Antiaritminiai vaistai

Anestezijos ir reanimacijos praktikoje iš pradžių buvo taikomi antiaritminiai vaistai, kurie turi greitą stabdymo poveikį ir kurie gali būti skiriami parenteraliai ir kurie neturi daug ilgalaikio šalutinio poveikio.

Širdies ritmo sutrikimai yra gana paplitusi kardioanesteziologicheskoy praktika, kai kurie iš jų turi svarbią prognostinę vertę ir gali sukelti rimtų komplikacijų. Todėl paciento saugumui labai svarbu suprasti etiologiją ir gydymo ritmo sutrikimus, atsirandančius operacijos metu. Širdies aritmijos, svarbiausias iš kurios yra skilvelių aritmijos kilmės, gali sukurti išemijos ir miokardo infarkto metu, padidintą jautrumą miokardo dėl įvairių priežasčių, širdies nepakankamumo ir net labai paviršutiniškai anestezijos ir manipuliavimo dėl širdies. Pastaruoju atveju, dėl skilvelių aritmija reljefo anesteziologas yra pakankamai stiprinti anestezija ir analgetikai 0,1 arba 0,2 mg fentanilio.

Klinikinių sutrikimais, į aritmijų vystymosi yra inhaliuojamais anestetikų įvadas, pakeisti rūgščių-šarmų ir elektrolitų pusiausvyrą (hipokalemija, hipokalcemija, hipomagnezemija, acidozė), temperatūros pakitimais (hipotermija), hipoksija. Tokiu būdu, kaip intensyvaus pereinamojo kalio į ląsteles pagal padidintus lygių plazmos katecholaminų įtakos rezultatas gali sukurti hipokalemija, kuri išemija ir ūminis miokardo infarktas ir širdies nepakankamumo skatina širdies aritmijų vystymąsi. Todėl anesteziologas yra svarbu nustatyti ir gydyti priežastį aritmijų.

Antiaritminių vaistų klasifikavimas (AAS). Pagal labiausiai paplitusią Vaughan Williams (Vaughan Williams) klasifikaciją paskirstyti 4 klases AAS. AAS yra klasifikuojami pagal elektrofiziologinių savybių rinkinį, dėl kurio jie sukelia širdies laidumo sistemos ląstelių depolarizacijos ir repolarizacijos greitį.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Antiaritminiai vaistai: terapijos vieta

Į aritmijas praktikos gydymo labai svarbi anesteziologas pirmoje vietoje turi nustatyti aritmijos vystymosi priežastis pacientas galimybes, ir tada teisingas pasirinkimas tam tikro narkotiko, taip pat optimalus gydymo strategija.

Anesteziologas turi išskirti anestezijos nepakankamumą, dėl elektrolitų pusiausvyros sutrikimų buvimą, į paciento širdies nepakankamumo atsiradimo, laidumo sutrikimai dėl įvairių priežasčių (išemija, pernelyg daug cardioplegic tirpale vartojami, liekamųjų reiškinių šalto kardioplegijos) ir tik tada kurti gydymo strategiją.

Su intracardiac manipuliuojant širdies operacijose, pacientams gali išsivystyti ekstrasistolija, dažnai daugiapusė. Profilaktinis naudojimas tokiais atvejais lidokaino kartu su perpylimu 20% gliukozės tirpalo kalio, vadinamasis "poliarizacinis" mišinys leidžia, jei ne panaikinti jų vystymąsi (neįmanoma), tada bet kuriuo atveju, sumažinti VF pavojų ar atsiradimo prieširdžių aritmija. Iš stabilizavimo veiksmų gliukozės šiuo atveju mechanizmas yra padidinti glikogeno turinį potencialo panaudojimas gliukozės kaip energijos medžiaga, gerinant funkcija K + -Na + siurblys reikalingas stabilizuoti ląstelių membraną, mažina laisvųjų radikalų susidarymą, poslinkio metabolizmą Sikharulidze už glikolitinės, sumažinti laisvųjų riebalų lygį rūgščių ir minimizuojant mitochondrijų funkcijos sutrikimą. Šios savybės papildo teigiamu inotropiniu insulino poveikiu tirpalui. Jo teigiamas inotropinis poveikis prilyginamas dopamino infuzijai, kai dozė yra 3-4 μg / kg / min.

Efektyviausias vaistai reljefo, iš kurių sukūrė apie paroksimalines supraventrikulinė tachikardija operacijos metu yra trumpojo nuotolio beta blokatorių esmololio naudojimo ir pacientams, sergantiems išemine širdies liga ties nešuntavimo adenozino administravimo metu, ypač pacientams, sergantiems hipovolemija sąlygomis, nes ji sumažina miokardo deguonies suvartojimą iki 23%. Tik ekstremaliose situacijose, kai nėra vaistų terapijos poveikio, jie imasi defibriliacijos. Su paciento vystymosi metu chirurgijos prieširdžių virpėjimu ar prieširdžių plazdėjimas (retai) gydymo strategijos priklauso nuo kraujospūdžio lygį. Išlaikant stabilų kraujospūdį pacientui turėtų turėti koregavimo skysčių ir elektrolitų pusiausvyros, užpilkite kalio arba "poliarizuojančiosios" mišinys; esant širdies nepakankamumui po digoksino patekimo. Kraujo spaudimo sumažėjimo atveju reikia nedelsiant atlikti kardioversiją.

Adenozinas veiksmingas dėl paroksizminių supraventrikulinių tachikardijų dėl pulpos pasikartojimo, įskaitant su paroksizmu pacientams, sergantiems Wolff-Parkinsono-Baltojo sindromo (WPW). Anksčiau buvo manoma, kad adenozinas yra pasirinkimo, avarinio gydymo paroksimalines supraventrikulinė tachikardija narkotikų, tačiau šiuo metu yra anestetikų praktikoje daugeliu atvejų patartina naudoti trumpojo nuotolio beta adrenoblokatorių, tokių kaip esmololio, nuo adenozino naudojimas šiam tikslui dozėmis mažina ritmo sutrikimas gali sukelti ryškus hipotenzija, kurios korekcijai gali prireikti vazopresorių. Dozė vieną kartą adenozino leisti tachikardija kilmę su plačiu QRS komplekso EKG (t.y. Skilvelio arba supraventrikulinė sutrikimas laidumo). Paskutinės atrioventrikulinės blokados atveju adenozinas atskleidžia beta bangas ir leidžia diagnozuoti.

Efektyviausias vaistai gydyti skilvelių neišnešiotiems beats yra lidokainas, kuris iš esmės buvo tik vaistai apskritai anestetikų praktikos, naudojami greito ir efektyvaus gydymo skilvelio aritmija. Geras prevencinis poveikis pacientams, linkusiems į skilvelio aritmija suteikia lidokaino naudoti subjekto kalio preparatų arba "Poliarizacinių" gauto mišinio. Į skilvelių ekstrasistolės (daugiau kaip 5 min), daugiažidininė, grupės būtina, siekiant užtikrinti tinkamumą anestezijos, atveju ir, jei reikia gilinti anestezija ir analgetikai fentanilio 0,2-0,3 mg. Jei yra reikia ištaisyti hipokalemija savo perpylimo gliukozės-kalio mišinį su insulinu arba sulėtintų kalio ir magnio preparatais įvedimą. Lidokaino yra įvedamas 1 mg / kg (paprastai 80 mg) dozę, 20 ml fiziologinio tirpalo, su jokio poveikio narkotikų vartojimo, kuris buvo pakartotas tuo pačiu dozės. Tuo pat metu kalio gliukozės-mišinio arba Ringerio laktato (500 ml), tirpalą pridedama 200 mg lidokaino dozės ir / lašinamas esant 20-30 ug / kg / min greičiu "terapinio vakuume" suformuota kaip greito perskirstymo PM rezultatas prevencijai.

Lidokainas yra pasirinktas vaistas VF gydymui po kardioversijos. Kai nesėkmingi bandymai defibriliacijai, geras poveikis dažnai gaunamas preliminariai įvedant lidokainą 80-100 mg dozėmis greičiau gliukozės ir kalio mišinio perpylimo fone. Lidokainas yra sėkmingai naudojamas siekiant išvengti skilvelių ritmo sutrikimų intracardiacinių operacijų metu širdies manipuliavimo, diagnostinių intracardiacinių tyrimų metu ir kt.

Šiuo metu bretylium tozilatas rekomenduojama naudoti kaip antrą vaisto pasirinkimo gydymo VT ir VF, kai kontrshok lidokaino ir neveiksminga, su plėtra vėl VF nepaisant lidokaino įvedimo. Jis taip pat gali būti naudojamas nuolatiniam skilvelių tacharitmijoms. Tiesa, šiais atvejais pasirinktiniais vaistais gali būti beta blokatoriai, ypač esmololis. Antiaritminiai vaistai vartojami kaip viena IV dozė, kai dozė yra 5 mg / kg arba nuolatinė infuzija 1-2 mg / 70 kg / min. Bretilia tosilatas dažnai yra veiksmingas dėl aritmijų, kuriuos sukelia apsinuodijimas glikozidais.

Amiodaronas antiaritminis vaistas yra veiksminga įvairių ritmo sutrikimų, įskaitant nadzheludoch-kovye ir skilvelio aritmija, supraventrikulinė tachikardija ugniai, ypač susijusio su asmens sindromui WPW, ir ventrikulinės fibriliacijos, prieširdžių virpėjimas, prieširdžių virpėjimo. Labiausiai efektyvus amiodaronas, esant lėtinėms aritmijoms. Prieširdžių fibriliacija sulėtina skilvelių ritmą ir gali atstatyti sinusinį ritmą. Jis naudojamas sinusinio ritmo palaikymui po kardioversijos su mirgėjimo ar prieširdžių plazdėjimo. Vaistas visada turi būti vartojamas atsargiai, nes net trumpą jo vartojimą gali sukelti rimtas intoksikacijos. Be anestetikų praktikoje šis vaistas yra beveik niekada naudojamas įvairiais būdais dėl ilgą laiką, reikalingą pasiekti ilgalaikį išsaugojimą ir šalutinio poveikio efektas. Dažniau pacientai, vartojantys kardioregistrus, juos naudoja pooperaciniu laikotarpiu.

Propafenono yra naudojamas reljefo skilvelio ekstrasistolė, paroksimalines skilvelio tachikardija, prieširdžių virpėjimas, kad būtų užkirstas kelias atkryčių, atrioventrikulinė grįžtamai slenkamuoju tachikardijos, pasikartojantis supraventrikulinė tachikardija (WPW sindromas) tikslas. Anestezijos praktikoje šis vaistas nerastas, nes yra kitų, veiksmingesnių ir greitai veikiančių vaistų.

Nibentan naudojamas prevencijos ir reljefo tvaraus skilvelių tachikardiją ir virpėjimas, supraventrikulinių ir skilvelių Medicininė ritmo sutrikimų, dėl patvariųjų skilvelių tachikardijos gydymui, taip pat ūminio arba nuolat besivystančioje prieširdžių virpėjimas ir plazdėjimas. Mažiau veiksmingas, jis buvo atreminės ekstrasistolės reljefas. Šis vaistas daugiausia naudojamas reanimacijos ir intensyviosios terapijos praktikoje.

Pagrindinis ibutilido vartojimo indikatorius yra ūminis skilvelis ar prieširdžių virpėjimas, kuriame 80-90% pacientų išnyksta sinusinis ritmas. Pagrindinis gydymo ribojimas yra santykinai dažnas aritmogeninis poveikis (5% vystosi piroetinės tipo skilvelinės aritmijos), todėl reikia stebėti EKG per 4 valandas po vaisto vartojimo.

Ibutilid vartojamas supraventrikulinių, mezoterapijos ir skilvelių ritmo sutrikimų gydymui ir prevencijai, ypač tais atvejais, kai neatsižvelgiama į lidokaino terapiją. Šiuo tikslu vaistas yra skiriamas / lėtai 100 mg (apie 1,5 mg / kg kūno svorio), esančio 5 minučių intervalais kol poveikis arba bendra 1 g dozės pagal nuolat kontroliuojami kraujospūdžio ir elektrokardiogramoje. Jis taip pat vartojamas prieširdžių plazdėjimo ir paroksizminės prieširdžių virpėjimo gydymui. Jeigu hipotenzija ar QRS kompleksas išplėstas 50% ar daugiau, vaisto vartojimas nutraukiamas. Jei reikia, hipotenzijos ištaisymui pasinaudojant vazopresoriais. Norint išlaikyti veiksmingą terapinę koncentraciją plazmoje (4-8 μg / ml), LS įlašinama 20-80 μg / kg / min. Tačiau dėl to, kad ryškus neigiamas inotropinį veiksmų ir dažnai stebimas pacientams padidėjusio jautrumo reakcijų į šio narkotiko, o daugiau valdomų ir mažiau nuodingų narkotikų anestetikų praktikoje yra naudojami palyginti retai prieinamumą.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Veikimo mechanizmas ir farmakologinis poveikis

Tiksli mechanizmai ir daugelio antiaritminių vaistų veikimo vietos dar nėra visiškai išaiškintos. Tačiau dauguma jų dirba panašiu būdu. Antiaritminiai preparatai jungiasi prie kanalų ir vartų, kurie kontroliuoja jonų srautus per širdies ląstelių membranas. Dėl to pasikeičia veiksmo potencialo fazių greitis ir trukmė ir atitinkamai keičiasi širdies audinio pagrindinės elektrofiziologinės savybės: laidumo, refrakteriškumo ir automatizmo greitis.

0 fazės metu greitai susidaro ląstelės membranos depolarizacija dėl greito natrio jonų atėjimo per kanalus, kurie selektyviai praleidžia šiuos jonus.

• 1 fazė yra trumpas pradinis greito repoliarizavimo laikotarpis, daugiausia dėl to, kad iš ląstelės išsiskiria kalio jonai.
• 2 fazė atspindi pavėluotą repolarizaciją, pasireiškiančią daugiausia dėl lėto kalcio jonų srauto iš ekstraląstelinės erdvės į ląstelę per kalcio kanalus.
• 3 etapas yra antrasis greito repoliarizavimo periodas, kurio metu kalio jonai palieka ląstelę.
• 4 fazė apibūdina visiškai repoliarizacijos būklę, per kurią kalio jonai vėl patenka į ląstelę, o iš jos išeina natrio ir kalcio jonai. Šiame etape iškraunamos ląstelės turinys automatiškai palaipsniui tampa mažiau neigiamas, kol pasiekiamas potencialas (slenkstis), kuris leis greitai pereiti per depolarizaciją (0 fazė) ir pakartoja visą ciklą. Ląstelės, kurios savaime neturi automatinės savybės, priklauso nuo veiksmų potencialo perėjimo nuo kitų ląstelių, kad būtų pradėta depolarizacija.

Pagrindinė AAS I klasės savybė yra jų gebėjimas blokuoti greitus natrio kanalus. Tuo pačiu metu daugelis iš jų turi blokuojantį poveikį kalio kanalams, nors jie yra silpnesni nei trečios klasės antiaritminiai vaistai. Atsižvelgiant į natrio ir kalio blokuojančio poveikio sunkumą I klasei priklausančių vaistų poveikis suskirstytas į 3 pakategorius: IA, IB ir 1C.

IA klasės antiaritminiai vaistai, blokuojantys greitus natrio kanalus, sulėtinti veikimo potencialo 0 fazę ir vidutiniškai sulėtinti impulsų laidumo greitį. Dėl kalio kanalų blokados pailgėja veikimo potencialas ir atsparumas ugniai. Tos elektrofiziologines poveikis yra prieširdžių ir skilvelių audiniai tiek IA klasės antiaritminiai vaistai turi potencialų veiksmingumą prieširdžių ir skilvelių tachikardijos. Antiaritminiai vaistai gali slopinti sinusinio mazgo automatizmą, kuris dažniausiai pasireiškia jo patologija.

Antiaritminiai IB klasės vaistai turi palyginti nedidelį poveikį greitoms natrio kanalams esant įprastam širdies susitraukimų dažniui ir dėl to elgesio greičiui. Jų pagrindinis poveikis yra veiksmo potencialo trukmės sumažinimas ir, kaip pasekmė, ugniai atsparių laikotarpių sutrumpinimas. Tačiau aukšto dažnio širdies susitraukimų dažnis, taip pat fone išemijos, hipokalemija ar acidozės kai antiaritminiais vaistiniais preparatais, pavyzdžiui, lidokaino, gali gerokai sulėtinti laidumo ir depoliarizacijos pulsas. Prieširdžių antiaritminiai agentai IB turi šiek tiek įtakos (išskyrus fenitoiną) ir todėl yra naudingi tik skilvelių aritmijų gydymui. Antiaritminiai vaistai slopina sinusinio mazgo automatizmą. Tokiu būdu, lidokaino geba slopinti subjekto automatizmo kaip įprasta ir nenormalus, kad gali sukelti asystole, kai vartojamas nuo slysta skilvelio ritmo fone.

1C vaistų grupei, kuriai būdingas ryškus poveikis greitam natrio kanalui, tk. Jie turi lėtą jungimosi kinetiką, o tai lemia reikšmingą laidumo spartą net normaliomis širdies ritmo dažniais. Šių vaistų poveikis repoliarizacijai yra nereikšmingas. Antiaritminiai vaistai 1C klasės turi panašų poveikį prieširdžių ir skilvelių audiniuose ir yra naudingi prieširdžių, skilvelių tacharatmijose. Antiaritminiai vaistai slopina sinusinio mazgo automatizmą. Skirtingai nuo kitų antiaritminių vaistų, 1C klasės propafenonas skatina nedidelį ugniai atsparių laikotarpių skaičių visuose širdies audiniuose. Be to, propafenonas turi vidutiniškai išreikštas beta blokatorių ir kalcio blokuojančias savybes.

II klasės vaistai yra beta adrenoblokatoriai, kurių pagrindinis antiaritminis poveikis yra slopinti katecholaminų aritmogeninį poveikį.

Bendras mechanizmas antiaritminių vaistų nuo III klasės poveikių yra pratęsti veikimo potencialą, blokuoja kalio kanalams, tarpininkaujant repoliarizaciją ir tokiu būdu padidinant ugniai atsparių laikotarpius širdies audinio. Visi šios klasės vaistų atstovai turi papildomų elektrofiziologinių savybių, prisideda prie jų veiksmingumo ir toksiškumo. LS būdinga atvirkštinė dažnių priklausomybė, t. Y. Su lėta širdies susitraukimų dažniu, labiausiai išryškėja veikimo potencialo pailgėjimas, o didėjantis širdies susitraukimų dažnis - sumažėja jo poveikis. Tačiau šis poveikis silpnai ekspresuojamas amjodarone. Skirtingai nuo kitų antiaritminių agentų III klasės, amiadoron gali saikingai ir blokuoti natrio kanalus sukelti nekonkurencinį blokadą beta adrenerginių receptorių, ir tam tikru mastu sukelti blokados kalcio kanalų.

"Bretilia tosilat" savo farmakodinaminėmis savybėmis reiškia periferinį simpatolizmą. Antiaritmikų turi dvifazę poveikį, jis stimuliuoja norepinefrino išvestį iš presinapsinių nervų terminalų, kuris paaiškina hipertenzija ir tachikardija vystymąsi iš karto po jo įvedimo. Į 2-ojo etapo antiaritminių vaistų apsaugo neuromediatorių į sinapsių vilko produkcijos, sukelia periferinę adrenerginio blokadą ir cheminę sympathectomy širdį. Trečias veiksmo etapas - blokuoti katecholaminų pakartotinį absorbavimą. Dėl šios priežasties ji anksčiau buvo naudojama kaip antihipertenzinis vaistas, tačiau toleravimas sparčiai vystosi, o šiuo metu vaistai nėra naudojami hipertenzijai gydyti. Bretylium tozilatas mažina virpėjimo slenkstis (defibriliacija sumažina elektros įvykdymo poreikį) ir apsaugo nuo skilvelių virpėjimą (VF) ir skilvelių tachikardija (VT) pacientams, sergantiems sunkiu širdies ligos pasikartojimo.

Sotalolis pasižymi tiek kardioselektyvių beta blokatorių, tiek antiaritminių III klasei priskiriamų savybių savybėmis, nes jis prailgina širdies veiklos potencialą atriovuose ir skilveliuose. Sotalolis sukelia Q-T intervalo padidėjimą, priklausantį nuo dozės.

Nibentanas sukelia veikimo potencialo trukmę, kuri yra 2 - 3 kartų ryškesnė nei sotalolio koncentracija. Šiuo atveju tai neturi reikšmingo poveikio papiliarinių raumenų susitraukimo jėgai. Nibentanas sumažina skilvelių ekstrasistolę, padidina VF vystymosi slenkstį. Šiuo atžvilgiu jis yra 5-10 kartų didesnis nei sotalolio. Antiaritminiai vaistai neturi įtakos sinusinio mazgo, prieširdžių, AV ir intraventrikuliarinės laidumo automatizavimui. Jis pasireiškia ryškiu antiaritminiu poveikiu pacientams, sergantiems skrepliais ar prieširdžių virpėjimu. Jos veiksmingumas pacientams, sergantiems nuolatine flutterine ar prieširdžių virpėjimu, yra atitinkamai 90 ir 83%. Mažiau ryškus jo poveikis atrijų ekstrasistolės atsipalaidavimui.

Ibutilid yra naujas unikalus III klasės vaistas. Tai išplečia veiksmo potencialą daugiausia blokuojant gaunamus natrio srautus, o ne išeinančius kalio kiekius. Kaip ir sotalolis, ibutilidas sukelia Q-T intervalo pailgėjimą, priklausantį nuo dozės. Ibutilidas vidutiniškai sumažina sinusinio ritmo dažnį ir sulėtina AV laidumą.

VI klasės AAS yra verapamilas ir diltiazemas. Šie antiaritminiai vaistai slopina lėtinius kalcio kanalus, atsakingus už dviejų pagrindinių struktūrų depolarizaciją: CA ir AB mazgai. Verapamilas ir diltiazemas slopina automatizmą, sulėtino laidumą ir padidina ugnies atsparumą CA ir AV mazguose. Paprastai kalcio kanalų blokatorių poveikis atrijų ir skilvelių miokardui yra minimalus arba jo nėra. Tačiau lėtesni kalcio kanalai yra susiję su ankstyvojo ir vėlyvojo pėdsakų depolarizacijos raida. VI klasės antiaritminiai vaistai gali užkirsti kelią pėdsakų depolarizacijai ir aritmijai, kurią jie sukelia. Retais atvejais verapamilas ir diltiazemas vartojami skilvelių aritmijų gydymui.

Adenozino-LS antiaritminio poveikio mechanizmas, neįtrauktas į Vaughan Williams klasifikaciją, yra susijęs su padidėjusiu kalio laidumu ir cAMP indukuotu cAMP įvedimu į ląstelę. Dėl to išsiskiria ryški hiperpoliarizacija ir kalciui priklausomų veiksmų potencialų slopinimas. Vienintelis adenozino vartojimas sukelia tiesioginį AV mazgų laidumo slopinimą ir padidina jo atsparumą ugdymui, daro nedidelį poveikį CA mazgai.

Aritmogeninis poveikis. Antiaritminiai vaistai, be antiaritminių vaistų, gali sukelti aritmogeninį poveikį, t. Y. Gali patys sukelti aritmijas. Šis AAS turtas yra tiesiogiai susijęs su jų pagrindiniais veiksmais, ty ugniai atsparių laikotarpių greičio ir trukmės pokyčiais. Taigi, laidumo ar atsparumo greičiui keitimas įvairiose pakartotinės apkarpos vietose gali pašalinti kritinius santykius, per kuriuos atsiranda abipusių aritmijų inicijavimas ir palaikymas. Dažniau abipusių aritmijų pasunkėjimas yra susijęs su 1C klasės antiaritminiais vaistais, tk. Jie aiškiai sulėtino pratybų greitį. Šiek tiek mažesniu mastu šis turtas yra išreikštas IA klasės vaistiniais preparatais, dar mažiau - IB ir III klasių LS. Šio tipo aritmija dažniau pasireiškia sergantiems širdies ligomis.

"Pyrouette" tipo tachyaritmijos yra dar vienas AAS tipo aritmogeninis veikimas. Šios rūšies aritmija pasireiškia polimorfiniu VT, kurį sukelia Q-T intervalo pailgėjimas ar kiti repolarizacijos anomalijos. Šių aritmijų priežastis yra ankstyvos depolarizacijos pėdsakų atsiradimas, kuris gali būti AAS IA ir III klasių naudojimo pasekmė. Toksinės digoksino dozės taip pat gali sukelti polimorfinę VT, tačiau dėl vėlyvojo pėdsakų depolarizacijos susidarymo. Šio tipo aritmijų pasireiškimui širdies ligos buvimas nėra būtinas. Jie atsiranda, jei bet kuris veiksnys, pvz., Antiaritminiai vaistai, prailgina veikimo potencialą. Tachikardija, pvz., "Pirouette", dažnai pasitaiko per pirmąsias 3-4 gydymo dienas, todėl reikia stebėti EKG.

Hemodinaminis poveikis. Dauguma AAS veikia hemodinamikos parametrus, kurie, priklausomai nuo jų sunkumo, riboja jų vartojimo galimybes, veikdami kaip šalutinis poveikis. Lidokainas mažiausiai veikia kraujospūdį ir miokardo kontraktilumą. Lidokaino įvedimas 1 mg / kg dozėje yra susijęs tik su trumpalaikiu (1-3 minutės) sumažėjimu UOS ir MOS, LV darbais 15, 19 ir 21% bazinio lygio. Širdies susitraukimų dažnis (5 ± 2) sumažėja tik 3-iąją minutę. Jau 5-osios minutės pirmiau minėti rodikliai nesiskiria nuo pradinių.

Tariamam antihipertenziniam poveikiui būdingi IA klasės antiaritminiai preparatai, ypač su intraveniniu įvedimu, ir bretiliu tosilatu, mažesniu laipsniu jis būdingas kitų klasių vaistams. Adenozė prailgina koronarines ir periferines arterijas, sukelia kraujospūdžio sumažėjimą, tačiau šis poveikis yra trumpalaikis.

Dizopiramidas turi Ryškiausia neigiamą inotropinį poveikį, dėl kurio jis yra nerekomenduojama skirti pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu. Prokainamidas turi žymiai silpnesnį poveikį miokardo kontraktilumui. Propafenonas turi vidutinį poveikį. Amjodaronas sukelia periferinių kraujagyslių išsiplėtimą, greičiausiai dėl adrenoblokacijos ir kalcio kanalų blokados. Įjungimo / įvade (5-10 mg / kg), amiodaronas sukelia miokardo susitraukimo jėgą sumažinimą, yra išreiškiamas mažinant kairiojo skilvelio išmetimo frakcija vertes pirmojo darinio slėgio didėjimo greitis į aortos (DP / dUDK), vidutinio slėgio į aortos, KDDLZH, NSO ir CB .

Farmakokinetika

Prokainamidas lengvai absorbuojamas skrandyje, jo poveikis pasireiškia per valandą. Su iv injekcija, vaistas pradeda veikti beveik iš karto. Terapinis vaistų kiekis plazmoje paprastai yra nuo 4 iki 10 μg / ml. Mažiau nei 20% vaistų prisijungia prie plazmos baltymų. T1 / 2 yra 3 valandos. Vaistų metabolizmas kepenyse atliekamas acetilinimo būdu. Pagrindinis metabolitas N-acetylprocainamide turi antiaritminė veiksmų (pratęsti repoliarizaciją) turi toksinį poveikį ir yra šalinamas pro inkstus. T1 / 2 N acetylprocainamide yra 6-8 valandos. Pacientams, sergantiems kepenų ar inkstų funkcijos sutrikimu arba sumažėjimas kraujo pritekėjimas į šių organų (pvz, širdies nepakankamumas) izoliuoti PROC inamida ir jo metabolito žymiai išsiskiria sulėtėja, kuris reikalauja mažinti dozę, naudojamą PM . Toksiškumas išsivysto, kai vaistų koncentracija plazmoje yra didesnė kaip 12 μg / ml.

Antiaritminiai poveikis lidokaino daugiausia lemia jo koncentracija išeminio miokardo, o į venų ar arterijų kraujo ir sveikų miokardo regionuose turinys nėra reikšmingas. Po to, kai mažinant lidokaino koncentracija plazmoje / įvade, taip pat daugelio kitų narkotikų įvedimo, ji turi dvifazę modelis. Iš karto po intraveninio vartojimo vaistas daugiausia yra kraujo plazmoje, o po to pernešamas į audinius. Laikotarpis, per kurį vaistas perduodamas audiniui, vadinamas perskirstymo faze, jo trukmė lidokainu yra 30 minučių. Pasibaigus šiam laikotarpiui, lėtai mažinant narkotikų vadinamas etapas išlyginimas ar pašalinimas, dėl kurio vaisto koncentraciją kraujo plazmoje ir audiniuose yra pusiausvyroje turinį sudarymo. Taigi, vaisto poveikis bus optimalus, jei jo kiekis miokardo ląstelėse bus artimas jo koncentracijai kraujo plazmoje. Tokiu būdu, po to, kai administravimo dozių lidokaino antiaritminiu poveikiu jo poveikio ji yra ankstyvas laikotarpis fazės paskirstymo sustabdomas, kai turinys nukrenta žemiau mažiausia veiksminga. Todėl, kad būtų pasiektas poveikį, kad išliko iki ir pusiausvyros fazės metu turi būti suleidžiamas aukštą pradinę dozę, arba pakartotinai jo įvedus gaminti nedidelius kiekius PM. T1 / 2 lidokainas yra 100 min. Apie 70% narkotikų jungiasi su plazmos baltymais, 70- 90% suleistos lidokaino metabolizuojamas kepenyse gaminti monoetileterio glicino xylidide ir glicino-xylidide turinčio antiaritminiu poveikiu,. Apie 10% lidokaino išsiskiria su šlapimu nepakitusios. Metabolizmo produktai taip pat išsiskiria per inkstus. Lokoino toksinis poveikis į veną leidžiamas dėl to, kad organizme kaupiasi monoetilo glicino-ksilidido. Todėl pacientams, kurių kepenų ar inkstų funkcija (lėtiniu inkstų nepakankamumu), taip pat pacientams, sergantiems širdies nepakankamumo simptomų, pagyvenusių žmonių dozė yra / PM turi būti maždaug 1/2, kad sveikas. Terapinis lidokaino koncentracija plazmoje svyruoja nuo 1,5 iki 5 mg / ml, pasireiškė klinikinių intoksikacijos požymius, kai jos turinys plazmoje nei 9 mikrogramų / ml.

Propafenonas beveik visiškai (85 97%) prisijungia prie kraujo ir audinių baltymų. Pasiskirstymo tūris yra 3-4 l / kg. Vaistų metabolizmas atliekamas kepenyse, dalyvaujant citochromo P450 sistemai su aktyvių skilimo produktų formavimu: 5-hidroksiprafenone, N-depropilpropaphenonu. Didžioji dauguma žmonių turi greitą šio vaisto metabolizmo (oksidacijos) tipą. T1 / 2 jiems yra 2-10 valandų (vidutiniškai 5,5 valandos). Maždaug 7% pacientų oksiduoja lėtai. T1 / 2 šių žmonių yra 10-32 valandos (vidutiniškai 17,2 valandos). Todėl lygiagrečiomis dozėmis įvedus vaistų koncentraciją plazmoje, jų koncentracija yra didesnė nei kitų. 15-35% metabolitų išsiskiria inkstai, dauguma vaistų išsiskiria su tulžimi gliukuronidų ir sulfatų pavidalu.

Amjodarono farmakokinetikos savitumas yra ilgas T1 / 2, kuris yra nuo 14 iki 107 dienų. Veiksminga koncentracija plazmoje yra maždaug 1-2 μg / ml, o koncentracija širdyje yra maždaug 30 kartų didesnė. Didelis pasiskirstymo tūris (1,3-70 l / kg) rodo, kad kraujyje išlieka nedidelis vaistų kiekis, dėl kurio reikia pakrauti dozę. Dėl amido-darono didelės tirpumo riebaluose jo kaupimas riebaluose ir kituose organizmo audiniuose vyksta. Veiksmingos terapinės vaistų koncentracijos kraujyje pasiekimas lėtai, net ir įvedus iv (5 mg / kg 30 minučių), operacijos metu veiksmingai naudojamas. Net esant didelėms pakrovimo dozėms 15-30 dienų, norint prisotinti audinių sandėlius su amiodaronu, reikia 15-30 dienų. Jei atsiranda šalutinis poveikis, jie išlieka ilgą laiką po vaisto atpalaidavimo. Amiodaronas yra beveik visiškai metabolizuojamas kepenyse ir išsiskiria iš organizmo su tulžimi ir žarnyne.

"Brethilia tosylate" vartojamas tik IV, nes ji silpnai absorbuojama žarnyne. Antiaritminiai vaistai aktyviai paimami audiniais. Praėjus kelioms valandoms po švirkštimo, brothilio toszilato koncentracija miokardo gali būti 10 kartų didesnė už jo serumo lygį. Maksimali koncentracija kraujyje pasiekiama po 1 valandos, o maksimalus poveikis praeina po 6-9 valandų. Šis vaistas pasireiškia beveik 80% nepakitusio inkstų. T1 / 2 yra 9 valandos. Bretlilazilato veikimo trukmė po vienkartinio vartojimo svyruoja nuo 6 iki 24 valandų.

T1 / 2 nibentana po to, kai i / v injekcijos buvo 4 valandos, jo klirensas yra lygus 4,6 ml / min, ir apytakos laiką organizme -. 5.7 valandos pacientams, kuriems nustatytas supraventrikulinė tachikardija T1 / 2 nuo kraujagyslių narkotikų, kai skirtina dozės 0,25 mg / kg yra apie 2 valandas, klirensas yra 0,9 l / min, o paskirstymo tūris yra 125 l / kg. Nibentan metabolizuojamas kepenyse su dviem metabolitų, iš kurių vienas turi didelę priešaritminius poveikį panaši į nibentana formavimas. LS išsiskiria su tulžimi ir žarnyne.

Dėl mažo ibutilido suvartojimo vartojamas tik in / in. Apie 40% kraujo plazmoje esančių vaistų prisijungia prie plazmos baltymų. Mažas pasiskirstymo tūris (11 l / kg) rodo pirminį jo laikymą kraujagyslių lovoje. T1 / 2 yra maždaug 6 valandos (nuo 2 iki 12 valandų). Vaistų klirensas plazmoje yra artimas kepenų kraujo tekėjimo greičiui (apie 29 ml / min / kg kūno svorio). Vaistų metabolizmas daugiausia atliekamas kepenyse naudojant omega oksidaciją, po to ibutiido heptile šoninės grandinės beta oksidacija. Iš 8 metabolitų, tik ibutilido omega-hidroksilo metabolitas turi antiaritminį aktyvumą. 82% medžiagų apykaitos produktų yra daugiausia inkstų (7% nepakitusi) ir apie 19% su išmatomis.

Adenozino po / per įstrigę raudonųjų kraujo ląstelių ir kraujagyslių endotelio ląstelių, kur ji greitai metabolizuojamas į adeno- zindezaminazy veiksmų suformuoti elektro-fiziologiškai neaktyvūs metabolitai inozinas ir adenozino. Nuo narkotikų metabolizmas nėra susijęs su kepenimis, kepenų nepakankamumas buvimas neturi įtakos T1 adenozino / 2, kuri yra maždaug 10 sekundžių. Adenozinas išskiriamas inkstais neaktyvių junginių pavidalu.

Antiaritminių agentų klasifikavimas

• I klasė - greito natrio kanalų blokatoriai:
  • 1a (chinidinas, prokainamidas, disopiramidas, pirminis butartratas);
  • 1c (lidokainas, boekemasinas, meksiletinas, fenitoinas);
  • (1s, propafenon etatsizin, lappakonitin, moritsizin);
• II klasės - beta adrenoreceptorių blokatoriai (propranololis, esmololas ir tt);
• III klasė - kalio kanalų blokatoriai (amjodaronas, bretilo tosilatas, sotalolis, ibutilidas, nibentanas);
• IV klasė - kalcio kanalų blokatoriai (verapamilis, diltiazemas).

Kaip antiaritminiai preparatai, praktiškai naudojami kiti vaistiniai preparatai, kurių negalima klasifikuoti pagal Vaughan Williams klasifikavimo grupes pagal jų elektrofiziologines savybes. Tai yra širdies glikozidai, magnio ir kalio druskos, adenozinas ir kai kurie kiti.

[20], [21], [22], [23], [24]

Kontraindikacijos

Bendri kontraindikacijos beveik visų antiaritminių vaistų yra įvairaus laipsnio AV blokas, bradikardija, sinuso, pailgėjimas Q-T intervalą 440 ms, hipokalemija, hipomagnezemija, širdies nepakankamumu ir kardiogeninio šoko buvimas.

Narkotikų vartojimas yra draudžiamas padidėjusiu jautrumu jiems. Su bronchine astma ir LOPL nenurodykite procainamido, propafenono, amjodarono ir adenozino.

Prokainamidas yra kontraindikuojamas pacientams, kurių kepenų ir inkstų veikla sutrikusi, sisteminė raudonoji vilkligė, graužioji miastenija. Lidokainas nenurodytas, jei pacientas su anamneze serga epilepsija. Propaphenono negalima vartoti pacientams, sergantiems myasthenia gravis, pastebėtais elektrolitų sutrikimais, taip pat sutrikusi kepenų ir inkstų funkcija.

Brethilia tosilatas yra draudžiamas pacientams, kuriems yra fiksuotas CB, plaučių hipertenzija, aortos vožtuvo stenozės, ūminio smegenų kraujagyslių ligos, sunkus inkstų nepakankamumas.

[18], [19]

Tolerancija ir šalutinis poveikis

Mažiausiai nepageidaujamų reakcijų yra su lidokainu. Naudojant terapines dozes, antiaritminiai vaistai paprastai pacientams gerai toleruojami. Lidokainas apsvaigimas (mieguistumas ir sutrikusi orientacija, po plėtros sunkiais atvejais, raumenų trūkčiojimas, klausos haliucinacijos ir traukuliai) praktiškai nepasitaiko praktikoje cardioanesthesiology pastebėta daugiausia naudojant lidokaino už vietinę nejautrą tikslais. Šalutinis adenozino poveikis yra nedidelis dėl trumpo veikimo trukmės. Rimtas šalutinis poveikis yra labai retas.

Dauguma antiaritminių vaistų šalutinio poveikio yra susiję su jų pagrindiniais elektrofiziologiniais veiksmais. Dėl AV laidumo pailgėjimo daugelis antiaritminių vaistų gali sukelti bradikardiją. Jo didėjimo tikimybė didėja didėjant dozėms. Taigi, kai dozė padidėja, adenozinas gali sukelti ryškią bradikardiją, kuri greitai praeina nutraukus vaisto infuziją ar atropino į veną. Bradikardija retai atsiranda paskyrus nibentaną. Lidokainas ir bretiilio tozilatas nesukelia bradikardijos, nes jie neleidžia ilginti AV laidumo.

Daugelis antiaritminiai vaistai didesniu ar mažesniu mastu, pasižymi aritmogeninio poveikį, kuris gali pasireikšti plėtrą pavojingų skilvelių aritmijos, pvz skilvelinė tachikardija tipo "Pirouette". Tai aritmija dažnai išsivysto, kai paskiriant priemones, pratęsti Q-T intervalą: PM IA ir III klasės. Nors amiodaronu, taip pat kitų narkotikų III klasės, sukelia nepraeinamumas kalio kanalų ir, atitinkamai, prailgina Q-T intervalą, su jos apie / į retai VT vystymosi. Todėl nedidelis Q-T pailgėjimas nėra įrodymas, kad sustabdytų jo vartojimą. Lidokaino, kaip ir kiti antiaritminių vaistų, kurie sukelia natrio kanalų, lėtai skilvelio sužadinimo, todėl pacientams, sergantiems AV bloko blokadą, priklauso tik nuo idioventricular ritmo, asystole gali įvykti, kai naudojant lidokaino. Tokia situacija gali būti pastebėtas profilaktiškai naudoti lidokaino nuėmus spaustuką nuo aortos siekiant, kad sinusinis ritmas atkūrimą po vieną defibriliacija. Propafenonas turi nepalankaus poveikio sinusų mazgas ir gali sukelti silpnumą sinusinio mazgo ir su sparčiai Įvadas - širdies nepakankamumas. Retais atvejais AV disociacija yra įmanoma. Adenozino naudojimas didelėmis dozėmis gali sukelti slopinimą iš sinusinio mazgo automaticity ir skilvelių veiklos, kuri gali sukelti trumpalaikį praradimo širdies ciklų.

Visi antiaritminiai vaistai yra daugiau ar mažiau galintys sumažinti kraujo spaudimo lygį. Didžiausią įtaką šis poveikis išreiškiamas tosilato, kuris savo veikimo mechanizme yra simpatolizinis agentas, pertvara. Bretilo tosilatas kaupiasi periferinėse adrenerginės nervo galuose. Pradžioje dominuoja simpatomimetinis poveikis dėl norepinefrino išsiskyrimo. Vėliau bretiilija tosilatas blokuoja noradrenalino išsiskyrimą, kuris yra susijęs su neurono adrenergine blokada. Tai gali pasireikšti ryški hipotenzija.

I klasės antiaritminiai vaistai ir amiodaronas gali apsunkinti ar net sukelti širdies nepakankamumą, ypač atsižvelgiant į mažesnį susitraukimo greitį dėl neigiamo inotropinio šių vaistų poveikio. Lidokaino metu pastebimas ryškus neigiamas inotropinis poveikis pastebimas tik esant dideliam vaistų koncentracijai kraujo plazmoje.

IA klasės antiaritminiai vaistai, gali sukelti šalutinį poveikį sukelia anticholinerginis poveikis, kuris atsiranda burnos džiūvimas, akomodacijos sutrikimas, pasunkėjęs šlapintis, ypač senyviems pacientams, sergantiems prostatos hipertrofija, skaičių. Prokainamido vartojimo metu anticholinerginis poveikis yra silpnesnis.

Propafenonas, amiodaronas ir adenozinas gali sukelti bronchų spazmą. Tačiau šis mechanizmas pagrįstas skirtingais mechanizmais. Propapenono ir amjodarono bronchų spazzmas yra susijęs su jų gebėjimu blokuoti beta adrenerginius bronchų receptorius. Adenozinas gali (gana retai) išprovokuoti bronchų spazmą daugiausiai žmonėms, sergantiems bronchine astma. Adenozino sąveika šiems pacientams, turintiems adenozino receptorių A2b potipio, sukelia histamino atpalaidavimą, o tai sukelia bronchų spazmą stimuliuojant H1 receptorius.

Tarp kitų šalutinių poveikių, adenozino - gebėjimas sumažinti plaučių kraujagyslių pasipriešinimą, didina intrapulmonariniam manevravimo sodrumas, ir sumažinti arterinį kraujo deguonies (SaO2) kaip slopinimo hipoksinio plaučių kraujagyslių susitraukimo kaip NG NNP rezultatą ir, nors ir daug mažesniu mastu. Adenozino gali sukelti inkstų siaurina kraujagysles, kuris lydi inkstų kraujotaka, glomerulų filtracijos greitis ir šlapimo sumažėjimu.

Propafenono, taip pat ir prokainamido, vartojimas gali būti susijęs su alerginės reakcijos atsiradimu.

Lidokainas, turintis vietinių anestetikų savybių, gali sukelti šalutinius poveikius iš centrinės nervų sistemos dalies (traukuliai, alpimas, kvėpavimo sustabdymas) tik tuomet, kai įvedamos toksinės dozės.

Sąveika

Antiaritminiai vaistai turi gana platų vaistų sąveiką, tiek farmakodinaminę, tiek farmakokinetiką.

Prokainamidas stiprina antiaritmines, anticholinergines ir citostazines medžiagas, taip pat raumenis atpalaiduojančius agentus. LS sumažina antiseistogeninių vaistų aktyvumą. Sąveika prokainamidas su varfarinu ir digoksinu nenustatytas.

Lidokaino su beta adrenoblokatoriais įvedimas didina hipotenzijos ir bradikardijos atsiradimo tikimybę. Propranololis ir cimetidinas padidina lidokaino koncentraciją plazmoje, išstumia jį iš jungties su baltymų ir slopina jo inaktyvaciją kepenyse. Lidokainas stiprina į veną vartojamų anestetikų, mieguistas ir raminamųjų, taip pat raumenų relaksantų poveikį.

Cimetidinas slopina P450 sistemą ir gali sulėtinti propafenono metabolizmą. Propaphenonas sukelia digoksino ir varfarino koncentracijos padidėjimą ir padidina jų poveikį, apie kurį reikia atsižvelgti pacientams, gaunantiems ilgalaikius glikozidus. Propaphenonas sumažina metoprololio ir propranololio išsiskyrimą, todėl vartojant propafenoną reikia mažinti jų dozę. Kartu vartojant vietinius anestetikus, padidėja centrinės nervų sistemos pažeidimo tikimybė.

Amiodarono vartojimas pacientams, vartojantiems tuo pačiu metu digoksiną, skatina pastarąjį išstūmimą iš baltymų ir padidina jo koncentraciją plazmoje. Amiodaronas pacientams, vartojantiems varfariną, teofiliną, chinidiną, prokainamidą, sumažina jų klirensą. Dėl to padidėja šių vaistų poveikis. Kartu vartojant amiodaroną ir beta blokatorius, padidėja hipotenzijos ir bradikardijos rizika.

Naudojant Brethil tosilatą su kitais antiaritminiais vaistais kartais sumažėja jo veiksmingumas. Bretylium tozilato padidina širdies glikozidų toksiškumą, sustiprina presorinio poveikio įvesties / į katecholaminų (norepinefrino, Dobutaminas). Bretilia tosilatas gali sustiprinti kartu vartojamų vazodilatatorių hipotenzinį poveikį.

Dipiridamolis padidina adenozino aktyvumą, blokuoja jo užfiksavimą ląstelėse ir lėtinant metabolizmą. Adenozino veikimą taip pat sustiprina karbamazepinas. Priešingai, metilksantinai (kofeinas, eufilinas) yra antagonistai ir silpnina jo poveikį.

Įspėjimai

Visus antiaritminius vaistus reikia vartoti nuolat stebint EKG stebėseną ir tiesioginę kraujo spaudimo registraciją, kuri leidžia laiku stebėti galimą šalutinį poveikį arba perdozuoti vaistus.

Norint ištaisyti galimą hipotenziją, anesteziologas visada turėtų turėti vazopresorius. Ibutilido infuzijos pabaigoje EKG stebėjimą reikia atlikti mažiausiai 4 valandas, kol normalus Q-T intervalas bus atkurtas. Jei atsiranda AA aritmogeninis poveikis, pacientui, kuris injekuoja IV kalio ir magnio preparatus; atlieka kardioversiją ar defibriliaciją, o ritmo sulėtėjimas reiškia atropiną ir beta adrenostimuliuojančią medžiagą.

Nepaisant to, kad lidokainas ne gydomosios dozės neturi sukelti žymiai sumažinti miokardo susitraukimo, jis turėtų būti vartojamas atsargiai pacientams su hipovolemija (rizikos sunkios hipotenzijos) buvimą ir pacientams, sergantiems sunkiu širdies nepakankamumu su sumažėjusiu miokardo susitraukimus. Prieš vartojant propafenoną, pacientas turi nustatyti elektrolitų pusiausvyrą (ypač kalio kiekį kraujyje). Jei kompleksas išplečiamas daugiau kaip 50%, vaistų įvedimas turėtų būti nutrauktas.

Antiaritminiai I klasės vaistiniai preparatai atsargiai skirti pacientams, kuriems yra kepenų ir inkstų pažeidimas, kurie dažnai sukelia šalutinį poveikį ir toksinį poveikį.

[25], [26], [27], [28]