Aritmija

Aritmija nėra atskira, nepriklausoma liga, tai simptomų grupė, kurią vienija viena sąvoka – normalaus širdies ritmo pažeidimas. Aritmija, širdies ritmo ir miokardo laidumo sutrikimai kelia didelį pavojų paciento gyvybei ir sveikatai, nes gali sukelti sunkius centrinės hemodinamikos sutrikimus, širdies nepakankamumo vystymąsi ir kraujotakos sustojimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kas sukelia aritmiją?

Kai kurie iš pasireiškiančių širdies aritmijų ir laidumo sutrikimų yra trumpalaikiai ir praeinantys. Pavyzdžiui, praeinanti gerybinė aritmija, daugiausia skilvelių ir supraventrikulinės ekstrasistolės, yra dažnas reiškinys net ir sveikiems žmonėms. Paprastai tokia aritmija nereikalauja gydymo. Kiti sutrikimai (paroksizminė skilvelinė tachikardija, visiška atrioventrikulinė blokada) smarkiai pablogina širdies hemodinamiką ir gali greitai sukelti kraujotakos sustojimą.

Aritmija, prieširdžių virpėjimas ir plazdėjimas dažnai pasireiškia, kai dėl kairiojo skilvelio disfunkcijos padidėja slėgis kairiajame prieširdyje. Jų poveikis hemodinamikai labai priklauso nuo skilvelių susitraukimų dažnio.

Širdies aritmijos ir laidumo sutrikimai gali atsirasti dėl įvairių patologinių būklių (miokardo infarkto, širdies ydų, kardiosklerozės, vegetacinės-kraujagyslinės distonijos ir kt.). Juos sukelia pagrindinių širdies funkcijų (automatizmo, jaudrumo, laidumo ir kt.) pokyčiai. Tarp veiksnių, lemiančių aritmijos atsiradimą, reikšmingiausi yra šie: nekontroliuojamas skausmo sindromas, elektrolitų disbalansas, padidėjęs katecholaminų, angiotenzino kiekis, metabolinė acidozė, arterinė hipo- ir hipertenzija. Šie veiksniai ne tik skatina aritmijos atsiradimą, bet ir mažina antiaritminių vaistų aktyvumą.

Plačiąja šio žodžio prasme aritmija yra bet koks širdies ritmas, kuris nėra reguliarus normalaus dažnio sinusinis ritmas.

Sinusinis ritmas – tai širdies ritmas, kylantis iš sinusinio mazgo (pirmos eilės širdies stimuliatoriaus), kurio dažnis yra 60–80 impulsų per minutę. Šie impulsai plinta į prieširdžius ir skilvelius, sukeldami jų susitraukimą (jų plitimas elektrokardiogramoje registruojamas kaip įprastos P, QRS ir T bangos). Tiksli paciento širdies ritmo ar laidumo sutrikimo aritmijos diagnozė gali būti nustatyta tik remiantis elektrokardiografiniu tyrimu.

Aritmiją išprovokuojantys veiksniai gali būti tiek išoriniai veiksniai, tiek vidaus ligos ir organų sistemų funkcionavimo sutrikimai. Tarp tipiškiausių priežasčių yra šios:

• Miokarditas yra širdies raumens uždegiminis pažeidimas, dažniausiai virusinės etiologijos;
• Kardiosklerozė yra jungiamojo audinio proliferacija ir širdies raumens randėjimas;
• Širdies priepuolis;
• Magnio, kalio, kalcio kiekio kraujyje normų pažeidimas - elektrolitų pusiausvyra;
• Bakterinė infekcija;
• Plaučių patologijos, nepakankamas deguonies tiekimas į kraują;
• Stresas, neurotinės būklės;
• Traumos, įskaitant galvos traumas;
• Menstruacijų sutrikimai, menopauzė;
• Antinksčių ligos;
• Skydliaukės ligos;
• Hipertenzija, hipotenzija.

Iš tiesų, bet kas gali išprovokuoti aritmiją, jei organizmas susilpnėjęs ir yra problemų su širdies ir kraujagyslių sistema.

Kaip pasireiškia aritmija?

Klinikiniu požiūriu aritmija skirstoma į šiuos tipus:

Tachikardija (sinusinė)

Sinusinis mazgas yra svarbiausias miokardo elementas, jis užtikrina elektros impulsų perdavimo formavimąsi. Tai pernelyg aktyvus raumens susitraukimas, viršijantis reikiamus 90 dūžių per minutę. Subjektyviai tokia aritmija jaučiama kaip padažnėjęs širdies plakimas. Stresas, intensyvus, neįprastas fizinis krūvis gali išprovokuoti tachikardiją. Rečiau tachikardiją sukelia vidaus organų ligos.

Bradikardija (sinusinė)

Širdies susitraukimų dažnis retėja, kartais sumažėja iki 50 dūžių per minutę. Bradikardija nebūtinai signalizuoja apie širdies ir kraujagyslių sistemos problemas; kartais ji gali pasireikšti ir visiškai sveikiems žmonėms visiškai atsipalaidavus ar miegant. Bradikardija taip pat būdinga hipotenzijai ir hipotireozei sergantiems pacientams. Subjektyvūs pojūčiai gali pasireikšti silpnumu, spaudimo jausmu širdies srityje ir galvos svaigimu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sinusinė aritmija

Būdinga mažiems vaikams ir vaikams brendimo metu. Kintantis širdies plakimas gali būti susijęs su aktyviu organų ir sistemų augimu, taip pat su kvėpavimu. Šio tipo aritmijai nereikia terapinės intervencijos.

Ekstrasistolė

Tai neplanuotas ritminio raumens susitraukimo sutrikimas. Ritmas atrodo išsiderinęs. Šio tipo aritmiją išprovokuoja nesveikas gyvenimo būdas, rūkymas ir piktnaudžiavimas alkoholiu. Ji taip pat dažnai siejama su pagrindine somatine liga, jei priežastis pašalinama, pereina į remisiją arba išnyksta. Subjektyviai tai pasireiškia staigiais širdies plakimais arba lygiai taip pat staigiais širdies sustojimais.

Paroksizminė tachikardija

Tai per didelis širdies aktyvumas, kai ji plaka ritmiškai, bet per greitai. Širdies susitraukimų dažnis kartais viršija 200 dūžių per minutę. Dažnai tai lydi vegetacinės reakcijos, prakaitavimas, galvos svaigimas ir veido odos paraudimas.

Prieširdžių virpėjimas (PV)

Šio tipo aritmiją išprovokuoja kardiosklerozė, reumatinė širdies liga, skydliaukės liga. Dažnai prieširdžių virpėjimą sukelia širdies yda. Atskiros širdies raumens dalys pradeda nereguliariai susitraukti dėl paties prieširdžio nevisiško susitraukimo fone. Prieširdžiai gali atrodyti „plazdantys“, subjektyvūs pojūčiai yra panašūs – plazdėjimas, dusulys. Pagrindinis klinikinis prieširdžių virpėjimo požymis yra pulsas, pastebimai atsiliekantis nuo širdies raumens susitraukimo dažnio. Remiantis prognostinėmis vertėmis, tai pavojingiausia aritmija, galinti baigtis sąmonės praradimu, traukuliais ir širdies sustojimu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Blokinė aritmija

Širdies blokadai būdingas visiškas pulso praradimas. Taip atsitinka todėl, kad impulsai nustoja tekėti per miokardo struktūras tinkamu ritmu, kartais šis procesas sulėtėja tiek, kad paciento pulsas beveik neaptinkamas. Tai taip pat pavojinga gyvybei aritmija, nes be traukulių ir alpimo, ji gali baigtis širdies nepakankamumu ir net mirtimi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Periarestinė aritmija

Širdies ritmo ir miokardo laidumo sutrikimai, atsirandantys periarestiniu laikotarpiu (t. y. prieš kraujotakos sustojimą ir po jo atkūrimo), kelia didelį pavojų paciento gyvybei (anglų kalbos literatūroje jie vadinami periarestinėmis aritmijomis). Ši aritmija gali smarkiai pabloginti centrinę hemodinamiką ir greitai sukelti kraujotakos sustojimą.

Širdies aritmija ir laidumo sutrikimai gali atsirasti dėl įvairių patologinių būklių, tačiau jie yra pagrįsti širdies punkcijų pokyčiais, tokiais kaip automatizmas, jaudrumas ir laidumas.

Tarp veiksnių, sukeliančių aritmijos atsiradimą, svarbiausi yra skausmo sindromas, išemija, elektrolitų disbalansas, padidėjęs katecholaminų, angiotenzino kiekis, metabolinė acidozė, arterinė hipo- ir hipertenzija. Šie veiksniai ne tik predisponuoja aritmijos atsiradimą, bet ir mažina antiaritminių vaistų aktyvumą.

Skausmas, išemija ir elektrolitų disbalansas yra grįžtamos gyvybei pavojingų tachiaritmijų priežastys ir apibrėžia galimų aritminių reiškinių rizikos grupę.

Visoms aritmijoms, atsiradusioms prieš kraujotakos sustojimą, ir aritmijoms, atsirandančioms po savaiminės kraujotakos atkūrimo, reikalinga neatidėliotina intensyvioji terapija, siekiant išvengti širdies sustojimo ir stabilizuoti hemodinamiką po sėkmingo gaivinimo.

Periarresinės aritmijos gradacija pagrįsta tuo, ar pacientui pasireiškia nepageidaujami požymiai ir simptomai, susiję su širdies aritmija ir rodantys būklės nestabilumą. Pagrindiniai požymiai išvardyti toliau.

1. Klinikiniai sumažėjusio širdies išstūmio simptomai. Simpatoadrenalinės sistemos suaktyvėjimo požymiai: blyški oda, padidėjęs prakaitavimas, šaltos ir lipnios galūnės, stiprėjantys sąmonės sutrikimo požymiai dėl sumažėjusios smegenų kraujotakos, Morgagni-Adams-Stokes sindromas, arterinė hipotenzija (sistolinis slėgis mažesnis nei 90 mm Hg).
2. Sunki tachikardija. Pernelyg dažnas širdies ritmas (daugiau nei 150 per minutę) sumažina vainikinių arterijų kraujotaką ir gali sukelti miokardo išemiją.
3. Širdies nepakankamumas. Kairiojo skilvelio nepakankamumą rodo plaučių edema, o padidėjęs slėgis jungo venose (jungo venų išsiplėtimas) ir kepenų padidėjimas rodo dešiniojo skilvelio nepakankamumą.
4. Skausmo sindromas. Krūtinės skausmas reiškia, kad aritmiją, ypač tachiaritmiją, sukelia miokardo išemija. Pacientas gali skųstis padažnėjusiu širdies ritmu arba ne.

Grėsminga aritmija

Grėsminga aritmija yra širdies ritmo sutrikimas, kuris iš karto prieš tai pasireiškia ir virsta skilvelių virpėjimu bei asistolija. Ilgalaikis elektrokardiografinis stebėjimas parodė, kad prieš skilvelių virpėjimą dažniausiai pasireiškia skilvelių tachikardijos paroksizmai, palaipsniui didėjant ritmui, pereinant į skilvelių plazdėjimą. Pavojingas skilvelių tachikardijos tipas yra „pažeidžiamo periodo tachikardija“, kuriai būdingas ankstyvos skilvelių ekstrasistolės atsiradimas.

Pavojingiausi yra politopinės skilvelinės tachikardijos epizodai, ypač dvikryptė verpstės formos „piruetinė“ skilvelinė tachikardija (torsades de pointes – pasitaiko gana retai). Šio tipo polimorfinė, nuo pauzės priklausanti skilvelinė aritmija pasireiškia esant pailgėjusiam QT intervalui. Yra dvi pagrindinės šios tachiaritmijos formos: įgyta aritmija (išprovokuota vaistų) ir įgimta aritmija. Šių formų antiaritminiai vaistai gali veikti ir kaip proaritmijos sukėlėjai, ir kaip prisidedantys veiksniai. Pavyzdžiui, torsades de pointes skilvelinę tachikardiją gali išprovokuoti vaistai, kurie padidina kardiomiocitų membraninio veikimo potencialo trukmę (IA, III ir kitų klasės antiaritminiai vaistai). Tačiau pats QT intervalo pailgėjimas nebūtinai sukelia aritmiją.

Tarp veiksnių, turinčių įtakos torsades de pointes vystymuisi, yra šie:

• diuretikų gydymas;
• padidėjusi antiaritminių vaistų (išskyrus chinidiną) koncentracija plazmoje;
• greitas vaisto įvedimas į veną;
• prieširdžių virpėjimo konversija į sinusinį ritmą, atsiradus pauzei ar bradikardijai;
• QT intervalo pailgėjimas, Gili bangos labilumas arba jos morfologiniai pokyčiai, QT dispersijos padidėjimas gydymo metu;
• Įgimtas ilgo QT sindromas.

Ląstelinis kalcio perteklius gali reikšmingai padidinti torsades de pointes riziką. Genetiniai transmembraninių jonų kanalų kodavimo sutrikimai padidina torsades de pointes riziką, sutrikdydami vaistų metabolizmą.

Kordarono, kuris skatina QT intervalo pailgėjimą, vartojimas nesukelia torsades de pointes išsivystymo. Pacientams, sergantiems hipokalemija, hipomagnezemija ir bradikardija (ypač moterims), antiaritminių vaistų poveikio nevienalytiškumas skirtinguose miokardo lygiuose didėja. Yra įrodymų, kad šį nevienalytiškumą galima sumažinti blokuojant aritmogenines sroves kordaronu.

Aritmijos tipai

Yra keletas širdies ritmo ir laidumo sutrikimų klasifikacijų. Viena patogiausių, mūsų nuomone, yra V. N. Orlovo [2004] klasifikacija, pagrįsta elektrokardiografiniais požymiais.

A. Aritmija, kurią sukelia sinusinio mazgo automatinės funkcijos sutrikimai (sinusinė tachikardija ir bradikardija, sinusinė aritmija, sinusinio mazgo sustojimas, prieširdžių asistolija ir sinusinio mazgo silpnumo sindromas).

B. Negimdiniai ritmai.

I. Pasyvieji kompleksai arba ritmai (prieširdžių, atrioventrikuliniai, skilvelių ir kt.).

II. Aktyvus:

1. ekstrasistolė (prieširdžių, atrioventrikulinė, skilvelinė);
2. parasistolė;
3. paroksizminė ir neparoksizminė tachikardija (prieširdžių, atrioventrikulinė, skilvelinė).

B. Prieširdžių ir skilvelių virpėjimas, plazdėjimas.

G. Laidumo sutrikimai (sinoatrialinė blokada, intraatrialinė blokada, atrioventrikulinė blokada, intraventrikuliniai laidumo sutrikimai, Hiso pluošto blokada ir kairiosios Hiso pluošto blokada).

Praktinio darbo patogumui V. V. Ruksinas [2004] sukūrė širdies ritmo ir laidumo sutrikimų klasifikaciją, atsižvelgiant į reikalingą skubią pagalbą:

1. Aritmija, dėl kurios reikia gaivinimo (sukelianti klinikinę mirtį arba Morgagni-Adams-Stokes sindromą).
2. Aritmija, reikalaujanti intensyviosios terapijos (sukelianti šoką ar plaučių edemą).
3. Aritmija, reikalaujanti skubaus gydymo (sukelianti sisteminės ar regioninės kraujotakos sutrikimą; gresianti išsivystyti į skilvelių virpėjimą ar asistolę; pasikartojantys paroksizmai su žinomu slopinimo metodu).
4. Aritmija, kuriai reikalingas ne tik intensyvus stebėjimas, bet ir planingas gydymas (naujai atsiradusios aritmijos be kliniškai reikšmingų sisteminės ar regioninės kraujotakos sutrikimų; aritmijos, kurių pagrindinis gydymas yra pagrindinė liga ar būklė).
5. Aritmija, reikalaujanti skilvelių susitraukimų dažnio korekcijos (pagreičio paroksizmos su nuolatine prieširdžių virpėjimo ar plazdėjimo forma; subjektyviai blogai toleruojamos aritmijos).

Skubios pagalbos požiūriu didžiausią susidomėjimą kelia pirmosios trys širdies aritmijų grupės. Tai skilvelių virpėjimas, skilvelių paroksizminės tachiaritmijos, prieširdžių ir supraventrikulinių aritmijų paroksizmai su ryškiais centrinės hemodinamikos sutrikimais.

Kaip atpažįstama aritmija?

Aritmija diagnozuojama pagal standartinę schemą:

• Anamnezės rinkimas;
• Apžiūra – išvaizda, oda;
• Pulso diagnostika;
• Elektrokardiograma ir galbūt kasdienė elektrokardiograma (Holterio monitoravimas)
• Rečiau atliekamas elektrofiziologinis tyrimas (į širdį įkišami elektrosensoriai).

Kaip gydoma aritmija?

Aritmijos gydymas priklauso nuo jos tipo:

Tachikardija

Paprastai tam nereikia rimtų terapinių priemonių ir receptų. Poilsis, ramybė, žalingų įpročių atsisakymas, atsipalaidavimo technikų įvaldymas, subalansuotos mitybos laikymasis ir sveikas gyvenimo būdas iš esmės – tai pagrindiniai tachikardijos gydymo metodai. Kaip simptominis gydymas skiriamos raminančios žolelių arbatos, valerijonų tinktūra (arba tablečių pavidalu) ir Corvalol. Sunkesniais atvejais, kai padažnėjęs širdies plakimas yra patologinių procesų širdies ir kraujagyslių sistemoje pasekmė, gydytojas gali skirti vaistų terapiją (verapamilį, propranololį). Taip pat gerai vartoti vaistus, kurių sudėtyje yra magnio ir kalio.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Bradikardija

Jei bradikardija reta ir lengva, skiriamas simptominis gydymas. Rimtesnėmis situacijomis, kai bradikardiją sukelia nepakankama širdies raumens funkcija, skiriami atenololio, eufilino ir atropino grupės vaistai. Jei bradikardija kelia grėsmę paciento gyvybei, atliekama elektrinė širdies stimuliacija, įskaitant implantaciją.

Ekstrasistolė

Simptominis gydymas susideda iš atpalaiduojančių, raminamųjų vaistų. Taip pat nurodomi psichoterapijos seansai ir autogeninė treniruotė. Beta adrenoblokatoriai (atenololis, metoprololis ir kiti) naudojami sunkioms patologijoms gydyti. Antiaritminius vaistus parenka gydytojas; savigyda diagnozavus šią būklę yra nepriimtina.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Prieširdžių virpėjimas

Kombinuota terapija skiriama atsižvelgiant į anamnezę ir diagnostinių tyrimų rezultatus. Dažnai taikoma elektrokardioversija – širdies ritmas atkuriamas naudojant tam tikro dažnio elektros iškrovas išoriškai, ant odos širdies srityje. Kardioversija taip pat gali būti vidinė, kai elektrodai per venas tiesiogiai perduodami į širdį.

Aritmija dažnai lydi daugelio iš mūsų gyvenimą. Svarbiausia rasti tikrąją jos priežastį, jei įmanoma, pašalinti pagrindinę ligą arba perkelti ją į stabilią remisijos formą. Tada – laikytis prevencinių priemonių, paskirtų vaistų kurso, tada širdies ritmo sutrikimai praktiškai išnyksta ir gali atsirasti tik teigiamo emocinio streso fone, kuris greičiausiai nepakenks sveikatai.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]