Arterioveninių anomalijų gydymas

Viena vertus, atsakyti į klausimą, kokiu būdu gydyti arterioveninės apsigimimų, tiesiog, nes tik chirurginis metodas leidžia pacientui atsikratyti AVM ir šių komplikacijų, į kurią ji veda. Kita vertus, dažnai labai sunku įvertinti chirurgijos riziką ir šių komplikacijų riziką. Todėl kiekvieną kartą, kai turėtumėte apsvarstyti įvairius veiksnius, kurių bendras įvertinimas gali sukelti gydytojo aktyvų chirurginį gydymą arba atsisakyti jo. 

Arterioveninių malformacijų gydymo taktikos pasirinkimas

Visų pirma, svarbu AVM klinikinė išraiška. Jei pacientui būdingas bent vienas spontaniškas intrakranijinis kraujavimas, konservatyvus gydymo metodas gali būti taikomas tik tam tikru etapu, tačiau chirurginis gydymas yra neišvengiamas. Klausimą gali sudaryti tik pasirinkus darbo metodą, kaip bus aptarta toliau. Kiti variantai klinikinių apraiškų AVM kelia mažiau pavojų paciento gyvybei, tačiau nereikėtų pamiršti, kad beveik pusė pacientų AVM plyšimo gali atsirasti per 8-10 metų. Tačiau neatsižvelgiant į plyšimo grėsmę, klinikinių apraiškų sunkumas ir paciento negalios laipsnis gali būti tokie, kad operacija tampa visiškai nurodyta. Taigi, migrenepodobnaya vidutinio intensyvumo, retai (1-2 kartus per mėnesį) galvos skausmas, nerimą pacientui, gali būti ne chirurginio gydymo indikacija, jei pati operacija atlieka pavojų paciento gyvenimo ir didelė tikimybė, neurologinių defektų. Tuo pačiu metu AVM (paprastai Papildomas Intro-kaukolės ar susiję su dura mater), kurie sukelia nuolatinis, beveik pastovus galvos skausmas, neįveikiama paprasti analgetikai. Skausmas gali būti toks stiprus, kad jis neleidžia pacientui atlikti net paprasto darbo ir iš tikrųjų jį išjungia. Kai kurie pacientai renkasi narkotikus, o kiti bando nusižudyti. Tokiose situacijose net sudėtingos operacijos rizika yra pateisinama ir pacientai nori tai sutikti.

Epilepsijos priepuoliai yra sukelia AVM gali būti diferencijuojamos pagal sunkumą ir dažnį: Maži nebuvimas priepuoliai ar prieblandoje sąmonė, vietos traukuliai Jackson ir dislokuoti traukuliai. Jie gali būti kartojami kartą per kelerius metus ir kelis kartus per dieną. Tuo pačiu metu reikėtų atsižvelgti į paciento socialinę padėtį, jo profesiją, jo amžių. Jei nedideli reti egzemplioriai reikšmingai nekeičia paciento profesijos, neapsiriboja jo laisve ir gyvenimo kokybe, tada nuo sudėtingos ir pavojingos operacijos reikėtų susilaikyti. Tačiau jei operacijos rizika nėra didelė, tai reikėtų imtis, nes rizika AVM plyšimo lieka ir be sau traukuliai, net retų, palaipsniui pirmaujanti į paciento asmenybės kaita, taip pat ilgalaikio naudojimo nuo traukulių. Operacija gresia didelis pavojus, gali būti atliekamas tik pacientams, kurių dažnai dislokuoti epipripadki, nepozvolyayuschimi juos nepriklausomai net palikti butą ir beveik paversti juos žmonių su negalia.

Sunkusis ir pavojingas yra pseudonavikas ir Taktų variantai klinikinės eigos Audiovizualinės žiniasklaidos paslaugų, nes jie veda, net kraujavimas į paciento negalios, todėl operacija gali būti draudžiama tik tada, jei jis kelia pavojų paciento gyvybei, arba iš stambesnės neurologinių deficitų nei jau tikimybe pritvirtinti. Keletas mažiau pavojaus atstovauti trumpalaikių išemijos priepuolių, ypač individualių, bet nereikėtų pamiršti, kad šiame variante srautas gali kurti ir Jus ištiko išeminis insultas. Atsižvelgiant į skirtingų variantų klinikinės eigos Audiovizualinės žiniasklaidos paslaugų ir galimų komplikacijų, kai bando savo radikalių histerektomija pavojaus sunkumas, mes sukūrėme paprastą būdą nustatyti indikacijas operuoti.

Mes nustatėme 4 klinikinio kurso sunkumo laipsnius ir 4 laipsnius operacinės rizikos, priklausomai nuo AVM dydžio ir vietos.

Klinikinio eigos sunkumas.

1. laipsnis - asimptominis kursas;
2. laipsnis - vienkartinė epizpripadki, viena PIMK, retais migrenos priepuoliais;
3. laipsnis - insulto panašus kursas, pseudotumorinis kursas, dažni epiarėjimai (dažnai 1 kartą per mėnesį), pakartotiniai PIMC, dažni nuolatiniai migrenos priepuoliai;
4. laipsnis - apopleksinis srauto tipas, būdingas vienas ar daugiau spontaninių intrakranijinių kraujavimų.

Operacinės rizikos laipsnis radikaliai AVM išnykimui.

1. laipsnis - AVM mažų ir vidutinių, kortical-subcortical, esančių funkciniu požiūriu "tyli" smegenų srityse.
2. laipsnis - mažo ir vidutinio dydžio AVM, esantis funkciniu požiūriu svarbiose smegenų srityse, ir didelis AVM "tyliose" smegenų srityse.
3. laipsnis - AVM mažų ir vidutinių dydžių, esančių korpuso kalcio, šoninių skilvelių, hipokampo ir didelių AVM funkciniu požiūriu svarbiose smegenų srityse.
4. laipsnis - bet kurio dydžio AVM, esantis bazinėse ganglijose, AVM funkcionaliai svarbios smegenų dalys.

Norint nustatyti atviros chirurginės intervencijos požymius, turite atlikti paprastą matematinį veiksmą: iš operacinės rizikos laipsnio rodiklio atimkite klinikinio eigos sunkumą. Ir jei rezultatas yra teigiamas - rodoma operacija; Jei gaunamas neigiamas rezultatas, operacija turėtų būti susilaikyta.

Pavyzdys: Paciento K. AVM atveju 1-2 kartus per mėnesį pasireiškė epipriptidas (III laipsnio sunkumas). Remiantis angiografija, AVM iki 8 cm skersmens yra kairiojo laikinio skilties vidurio dalelyje (operacinės rizikos IV laipsnis): 3-4 = -1 (operacija nerodoma).

Jei gaunamas nulinis rezultatas, reikėtų atsižvelgti į subjektyvius veiksnius: paciento ir giminaičių požiūrį į chirurgo operaciją, patirtį ir kvalifikaciją. Tuo pačiu metu neturėtume pamiršti, kad 45% malformacijų, neatsižvelgiant į jų klinikines apraiškas, gali būti pažeisti. Todėl, kai gaunate nulinį rezultatą, vis tiek turėtumėte liestis su chirurginiu gydymu. Apsigimimų, atidarykite pašalinimas, kuris susijęs su IV laipsnio rizika, tai geriau dirbti su kraujagyslių metodais, bet tik tada, jei klinikinė eiga Audiovizualinės žiniasklaidos paslaugų ir veiklos rizikos laipsnis leidžia pasirinkti tinkamą gydymo strategiją. Priešingu atveju, taktika yra nustatoma ūmaus AVM laikotarpiu. Šiuo atveju, ji atsižvelgiama į paciento būklės, dydžio ir lokalizacijos intrakranijinio hematomos, dalyvaujant kraujo smegenų skilvelių, į dislokacinius sindromo, dydžio ir vietos paties AVM sunkumo sunkumą. Pagrindinis klausimas, į kurį reikia atkreipti dėmesį, yra chirurginės intervencijos optimalaus laiko ir apimties pasirinkimas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Terapinės taktikos pasirinkimas ūminiu arterioveninių malformacijų skilimo laikotarpiu

Terapinės taktikos ūmaus arterioveninių apsigimimų plyšimo lemia daugelis veiksnių: dydis ir vieta AVM, tūrio ir lokalizacija intracerebrinė kraujavimas, laikotarpis nuo plyšimo metu paciento būklę, amžių, ir veiklos statusą sunkumas, chirurgo patirtis atliekant tokias operacijas, įrangą veikti ir daugelis kitų. Daugeliu atvejų, esant pertraukos VGV suformuota intracerebralinio hematoma, kuri gali būti išjungta, ir gali įsilaužti į skilvelio sistemos arba subdural erdvėje. Žymiai mažiau kartu AVM tarpas subarachnoidinė hemoragiją be hematoma. Šiuo atveju gydymas taktika ūminio nebūtinai turi būti tik konservatorius. Chirurginis pašalinimas arterioveninių apsigimimų gali būti atliktas tik po 3-4 savaičių, kai paciento būklė yra patenkinama bei AKR išnyks požymiai smegenų edema. Tuo atveju, formavimo intracerebrinę hematoma turėtų atsižvelgti į jo apimtį, Lokalizavimas, sunkumą dislokacinius sindromo ir Okołoogniskowy smegenų edema. Būtina įvertinti paciento būklės sunkumo ir, jei jis yra sunku nustatyti priežastį: jei hematoma apimtis ir vieta smegenyse yra atsakingi už būklės sunkumo ar ji sukelia kraujavimas funkciškai svarbiausių centrų lokalizacijos ir galbūt kitų veiksnių. Pirmuoju atveju klausimas skubių priemonių, bet mes turime nuspręsti dėl savo laiko ir apimties sandorius. Avarinis operacija atliekama, jei dėl būklės sunkumo ir sukelia palaipsniui didėja hematoma, turintys 80 cm3 tūrį ir priešingos pasislinkti struktūrų smegenų daugiau nei 8 mm, ir tilto, apimanti bako deformaciją rodo, pradinius simptomus žandikaulio tentorial išvaržą. Operacijos apimtis priklauso nuo paciento būklės, dydį ir vietą daugelio apsigimimų. Sunkios būklės pacientą su šiurkštaus sąmonės Sopor ir koma, senyvo amžiaus, suformuotas gretutinės ligos neleidžia į visas operaciją. Tai lygiai taip pat neįmanoma, jei sprogo arterioveninės apsigimimų vidutinio ar didelio dydžio ir jo pašalinimas reikalauja daug valandų operacijos, ilgai anestezijos ir neatmeta kraujo perpylimo galimybę. Tokiais atvejais būtina operacija dėl sveikatos priežasčių, turi būti atliekami esant riboto lygio: išimti galima tik hematoma ir sustabdo kraujavimą iš kraujagyslių apsigimimų. Jei reikia, netikrumas saugioje hemostazės rinkinį tiekimo ir ottochnaya sistema. Net pati nepakankamumas nėra pašalintas. Visa operacija neturėtų viršyti vienos valandos. Jei hematoma tapo AVM plyšimo mažo dydžio šaltinis, jis gali būti ištrintas kartu su hematoma, nes jis neturi daug komplikuoti ir pailginti operaciją.

Taigi, avarinė chirurgija su AVM plyšimu atliekama tik su dideliais hematomais, dėl ko sunkiai suspaudžiami ir smegenų išsiplėtimas, o tai kelia grėsmę paciento gyvenimui. Šiuo atveju kartu su hematoma pašalinama tik nedidelė arteriovenous malformacija, o vidutinės ir didelės AVM pašalinimas turėtų būti atidėtas 2-3 savaites, kol pacientas nebus sunkus.

Kitais atvejais, kai su sąlyga, sunkumas yra ne dėl to, kad į hematoma apimties, ir kraujavimo gyvybiškai svarbių smegenų struktūrų (skilvelio smegenų, kad Didžioji smegenų jungtis, baziniuose ganglijuose, tilte, smegenų kamieninių arba pailgųjų) lokalizacijos, avarinis chirurgija nėra nurodyta. Tik su hidrocefalija yra dvišalio skilvelio drenažo superpozicija. AVARINĖ taip pat nėra įrodyta, jei hematoma tūris mažesnis kaip 80 cm3 ir todėl paciento būklė nors rimta, bet stabili, ir nėra tiesioginė grėsmė jo gyvybei. Tokiais atvejais AVM gali būti pašalintas kartu su hematoma per uždelstą laikotarpį. Kuo AVM matmenys didesni ir tuo sunkiau jį techniškai pašalinti, tuo vėliau operacija turi būti atlikta. Paprastai šie terminai svyruoja tarp antrosios ir ketvirtosios savaitės nuo pertraukos momento. Taigi, norint nutraukti AVM į ūminiu laikotarpiu dažnai imtasi konservatorius taktika ar skubiai operuoti dėl sveikatos priežasčių mažesne lygiu. AVM radikali išnaikinimas turėtų būti atliekamas vėluoju laikotarpiu (2-4 savaites), jei įmanoma.

Intensyvi terapija ūmaus arterioveninio maliarijos plyšimo laikotarpiu

Pacientams, sergantiems I ir II laipsnių sunkumais Hunt ir Hess, intensyvaus gydymo nereikia. Jie skiriami analgetikai, raminamieji preparatai, kalcio antagonistai, reologiniai preparatai, nootropics. Sunkesni kategorija pacientų - III, IV ir V sunkumo, yra reikalinga intensyvi priežiūra, kuri, kartu su bendrųjų procedūrų (užtikrinti tinkamą kvėpavimą ir išlaikyti stabilią centrinę hemogram) turėtų apimti reologinių terapija, dekongestantai, neyronoprotektornuyu, koreguoti ir mažinti.

Terapija reologinių apima plazmos pakeisti sprendimą administruojančią (NaCl 0,9%, Ringerio tirpalas, plazma, poliarizuoti Mišinys) reopoliglyukina et al. Mažais kiekiais (200-400 ml per dieną) gali būti naudojamas izotoninį gliukozės tirpalą, turintį. Hipertoninių gliukozės tirpalų vartojimą lydi padidėjusi metabolinė acidozė, todėl nerekomenduojama. Bendras dienos infuzijos į veną kiekis turi būti 30-40 ml / kg kūno svorio. Pagrindinis šio tomo skaičiavimo kriterijus yra hematokritas. Tai turėtų būti per 32-36. Kai spontaniškai intrakranijinės kraujavimas paprastai stebimas sustorėjimas kraujyje, didinti jos klampumą ir krešėjimą, kuris veda į sunkumų kraujotaką mažiausių kraujagyslių - precapillaries ir kapiliarų, smulkiųjų kraujagyslių krešėjimo ir kapillyarostazu. Reologijos terapija siekiama užkirsti kelią ar sumažinti reiškinius. Kartu su hemodilution atliktas disaggregant ir antikoagulentnaya (Trental, Sermion, heparino, fraksiparin). Anti-edematinis gydymas apima priemones, skirtas maksimaliai pašalinti bet kokį neigiamą poveikį smegenims. Visų pirma tai yra hipoksija. Tai gali sukelti išorinio kvėpavimo sutrikimai arba kraujagyslių sutrikimai. Intrakranialinė hipertenzija taip pat stabdo kraujo tekėjimą per smegenų kraujagysles. Prisideda prie edemos ir intoksikacijos kurti, kadangi ji dezintegracijos suformuotų elementų kraujo, ir absorbcijos į skilimo produktų kraujo, acidozė (daugiausia pieno ir piruvo rūgšties), padidėjęs proteoliziniams fermentų, vazoaktyvių medžiagų. Todėl, per, turėjo hemodilution pašalina kai išvardytus neigiami veiksniai (kraujo krešulių, padidėjęs klampumas, dumblo-sindromas kapillyarostaz, apsvaigimo). Kad pašalintume acidozę, priskiriama 4-5% soda, kurios kiekis apskaičiuojamas pagal rūgšties bazės būklę. Geri apsaugoti neuronai edema kortikosteroidais (prednizono, deksametazono, deksazon et al.). Jie įvedami į raumenis 3-4 kartus per dieną. Taigi prednizolono dozė yra 120-150 mg per parą. Tuo pačiu metu, kraujo spaudimas gali šiek tiek padidėti, kuris yra gerai sureguliuojamas įvedant kalcio antagonistus.

Be hipoksijos sąlygomis veiksmingai apsaugoti smegenų ląsteles nuo edemos antihypoxants - vaistų, kurie slopina biocheminių reakcijų greitį, todėl ląstelės mažina deguonies poreikį. Tai apima: natrio oksibutiratą arba GOMK, seduxeną, sibazoną, natrio tiopentalą, heksenalą. Tiaopentalio ir heksenalo paros dozė gali siekti 2 g. Natrio oksibutiratas skiriamas 60-80 ml dozėje per parą. Ypač parodė šiuos vaistus pacientams, sergantiems psichomotorine agitacija ir diencefalinio sindromo vystymu. Tais atvejais, kai vyraujančios mezentsefalo-bulbarinių sindromo (žemas kraujospūdis, raumenų hipotonijos, normocitinė arba hipotermija, bulbarinių tipo kvėpavimo sutrikimų) antihypoxants neparodyta.

Kadangi visi pacientai, kuriems yra intrakranijinis kraujavimas, smarkiai padidina kallikreino-kinino sistemos ir proteolitinių fermentų aktyvumą, patartina skirti proteazių inhibitorius. Kontrikolas, trasilolis, gordokai įvedami fiziologiniame Ringerio lašinamame tirpale 30-50 tūkstančių vienetų. Per dieną, 5 dienas. Iki to laiko sumažėja kallikreino-kinino aktyvacija.

Svarbus spontaninių intracerebrinių kraujavimų gydymas yra kalcio antagonistų paskyrimas. Blokuoja ląstelių membranų kalcio kanalų, jie apsaugoti ląsteles nuo pernelyg didelės skvarbos kalcio jonus į jį, kuris visada yra gluosnių į ląsteles, kenčiantiems nuo hipoksijos, ir veda prie jų mirties. Kalcio antagonistai taip pat veikdamas smegenų arterijos miocitų, slopina gyslų mėšlungio gydymui progresavimą, kuris yra labai svarbu pacientams, sergantiems plyšimo apsigimimų ir plėstis kaip smegenų suspaudimo rezultatas. Yra įvairių atstovai šį narkotikų grupei -. Izoptin, fenoptin, veropamil, nifedipinas, Corinfar tt Aktyviausiai iš jų susiję su smegenų patologijos Nimotop "Bayer" (Vokietija). Skirtingai nuo kitų panašių vaistų, vardoto tiražas gali įsiskverbti į hematoencefalinę barjerą. Ūminiu laikotarpiu nomotopas į veną lašinamas 5-7 dienas. Šiuo tikslu nimotoksas yra naudojamas 50 ml buteliukuose, kuriuose yra 4 mg veikliosios medžiagos. Tuo tikslu geriau naudoti talpyklą. Vartojimo greitis yra kontroliuojamas pulso dažniu (vardoto ciklo sulėtėja širdies ritmas) ir arteriniu slėgiu. Greitas vaisto vartojimas gali sukelti hipotomiją. Arterinis slėgis turėtų būti palaikomas vidutiniu hipertenzijos lygiu (140-160 mm Hg). Vidutiniškai vienas butelis vardototo praskiedžiamas 400 ml fiziologinio tirpalo, o šiai sumai pakanka 12-24 valandų. Praėjus 5-7 dienoms, jei paciento būklė gerėja, jam skiriamas tabletės nimotolis 1 -2 tabletes keturis kartus per dieną.

Dėl nootropics ir cerebrolizinas, glicinas turėtų sekti numatomą taktiką. Esant ūminiam plyšimo periodui, kai nervinės ląstelės kenčia nuo hipoksijos ir edemos, skatina jų veiklą, yra netinkama. Šie vaistai atliks svarbų vaidmenį atstatant smegenų funkciją po operacijos.

Svarbu paskirti antioksidantai: vitaminai A, E, seleno preparatai. Be to, atliekama korekcinė terapija, skirta normalizuoti visus homeostazės rodiklius. Tais atvejais, kai kraujavimas nepriklauso nuo nesuderinama su gyvenimu kategorijoje terapija sukelia gerinti pacientų su III-IV laipsnio sunkumo 7-10 dienų, po kurių gali nuspręsti dėl radikalaus operacijos laiko.