Arterioveninių malformacijų gydymas

Viena vertus, gana lengva atsakyti į klausimą, kokį metodą naudoti arterioveninei malformacijai gydyti, nes tik chirurginis metodas leidžia pacientui atsikratyti pačios AVM ir jos sukeltų komplikacijų. Tačiau, kita vertus, dažnai labai sunku įvertinti chirurginės intervencijos riziką ir šių komplikacijų išsivystymo riziką. Todėl kiekvieną kartą reikia atsižvelgti į daugelį veiksnių, kurių visapusiškas įvertinimas gali paskatinti gydytoją imtis aktyvios chirurginės intervencijos arba jos atsisakyti.

Arterioveninių malformacijų gydymo taktikos pasirinkimas

Visų pirma, svarbus AVM klinikinio pasireiškimo variantas. Jei pacientas yra patyręs bent vieną savaiminį intrakranijinį kraujavimą, konservatyvus gydymas gali būti taikomas tik tam tikrame etape, tačiau chirurginis gydymas neišvengiamas. Klausimas gali būti tik operacijos metodo pasirinkimas, kurį aptarsime toliau. Kiti AVM klinikinio pasireiškimo variantai kelia mažesnį pavojų paciento gyvybei, tačiau nereikėtų pamiršti, kad beveik pusei tokių pacientų AVM plyšimas gali įvykti per 8–10 metų. Tačiau net ir neatsižvelgiant į plyšimo grėsmę, klinikinių apraiškų sunkumas ir paciento negalios laipsnis gali būti tokie, kad operacija tampa absoliučiai indikuotina. Taigi, vidutinio intensyvumo migrenos tipo galvos skausmas, retai (1–2 kartus per mėnesį) varginantis pacientą, negali būti chirurginio gydymo indikacija, jei pati operacija yra susijusi su pavojumi paciento gyvybei ir didele neurologinio defekto išsivystymo tikimybe. Tuo pačiu metu yra AVM (dažniausiai ekstraintrakranijinių arba susijusių su kietuoju smegenų dangalu), kurie sukelia nuolatinius, beveik nuolatinius galvos skausmus, kurių nepalengvina paprasti analgetikai. Skausmas gali būti toks stiprus, kad neleidžia pacientui atlikti net paprastų darbų ir iš tikrųjų jį padaro neįgalų. Kai kurie pacientai griebiasi vaistų, kiti bando nusižudyti. Tokiose situacijose net sudėtingos operacijos rizika yra pateisinama ir pacientai noriai su ja sutinka.

AVM sukelti epilepsijos priepuoliai gali būti įvairaus sunkumo ir dažnio: nedideli priepuoliai, tokie kaip absansai ar sąmonės prieblanda, lokalizuoti Džeksono tipo priepuoliai ir stiprūs priepuoliai. Jie gali kartotis kartą per kelerius metus ir kelis kartus per dieną. Tokiu atveju reikia atsižvelgti į paciento socialinę padėtį, profesiją ir amžių. Jei nedideli reti atitikmenys reikšmingai neįtakoja paciento profesijos, neriboja jo laisvės laipsnio ir gyvenimo kokybės, tuomet reikėtų vengti sudėtingos ir pavojingos operacijos. Tačiau jei operacijos rizika nėra didelė, ją reikėtų atlikti, nes AVM plyšimo pavojus išlieka, be to, patys priepuoliai, net ir reti, palaipsniui keičia paciento asmenybę, taip pat ilgalaikis prieštraukulinių vaistų vartojimas. Didelės rizikos operacija gali būti atliekama tik pacientams, kurie kenčia nuo dažnų, stiprių epilepsijos priepuolių, kurie neleidžia jiems net išeiti iš buto ir praktiškai paverčia juos invalidais.

Sunkūs ir pavojingi yra pseudotumoro ir insulto tipo AVM klinikinės eigos variantai, nes jie sukelia paciento negalią net ir be kraujavimo, todėl chirurginė intervencija gali būti kontraindikuotina tik tuo atveju, jei ji susijusi su pavojumi paciento gyvybei arba tikimybe išsivystyti sunkesniam neurologiniam deficitui, nei jau yra. Šiek tiek mažiau pavojingi yra trumpalaikiai smegenų kraujotakos sutrikimai, ypač pavieniai, tačiau nereikėtų pamiršti, kad esant šiam eigos variantui gali išsivystyti ir išeminis insultas. Atsižvelgdami į įvairių AVM klinikinės eigos variantų sunkumą ir galimų komplikacijų riziką bandant juos radikaliai pašalinti, sukūrėme paprastą chirurginės intervencijos indikacijų nustatymo metodą.

Priklausomai nuo AVM dydžio ir vietos, nustatėme 4 klinikinės eigos sunkumo laipsnius ir 4 chirurginės rizikos laipsnius.

Klinikinio kurso sunkumas.

1. laipsnis - besimptomis kursas;
2. laipsnis - izoliuoti epilepsijos priepuoliai, izoliuotas PIMC, reti migrenos priepuoliai;
3. laipsnis - insulto tipo eiga, pseudotumoro eiga, dažni (dažniau nei kartą per mėnesį) epilepsijos priepuoliai, pasikartojantis PIMC, dažni nuolatiniai migrenos priepuoliai;
4. laipsnis - apoplektinio tipo eiga, kuriai būdingas vienas ar keli savaiminiai intrakranijiniai kraujavimai.

Chirurginės rizikos laipsnis radikaliai pašalinant AVM.

1. laipsnis - mažo ir vidutinio dydžio, žievės-subkortikalinės AVM, esančios funkciškai „tyliose“ smegenų srityse.
2. laipsnis – maži ir vidutinio dydžio AVM, esantys funkciškai svarbiose smegenų srityse, ir dideli AVM, esantys „tyliosiose“ smegenų srityse.
3. laipsnis - maži ir vidutinio dydžio AVM, esantys smegenų jungties kūne, šoniniuose skilveliuose, hipokampe ir dideli AVM funkciškai svarbiose smegenų srityse.
4. laipsnis - bet kokio dydžio AVM, esantis baziniuose ganglijuose, funkciškai svarbių smegenų dalių AVM.

Norint nustatyti atviros operacijos indikacijas, reikia atlikti paprastą matematinį veiksmą: iš klinikinės eigos sunkumo rodiklio atimti chirurginės rizikos laipsnį. Jei rezultatas teigiamas, operacija indikuotina; jei neigiamas – operacijos reikėtų vengti.

Pavyzdys: Pacientui K. diagnozuotas AVM, pasireiškiantis pilnais epilepsijos priepuoliais 1–2 kartus per mėnesį (III sunkumo laipsnis). Remiantis angiografijos duomenimis, AVM skersmuo yra iki 8 cm ir yra kairiosios smilkininės skilties mediobazalinėse srityse (IV sunkumo laipsnis, chirurginė rizika): 3–4 = -1 (operacija neindikuotina).

Nulinio rezultato atveju reikėtų atsižvelgti į subjektyvius veiksnius: paciento ir artimųjų norą atlikti operaciją, chirurgo patirtį ir kvalifikaciją. Nereikėtų pamiršti, kad 45 % malformacijų, nepriklausomai nuo jų klinikinių apraiškų, gali plyšti. Todėl, jei gaunamas nulinis rezultatas, vis tiek reikėtų svarstyti chirurginį gydymą. Malformacijas, kurių atviras pašalinimas yra susijęs su IV laipsnio rizika, geriausia operuoti endovaskuliniu būdu, tačiau tik tuo atveju, jei AVM klinikinė eiga ir chirurginės rizikos laipsnis leidžia pasirinkti tinkamą gydymo taktiką. Priešingu atveju, taktika nustatoma ūminiu AVM laikotarpiu. Šiuo atveju atsižvelgiama į paciento būklės sunkumą, intrakranijinės hematomos tūrį ir lokalizaciją, kraujo buvimą smegenų skilveliuose, dislokacijos sindromo sunkumą, pačios AVM dydį ir lokalizaciją. Pagrindinis klausimas, kurį reikia spręsti, yra optimalaus chirurginės intervencijos laiko ir apimties pasirinkimas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Gydymo taktikos pasirinkimas ūminiu arterioveninės malformacijos plyšimo laikotarpiu

Ūminio arterioveninės malformacijos plyšimo gydymo taktiką lemia daugelis veiksnių: AVM dydis ir vieta, intracerebrinės hemoragijos tūris ir vieta, laikas nuo plyšimo, paciento būklės sunkumas, amžius ir somatinė būklė, chirurgo patirtis atliekant tokias operacijas, operacinės įranga ir daugelis kitų. Didžiąja dauguma atvejų ABM plyšimai sukelia intracerebrinių hematomų susidarymą, kurios gali būti ribotos arba gali prasiveržti į skilvelių sistemą ar subduralinę erdvę. Daug rečiau AVM plyšimą lydi subarachnoidinė hemoragija be hematomos susidarymo. Tokiu atveju gydymo taktika ūminiu laikotarpiu turėtų būti tik konservatyvi. Chirurginis arterioveninės malformacijos pašalinimas gali būti atliekamas tik po 3–4 savaičių, kai paciento būklė tampa patenkinama ir išnyksta smegenų edemos požymiai pagal ACT. Susiformavus intracerebrinei hematomai, reikia atsižvelgti į jos tūrį, lokalizaciją, dislokacijos sindromo sunkumą ir perifokalinę smegenų edemą. Būtina įvertinti paciento būklės sunkumą ir, jei ji sunki, nustatyti priežastį: ar hematomos tūris ir smegenų išnirimas lemia būklės sunkumą, ar ją sukelia kraujavimo lokalizacija funkciškai svarbiuose centruose, galbūt ir kitos priežastys. Pirmuoju atveju keliamas chirurginės intervencijos klausimas, tačiau būtina nustatyti jos atlikimo laiką ir operacijos apimtį. Skubi chirurginė pagalba atliekama, jei būklės sunkumas progresuoja ir ją sukelia hematoma, kurios tūris didesnis nei 80 cm3, ir smegenų vidurinės linijos struktūrų poslinkis priešinga kryptimi daugiau nei 8 mm, o gaubiančiosios pontinės cisternos deformacija rodo pradinius temporotentorinės išvaržos požymius. Operacijos apimtis priklauso nuo paciento būklės, paties defekto dydžio ir lokalizacijos. Sunki paciento būklė su sunkiu sąmonės sutrikimu iki stuporo ir komos, senyvas amžius, sunki gretutinė patologija neleidžia atlikti visos operacijos. Taip pat neįmanoma, jei plyšo vidutinė ar didelė arterioveninė malformacija ir jos pašalinimui reikalinga kelių valandų operacija, ilgalaikė anestezija, negalima atmesti kraujo perpylimo galimybės. Tokiais atvejais gyvybiškai svarbioms indikacijoms reikalinga operacija turėtų būti atliekama sumažintu tūriu: pašalinama tik hematoma ir stabdomas kraujavimas iš malformacijos kraujagyslių. Prireikus ir esant abejonių dėl patikimos hemostazės, įrengiama įleidimo-išleidimo sistema. Pati malformacija nepašalinama. Visa operacija neturėtų trukti ilgiau nei vieną valandą. Jei hematomos šaltinis buvo mažos AVM plyšimas,jį galima pašalinti kartu su hematoma, nes tai reikšmingai neapsunkins ir neprailgins operacijos.

Taigi, skubi AVM plyšimo operacija atliekama tik esant didelėms hematomoms, sukeliančioms stiprų smegenų suspaudimą ir išnirimą, keliančias grėsmę paciento gyvybei. Tokiu atveju kartu su hematoma pašalinama tik nedidelė arterioveninė malformacija, o vidutinių ir didelių AVM šalinimą reikėtų atidėti 2–3 savaitėms, kol pacientas pasveiks po sunkios būklės.

Kitais atvejais, kai būklės sunkumą lemia ne hematomos tūris, o kraujavimo lokalizacija gyvybiškai svarbiose smegenų struktūrose (smegenų skilvelyje, didžiajame smegenų jungties kūne, pamatiniuose ganglijuose, tilte, smegenų kojose arba pailgosiose smegenyse), skubi operacija neskiriama. Tik išsivysčius hidrocefalijai, atliekamas abipusis skilvelių drenažas. Skubi operacija taip pat neskiriama, jei hematomos tūris yra mažesnis nei 80 cm3, o paciento būklė, nors ir sunki, yra stabili ir nėra tiesioginės grėsmės jo gyvybei. Tokiais atvejais AVM gali būti pašalinta kartu su hematoma atidėtai. Kuo didesnis AVM dydis ir kuo techniškai sudėtingesnis jos pašalinimas, tuo vėliau reikia atlikti operaciją. Paprastai šie laikotarpiai svyruoja tarp antros ir ketvirtos savaitės nuo plyšimo momento. Taigi, AVM plyšimo ūminiu laikotarpiu atveju dažniau imamasi konservatyvios taktikos arba skubios operacijos dėl gyvybinių indikacijų sumažintu tūriu. Radikali AVM ekstirpacija, jei įmanoma, turėtų būti atliekama vėlesniu laikotarpiu (po 2–4 savaičių).

Intensyvioji terapija ūminiu arterioveninės malformacijos plyšimo laikotarpiu

Pacientams, kuriems pagal Hunt ir Hess sunkumo laipsnį yra I ir II laipsniai, intensyviosios terapijos nereikia. Jiems skiriami analgetikai, raminamieji vaistai, kalcio antagonistai, reologiniai vaistai, nootropikai. Sunkesnei pacientų kategorijai – III, IV ir V sunkumo laipsniams – reikalinga intensyvioji priežiūra, kuri kartu su bendromis priemonėmis (užtikrinant tinkamą kvėpavimą ir palaikant stabilią centrinę hemogramą) turėtų apimti reologinę terapiją, edemą mažinančius, neuroprotekcinius, korekcinius ir atkuriamuosius vaistus.

Reologinė terapija apima plazmą pakeičiančių tirpalų (0,9% NaCl tirpalo, Ringerio tirpalo, plazmos, poliarizuojančio mišinio), reopoligliucino ir kt. įvedimą. Izotoninis gliukozės tirpalas gali būti naudojamas nedideliais kiekiais (200–400 ml per dieną). Hipertoninių gliukozės tirpalų vartojimas yra susijęs su metabolinės acidozės padidėjimu, todėl jų vartoti nerekomenduojama. Bendras paros intraveninės infuzijos tūris turėtų būti 30–40 ml/kg svorio. Pagrindinis šio tūrio apskaičiavimo kriterijus yra hematokritas. Jis turėtų būti 32–36 ribose. Spontaninių intrakranijinių kraujavimų metu paprastai tirštėja kraujas, padidėja jo klampumas ir krešėjimas, dėl ko sutrinka hemocirkuliacija mažiausiuose induose – prekapiliaruose ir kapiliaruose, vyksta mikrokraujagyslių koaguliacija ir kapiliarų stazė. Reologinė terapija skirta šiems reiškiniams užkirsti kelią arba sumažinti. Kartu su hemodilucija atliekamas antitrombocitinis ir antikoaguliantų gydymas (trental, sermion, heparinas, fraksiparinas). Edemą slopinantis gydymas apima priemones, skirtas maksimaliai pašalinti bet kokį neigiamą poveikį smegenims. Tai, visų pirma, hipoksija. Ją gali sukelti tiek išorinio kvėpavimo sutrikimai, tiek kraujotakos sutrikimai. Intrakranijinė hipertenzija taip pat apsunkina kraujotaką smegenų kraujagyslėmis. Ji prisideda prie edemos ir intoksikacijos išsivystymo dėl kraujo ląstelių irimo ir šio skilimo produktų absorbcijos į kraują, acidozės (daugiausia pieno ir piruvino rūgščių), proteolitinių fermentų, vazoaktyviųjų medžiagų kiekio padidėjimo. Todėl pati hemodilucija pašalina kai kuriuos iš išvardytų neigiamų veiksnių (kraujo tirštėjimą, padidėjusį klampumą, dumblo sindromą, kapiliarų stazę, intoksikaciją). Acidozei pašalinti skiriama 4-5% sodos, kurios kiekis apskaičiuojamas pagal rūgščių ir šarmų pusiausvyrą. Kortikosteroidų hormonai (prednizolonas, deksametazonas, deksazonas ir kt.) gerai apsaugo neuronus nuo edemos. Jie leidžiami į raumenis 3-4 kartus per dieną. Taigi, prednizolonas skiriamas 120-150 mg per parą doze. Šiuo atveju arterinis slėgis gali šiek tiek padidėti, o tai gerai ištaisoma įvedus kalcio antagonistus.

Hipoksinėmis sąlygomis antihipoksantai veiksmingai apsaugo smegenų ląsteles nuo edemos. Tai vaistai, kurie sulėtina biocheminių reakcijų greitį, taip sumažindami ląstelių deguonies poreikį. Tai natrio oksibutiratas arba GOMC, seduksenas, sibazonas, natrio tiopentalis ir heksenalas. Tiopentalio ir heksenalo paros dozė gali siekti 2 g. Natrio oksibutiratas skiriamas 60–80 ml per parą doze. Šie vaistai ypač skirti pacientams, sergantiems psichomotoriniu sujaudinimu ir sergantiems diencefaliniu sindromu. Esant mezencefalobulbarinio sindromo (žemo kraujospūdžio, raumenų hipotonijos, normo- arba hipotermijos, bulbarinio tipo kvėpavimo nepakankamumo) paplitimui, antihipoksantai neskirti.

Kadangi visiems pacientams, sergantiems intrakranijiniu kraujavimu, smarkiai padidėja kallikreino-kinino sistemos ir proteolitinių fermentų aktyvumas, patartina skirti proteazės inhibitorius. Kontrikalas, trasilolis, gordoksas skiriami Ringerio fiziologiniame tirpale lašeliniu būdu, po 30–50 tūkst. vienetų per dieną, 5 dienas. Iki to laiko kallikreino-kinino sistemos aktyvacija sumažėja.

Kalcio antagonistai yra svarbūs gydant savaimines intracerebrines hemoragijas. Blokuodami kalcio kanalus ląstelių membranose, jie apsaugo ląstelę nuo per didelio kalcio jonų prasiskverbimo, kurie visada plūsta į hipoksijos kamuojamas ląsteles ir veda prie jų mirties. Kalcio antagonistai, veikdami smegenų arterijų miocitus, taip pat neleidžia progresuoti angiospazmui, o tai labai svarbu pacientams, sergantiems plyšusiais apsigimimais ir dėl to suspaustomis smegenimis. Vartojami įvairūs šios vaistų grupės atstovai – izoptinas, fenoptinas, veropamilis, nifedipinas, korinfaras ir kt. Aktyviausias iš jų, palyginti su smegenų patologija, yra „Bayer“ (Vokietija) pagamintas „nimotopas“. Skirtingai nuo kitų panašių vaistų, nimotopas gali prasiskverbti pro hematoencefalinį barjerą. Ūminiu laikotarpiu nimotopas lašinamas į veną nuolat 5–7 dienas. Šiuo tikslu nimotopas vartojamas 50 ml buteliukuose, kuriuose yra 4 mg veikliosios medžiagos. Šiuo tikslu geriau naudoti dozatorių. Vartojimo greitį kontroliuoja pulsas (nimotop sulėtina širdies ritmą) ir arterinis slėgis. Greitai vartojant vaistą, gali išsivystyti hipotenzija. Arterinis slėgis turi būti palaikomas vidutinio sunkumo hipertenzijos lygyje (140–160 mm Hg). Vidutiniškai vienas nimotop buteliukas praskiedžiamas 400 ml fiziologinio tirpalo ir šio kiekio pakanka 12–24 valandoms. Po 5–7 dienų, jei paciento būklė pagerėja, jam skiriamos nimotol tabletės po 1–2 tabletes keturis kartus per dieną.

Kalbant apie nootropikus ir cerebroliziną, gliciną, reikėtų laikytis laukimo metodo. Ūminiu plyšimo laikotarpiu, kai nervinės ląstelės kenčia nuo hipoksijos ir edemos, jų aktyvumo stimuliavimas yra netinkamas. Šie vaistai atliks svarbų vaidmenį atkuriant smegenų funkciją po operacijos.

Svarbu skirti antioksidantų: vitaminų A, E, seleno preparatų. Kartu su tuo atliekama korekcinė terapija, kuria siekiama normalizuoti visus homeostazės rodiklius. Tais atvejais, kai kraujavimas neklasifikuojamas kaip nesuderinamas su gyvenimu, toks gydymas pagerina III-IV sunkumo laipsnio pacientų būklę per 7-10 dienų, po to galima spręsti apie radikalios operacijos atlikimo laiką.