,125–0,5 g du kartus per dieną 5–15 dienų. Ciprofloksaciną organizmas paprastai gerai toleruoja, tačiau negalima atmesti alerginių reakcijų galimybės.
Ceftriaksonas	Skiriama 1–2 g per parą. Gydymo trukmė nustatoma individualiai. Kartais gydant ceftriaksonu atsiranda skrandžio sutrikimų, pakinta kraujo vaizdas. Paprastai tokie reiškiniai išnyksta nutraukus vaisto vartojimą.

Vitaminai

Po operacijos, reabilitacijos laikotarpiu, gydytojas būtinai paskirs vitaminų, kad paspartintų gijimą ir atkurtų žarnyno florą. Organizmui palaikyti specialistai pataria gerti džiovintų vaisių kompotus, erškėtuogių užpilą ir kt. Papildomai galite vartoti B grupės vitaminus, askorbo rūgštį, vitaminą A.

Vitaminų ir mineralų kompleksų preparatų vartojimas padeda greitai atsigauti po operacijos:

• „Vitrum“ yra multivitaminų kompleksinis produktas, labiausiai tinkantis pagerinti organizmo būklę pooperaciniu laikotarpiu, taip pat intensyvaus gydymo antibiotikais ir kitais stipriais vaistais metu. „Vitrum“ vartojamas iškart po valgio, po 1 tabletę per dieną kelis mėnesius.
• „Alphabet“ yra multivitaminų ir polimineralų produktas, puikiai papildantis padidėjusį mineralų ir vitaminų poreikį kritiniu organizmo laikotarpiu. Per dieną geriamos trys skirtingų spalvų tabletės, tarp dozių darant 4 valandų intervalą. „Alphabet“ vartojamas valgio metu, mažiausiai vieną mėnesį.
• Supradinas yra vaistas, kurį gydytojai rekomenduoja ligų ir reabilitacijos metu. Supradinas puikiai absorbuojamas organizme dėl savo putojančios formos – pakanka gerti po 1 putojančią tabletę per dieną, prieš tai ištirpinus ją 100 ml vandens.
• „Perfectil“ yra vitaminų ir mineralų komplekso preparatas, kuris pagreitina ląstelių regeneraciją, normalizuoja ląstelių metabolizmą, pasižymi žaizdų gijimą skatinančiomis, antioksidacinėmis ir dermatoprotekcinėmis savybėmis. „Perfectil“ vartojamas po 1 kapsulę per dieną po valgio, geriausia pirmoje dienos pusėje.

Kineziterapijos gydymas

Po apendikulinio absceso operacijos taikoma daug veiksmingų kineziterapijos metodų, kurie padeda pagreitinti pacientų reabilitaciją. Tuo pačiu metu itin atsargiai taikomos fizinės procedūros, turinčios terminį poveikį.

Visų pirma, fizioterapijos procedūros turėtų būti skirtos skatinti gijimo procesą chirurginės intervencijos srityje:

• infraraudonųjų spindulių lazerinis gydymas;
• ultragarsinis gydymas;
• peloidinė terapija;
• žemo dažnio magnetinė terapija;
• UHF gydymas.

Jei tikslas yra pašalinti skausmą, naudojama žemo dažnio elektroterapija, galvanizavimas ir medicininė elektroforezė.

Nurodytas tolesnis gydymas kurorte, balneoterapija ir hidroterapija.

Liaudies gynimo priemonės

Liaudies receptai pravers pooperaciniu atsigavimo laikotarpiu. Laiko patikrintos priemonės padės pagerinti virškinimą, pašalinti vidurių užkietėjimą ir viduriavimą, atkurti apetitą, sustiprinti imuninę sistemą ir paskatinti greitą žaizdų gijimą.

• Imbiero šaknis ir šviežios česnako skiltelės yra veiksmingi produktai uždegimo poveikiui šalinti ir virškinimo procesams normalizuoti. Jei į maistą 1–2 kartus per dieną įdėsite tarkuoto imbiero ir česnako nedideliais kiekiais, galite greitai atsigauti po sunkių ligų ir operacijų.
• Mišinys, pagamintas iš citrinų sulčių ir šviežio medaus, duos didelės naudos organizmui. Šis mišinys pagerins virškinimą ir sustiprins imuninę sistemą. Pakanka kasdien išgerti 2–3 stiklines šilto virinto vandens, įpylus 2 arbatinius šaukštelius vaistinio mišinio.
• Jei gersite varnalėšų arbatą 3–4 kartus per dieną, galite užkirsti kelią uždegiminio proceso vystymuisi ir pagerinti bendrą savijautą po ligos. Varnalėšas galima derinti su kiaulpienėmis, tačiau tik tuo atveju, jei pacientas nevartoja vaistų, mažinančių kraujospūdį.

Rekomenduojama į savo kasdienę mitybą įtraukti šviežiai spaustų sulčių, ypač iš burokėlių, morkų, špinatų ar agurkų, taip pat gerti pakankamai šilto, švaraus vandens – tai padės išvengti vidurių užkietėjimo, kuris reabilitacijos laikotarpiu po apendikulinio absceso yra itin nepageidaujamas.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Žolelių gydymas

Siekiant pašalinti uždegiminio proceso poveikį ir palengvinti skausmą, galite naudoti gydymą vaistiniais augalais. Žolelių pagrindu pagaminti užpilai ir nuovirai yra gera ir prieinama priemonė, kuri suteiks neįkainojamos naudos organizmui.

• Pelyno tinktūra gali padėti bet kuriame uždegimo etape: ryte prieš pusryčius ir naktį išgerkite 20 lašų tinktūros 100 ml vandens.
• 1 valgomąjį šaukštą dobilų žolės užpilkite 300 ml verdančio vandens ir palikite 20 minučių. Gerkite po 100 ml tris kartus per dieną po valgio.
• Iš lygiomis dalimis braškių, aviečių ir kraujažolių lapų paruoškite vaistinį mišinį. 2 valgomuosius šaukštus mišinio užplikykite 1 litru verdančio vandens, palikite ketvirtį valandos ir gerkite visą dieną.

Arbatos iš mėtų, čiobrelių, kmynų ir ramunėlių taip pat malšina skausmą ir ramina. Šios arbatos plikomos vietoj įprastos juodosios arba žaliosios arbatos ir geriamos po truputį visą dieną. Tokį gydymą galima tęsti kelias savaites iš eilės.

Homeopatija

Po operacijos gydymui gali būti pridedami homeopatiniai vaistai:

• Lachesis – 6 šimtoji praskiedimo dozė, 2 granulės 10 dienų;
• Bellis Perrenis - esant stipriam pooperaciniam skausmui, mažai ir vidutiniškai praskiedus, priklausomai nuo paciento būklės sunkumo;
• Hypericum – esant stipriam pooperaciniam skausmui ir parestezijai, 6 arba 30 šimtų praskiedimas, priklausomai nuo paciento būklės sunkumo;
• Gepar Sulphur – pūlingam uždegimui apriboti ir pūlių pasišalinimui pagerinti, 3 arba 6 šimtųjų praskiedimų, priklausomai nuo individualių paciento savybių.

Žinoma, homeopatija negali ir neturėtų pakeisti tradicinės medicinos, tačiau ji veiksmingai ją papildo, skatindama greitą organizmo atsistatymą, be nereikalingo streso ir šalutinio poveikio.

Chirurginis gydymas

Apendikulinio absceso chirurginio gydymo ypatumai nustatomi priklausomai nuo jo vietos.

Dažniausiai atliekamas maždaug 10 cm odos pjūvis virš dešiniojo kirkšnies raiščio, šalia klubakaulio keteros ir viršutinio priekinio klubakaulio. Išpreparuojama oda, poodinis audinys, fascija ir išorinis įstrižinis pilvo raumuo. Vidinis įstrižinis ir skersinis pilvo raumenys atskiriami išilgai skaidulų.

Pūlinio tūris ir vieta apžiūrimi pirštu. Apendiksas šalinamas tik tuo atveju, jei jis yra visiškai prieinamas, nes yra rizika, kad pūliai pateks į pilvo ertmę.

Pūlinga ertmė išvaloma ir išsausinama įkišus vamzdelį, apvyniotą marlės tamponu, kad ant uždegiminės aklosios žarnos sienelės nesusidarytų pragula. Vamzdelis tvirtinamas prie odos, daugiausia juosmens srityje.

Po operacijos gydymas skirtas užkirsti kelią galimoms komplikacijoms ir aktyvuoti organizmo apsaugą.

Apendikulinio absceso atidarymas pagal Pirogovą

Paprastai apendikulinis abscesas atidaromas ekstraperitoniniu būdu pagal Pirogovą arba Volkovičių-Djakonovą.

Pirogovo disekcija atliekama esant abscesui, esančiam giliai dešiniajame klubakaulio regione. Chirurgas išpreparuoja priekinę pilvo sienelę iki parietalinio pilvaplėvės sluoksnio iš viršaus į apačią ir iš dešinės į kairę, maždaug 10 mm medialiai nuo viršutinio horizontalaus klubakaulio dyglio arba 20 mm šoniniu būdu nuo Volkovičiaus-Diakonovo pjūvio. Tada parietalinis pilvaplėvė atskiriama nuo vidinės klubakaulio srities, atidengiant išorinę absceso pusę.

Autopsija pagal Volkovičiaus-Djakonovo metodą atliekama, kai apendikulinis abscesas yra greta priekinės pilvo sienos.

Atidarius ir dezinfekavus abscesą, jei jame randamas apendicitas, jis pašalinamas. Pūlingoje ertmėje įstatomas tamponas ir drenažas. Pilvo sienelė prisiūta prie drenažo vamzdelio.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Prevencija

Norint išvengti apendicialinio absceso išsivystymo, svarbu kreiptis į gydytoją dėl bet kokio ūminio pilvo skausmo.

Uždegiminis procesas ne visada yra akivaizdus, todėl būtina atkreipti dėmesį į kitus įtartinus simptomus: padidėjusį dujų susidarymą, padidėjusią temperatūrą, pykinimą ar viduriavimą.

Negalite palikti savo sveikatos atsitiktinumui. Kartais paprastos atsargumo priemonės gali išgelbėti žmogaus gyvybę. Jei laiku kreipiatės į gydytojus, galite gydyti bet kokią ligą ankstyvoje stadijoje, užkirsdami kelią daugeliui galimų nepageidaujamų komplikacijų.

[ 53 ], [ 54 ]

Prognozė

Uždegiminio pūlingo proceso metu gali įvykti savaiminis apendikulinio absceso atsivėrimas (plyšimas) į žarnyno spindį, į pilvo ertmę arba už pilvaplėvės, rečiau į šlapimo pūslės arba makšties ertmę, o dar rečiau – į išorę. Todėl ūminės ligos eiga gali komplikuotis, o tokios komplikacijos yra itin nepalankios paciento sveikatai ir gyvybei.

Remiantis tuo, tokios patologijos kaip apendikulinis abscesas prognozė laikoma labai rimta. Jos pasekmės visiškai priklauso nuo to, kaip laiku ir kompetentingai buvo suteikta medicininė priežiūra, kaip kokybiškai ir laiku buvo atlikta operacija.

[ 55 ], [ 56 ]