Arterinės hipertenzijos diagnostika

Renkant anamnezę, būtina gauti informacijos apie gyvenimo istoriją ir ligas, taip pat apie paveldimą širdies ir kraujagyslių ligų naštą šeimoje, taip pat būtina išsiaiškinti širdies ir kraujagyslių patologijos pasireiškimo amžių giminaičiuose. Analizuojama nėštumo ir gimdymo eiga, siekiant nustatyti galimą perinatalinę patologiją.

Būtina išsiaiškinti bet kokias konfliktines situacijas šeimoje ir mokykloje, miego ir poilsio sutrikimus (miego trūkumą), gauti informacijos apie mitybos įpročių pobūdį, ypatingą dėmesį skiriant netaisyklingai, nesubalansuotai mitybai, per dideliam druskos vartojimui (polinkiui berti druskos į jau pagamintą maistą). Nurodomi žalingi įpročiai: alkoholio vartojimas, rūkymas, tam tikrų vaistų (amfetamino, kraujospūdį didinančių vaistų, steroidų, triciklių antidepresantų, geriamųjų kontraceptikų), narkotikų ir kitų stimuliatorių, įskaitant augalinės kilmės (maisto priedų), vartojimas. Būtina įvertinti fizinį aktyvumą: hipodinamiją arba, priešingai, padidėjusį fizinio aktyvumo lygį (sporto užsiėmimai, kurie gali sukelti sportinio pervargimo sindromą).

Išsiaiškinami vaiko nusiskundimai (galvos skausmas, vėmimas, miego sutrikimai), kraujospūdžio lygis ir arterinės hipertenzijos trukmė, patikslinamas anksčiau taikytas antihipertenzinis gydymas.

Atliekamas išsamus paciento tyrimas. Atkreipiamas dėmesys į odos būklę. Odos pokyčiai gali būti vienos iš simptominės arterinės hipertenzijos sukeliančių ligų apraiškos. Sergant feochromocitoma, dažnai stebimos „caffee-au-lait“ dėmės. Livedo reticularis yra būdingas periarterito nodosa simptomas. Strijų buvimas būdingas hiperkortizolizmui. Neurofibromatiniai mazgai rodo Recklinghausen ligos galimybę. Padidėjęs odos drėgnumas būdingas tireotoksikozei arba vegetatyvinės-kraujagyslinės distonijos sindromui.

Apžiūros metu jungo venų patinimas vertinamas kaip veninės hipertenzijos kriterijus. Triukšmo virš miego arterijos auskultacija turėtų būti įvertinta kaip galimas aortoarterito simptomas, padidėjusi skydliaukė gali rodyti hipo- arba hipertireozę.

Auskultacija apima ir širdies sritį, ir pilvo ertmę, siekiant nustatyti inkstų kraujagyslių stenozę. Būtina nustatyti pulsaciją periferinėse arterijose, kad būtų galima nustatyti asimetriją ir (arba) sumažėjusią pulsaciją, kuri leidžia įtarti aortos koarktaciją arba aortoarteritą. Tiriant pilvą, atmetami ertmę užimantys dariniai (Vilmso navikas, pilvo aortos aneurizma, policistinė inkstų liga). Triukšmo virš aortos ar inkstų arterijų auskultacija gali atspindėti aortos koarktacijos, inkstų arterijos stenozės buvimą.

Lytinio vystymosi įvertinimas atliekamas naudojant Tannerio skalę.

EKG yra privalomas diagnostinis metodas. Jo metu įvertinami prieširdžių perkrovos požymiai ir skilvelių komplekso galinės dalies būklė, siekiant nustatyti padidėjusį beta adrenerginių receptorių jautrumą katecholaminams. ST segmento sumažėjimas ir T bangos išlyginimas yra indikacijos atlikti vaistų testą obzidanu 0,5 mg/kg greičiu.

Echokardiografija yra privalomas diagnostinis metodas, leidžiantis nustatyti:

• kairiojo skilvelio hipertrofijos požymiai (tarpskilvelinės pertvaros ir kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės storis yra didesnis nei 95-asis šio rodiklio pasiskirstymo procentilis);
• kairiojo skilvelio miokardo masės padidėjimas (daugiau nei 110 g/m2 ⁾;
• sutrikusi kairiojo skilvelio diastolinė funkcija, sumažėjusi kairiojo skilvelio relaksacija (ankstyvojo diastolinio prisipildymo E/A piko sumažėjimas <1,0 pagal transmitralinio Doplerio srauto duomenis), kuris yra stabilių arterinės hipertenzijos formų kriterijus ir atspindi hipertrofinio tipo diastolinės disfunkcijos buvimą.

Širdies hemodinamika vertinama pagal širdies ir insulto išstūmio rodiklius; bendras periferinių kraujagyslių pasipriešinimas apskaičiuojamas netiesiogiai, naudojant Frank-Poiseuille formulę:

OPSS = AKS _vid. x 1333 x 60 + MO,

Kur AKS yra vidutinis hemodinaminis arterinis slėgis (AKS = 1/3 pulsinis AKS + DAKS); KV yra minutinis kraujo cirkuliacijos tūris (KV = sistolinis tūris x ŠSD).

Priklausomai nuo minutinio tūrio ir bendro periferinių kraujagyslių pasipriešinimo rodiklių, išskiriami trys hemodinamikos tipai: eukinetinė, hiperkinetinė ir hipokinetinė.

Sveikų vaikų hemodinaminių tipų charakteristikos

Hemodinamikos tipas	Centriniai hemodinaminiai parametrai
	Širdies indeksas, l/ m2	Bendras periferinių kraujagyslių pasipriešinimas, dinų/cm/sek*
		Normalus	Padidėjo	Sumažintas
Eukinetika	3.1–4.6	1057–1357 m.	>1375	<1057
Hiperkinetinis	>4,6	702-946	>946	<702
Hipokinetinis	<3,1	1549–1875 m.	>1В75	<1549

Rentgeno tyrimas praktiškai neinformatyvus, išskyrus aortos koarktacijos atvejus, kai nustatomas konkretus požymis – šonkaulių erozija.

Apžiūrėjus akies dugną, galimas mažų arterijų susiaurėjimas ir vingiuotumas, o gal ir akies dugno venų išsiplėtimas.

Autonominės nervų sistemos būklė turi būti įvertinta naudojant klinikines lenteles, siekiant įvertinti pradinį autonominį tonusą, autonominį reaktyvumą (pagal kardiointervalografijos duomenis) ir autonominį aktyvumo palaikymą (pagal klinortostatinio testo rezultatus).

Echoencefalografija atliekama tais atvejais, kai dažnai skundžiamasi galvos skausmais, pasireiškia klinikiniai hipertenzijos sindromo požymiai, siekiant atmesti intrakranijinę hipertenziją.

Reoencefalografija leidžia aptikti smegenų kraujagyslių tonuso sutrikimus, sudėtingą veninį kraujo nutekėjimą. Vaikams, sergantiems hiper- ir hipokinetiniais hemodinamikos tipais, dažnai pastebimas kraujagyslių užpildymo krauju sumažėjimas. Gauti duomenys yra indikacija skirti vaistus mikrocirkuliacijai gerinti.

Inkstų ultragarsinis tyrimas kartu su šlapimo tyrimais yra atrankos metodas, siekiant atmesti arterinės hipertenzijos inkstų kilmės priežastį; jei reikia, atliekama ekskrecinė urografija.

Biocheminis tyrimas apima šiuos tyrimus:

• kraujo lipidų spektro nustatymas (bendras cholesterolis, trigliceridai; didelio tankio lipoproteinų cholesterolis);
• atlikti gliukozės tolerancijos testą (nutukimui nustatyti);
• katecholaminų (adrenalino, norepinefrino, įtariamo feochromocitomos atveju – vanililmandelinės rūgšties) lygio nustatymas;
• renino-angiotenzino-aldosterono sistemos aktyvumo įvertinimas (renino, angiotenzino ir aldosterono lygio nustatymas).

Kasdienio arterinio slėgio stebėjimo metodas

Kasdienis arterinio slėgio stebėjimas leidžia patikrinti pradinius paros ritmo ir arterinio slėgio dydžio nukrypimus bei atlikti įvairių arterinės hipertenzijos formų diferencinę diagnostiką.

Kasdien stebint arterinį slėgį, apskaičiuojami šie parametrai: vidutinės arterinio slėgio vertės (sistolinis, diastolinis, vidutinis hemodinaminis pulsas) per parą, dieną ir naktį; arterinės hipertenzijos laiko rodikliai skirtingais paros laikotarpiais (dieną ir naktį); arterinio slėgio kintamumas standartinio nuokrypio, variacijos koeficiento ir paros indekso forma.

Vidutinės arterinio slėgio vertės (sistolinis, diastolinis, vidutinis hemodinaminis, pulsas) suteikia pagrindinį supratimą apie paciento arterinio slėgio lygį ir tiksliau atspindi tikrąjį arterinės hipertenzijos lygį nei pavieniai matavimai.

Hipertenzijos laiko indeksas leidžia įvertinti arterinio slėgio padidėjimo laiką per dieną. Šis rodiklis apskaičiuojamas pagal matavimų, viršijančių normalias arterinio slėgio vertes, procentą per 24 valandas arba atskirai kiekvienam paros metui. Laiko indeksas, viršijantis 25 % sistolinio kraujospūdžio, neabejotinai laikomas patologiniu. Esant labiliai arterinės hipertenzijos formai, laiko indeksas svyruoja nuo 25 iki 50 %, stabilios formos atveju – viršija 50 %.

Dienos indeksas suteikia supratimą apie paros kraujospūdžio profilio cirkadinę struktūrą. Jis apskaičiuojamas kaip skirtumas tarp vidutinių dienos ir nakties kraujospūdžio verčių, išreikštas dienos vidurkio procentine dalimi. Daugumai sveikų vaikų naktį kraujospūdis paprastai sumažėja 10–20 %, palyginti su dienos vertėmis. Yra keturi galimi variantai, priklausomai nuo paros indekso vertės.

50 ir 95 procentilių kraujospūdžio vertės pagal 24 valandų stebėjimo duomenis vaikams ir paaugliams, priklausomai nuo ūgio (Soergel ir kt., 1997)

Ūgis, cm	Kraujospūdis dienos metu, mmHg		Kraujospūdis dienos metu, mmHg		Kraujospūdis naktį, mmHg
	50-asis procentilis	95-asis procentilis	50-asis lercentilis	95-asis procentilis	50-asis procentilis	95-asis procentilis

Berniukai

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Merginos

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Normalus kraujospūdžio sumažėjimas naktį: paros kraujospūdžio indeksas svyruoja nuo 10 iki 20 % (anglų kalbos literatūroje tokie asmenys priskiriami „dippers“).
• Naktį kraujospūdis nesumažėja: paros indeksas mažesnis nei 10 % (tokie asmenys priskiriami „nepanirusių“ grupei).
• Per didelis kraujospūdžio sumažėjimas naktį: paros indeksas didesnis nei 20 % („per didelis kraujospūdis“).
• Kraujospūdžio padidėjimas naktį: paros indeksas mažesnis nei 0 % („naktiniai kraujospūdžio pikai“).

Paprastai vaikų naktinis kraujospūdis neviršija vidutinių dienos verčių („naktinio piko“). Toks paros kraujospūdžio profilis būdingas asmenims, sergantiems simptomine arterine hipertenzija.

Sveikiems vaikams minimalios vidutinio hemodinaminio arterinio slėgio vertės stebimos 2 val. ryto, vėliau arterinis slėgis padidėja ir pasiekia pirmąjį piką 10–11 val., vidutiniškai sumažėja 16 val., o antrasis pikas pastebimas 19–20 val.

Kasdienio arterinio slėgio stebėjimo metodas yra būtinas diferencinei įvairių arterinės hipertenzijos formų diagnozei nustatyti.

Kasdienio vaikų kraujospūdžio stebėjimo duomenys leidžia išvengti arterinės hipertenzijos perdėtos diagnozės, nustatant padidėjusį kraujospūdį dėl per didelės nerimo reakcijos, susijusios su medicinine apžiūra – „baltojo chalato hipertenzijos“ reiškinį. Mūsų duomenimis, „baltojo chalato hipertenzijos“ reiškinio dažnis tarp vaikų, sergančių arterine hipertenzija, yra 32 %, o kasdienis kraujospūdžio profilis rodo trumpalaikį kraujospūdžio padidėjimą virš normos, o vidutinės kraujospūdžio vertės išlieka leistinų verčių ribose.

Arterinės hipertenzijos labilių formų diagnozavimo kriterijai, pagrįsti kasdienio kraujospūdžio stebėjimo duomenimis, yra šie:

• atitinkamų augimo rodiklių sistolinio ir (arba) diastolinio kraujospūdžio vidutinių verčių padidėjimas nuo šių parametrų pasiskirstymo 90 iki 95 procentilio;
• 25–50 % viršija standartines arterinės hipertenzijos laiko indekso vertes dienos ir (arba) nakties metu;
• padidėjęs kraujospūdžio kintamumas.

Toliau pateikiami stabilių arterinės hipertenzijos formų diagnostiniai kriterijai, pagrįsti 24 valandų kraujospūdžio stebėjimu:

• sistolinio ir (arba) diastolinio kraujospūdžio vidutinių verčių padidėjimas virš šių parametrų pasiskirstymo 95 procentilio atitinkamuose augimo rodikliuose;
• daugiau nei 50 % viršija arterinės hipertenzijos laiko indekso standartines vertes dienos ir (arba) nakties metu.

Kasdienis arterinio slėgio stebėjimas leidžia sukurti diferencinius diagnostikos kriterijus nemedikamentiniam vegetotropiniam arba hipotenziniam gydymui skirti. Nemedikamentiniai aukšto arterinio slėgio korekcijos metodai skirti atsitiktiniam padidėjimui (sergant „baltojo chalato hipertenzija“). Vaikai, kuriems pasireiškia „baltojo chalato hipertenzijos“ reiškinys, yra ilgai stebimi ambulatoriškai, nes jiems kyla rizika susirgti arterine hipertenzija. Kasdienis arterinio slėgio stebėjimas leidžia įvertinti hipotenzinio gydymo veiksmingumą, nustatyti teisingus intervalus tarp vaistų dozių per dieną ir išvengti nepagrįstai didelių hipotenzinių vaistų dozių.

Dozuotas fizinio krūvio testas suteikia svarbios informacijos diagnozuojant vaikų ir paauglių arterinę hipertenziją. Jis leidžia nustatyti fizinio krūvio toleranciją, nustatyti neadaptatyvius hemodinamikos pokyčius, atsirandančius fizinio krūvio metu (hipertenzinis hemodinamikos tipas). Paaugliams, sergantiems arterine hipertenzija, būdingi mažesni atliekamo krūvio galios ir darbo apimties rodikliai. Fizinio darbingumo sumažėjimas labiau būdingas paaugliams, sergantiems stabilia arterine hipertenzija.

Vaikams, sergantiems arterine hipertenzija, atliekant testą su dozuotu fiziniu krūviu, diastolinis ir sistolinis kraujospūdis yra didesnis, palyginti su vaikais, kurių kraujospūdis normalus. Hipertenzinės kraujospūdžio reakcijos į fizinį krūvį (kraujospūdžio lygis didesnis nei 170/95 mm Hg) dažnis labilios arterinės hipertenzijos formos atveju yra 42 %, o stabilios – 80 %.

Tikslinių organų pažeidimo diagnozė

Laiku diagnozuoti taikinių organų pažeidimus, pirmiausia širdies remodeliaciją ir kraujagyslių sienelių pokyčius, yra nepaprastai svarbu nustatant ligos stadiją ir vertinant vaikų, sergančių padidėjusiu kraujospūdžiu, prognozę. Padidėjęs kraujospūdis prisideda prie aterosklerozinių kraujagyslių pažeidimų. Šią poziciją patvirtino paauglių ir jaunuolių, mirusių dėl nelaimingų atsitikimų, širdies ir kraujagyslių sistemos būklės morfologinio tyrimo duomenys. Nustatytas glaudus ryšys tarp padidėjusio kraujospūdžio ir aterosklerozinio proceso aortoje bei vainikinėse arterijose sunkumo, taip pat miokardo hipertrofijos atsiradimo. Šiuos dėsningumus patvirtino neinvazinių kraujagyslių pažeidimų diagnostikos metodų, tokių kaip echoskopinė doplerografija, rezultatai jauniems žmonėms, sergantiems arterine hipertenzija. Nustatyta, kad padidėjęs kraujospūdis vaikystėje yra susijęs su miego arterijų intima-media vidutinio ir vidinių matmenų storio padidėjimu jau 20–30 metų amžiaus.

Kairiojo skilvelio hipertrofija yra akivaizdžiausias taikinių organų pažeidimo požymis sergant arterine hipertenzija. Šiuo metu informatyviausias neinvazinis miokardo hipertrofijos diagnostikos metodas yra Doplerio echokardiografija. Pagrindinis kairiojo skilvelio miokardo hipertrofijos diagnostikos kriterijus yra miokardo masė. Remiantis Nacionalinės edukacinės programos IV ataskaitos apie arterinės hipertenzijos diagnostiką ir gydymą rekomendacijomis, kairiojo skilvelio miokardo masei įvertinti turėtų būti naudojama ši formulė:

LVMM = 0,8x (1,04xTMZH + EDR + TZSLZh) ³ - EDR ³ +0,6,

Kur LVM yra kairiojo skilvelio miokardo masė (g), IVST yra IVS storis (cm), EDD yra kairiojo skilvelio diastolinis matmuo (cm), o LPDT yra kairiojo skilvelio užpakalinio segmento storis (cm).

Atsižvelgiant į tai, kad miokardo masė yra glaudžiai susijusi su svorio ir ūgio rodikliais, informatyvesnis kairiojo skilvelio hipertrofijos kriterijus yra kairiojo skilvelio masės indeksas, kuris išlygina perteklinio kūno svorio įtaką šiam rodikliui. Kairiojo skilvelio masės indeksas apskaičiuojamas kaip kairiojo skilvelio masės ir ūgio vertės (m) santykis, pakeltas 2,7 laipsniu. Tuomet šio rodiklio vertė lyginama su procentilių lentelėmis. Vienas, vadinamasis griežtasis kriterijus, rodantis hipertrofijos buvimą, yra kairiojo skilvelio masės indeksas, lygus arba didesnis nei 51 g/m², ⁷. Ši vertė atitinka 99-ąjį rodiklio procentilį vaikams ir paaugliams. Ši kairiojo skilvelio masės indekso vertė yra glaudžiai susijusi su didele nepageidaujamų arterinės hipertenzijos pasekmių rizika suaugusiems pacientams. Miokardo hipertrofija nustatoma 34–38 % vaikų ir paauglių, sergančių arterine hipertenzija. Apie 55 % paauglių, sergančių arterine hipertenzija, kai kairiojo skilvelio masės indeksas yra didesnis nei 90-asis procentilis, o 14 % – viršija 51 g/ ^m²,7.

Arterinė hipertenzija yra susijusi su miokardo remodeliacijos procesu. Taigi, koncentrinė miokardo hipertrofija, kuri yra didelės širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizikos suaugusiesiems prognozuotojas, buvo pastebėta 17% vaikų, 30% - ekscentrinė hipertrofija, susijusi su mažesne komplikacijų rizika suaugus. Kairiojo skilvelio hipertrofijos nustatymas yra nepaprastai svarbus, nes tai yra absoliuti indikacija antihipertenziniam gydymui skirti. Reikėtų pabrėžti, kad LMMI indekso nustatymas turėtų būti atliekamas dinamiškai, siekiant įvertinti gydymo veiksmingumą. Kairiojo skilvelio hipertrofijos nustatymas yra nepalankesnis prognostinis veiksnys vertinant arterinės hipertenzijos sunkumą, palyginti su miego arterijos storio pokyčiais (intima/media indeksas) ir mikroalbuminemijos nustatymu.

Keletas tyrimų parodė ryšį tarp hipertenzijos ir retinopatijos.

Arterinės hipertenzijos sergančių paauglių psichologinių charakteristikų diagnostika

Paauglių širdies ir kraujagyslių sistemos jautrumą emociniam poveikiui lemia konstitucinės-tipologinės ir asmeninės savybės. Šiuo atžvilgiu patartina į paauglių, sergančių arterine hipertenzija, tyrimo planą įtraukti psichologinius testus, naudojant Eysencko, Spielbergerio ir Wolffo testus. Šių testų pasirinkimas grindžiamas dideliu informacijos kiekiu ir lengvu atlikimu. Jų atlikimui nereikia psichologo dalyvavimo ir tai galima padaryti pediatrui ar kardiologui.

Eysencko testas leidžia nustatyti paauglių charakterio bruožus. Ekstraversija suprantama kaip tokie asmenybės bruožai kaip socialumas, bendravimas, aktyvumas, linksmumas, optimizmas, agresyvumas, individualumas. Ekstraversija būdinga paaugliams. Introversija suprantama kaip tokie asmenybės bruožai kaip santūrumas, polinkis į savistabą ir vidinius išgyvenimus, griežta emocijų ir jausmų kontrolė. Introversija labiau būdinga paaugliams, sergantiems arterine hipertenzija.

Introversija derinama su padidėjusiu simpatikotikoniniu aktyvumu. Emocinį labilumą rodo aukšti balai neurotiškumo skalėje.

Arterinės hipertenzijos ir nerimo ryšys yra gerai žinomas. Pasak akademiko B. D. Karvasarskio, nerimas yra psichinė būsena, kurios lemiamas veiksnys yra neapibrėžtumo būsena. Spielbergerio testas leidžia nustatyti tiek asmeninio, tiek reaktyvaus nerimo lygį. Asmeninis nerimas yra charakteringas individo bruožas, reaktyvus nerimas – reakcija į stresinę situaciją. Paaugliams, sergantiems arterine hipertenzija, pagal Spielbergerio testą būdingas padidėjęs tiek reaktyvaus, tiek asmeninio nerimo lygis.

Wolfo testas leidžia nustatyti A ir B elgesio tipams būdingus elgesio bruožus. Klasikinės A tipo elgesio psichologinės charakteristikos yra konkurencijos troškimas, laiko stokos jausmas, agresyvumas, priešiškumas, tikslingumas, lyderystės troškimas, didelis elgesio kontrolės laipsnis situacijose, keliančiose nepageidaujamus rezultatus tiriamajam. Vaikai, turintys A tipo elgesį, yra irzlūs streso metu ir agresyvūs žaidimo metu. A tipas dažniau pasitaiko berniukams nei mergaitėms. Be to, berniukams dažniau būdingi tokie A tipo elgesio komponentai kaip agresyvumas ir konkurencijos troškimas, kuris yra susijęs su didesniu katecholaminų išsiskyrimu. Šie veiksniai gali lemti didesnį vyrų polinkį sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis, palyginti su moterimis. A tipo elgesiui būdingas dažnesnis kraujagyslių endotelio pažeidimas.

Taigi, psichologinis testavimas leidžia nustatyti netinkamo elgesio charakteristikas, tokias kaip padidėjęs nerimas ir polinkis į agresyvias reakcijas, kurioms reikalinga psichologinė korekcija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]