Arterinės hipotenzijos diagnostika

Anamnezė

Renkant anamnezę, patikslinami duomenys apie paveldimą širdies ir kraujagyslių ligų naštą, taip pat būtina patikslinti širdies ir kraujagyslių patologijos pasireiškimo amžių giminaičiams. Būtina išsiaiškinti motinos nėštumo ir gimdymo eigos ypatumus, siekiant nustatyti galimą perinatalinę patologiją, ypatingą dėmesį reikia skirti motinos kraujospūdžio lygiui nėštumo metu. Svarbu atsiminti, kad žemas motinos kraujospūdis nėštumo metu prisideda prie centrinės nervų sistemos pažeidimo ir sudaro prielaidas arterinei hipotenzijai vaikui susidaryti.

Būtina nustatyti, ar šeimoje ir mokykloje yra psichotrauminių aplinkybių, kurios prisideda prie arterinės hipotenzijos atsiradimo, kasdienybės sutrikimų (miego trūkumas) ir mitybos (nereguliarus, nepakankamas maitinimasis). Būtina įvertinti fizinio aktyvumo lygį (hipodinamija arba, priešingai, padidėjęs fizinis aktyvumas, pavyzdžiui, užsiėmimai sporto sekcijose, kurie gali sukelti sportinio pervargimo sindromą).

Kasdienis kraujospūdžio stebėjimas

Šis tyrimas leidžia nustatyti pradinius paros ritmo ir arterinio slėgio vertės nuokrypius. Atsižvelgiama į šiuos požymius: vidutines arterinio slėgio vertes (sistolinį, diastolinį, vidutinį hemodinaminį, pulso) per parą, dieną ir naktį; hipo- ir hipertenzijos laiko rodiklius skirtingais paros laikotarpiais (dieną ir naktį); arterinio slėgio kintamumą standartinio nuokrypio, variacijos koeficiento ir paros indekso forma.

Paciento kraujospūdžio lygio vertinimo pagrindas yra vidutinės kraujospūdžio vertės (sistolinis, diastolinis, vidutinis hemodinaminis, pulsas).

Hipotenzijos laiko indeksas. Jis leidžia įvertinti arterinio slėgio sumažėjimo trukmę per dieną. Šis rodiklis apskaičiuojamas pagal matavimų, kurie yra žemiau 5-ojo sistolinio arba diastolinio kraujospūdžio procentilio, procentinę dalį per 24 valandas arba atskirai kiekvienam paros metui (90-4 lentelė). Hipotenzijos laiko indeksas, viršijantis 25 % sistolinio arba diastolinio arterinio slėgio, neabejotinai laikomas patologiniu. Esant nestabiliai arterinei hipotenzijai, laiko indeksas yra 25–50 % ribose, stabilios formos atveju – viršija 50 %.

5-ojo kraujospūdžio procentilio parametrai pagal kasdienio stebėjimo duomenis 13–15 metų vaikams

Diena (laikas)	Merginos		Berniukai
	SKS, mmHg	Diastolinis kraujospūdis, mmHg	SKS, mmHg	Diastolinis kraujospūdis, mmHg
	87	45	94	49
Diena (8–22 val.)	96	53	98	55
Naktis (23–7 val.)	79	47	86	48

Dienos hipotenzijos indeksas suteikia supratimą apie paros kraujospūdžio profilio cirkadinę organizaciją. Jis apskaičiuojamas kaip skirtumas tarp vidutinių dienos ir nakties kraujospūdžio verčių, išreikštas procentais nuo paros vidurkio. Daugumai sveikų vaikų (mūsų duomenimis, 85 % atvejų) naktinis kraujospūdis yra 10–20 % mažesnis, palyginti su dienos vertėmis.

Pacientų grupės priklausomai nuo paros arterinio slėgio indekso vertės

• Normalus kraujospūdžio sumažėjimas naktį. Dienos kraujospūdžio indeksas yra 10–20 %. Anglų kalbos literatūroje tokie žmonės vadinami „dipperiais“.
• Naktį kraujospūdis nesumažėja. Dienos kraujospūdžio indeksas yra mažesnis nei 10 %, tokie žmonės priskiriami „nepatenkantiems“.
• Ryškus kraujospūdžio sumažėjimas naktį. Dienos kraujospūdžio indeksas yra didesnis nei 20 % ( „per daugkraujospūdžio vartojanti grupė“).
• Naktį padidėja kraujospūdis. Dienos kraujospūdžio indeksas yra mažesnis nei 0 % ( „naktiniokraujospūdžio piko“ grupė).

Vaikams, sergantiems arterine hipotenzija, paros arterinio slėgio indeksas dažnai kinta pagal „per dideliokraujospūdžio“ tipą.

Elektrokardiografija

Esant arterinei hipotenzijai, elektrokardiogramoje specifinių pokyčių nebūna. Tačiau dažnai nustatomi šie pokyčiai: sinusinė bradikardija, širdies stimuliatoriaus migracija, pirmojo laipsnio AV blokada ir ankstyvos repolarizacijos sindromas. Šie pokyčiai atspindi pernelyg didelę parasimpatinės nervų sistemos įtaką širdies ir kraujagyslių sistemai. Šių pokyčių neurogeninės genezės diferencinei diagnozei nustatyti galima atlikti vaistų testą su anticholinerginiu vaistu atropinu. 0,1% atropino tirpalas leidžiamas po oda arba į veną 0,02 mg/kg greičiu, bet ne daugiau kaip 1 ml. EKG užrašoma vaisto vartojimo metu, praėjus 5, 10 ir 30 minučių po vaisto vartojimo. Esant nuo vagalinės nervo priklausomai AV blokadai, AV laidumas atsistato, o širdies stimuliatoriaus migracijos apraiškos išnyksta.

Zhokardiografija

Tyrimas leidžia patvirtinti širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčių funkcinį pobūdį esant arterinei hipotenzijai ir nustatyti adaptacinio-kompensacinio pobūdžio intrakardinės hemodinamikos pokyčius. Arterinės hipotenzijos metu struktūrinių širdies pokyčių nenustatyta. Kairiojo skilvelio galutinis diastolinis tūris gali padidėti iki 75–95 percintilio, o kairiojo skilvelio galutinis sistolinis tūris yra normaliose vertėse, o tai rodo padidėjusį miokardo gebėjimą atsipalaiduoti.

Echokardiografija leidžia objektyviai įvertinti širdies hemodinamiką, remiantis širdies ir insulto išstūmio rodikliais.

Pakreipimo bandymas

Pakreipimo testas yra pasyvus klinoortostatinis testas. Šį tyrimą XX a. devintajame dešimtmetyje pasiūlė Kenny, siekdamas nustatyti autonominės nervų sistemos patologines reakcijas į ortostatinį stresą. Šis testas laikomas auksiniu standartu diagnozuojant ortostatinius sutrikimus ir kitas neurotransmiterių sinkopines būsenas.

Pakreipimo testas apima paciento kūno padėties keitimą iš horizontalios į vertikalią. Veikiant gravitacinėms jėgoms, kraujas nusėda apatinėje kūno dalyje, sumažėja dešiniųjų širdies skyrių prisipildymo slėgis, dėl to atsiranda visa patologinių refleksų grupė. Testo metu nuolat registruojama EKG, arterinis slėgis ir elektroencefalograma. Būtent EKG įrašas leidžia nustatyti simptominę bradikardiją ir nuspręsti dėl elektrinio širdies stimuliatoriaus implantavimo poreikio.

Testas atliekamas ryte tuščiu skrandžiu ramioje, vidutiniškai apšviestoje patalpoje. Adaptacijos laikotarpis gulint trunka 10–15 minučių. Tada, naudojant specialų pakreipiamą stalą, vaikas pasyviai perkeliamas į vertikalią padėtį, stovint 60–70° kampu. Stalo pakėlimas neturėtų būti didesnis nei 70°, nes padidėjęs pakreipimo kampas sumažina tyrimo specifiškumą, o sumažėjęs – jautrumą. Vertikalios padėties trukmė vyresniems nei 12 metų vaikams yra apribota iki 40 minučių, o jaunesniems nei 12 metų vaikams – iki 30 minučių. Testas nutraukiamas po šio laiko arba jei atsiranda alpimas ar ryški priešalpimo būsena.

Tyrimo metu nuolat registruojama EKG ir stebimas arterinis slėgis. Taip pat patartina nuolat vertinti centrinius hemodinamikos parametrus (sistolinį ir minutinį kraujotakos tūrius, bendrą periferinių kraujagyslių pasipriešinimą, naudojant krūtinės ląstos reografiją pagal Kubiceką); siekiant atmesti epilepsinį aktyvumą alpimo metu, viso tyrimo metu registruojama elektroencefalograma.

Alpimo būklių vystymosi variantai

• Mišrus variantas (VASIS 1). Pasireiškia sunki arterinė hipotenzija ir bradikardija (širdies susitraukimų dažnis iki 50 dūžių per minutę, trunkantis ne ilgiau kaip 10 sekundžių).
• Kardioinhibicinis variantas (VASIS 2). Pasireiškia sunki bradikardija (širdies susitraukimų dažnis sumažėja iki 40 dūžių per minutę, trunkantis mažiausiai 10 sek.) arba asistolija (pauzės trukmė mažiausiai 3 sek.), o arterinis slėgis išlieka pastovus.
• Vazodepresorinis variantas (VASIS 3). Išsivysčius sinkopinei būklei, išsivysto sunki arterinė hipotenzija, kai širdies susitraukimų dažnis šiek tiek (mažiau nei 10%) sumažėja arba net padidėja. Šis variantas būdingas vaikams, sergantiems arterine hipotenzija.

Dviračio ergometrija

Dviračio ergometrija – tai tyrimas su dozuotu fiziniu krūviu, leidžiantis įvertinti fizinio krūvio toleranciją, taip pat įvertinti gretutinius hemodinamikos pokyčius (PWC170 metodas). Esant arterinei hipotenzijai, žymiai sumažėja atliekamo submaksimalaus krūvio galia (PWC170) ir bendras atliekamo darbo tūris (A). Diastolinio kraujospūdžio sumažėjimas žemiau 30 mm Hg laikomas hipotenzine reakcija. Fizinio krūvio tolerancijos sumažėjimas ir netinkami kraujotakos pokyčiai labiausiai pasireiškia esant stabiliai arterinei hipotenzijai.

Reoencefalografija

Šis metodas leidžia įvertinti kraujagyslių tonuso būklę esant arterinei hipotenzijai. Kraujagyslių pokyčiai esant arterinei hipotenzijai neturi tam tikrų požymių, juos galima laikyti kraujotakos sąlygų pokyčių rezultatu. Kraujagyslių tonuso pokyčiai yra skirtingi. Galimas tiek kraujagyslių tonuso sumažėjimas (25%), tiek padidėjimas (44%), kitais atvejais kraujagyslių tonusas nepasikeis. Hipervolemija nustatoma 75% atvejų, hipovolemija – tik 9%. Padidėjęs kraujagyslių tonusas yra smegenų kraujotakos autoreguliacijos pasireiškimas. Paprastai arteriolių kraujagyslių tonuso padidėjimas derinamas su veninio tonuso sutrikimu. Veninio tonuso padidėjimas, o ypač sumažėjimas, apsunkina veninio kraujo nutekėjimą iš kaukolės ertmės, o tai sukelia veninių sinusų baroreceptorių sužadinimą.

Elektroencefalografija

Tyrimas leidžia įvertinti smegenų žievės bioelektrinio aktyvumo restruktūrizavimo ypatybes. Vaikams, sergantiems arterine hipotenzija, elektroencefalogramoje atskleidžiamas nereguliarus a-ritmas, daugiausia vidutinės ir mažos amplitudės, nepastovi tarpšerpinė a-ritmo amplitudės asimetrija, disritminiai smegenų bioelektrinio aktyvumo pokyčiai (dažni ritmo amplitudės ir dažnio pokyčiai, nepakankama a-ritmo moduliacija ramybės būsenoje). Vaikams, sergantiems sunkia arterine hipotenzija, atskleidžiami ryškesni smegenų bioelektrinio aktyvumo pokyčiai, rodantys jų funkcinės būklės sumažėjimą, padidėjusį žievės neuronų jaudrumą. Pagrindinė foninės elektroencefalografijos apraiška yra neatitikimas tarp padidėjusio talamo ir pagumburio kamieninių, tarpsninio desinchronizavimo aparatų aktyvumo. Be to, jo laipsnis priklauso nuo arterinės hipotenzijos sunkumo.

Echoencefaloskopija

30 % vaikų, sergančių arterine hipotenzija, nustatomas šoninių ir trečiojo smegenų skilvelių išsiplėtimas, taip pat padidėja echo pulsacija daugiau nei 35 %.

Kraniografija

Intrakranijinės hipertenzijos sindromo požymiai yra padidėję pirštų atspaudai ant kaukolės skliauto, padidėjęs kraujagyslių raštas ir varikozinės venos. Išvardyti pokyčiai nustatomi 1/3 atvejų, daugiausia esant sunkiai arterinei hipotenzijai.

Akių dugno apžiūra

Oftalmologo apžiūros metu 80 % atvejų aptinkami akių dugno pokyčiai – tinklainės venų išsiplėtimas ir gausumas, edema išilgai kraujagyslių. Šie simptomai rodo padidėjusį intrakranijinį spaudimą.

Autonominės nervų sistemos būklės nustatymas

Tai apima pradinio vegetacinio tonuso įvertinimą naudojant klinikines lenteles (atsižvelgiant į simpatinių ir parasimpatinių požymių skaičių), vegetacinį reaktyvumą (pagal kardiointervalografijos duomenis horizontalioje ir vertikalioje padėtyse) ir vegetacinių testų atlikimą.

Okulokardinis refleksas (Aschner-Dagnini) nustatomas horizontalioje padėtyje po 15 minučių poilsio. Atsargiai spaudžiami akių obuoliai, kol atsiranda nedidelis skausmo pojūtis. EKG užrašoma prieš tyrimą ir praėjus 15 sekundžių nuo spaudimo pradžios. Normaliomis sąlygomis širdies susitraukimų dažnis sumažėja 10–15 per minutę. Esant per didelei vagotonijai, akių obuolių masažas leidžia nustatyti ryškią bradikardiją, kurios širdies susitraukimų dažnis siekia iki 30 per minutę, arterinę hipotenziją, kuri kliniškai gali pasireikšti galvos svaigimu, o kai kuriais atvejais – sąmonės netekimu.

Miego arterijos sinuso masažas (gimdos kaklelio autonominis Chermak-Gering refleksas)

Tyrimo metu nustatomas per didelis vagotoninis reaktyvumas, pasireiškiantis ryškia bradikardija ir arterine hipotenzija. Testas atliekamas horizontalioje padėtyje, masažas atliekamas viršutinio sternocleidomastoidinio raumens trečdalio srityje, šiek tiek žemiau apatinio žandikaulio kampo. Tuo pačiu metu atliekamas nuolatinis EKG stebėjimas. Norma laikoma pulso sulėtėjimas 12–15 per minutę, kraujospūdžio sumažėjimas 10 mm Hg, kvėpavimo dažnio sulėtėjimas. Patologinio testo rezultatai apima staigų ir reikšmingą širdies susitraukimų dažnio sulėtėjimą be kraujospūdžio sumažėjimo (kraujagyslių tipo); ryškų kraujospūdžio sumažėjimą be pulso sulėtėjimo (depresoriaus tipo); galvos svaigimą ar alpimą (cerebrinio tipo).

Kūno aktyvumo vegetatyvinės paramos nustatymas pagal aktyvaus klinoortostatinio testo duomenis

Esant normaliam širdies ir kraujagyslių sistemos atsakui į klinoortostatinį testą, sveikatos būklė nekinta, nusiskundimų nėra, širdies ritmo ir kraujospūdžio pokyčiai yra normaliose vertėse.

Kraujospūdžio ir širdies susitraukimų dažnio pokyčiai, atitinkantys normalų klinoortostatinio testo variantą

Rodikliai	Pradinės vertės	Pokyčiai klinoortostatinio testo metu
Širdies ritmas, min.	Žemiau 75	Padidėjimas 15–40 %
	Nuo 75 iki 90	Padidinti 10–30 %
	Virš 91	Padidinti 5–20 %
SKS, mmHg	Žemiau 95	Nuo -5 iki +15 mm Hg.
	Nuo 96 iki 114	Nuo -10 iki +15 mm Hg.
	Nuo 115 iki 124	Nuo -10 iki +10 mm Hg.
	Virš 125	Nuo -15 iki +5 mm Hg.
Diastolinis kraujospūdis, mmHg	Žemiau 60 metų	Nuo -5 iki +20 mm Hg.
	Nuo 61 iki 75	Nuo +0 iki +15 mm Hg.
	Nuo 75 iki 90	Nuo +0 iki +10 mm Hg.

Patologiniai širdies ritmo ir kraujospūdžio reakcijų tipai klinoortostatinio testo metu.

• Hipersimpatikotoninis – per didelis sistolinio ir diastolinio kraujospūdžio bei širdies susitraukimų dažnio atsakas.
• Hiperdiastolinis – per didelė diastolinio kraujospūdžio reakcija, sumažėja sistolinis kraujospūdis, sumažėja pulsinis kraujospūdis, o kompensacijos metu padidėja širdies susitraukimų dažnis.
• Tachikardija – per didelis širdies susitraukimų dažnio atsakas, normalus sistolinio ir diastolinio kraujospūdžio pokytis.
• Asimpatikotikoninis – nepakankamas kraujospūdžio ir širdies ritmo atsakas.
• Simpatoasteninis – tyrimo pradžioje kraujospūdžio ir širdies susitraukimų dažnio pokytis yra normos ribose, tačiau po 3–6 minučių smarkiai sumažėja kraujospūdis, atsiranda kompensacinė tachikardija, galvos svaigimas ir galimas sinkopės išsivystymas.

Vaikams, sergantiems arterine hipotenzija, būdingiausi reakcijų tipai yra simpatikotine, kuri atspindi ortostatinę hipotenziją, arba asimpatikotine.

Psichologinis testavimas

Nebaigtų sakinių testas suteikia supratimą apie konfliktų buvimą 14-oje vaikui reikšmingų mikrosocialinių santykių sričių. Tuo pačiu metu vertinami vaiko ir šeimos narių, klasės draugų, mokytojų santykiai, atskleidžiamos paslėptos, dažnai nesąmoningos baimės, rūpesčiai, kaltės jausmas ir netikrumas dėl ateities.

Spielbergerio testas leidžia įvertinti reaktyvaus ir asmeninio nerimo lygį.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]