Arterinės hipertenzijos diagnozė

Jei istorija yra svarbu gauti informaciją iš gyvenimo ir ligos istorija, taip pat paveldimas anomalijos širdies ir kraujagyslių ligų šeimoje, ir poreikis išaiškinti pasireiškimo širdies ir kraujagyslių ligos amžių artimiesiems. Analizuokite nėštumo ir gimdymo eigą, kad nustatytumėte galimą perinatalinę patologiją.

Būtina pamatyti, jei yra konfliktai šeimoje ir mokykloje, miego ir poilsio (miego trūkumas), siekiant gauti informacijos apie mitybos įpročius pobūdžio, atkreipiant dėmesį į neįprastą, nesubalansuotos mitybos, per didelio druskos (polinkis į dosalivaniyu jau paruošto maisto). Nurodykite blogų įpročių buvimą: alkoholio vartojimo, rūkymo, vartojate tam tikrus vaistus (amfetamino, kraujospūdį didinančių vaistų, steroidų, tricikliai antidepresantai, geriamieji kontraceptikai), narkotikų ir kitų stimuliantų, įskaitant daržovių proishozheniya (maisto papildai). Būtina įvertinti fizinį aktyvumą: fizinis neveiklumas, ar, priešingai, padidėja fizinio aktyvumo lygio (mokymo sporto sekcijų, kurios gali sukelti tam sporto viršįtampio sindromas).

Paaiškinkite vaiko skundus (galvos skausmą, vėmimą, miego sutrikimus), kraujo spaudimo lygį ir arterinės hipertenzijos trukmę, paaiškinkite anksčiau atliktą antihipertenzinį gydymą.

Atlikite išsamų paciento tyrimą. Atkreipkite dėmesį į odos būklę. Odos pokyčiai gali būti vienos iš ligų, kurios sukelia simptominę arterinę hipertenziją, apraiška. Dažyto pieno spalvos kava su pienu dažnai stebimas su feochromocitoma. Tinklelis yra tipiškas tarpdetalinio periarterito simptomas. Strijų buvimas būdingas hiperkortizolizmui. Neurofibromatiniai mazgai nurodo, kad yra galimybė gydyti Recklinghausen ligą. Padidėjusi odos drėgmė yra būdinga tirotoksikozei arba vegetatyvų ir kraujagyslių distonijos sindromui.

Ištyrus, kraujagyslių venų patinimas vertinamas kaip veninės hipertenzijos kriterijus. Triukšmo auskultizavimas virš miego arterijos turėtų būti laikomas galimu aortoarterito požymiu, todėl skydliaukės padidėjimas gali rodyti hipo- arba hipertireozę.

Auskultavimas apima ir širdies plotą, ir pilvo ertmę, siekiant nustatyti inkstų kraujagyslių stenozę. Būtina nustatyti pulsaciją periferinėse arterijose, kad būtų galima aptikti asimetriją ir (arba) sumažinti pulsaciją, leidžiančią įtarti aortos arba aortorbentriito koarktaciją. Tiriant pilvą neįeina didelių formavimų (Wilmso auglys, pilvo aortos aneurizma, polycystic inkstų liga). Triukšmo ausinumas aortos ar inkstų arterijose gali atspindėti aortos koarktatą, inkstų arterijų stenozę.

Seksualinio vystymosi vertinimas atliekamas pagal Tannero skalę.

EKG yra privalomas diagnostikos metodas. Prieširdžių pertekliaus požymiai ir paskutinės skilvelio komplekso būklė yra vertinami siekiant nustatyti padidėjusį beta adrenoreceptorių jautrumą katecholaminams. ST segmento sumažėjimas ir T bangos paplitimas yra indikacija vaisto mėginio su obzidanu atlikti, skaičiuojant 0,5 mg / kg.

Echokardiografija - privalomas diagnostikos metodas - leidžia jums nustatyti:

• kairiojo skilvelio hipertrofijos požymiai (tarpvandenio pertvaros storis ir kairiojo skilvelio užpakalinė sienelė virš šio indekso pasiskirstymo 95 procentilių);
• kairiojo skilvelio miokardo masės padidėjimas (daugiau kaip 110 g / m ² );
• sutrikimas kairiojo skilvelio diastolinis funkcija, sumažėjo kairiojo skilvelio atsipalaidavimo (sumažėjimas viršūnę anksti diastolinis pildymo E / A <1.0 pagal Doplerio transmitral srauto), kuri tarnauja kaip pastovių formų hipertenzija ir diastolinis disfunkcijos kriterijus atspindi hipertrofinė tipo buvimą.

Širdies hemodinamika vertinama pagal širdies ir smegenų išmetimą, OPSS apskaičiuojamas netiesiogiai pagal Frank-Poiseuille formulę:

OPSS = АД _ср х 1333 х 60 + МО,

Kur AD yra vidutinis hemodinaminis kraujospūdis (BP = 1/3 impulso BP + DBP); MO - minutės apyvartos tūris (MO = smūgio tūris x HR).

Priklausomai nuo minutinio tūrio ir OPSS parametrų, išskiriami trys hemodinamikos tipai: eukinetika, hiperkinetika ir hipokinetika.

Hemodinaminių tipų charakteristikos sveikiems vaikams

Hemodinamikos tipas	Centrinės hemodinamikos rodikliai
	širdies indeksas, l / m 2	Bendras periferinių kraujagyslių pasipriešinimas, dyne / cm / sek *
		Normalus	Padidėjo	Nuleistas
Eukinetika	3.1-4.6	1057-1357	> 1375	<1057
Hyperkinetic	> 4,6	702-946	> 946	<702
Hipokinetinis	<3,1	1549-1875	> 1В75	<1549

Rentgeno tyrimas praktiškai nėra informatyvus, išskyrus aortos koarktacijos atvejus, kai nustatoma specifinė funkcija - juostos.

Dugno apžiūra leidžia aptikti smulkiųjų arterijų siaurėjimą ir blauzdikinimą, galbūt dugno dugno dilataciją.

Vertinimas autonominės nervų sistemos turėtų būti atliekami naudojant lenteles klinikiniam įvertinimui autonominės tonas šaltinio, autonominis reaktyvumas (duomenys cardiointervalography) ir vegetatyvinių paramos veiklos (rezultatų clinoorthostatic mėginys).

Echoencefalografija atliekama dažnai skundžiant galvos skausmą, klinikinius hipertenzinio sindromo požymius, siekiant pašalinti intrakranijinę hipertenziją.

Reoencefalografija leidžia aptikti kraujagyslių tonusio sutrikimą smegenų kraujagyslėse, užblokuotą venų ištekėjimą. Vaikai, turintys hiper- ir hipokinetinius hemodinamikos tipus, dažnai pastebi kraujagyslių kraujo pripildymo sumažėjimą. Gauti duomenys naudojami kaip vaistų, skirtų pagerinti mikrocirkuliaciją, indikacija.

Inkstų ultragarsinis tyrimas kartu su šlapimo ištyrimu - atranka siekiant pašalinti arterinės hipertenzijos inkstų genetą, prireikus atlikti išmatinę urografiją.

Biocheminis tyrimas apima šiuos tyrimus:

• kraujo lipidų spektro nustatymas (bendrasis cholesterolis, trigliceridai, didelio tankio lipoproteinų cholesterolis);
• atlikti gliukozės toleravimo testą (nutukimui);
• katecholaminų (epinefrino, norepinefrino, įtariamos feohromocitoma - vanillylmandelinės rūgšties atveju) nustatymas;
• renino-angiotenzino-aldosterono sistemos aktyvumo įvertinimas (renino, angiotenzino ir aldosterono kiekio nustatymas).

Arterinio slėgio kasdienio stebėjimo metodas

Kasdieninis arterinio slėgio stebėjimas leidžia mums patikrinti pradinius dienos ritmo ir kraujo spaudimo nuokrypius, atlikti įvairių formų arterinės hipertenzijos diferencinę diagnozę.

Atliekant kasdieninę arterinio slėgio stebėseną apskaičiuojami šie parametrai: vidutinė arterinio slėgio reikšmė (sistolinis, diastolinis, vidutinis hemodinamikos impulsas) dienai, dienai ir nakčiai; Arterinės hipertenzijos laiko indeksai skirtingais dienos ir nakties periodais; kraujospūdžio kintamumas standartinio nuokrypio, variacijos koeficiento ir dienos indekso forma.

Vidutinės vertės kraujo spaudimo (sistolinis, diastolinis, reiškia hemodinamikos, pulsas) užtikrins bazinį supratimą apie kraujo spaudimo lygius pacientui tiksliau atspindėti tikrąjį lygį hipertenzija nei vieno matavimo.

Hipertenzijos laiko indeksas leidžia apskaičiuoti kraujospūdžio padidėjimo laiką per dieną. Šis rodiklis apskaičiuojamas pagal matavimų procentą, kuris viršija įprastas kraujospūdžio vertes 24 valandas arba atskirai kiekvieną dienos laiką. Sveikatos būklės rodiklis, viršijantis 25%, nedviprasmiškai laikomas patologine. Laisvą hipertenzijos formą laiko indeksas svyruoja nuo 25 iki 50%, o stabili forma viršija 50%.

Kasdienis indeksas pateikia idėją apie kasdieninį kraujo spaudimo profilio cirkadinį organizavimą. Jis apskaičiuojamas kaip skirtumas tarp vidutinių dienos ir nakties verčių kraujospūdžio, procentais nuo dienos vidurkio. Daugumai sveikų vaikų naktinis kraujo spaudimo sumažėjimas yra 10-20%, palyginti su dienos normomis. Yra keturi parinktys, priklausomai nuo dienos indekso vertės.

Vaikų ir paauglių kasdienio stebėjimo, kaip augimo funkcijos, arterinio slėgio 50 ir 95 procentilių vertės (Soergel ir kt., 1997)

Aukštis, cm	Kraujo spaudimas per dieną, mm Hg.		BP per dieną, mmHg.		Kraujospūdis naktį, mmHg.
	50 procentilis	95 procentilis	50. Lercentile	95 procentilis	50 procentilis	95 procentilis

Berniukai

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Merginos

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Normalus kraujospūdžio sumažėjimas naktį: kasdienis kraujospūdžio indeksas svyruoja nuo 10 iki 20% (anglų kalbos literatūroje tokie asmenys vadinami "kempinėliais" ).
• Nebuvo kraujo spaudimo sumažėjimo naktį: dienos indeksas yra mažesnis nei 10% (tokie asmenys yra klasifikuojami kaip "n-drožtuvai" ).
• Per didelis arterinio slėgio sumažėjimas naktį: kasdienis indeksas didesnis nei 20% ( "pernelyg deguonies" ).
• Kraujospūdžio padidėjimas naktį: dienos indeksas yra mažesnis nei 0% (" nakties" ).

Paprastai vaikai nesilaiko naktinio kraujospūdžio verčių, viršijančių vidutines dienos vertes ("naktinius"). Toks kasdieninis arterinio slėgio profilis būdingas asmenims, sergantiems simptomine arterine hipertenzija.

Sveikiems vaikams, minimalūs verčių vidurkį hemodinamikos kraujospūdį 2 val, kraujo spaudimas dar labiau didina ir pasiekia pirmąjį viršūnę, kad 10-11 val, vidutiniškai sumažėjo iki 16 valandų, o antrasis piko stebimas 19-20 val.

Arterinio slėgio kasdienio stebėjimo metodas reikalingas įvairių formų arterinės hipertenzijos diferencialinei diagnostikai.

Tai kraujospūdį ambulatorijoje gydomiems monitoringas vaikams išvengti overdiagnosis hipertenzijos dėl aukšto kraujospūdžio aptikimo dėl pernelyg nerimą keliančių reakcijų, susijusių su medicininės apžiūros - į "baltas kailis hipertenzija" fenomeną. Iš "baltas kailis hipertenzija" fenomeno tarp hipertenzija sergančių vaikų dažnis, mūsų žiniomis, yra 32%, o į paros kraujospūdžio aprašymą stebimas kraujospūdis praeinantys UPS didesnis už normalų, o vidutinis kraujospūdis išlieka neviršijant priimtinų vertybių.

Labai tinkamų arterinės hipertenzijos formų diagnozavimo kriterijai iš dienos arterinio slėgio stebėjimo duomenų yra tokie:

• vidutinio dydžio sistolinio ir / ar diastolinio arterinio kraujo spaudimo padidėjimas nuo 90 iki 95 procentų, paskirstant šiuos parametrus atitinkamiems augimo indeksams;
• viršyti hipertenzijos laiko rodiklio normatyvinius parametrus dienos ir nakties metu 25-50%;
• padidėjęs kraujospūdžio kintamumas.

Toliau pateikiami stabilios arterinės hipertenzijos formų diagnozavimo kriterijai pagal kasdieninės arterinio slėgio stebėsenos duomenis:

• vidurkio sistolinio ir / ar diastolinio arterinio kraujospūdžio reikšmių padidėjimas virš 95-ojo procentinio šių parametrų paskirstymo atitinkamiems augimo indeksams;
• hipertenzijos laiko rodiklio norminių verčių per dieną ir / ar nakties metu daugiau kaip 50%.

Kasdienė arterinio slėgio stebėsena leidžia mums sukurti diferencinius diagnostinius kriterijus, skirtus vaistažolių vegetatyviniam arba antihipertenziniam gydymui. Neharmakologiniai aukšto kraujospūdžio reguliavimo metodai yra skirti vartoti retkarčiais ("balto kailio hipertenzija"). Vaikams, sergantiems hipertenzijos balto kailio fenomenu, ilgalaikis stebėjimas yra rizikinga hipertenzija. Kasdienė kraujospūdžio stebėsena leidžia įvertinti antihipertenzinio gydymo veiksmingumą, siekiant nustatyti teisingus intervalus tarp vaisto dozių per parą, siekiant išvengti nepagrįstų didelių antihipertenzinių vaistų dozių.

Pavyzdys su dozuotu fiziniu aktyvumu suteikia svarbios informacijos hipertenzijos diagnozei vaikams ir paaugliams. Tai leidžia jums nustatyti toleranciją fiziniam aktyvumui, nustatyti neadaptyvius hemodinamikos pokyčius, atsirandančius atliekant fizinį krūvį (hipertonine tipo hemodinamika). Arterinės hipertenzijos paaugliams būdingi žemesni apkrovos pajėgumo ir atlikto darbo rodikliai. Daugeliu atvejų paaugliams, sergantiems stabilia arterine hipertenzija, būdingas fizinės veiklos sumažėjimas.

Vaikams, sergantiems arterine hipertenzija, yra didesnis DBP ir SBP lygis, palyginti su vaikais, kurių įprastos kraujospūdžio vertės yra fizinio pratimo testo metu. Arterinio slėgio hipertenzinė reakcija į fizinį aktyvumą (kraujo spaudimo lygis yra didesnis nei 170/95 mm Hg) yra 42%, kai yra geros arterinės hipertenzijos formos, kurios stabilios formos yra 80%.

Tikslinės organų pažeidimų diagnozė

Laiku nustatoma žala tiksliniams organams, visų pirma, širdies rekonstrukcijos ir kraujagyslių sienos pokyčių nustatymas yra ypač svarbus nustatant ligos stadiją ir vertinant vaikų, sergančių aukštu kraujospūdžiu, prognozę. Padidėjęs kraujo spaudimas prisideda prie aterosklerozinių kraujagyslių pažeidimų. Ši pozicija buvo patvirtinta širdies ir kraujagyslių sistemos būklės morfologinio tyrimo duomenimis paaugliams ir jauniems suaugusiems, kurie mirė dėl nelaimingų atsitikimų. Buvo nustatyta glaudi ryšys tarp padidėjusio arterinio slėgio ir aterosklerozinio proceso sunkumo aortos ir koronarinėse arterijose bei miokardo hipertrofijos atsiradimo. Šiuos modelius taip pat patvirtino neinvaziniai kraujagyslių pažeidimų diagnozavimo metodai, tokie kaip echodoplerografija, jaunų su arterine hipertenzija sergantiems pacientams. Nustatyta, kad vaikingumo arterinio slėgio padidėjimas siejamas su 20-30 metų amžiaus vidurinės ir vidinės matmenų intimos terpių miego arterijų storiu.

Kairio skilvelio hipertrofija yra ryškiausia organų pažeistos savybės hipertenzija požymis. Šiuo metu labiausiai informatyvus neinvazinis miokardo hipertrofijos diagnozavimo metodas yra Doplerio echokardiografija. Pagrindinis kairiojo skilvelio miokardo hipertrofijos diagnozavimo kriterijus yra miokardo masė. Vadovaujantis IV ataskaitos dėl nacionalinės edukacinės programos hipertenzijos diagnozavimo ir gydymo rekomendacijomis kairiojo skilvelio miokardo masės įvertinimui, turėtų būti naudojama ši formulė:

MMLZH = 0,8х (1,04hTMZhP + KDR + TZSLZH) ³ - KDR, ³ +0,6,

Kur MMLV - kairiojo skilvelio masė (g) IVST - tarpskilvelinės pertvaros storis (cm) BAK - diastolinis kairiojo skilvelio dydis (cm) TZSLZH - storis sgenki galinio kairiojo skilvelio (cm).

Atsižvelgiant į tai, kad miokardo masė yra glaudžiai susijęs su bendra svorio ir augimo pajėgumus, daugiau informatyvus matas kairiojo skilvelio hipertrofija yra kairiojo skilvelio masė, niveliavimo įtakos antsvorio šį rodiklį indeksas. Kairiojo skilvelio masės indeksas apskaičiuojamas kaip LVDM santykis su augimo (m) verte, padidinta iki 2,7 laipsnio. Tada šio rodiklio vertė lyginama su procentilių lentelėmis. Vienintelis, vadinamasis griežtas kriterijus, rodantis hipertrofijos buvimą, yra LVML indeksas, lygus arba viršijantis 51 g / m ^2,7. Ši reikšmė atitinka 99 proc. Rodiklio procentą vaikams ir paaugliams. Ši LVDM indekso reikšmė yra glaudžiai susijusi su padidėjusia nepageidaujamų hipertenzijos pasekmių rizika suaugusiems pacientams. Miokardo hipertrofija atsiranda 34-38% vaikų ir paauglių, sergančių arterine hipertenzija. Apie 55% paauglių, sergančių arterine hipertenzija, LVDM indeksas viršija 90 procentilį, o 14% viršija 51 g / m ^2,7.

Arterinė hipertenzija yra susijusi su miokardo rekonstrukcijos procesu. Pavyzdžiui, koncentriškai hipertrofija miokardo, kuris yra prognozuoti didelės rizikos širdies ir kraujagyslių komplikacijų suaugusiems, buvo stebimas 17% vaikų, 30% įvyko ekscentrinis hipertrofiją, konjugatą su mažiau komplikacijų rizika suaugus. Kairiojo skilvelio hipertrofija yra labai svarbi, nes ji yra absoliuti indikacija skirti antihipertenzinį gydymą. Reikėtų pabrėžti, kad LVDM indekso apibrėžimas turėtų būti atliekamas dinamikoje, siekiant įvertinti gydymo veiksmingumą. Aptikimo kairiojo skilvelio hipertrofija - daugiau nepageidaujama prognostinis faktorius už iš hipertenzija sunkumo vertinimo, palyginti su pokyčių miego arterijos (intimos indeksas / media) ir jų identifikavimo mikroalbuminemii storio.

Keletas tyrimų parodė ryšį tarp hipertenzijos ir retinopatijos.

Arterinės hipertenzijos paauglių psichologinių charakteristikų diagnozė

Paauglių širdies ir kraujagyslių sistemos jautrumą emocinėms įtakoms lemia konstitucinės-tipologinės ir asmeninės savybės. Šiuo požiūriu paauglių, sergančių arterine hipertenzija, apklausoje patariama įtraukti psichologinius tyrimus naudojant Eysenck, Spielberger, Wolff testus. Šių testų pasirinkimas yra susijęs su dideliu informatyvumu ir lengva įgyvendinti. Jų elgesys nereikalauja pediatro, kardiologo, psichologo dalyvavimo.

Testas Eysenck leidžia jums nustatyti paauglių charakteristikas. Pagal ekstroversiją suprantami tokie asmenybės bruožai kaip socializmas, kontaktas, aktyvumas, linksmas, optimizmas, agresyvumas, individualumas. Ekstroversija būdinga paauglių laikotarpiui. Pagal introvertavimą suprantami tokie asmenybės bruožai kaip suvaržymas, tendencija į savivoką ir vidinę patirtį, griežta emocijų ir jausmų kontrolė. Paaugliams, sergantiems arterine hipertenzija, yra labiau tipiškas intravertika.

Intraversija derinama su padidėjusia simpatokotonine veikla. Dėl emocinio labilumo yra dideli indeksai pagal "neurotiškumo" mastą.

Ryšys tarp hipertenzijos ir nerimo yra gerai žinomas. Pasak akademiko B.D. Carvaskar, nerimas yra psichinė būsena, lemiantis veiksnys yra netikrumo sąlyga. Spielbergerio testas atskleidžia asmeninio ir reaktyvaus nerimo lygį. Asmens nerimas yra asmeniui būdingas simbolis, reaktyvus nerimas yra reakcija į stresinę situaciją. Paaugliams, sergantiems arterine hipertenzija, Spielbergerio bandyme būdingas padidėjęs reaktyviojo ir asmeninio nerimo lygis.

Vilko testas atskleidžia elgesio charakteristikas, būdingas A ir B tipų elgesiui. Klasikiniai psichologinės charakteristikos A tipo elgesys - tai troškulys konkurencijos, laiko stokos, agresijos, priešiškumo, įsipareigojimas, noras vadovavimo jausmas, didelis kontroliuoti elgesio pavojingų būklių nepageidaujamus rezultatus už objektą. A tipo elgesio vaikai žaidimo metu yra įtūpiami ir agresyvūs. A tipo berniukams dažniau nei mergaičių. Be to, berniukams būdingesni A tipo elgesio komponentai, tokie kaip agresija ir konkurencijos troškimas, susijęs su dideliu katecholaminų atpalaidavimu. Šie veiksniai gali paskatinti vyresnę polinkį į širdies ir kraujagyslių ligas, palyginti su moterimis. A tipo elgesys būdingas dažnesniam kraujagyslių endotelio pažeidimui.

Taigi psichologiniai tyrimai gali atskleisti nepakankamai elgesio ypatybes, tokias kaip padidėjęs nerimas, agresyvių reakcijų tendencija, reikalaujanti psichologinės korekcijos.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]