Arterinė hipotenzija vaikams: simptomai ir gydymas

Arterinė hipotenzija vaikams yra būklė, kai kraujospūdis yra mažesnis už normalų jų amžiui ir ūgiui, o kai kuriems pacientams tai lydi simptomai (silpnumas, galvos svaigimas, alpimas, netoleravimas ilgalaikio stovėjimo). Dažnai vadinamas „žemu kraujospūdžiu“, vaikams jis vertinamas ne pagal „vieną skaičių visiems“, o pagal amžių, lytį ir ūgį. Kliniškai svarbu atskirti lėtinę „žemą normą“ turinčią variaciją be simptomų nuo patologinės hipotenzijos su sutrikusia organų perfuzija. [1]

Praktiškai naudojami du vienas kitą papildantys metodai. Pirmasis yra procentilio metodas: hipotenzija apibrėžiama kaip slėgis žemiau 5-ojo amžiaus/ūgio procentilio. Antrasis yra slenksčio metodas, naudojamas teikiant skubią pagalbą: „simptominė hipotenzija“ apibrėžiama naudojant paprastą sistolinio slėgio formulę (pvz., <70 + 2 × amžius iki 10 metų; vyresniems pacientams <90 mmHg). Šios taisyklės padeda greitai atpažinti hipoperfuzijos grėsmę ir nedelsiant imtis veiksmų. [2]

Atskirą ratą sudaro ortostatiniai sutrikimai: tikroji ortostatinė hipotenzija (kraujospūdžio sumažėjimas ≥20/10 mmHg per 3 minutes nuo atsistojimo), vazovagalinė sinkopė ir ortostatinio netoleravimo sindromas. Paaugliams tai yra dažna alpimo ir presinkopės priežastis, ypač dehidratacijos, greito augimo, streso ir ilgo stovėjimo atvejais. [3]

Nors daugelio vaikų „žemas kraujospūdis“ yra nekenksmingas ir su amžiumi išnyksta, gydytojo užduotis yra atmesti antrines priežastis (dehidrataciją, infekcijas, endokrinines ir širdies ligas, vaistų poveikį), išmokyti šeimą savipagalbos priemonių ir, jei reikia, skirti gydymą. Laiku atliktas įvertinimas ir individualizuota strategija paprastai užtikrina puikią prognozę. [4]

Kodas pagal TLK-10 ir TLK-11

TLK-10 hipotenzija koduojama I95 bloke su šiais apibrėžimais: idiopatinė (I95.0), ortostatinė (I95.1), vaistų sukelta (I95.2), dializės hipotenzija (I95.3), kita (I95.8, įskaitant pooperacinę I95.81 ir kt.) ir nepatikslinta (I95.9). Netinkamoms būklėms naudojamas R03.1 „Nespecifinis žemas kraujospūdis (matavimas)“. Šie kodai taikomi ir pediatrijoje. [5]

TLK-11 hipotenzija klasifikuojama skyriuje „Kraujotakos sistemos ligos“ šiais kodais: BA20 „Idiopatinė hipotenzija“, BA21 „Ortostatinė hipotenzija“, BA2Y „Kita patikslinta hipotenzija“, BA2Z „Hipotenzija, nepatikslinta“. TLK-11 pabrėžia būtinybę nurodyti klinikinį kontekstą (pvz., vaistų sukeltos būklės – postkoordinacija). [6]

1 lentelė. Arterinės hipotenzijos TLK kodai

Sistema	Kodas	Pavadinimas / Pastabos
TLK-10	I95.0	Idiopatinė hipotenzija
TLK-10	I95.1	Ortostatinė hipotenzija
TLK-10	I95.2 / I95.3	Vaistų sukelta / dializės sukelta hipotenzija
TLK-10	I95.8 / I95.9	Kita / nepatikslinta hipotenzija
TLK-11	BA20-BA2Z	Idiopatinis, ortostatinis, kitas, nepatikslintas

Epidemiologija

Yra nedaug „bendrosios populiacijos“ vaikų hipotenzijos, kaip atskiro darinio, atvejų; daugeliui vaikų žemas kraujospūdis yra normalus variantas. Mokslinėje literatūroje dažniau analizuojami ortostatiniai sutrikimai ir sinkopė. Iki 15–40 % žmonių bent kartą gyvenime praranda sąmonę, o pusė jų – paauglystėje (pikas pasiekiamas apie 15 metų amžiaus). Vaikystėje ir paauglystėje 70–80 % sinkopės atvejų yra neurogeninė (vazovagalinė/ortostatinė). [7]

Tikroji ortostatinė hipotenzija sveikiems vaikams pasitaiko rečiau, tačiau paaugliams gana dažnai pasireiškia trumpalaikis kraujospūdžio sumažėjimas staigiai atsistojus po ilgo gulėjimo. Streso periodai (mokslai, karštis, sportas) padidina epizodų dažnį. [8]

Ortostatinės netoleravimo sindromų (būklių, susijusių su galvos svaigimu, silpnumu ir kartais sinkope, spektras) paplitimas yra maždaug 10–15 % vaikų ir paauglių populiacijos, tačiau šie skaičiai skiriasi dėl skirtingų kriterijų ir testų. Specialiose kohortose (pvz., po smegenų sukrėtimo) autonominės disreguliacijos su ortostatinėmis reakcijomis dalis svyruoja nuo 3 % iki 73 % [9].

Lyties ir amžiaus įtakos rizika: sinkopė dažniau pasitaiko paauglėms mergaitėms, ypač aktyvaus augimo laikotarpiais. Sezoniškumas ir provokuojantys veiksniai (karštis, dehidratacija ir greitas kėlimasis) yra statistiškai reikšmingi. [10]

2 lentelė. Apytikriai dažniai ir proporcijos

Indikatorius	Rezultatas/intervalas
Sinkopės paplitimas per visą gyvenimą	15–40 %, pikas – 13–17 metų amžiaus
Neurogeninės sinkopės paplitimas vaikams	67–85 %
Apskaičiuotas ortostatinės netoleravimo paplitimas	10–15 % (kintama pagal kriterijus)
Laikina ortostatinė hipotenzija sveikiems paaugliams	Dažnai po ilgo gulėjimo

Priežastys

Pirminiai (idiopatiniai) variantai yra susiję su pasikartojančiu autonominės nervų sistemos reguliacijos disbalansu: nepakankamu kraujagyslių atsaku staigiai atsistojus, sumažėjusiu cirkuliuojančio kraujo tūriu ir baroreflekso lanko ypatybėmis sparčiai augantiems paaugliams. Daugeliui tai pasireiškia epizodiškai ir nereikalauja vaistų [11].

Antrinės priežastys yra hipovolemija (dehidratacija, kraujo netekimas), ūminės infekcijos ir intoksikacijos, endokrininiai sutrikimai (antinksčių nepakankamumas, hipotireozė), vaistų poveikis (antihipertenziniai vaistai, diuretikai, psichotropiniai vaistai) ir širdies ligos (aritmijos, kardiomiopatija, įgimti defektai). Tokių priežasčių nustatymas keičia taktiką. [12]

Atskirai skiriama ortostatinė hipotenzija (kraujospūdžio sumažėjimas ≥20/10 mmHg per 3 minutes – „tikroji“ OH), vazovagalinė sinkopė (refleksinė vazodilatacija/bradikardija) ir posturalinė tachikardija (paauglių POTS – tachikardija be hipotenzijos). Šiems mechanizmams reikalinga skirtinga prevencija ir gydymas. [13]

Galiausiai, žemas kraujospūdis gali būti individuali vaiko, turinčio „normalią sveikatos būklę“, savybė. Šiuo atveju tai ne liga, o normalus variantas; tačiau pagrindinis patikrinimas yra naudingas siekiant išvengti antrinės priežasties nepastebėjimo. [14]

Rizikos veiksniai

Pagrindiniai veiksniai yra dehidratacija (karštis, fizinis krūvis, infekcijos), spartus augimas, miego trūkumas ir stresas. Tie patys veiksniai dažnai sukelia vazovagines reakcijas ir trumpalaikius ortostatinius epizodus. Jų valdymas yra prevencijos pagrindas. [15]

Kai kurie vaistai (diuretikai, alfa adrenoblokatoriai, raminamieji/psichotropiniai vaistai), taip pat nepakankama mityba, staigus svorio kritimas ir mažas druskos bei vandens vartojimas didina hipotenzijos riziką. Visada pravartu peržiūrėti vartojamus vaistus ir mitybą. [16]

Sinkopės ir ortostatiniai simptomai dažnesni paauglėms mergaitėms; pikas pasireiškia akademinio darbo metu ir šiltesniais mėnesiais. Taip pat aprašytas šeiminis polinkis į vazovagalinę sinkopę [17].

Struktūrinės širdies ligos, įgimti defektai, aritmijos ar endokrininė patologija nebėra rizikos veiksniai, o galimos antrinės hipotenzijos priežastys, kurioms reikalinga išsami diagnostika [18].

Patogenezė

Judant iš gulimos padėties į stovimą, kraujas suteka į kojų ir pilvo venas, sumažindamas veninį grįžimą ir širdies išstūmimą. Sveikam vaikui barorefleksai greitai padidina širdies susitraukimų dažnį ir kraujagyslių tonusą, palaikydami kraujospūdį. Jei reakcija yra uždelsta arba nepakankama, sumažėja kraujospūdis ir atsiranda simptomų. [19]

Tikroji ortostatinė hipotenzija yra nesugebėjimas palaikyti kraujospūdžio: sistolinio slėgio sumažėjimas ≥20 mmHg arba diastolinio slėgio sumažėjimas ≥10 mmHg per 3 minutes nuo atsistojimo. Vaikams dažnesni funkciniai (ne neurogeniniai) mechanizmai – hipovolemija, vazodilatacija ir dekondicionavimas. [20]

Vazovagalinė sinkopė sukeliama refleksiškai: dirgiklis (karštis, baimė, skausmas) suaktyvina klajoklio nervą, dėl kurio sumažėja kraujagyslių tonusas ir širdies susitraukimų dažnis. Smegenų kraujotaka trumpam sumažėja, todėl vaikas „išsijungia“, bet atsigulus greitai grįžta į normalią būseną. Išmokus atpažinti prodrominius simptomus (pykinimą, prakaitavimą, „plaukiojančius taškelius“) galima nutraukti epizodą. [21]

Kai kuriems paaugliams išsivysto ortostatinė netolerancija be akivaizdžios hipotenzijos (pvz., POTS), kur pagrindinį vaidmenį atlieka kraujagyslių-vegetacinė disreguliacija ir hipovolemija; gydymo metodai šiek tiek skiriasi (daugiausia dėmesio skiriama skysčių kiekiui, druskai, mankštai ir kartais vaistams pagal indikacijas). [22]

Simptomai

Tipiniai nusiskundimai yra galvos svaigimas, neryškus matymas, silpnumas, spengimas ausyse, pykinimas, šaltos rankos ir pėdos, sumažėjusi ištvermė ir, esant stipriam kraujospūdžio kritimui, alpimas. Simptomus paprastai sukelia stovėjimas, karštis, užgulimas, greitas stojimasis ir dehidratacija. [23]

Jaunesniems moksleiviams presinkopė yra dažnesnė, o paaugliams pasireiškia pilna sinkopė, tačiau be neurologinių pasekmių. Dauguma epizodų yra trumpalaikiai, visiškai grįžtami ir nepalieka jokių deficitų. [24]

Pavojaus signalai: sinkopė fizinio krūvio metu arba gulint, staigios mirties atvejai šeimoje, palpitacijos, krūtinės skausmas, stiprus dusulys, didelis svorio kritimas, rytinis vėmimas, poliurija/polidipsija, neurologinis deficitas. Šiomis situacijomis reikia nedelsiant ir išsamiai ištirti. [25]

Tarp epizodų vaikas dažnai jaučiasi gerai. Simptomai paprastai pagerėja atsigulus ir išgėrus vandens ar fiziologinių tirpalų – tai svarbus diagnostinis požymis. [26]

Klasifikacija, formos ir etapai

Skiriamos šios hipotenzijos: 1) idiopatinė (konstitucinė) hipotenzija be organinių priežasčių; 2) simptominė antrinė hipotenzija (dehidratacija, endokrininės, širdies, medicininės priežastys); 3) ortostatinė hipotenzija (tikroji); 4) neurogeniškai tarpininkaujamos formos (vazovagalinės reakcijos, ortostatinė netoleravimas, POTS). [27]

Pediatrijoje sunkumas vertinamas procentilio metodu (žemiau 5 procentilio) ir taikant skubios intervencijos ribas (PALS formulę ir fiksuotas ribas vyresniems vaikams). Epizodų dažnis ir sunkumas, taip pat jų poveikis akademiniams rezultatams ir sportui, vertinami dinamiškai. [28]

Ortostatinė hipotenzija diagnozuojama, kai per 3 minutes nuo atsistojimo (arba ant pakreipiamo stalo) kraujospūdis sumažėja ≥20/10 mmHg. Paaugliams dažnai registruojami ortostatiniai simptomai be kraujospūdžio sumažėjimo (pvz., POTS), kai kriterijus yra širdies susitraukimų dažnio padidėjimas ≥40 dūžių per minutę 12–19 metų amžiaus asmenims be hipotenzijos. [29]

Planuojant priežiūrą, naudinga atskirti „retus, lengvus epizodus be apribojimų“ ir „dažnus / sunkius epizodus su veiklos apribojimais“, kurie lemia nefarmakologinių ir farmakologinių priemonių intensyvumą. [30]

3 lentelė. Diagnostinės ribos vaikams

Situacija	Slenkstis / kriterijus
„Hipotenzija“ kaip žemas kraujospūdis	Žemiau 5 procentilio pagal amžių / ūgį
Avarinis orientyras (1–10 metų)	Sistolinis < 70 + 2 × amžius (mmHg)
Avarinis lyginamasis rodiklis (>10 metų)	Sistolinis < 90 mmHg
Tikroji ortostatinė hipotenzija	Kritimas per 3 minutes stovint ≥20 sistolinio arba ≥10 diastolinio širdies ritmo
Paauglių puodai	Širdies susitraukimų dažnio padidėjimas ≥40 dūžių per minutę be hipotenzijos

Komplikacijos ir pasekmės

Daugumai vaikų pagrindinė hipotenzijos kaina yra sumažėjusi gyvenimo kokybė: baimė nualpti, sporto apribojimai ir praleistos pamokos. Sužalojimo rizika kritus yra maža, tačiau ji egzistuoja, ypač staigaus sinkopės atveju. Tinkamas švietimas ir prevencija labai sumažina šią riziką. [31]

Antrinės hipotenzijos atveju pavojingos priežastys yra dehidratacija su organų hipoperfuzija, sepsis, sunkus endokrininis nepakankamumas ir aritmija. Vėlavimas yra pavojingas, o žemas kraujospūdis yra tik ledkalnio viršūnė. [32]

Nedidelei daliai paauglių dažni ortostatiniai simptomai sukelia dekondicionavimą, nerimą ir veiklos vengimą. Fizinio lavinimo, kognityvinių strategijų ir medicininės pagalbos derinys gali padėti nutraukti šį ciklą. [33]

Ilgalaikis kraujagyslių pažeidimas dėl vaikystėje „žemos normos“ hipotenzijos neskiriamas; tinkamai gydant, prognozė yra palanki [34].

Kada kreiptis į gydytoją

Jei kartojasi presinkopė, alpstate, sumažėja ištvermė, negalite ilgai stovėti, dažnai skauda galvą ir jaučiate stiprų rytinį silpnumą, kreipkitės į gydytoją. Gydytojas įvertins, ar dėl šios situacijos reikia tik koreguoti gyvenimo būdą / hidrataciją, ar atlikti išsamesnį tyrimą. [35]

Nedelsiant – atsiradus sinkopei fizinio krūvio metu, alpimui gulint, skausmui krūtinėje, palpitacijai, dusuliui, staigios mirties atvejams šeimoje, neurologiniam deficitui arba dehidratacijos / infekcijos požymiams. Tai yra pavojaus signalai, reikalaujantys tolesnio tyrimo. [36]

Jei vaikui jau diagnozuotas ortostatinis netoleravimas / vazovagalinė sinkopė, neplanuoto vizito priežastis yra padažnėję epizodai, traumos dėl kritimų, pagrindinių priemonių neefektyvumas ir gyvenimo kokybės pablogėjimas. [37]

Pakoregavus vaistus / režimą, paprastai pakanka pediatro arba vaikų kardiologo stebėjimo ir periodinio pakartotinio įvertinimo [38].

Diagnostika

Pirmasis žingsnis – surinkti anamnezę ir atlikti fizinę apžiūrą: nustatyti simptomus (karščiavimą, dehidrataciją, stresą), priepuolių dažnį ir trukmę, prodromą (pykinimą, „plūduriavimą“) ir laikyseną sinkopės metu. Gulint ir stovint (po 1 ir 3 minučių) matuojamas kraujospūdis ir širdies susitraukimų dažnis, ieškoma ortopedinių požymių (sumažėjimas ≥20/10 mmHg). Visiems vaikams, kuriems pasireiškia sinkopė, atliekama EKG. [39]

Antras žingsnis – rizikos stratifikavimas remiantis „raudonomis vėliavėlėmis“. Įtarus širdies etiologiją, atliekama echokardiografija, Holterio/įvykių registratoriai ir kartais krūvio EKG tyrimai. Jei yra neurologinių simptomų, svarstoma neurologinė apžiūra. [40]

Trečias žingsnis – laboratoriniai tyrimai, jei reikia: pilnas kraujo tyrimas (anemija), elektrolitų, gliukozės, feritino/geležies, skydliaukės funkcijos, rytinio kortizolio/AKTH kiekio nustatymas, jei įtariamas antinksčių nepakankamumas. Vaistų sukeltos hipotenzijos atveju reikia peržiūrėti gydymą. [41]

Ketvirtas žingsnis – ortostatinės tolerancijos tyrimas: aktyvus ortostatinis tyrimas; jei neaišku, atliekamas pakreipimo stalo tyrimas mechanizmui (vazovagalinis, ortostatinis, tachikardinis) patikrinti. Tyrimas skiriamas atsižvelgiant į indikacijas, ne visiems. [42]

4 lentelė. Ką ir kada daryti įtarus hipotenziją

Scenoje	Ką tai duoda?	Komentarai
Ortostatiniai gyvybiniai požymiai (gulint → stovint 1 ir 3 min.)	Kritimo aptikimas ≥20/10 mmHg	Paprastas ir informatyvus testas
EKG visiems vaikams, sergantiems sinkope	Aritmijų / kanalopatijų pašalinimas	ACC/AHA/HRS rekomendacija
Echoskopija / Holteris pagal indikacijas	Širdies struktūra / ritmas	Prie raudonų vėliavų
Laboratorijos	Anemija, endokrininės priežastys, elektrolitai	Aplink kliniką
Pakreipiamas stalas	Sinkopės/OI mechanizmas	Pagal rodmenis.

Diferencinė diagnozė

Neurogeninę sinkopę ir ortostatinius sutrikimus reikia atskirti nuo širdies sinkopės (aritmijos, ištekėjimo takų obstrukcijos), epilepsijos priepuolių, psichogeninių epizodų ir metabolinių priežasčių (hipoglikemijos). Šio skirtumo pagrindas yra epizodo anamnezė, fizinė apžiūra ir EKG. [43]

Ortostatinė hipotenzija diagnozuojama pagal kraujospūdžio sumažėjimą, o POTS atveju kraujospūdis nesumažėja, tačiau yra per didelis širdies susitraukimų dažnio padidėjimas. Vazovagalinę sinkopę patvirtina tipiškas prodromas ir provokacija; kilus abejonių, naudingas pakreipimo stalas [44].

Jei sinkopė pasireiškia fizinio krūvio metu, naktį/miego metu arba be prodromo simptomų, pirmiausia atmetamos širdies priežastys. Staigios širdies mirties atvejai šeimoje padidina širdies tyrimo prioritetą. [45]

Naujagimiams ir kūdikiams žemas kraujospūdis dažnai yra antrinė priežastis (sepsis, dehidratacija, endokrininės krizės), o moksleiviams/paaugliams jis yra funkciškai arba ortostatiškai nulemtas. Priežiūros taktika ir skubumas skiriasi. [46]

5 lentelė. Su kuo painiojama vaikų hipotenzija ir kaip ją atskirti?

Valstija	Patarimai	Patvirtinimas
Širdies sinkopė	Krūvis/miegas, nėra prodromo, tachikardija/bradiaritmija	EKG, Holterio echoskopija, EKG tyrimai
Vazovagalinė sinkopė	Prodromas, sukeliantys veiksniai, greitas atsigavimas gulint	Anamnezė, pakreipimo testas pagal indikacijas
Tikroji ortostatinė hipotenzija	Sumažėjimas ≥20/10 mmHg per 3 min.	Ortostatinis gyvybingumas, pakreipimas
PUODAI	Širdies susitraukimų dažnio padidėjimas ≥40 dūžių per minutę be kraujospūdžio sumažėjimo	Ortostatinis testas / pakreipimas

Gydymas

Pagrindinė strategija daugumai moksleivių ir paauglių yra nemedikamentinė: išgerti 2,0–2,5 litro per dieną (atsižvelgiant į svorį/klimatą), pridėti druskos iki 3–5 g per dieną (pagal individualias rekomendacijas), reguliariai valgyti, miegoti, vengti ilgo stovėjimo ir užsikimšimo. Greitai išgėrus 300–500 ml vandens prieš ilgą stovėjimą ar fizinį krūvį, trumpam padidėja kraujospūdis ir gali sutrikdyti prodrominį epizodą. Mokoma atlikti fizinius atsakomuosius manevrus (kryžiuoti kojas, įtempti raumenis, pritūpti) ir išlipti iš lovos „sėdint“. Šios priemonės sumažina epizodų dažnį daugumai paauglių. [47]

Kompresinės kojinės ir pilvo įtvarai mažina veninių kraujotakos depozitus ir padeda esant ortostatiniams simptomams. Jie ypač naudingi ilgai stovint (susibūrimuose, koncertuose, muziejuose) ir karštu oru. Rekomenduojama reguliariai naudoti kartu su geriant pakankamai skysčių ir vartojant druskos papildus. [48]

Fiziniai pratimai yra antras „piliulė be tablečių“. Vidutinio intensyvumo aerobiniai pratimai rekomenduojami 4–5 kartus per savaitę, taip pat kojų ir korpuso raumenų jėgos treniruotės. Pradėkite nuo horizontalių pratimų (plaukimo, važiavimo dviračiu) ir palaipsniui pereikite prie vertikalių. Tai padidina plazmos tūrį, kraujagyslių tonusą ir raumenų siurbimo efektyvumą. [49]

Jei vaikas vartoja vaistus, kurie sukelia hipotenziją (diuretikus, alfa adrenoblokatorius, kai kuriuos psichotropinius vaistus), gydytojas, jei įmanoma, sumažins dozę arba parinks alternatyvius vaistus. Anemijos, geležies trūkumo, hipotirozės ar antinksčių nepakankamumo atvejais pagrindinės priežasties gydymas gali visiškai pašalinti hipotenzijos simptomus. [50]

Vaistai svarstomi esant dažniems / sunkiems epizodams, nepaisant griežtos nemedikamentinės programos. Labiausiai tiriami mineralokortikoidas fludrokortizonas (didina plazmos tūrį) ir alfa agonistas midodrinas (didina kraujagyslių tonusą). Įrodymų bazė apie vaikus yra ribota ir nevienalytė; sprendimai priimami individualiai, prižiūrint specialistui. [51]

Fludrokortizonas paaugliams vartojamas mažomis dozėmis (paprastai 0,05–0,1 mg per parą), titruojant ir stebint kalio kiekį bei kraujospūdį (hipertenzijos ir hipokalemijos rizika). Kai kuriuose tyrimuose pastebėtas poveikis vazovagalinei sinkopei ir ortostatinei netolerancijai, tačiau universalios „stebuklingos tabletės“ nėra. Vaistas skiriamas tik išnaudojus pagrindines priemones. [52]

Midodrinas (2,5–10 mg 2–3 kartus per parą paaugliams, prižiūrint gydytojui) padidina kraujagyslių tonusą ir gali sumažinti neurogeninio sinkopės dažnį; pagrindinė rizika yra hipertenzija gulint, todėl venkite vartoti prieš miegą ir stebėkite kraujospūdį. Vaikų populiacijoje registracijos indikacijos yra ribotos, o saugumas ir dozavimas reikalauja individualaus parengimo [53].

Kiti metodai parenkami kiekvienu atveju atskirai: POTS ir sunkios tachikardijos atveju svarstomi beta adrenoblokatoriai ar kiti gydymo režimai; neurogeninių variantų atveju kartais vartojamas piridostigminas, nors apie vaikus yra mažiau kokybiškų duomenų. Geriamieji rehidratacijos tirpalai padeda greitai palengvinti prodrominį sindromą paaugliams, sergantiems ortostatine netolerancija. Sprendimai priimami daugiadisciplininiu būdu. [54]

Ūmių situacijų atveju (alpimas karštyje / po stovėjimo) pirmoji pagalba yra paprasta: paguldykite pacientą pakeltomis kojomis, atlaisvinkite drabužius ir duokite vandens / fiziologinio tirpalo; atsigavus lėtai kelkitės. Ištikus „raudoniesiems signalams“ ar susižalojus, kvieskite greitąją pagalbą; skubios pagalbos skyriuje naudokite skubios hipotenzijos ribas (formulė yra 70 + 2 × amžius ir <90 mmHg vyresnio amžiaus pacientams). [55]

Vaikams, kuriems dažnai pasireiškia priepuoliai, pateikiamas rašytinis planas: veiksniai ir kaip jų išvengti, skysčių vartojimo režimas, vandens pertraukėlės, atsakomieji manevrai, veiksmų algoritmas prodromo metu ir edukacinio atsipalaidavimo planas terapijos metu. Reguliarūs vizitai, kurių metu pakartotinai įvertinami simptomai ir koreguojamas planas, yra raktas į sėkmę [56].

6 lentelė. Nemedikamentinė terapija – kas veiksminga

Matas	Išsami informacija
Hidratacija	2,0–2,5 l/dieną, atsižvelgiant į svorį/klimatą; „greita stiklinė“ prieš ilgalaikį stovėjimą
Druska	3–5 g/dieną, atsižvelgiant į individualias rekomendacijas ir prižiūrint gydytojui
Suspaudimas	Kojinės iki kelių, pilvo tvarstis ryškiam venų depo
Priešpriešiniai manevrai	Raumenų įtampa, kojų sukryžiavimas, pritūpimai; lėtas kėlimasis
Treniruotė	Aerobika + jėga, pradedant horizontaliomis sporto šakomis

7 lentelė. Vaistai (kai pagrindinės priemonės nepadeda)

Paruošimas	Mechanizmas / paskirtis	Komentarai
Fludrokortizonas	Padidėjęs plazmos tūris	0,05–0,1 mg per parą; stebėti kraujospūdį ir kalio kiekį
Midodrinas	Alfa agonistas, ↑kraujagyslių tonusas	Dienos metu; venkite naktį (hipertenzijos rizika gulint)
Be to, pagal indikacijas	Beta blokatoriai, piridostigminas ir kt.	Tik individualiai, stebint poveikį
ORS/vanduo	Greitas garsumas	Prodromo simptomų palengvinimas / pasiruošimas stovėjimui

Prevencija

Kasdienė „ortostatinio stabilumo higiena“: veiksmingiausios priemonės yra skysčių vartojimas, pakankamas druskos kiekis, reguliarus maitinimasis, miegas, mankšta ir perkaitimo vengimas. Mokyklose naudinga galimybė gauti vandens ir atsisėsti prodromo metu. Šeimos mokomos priešpriešinių manevrų ir lėto kėlimosi taisyklių. [57]

Infekcijų, karščio ir intensyvaus fizinio krūvio metu padidinkite skysčių ir druskos turinčių gėrimų kiekį ir darykite dažnesnes pertraukas. Stimuliuojančių vaistų vartojimą aptarkite su gydytoju. [58]

Vaikams, kuriems dažnai kartojasi priepuoliai, sudaromi individualūs planai (įskaitant mokyklos ir trenerių informavimą). Tai sumažina nerimą ir traumų riziką. [59]

Antrinės hipotenzijos atveju prevencija apima pagrindinės priežasties (anemijos, endokrininių sutrikimų, širdies patologijos) stebėjimą ir gydymą, įskaitant reguliarių vizitų ir laboratorinių tyrimų planą [60].

Prognozė

Daugumai vaikų ir paauglių prognozė yra puiki: jiems augant, autonominės nervų sistemos reguliacija stabilizuojasi, o pagrindinės priemonės leidžia gyventi visavertį gyvenimą. Laikydamiesi režimo ir treniruodamiesi, epizodų dažnis paprastai sumažėja per kelis mėnesius. [61]

Net ir pasikartojančių epizodų atveju gerai parengtas veiksmų planas ir, jei reikia, ribotas vaistų kursas gali žymiai pagerinti gyvenimo kokybę. Daugumai žmonių nereikia nuolatinės vaistų terapijos. [62]

Bloga prognozė nėra susijusi su „žemu kraujospūdžiu“, o su sunkiomis antrinėmis priežastimis (sepsiu, širdies / endokrininiais sutrikimais). Ankstyva jų diagnostika ir gydymas yra nepaprastai svarbūs. [63]

Perėjimas prie suaugusiųjų tarnybos (17–18 metų) vykdomas organizuotai: mokoma savikontrolės, peržiūrimi veiksniai, aptariamas stresas ir sportas – tai sumažina atkryčio ir nereikalingų tyrimų riziką. [64]

DUK

Koks kraujospūdis laikomas „per žemu“ vaikui?
Žemiau 5-ojo amžiaus/ūgio procentilio esantis slėgis pagal apibrėžimą laikomas hipotenzija; skubios pagalbos atvejais formulė yra <70 + 2 × amžius (1–10 metų), o vyresniems vaikams – <90 mmHg. Svarbu atsižvelgti į savijautą ir pagrindinę priežastį, o ne tik į skaičius. [65]

Kuo skiriasi ortostatinė hipotenzija ir POTS?
Ortostatinei hipotenzijai būdingas kraujospūdžio sumažėjimas (≥20/10 mmHg), o POTS – reikšmingas širdies susitraukimų dažnio padidėjimas (≥40 dūžių per minutę paaugliams) be kraujospūdžio sumažėjimo. Prevencijos metodai iš dalies sutampa, tačiau vaistai parenkami atsižvelgiant į pagrindinį mechanizmą. [66]

Ar „druskingi“ gėrimai ir vanduo padeda?
Taip, greitas hidratavimas ir druskos tirpalai sumažina ortostatinės netoleravimo simptomus ir gali padėti išvengti epizodų ilgalaikio stovėjimo metu. Tai yra pagrindinės programos prieš vaistų vartojimą dalis. [67]

Kada reikalingi vaistai?
Jei griežtos nemedikamentinės priemonės neveiksmingos, o epizodai dažni / sunkūs, prižiūrint specialistui (individualiai, stebint), svarstoma fludrokortizono arba midodrino skyrimas. Vaikų atveju įrodymų bazė yra ribota, todėl daugiausia dėmesio skiriama režimui ir mokymui. [68]