^

Sveikata

A
A
A

Autoimuninės hemolizinės anemijos su nepilnaverčiais terminiais aglutininais

 
, Medicinos redaktorius
Paskutinį kartą peržiūrėta: 04.07.2025
 
Fact-checked
х

Visas „iLive“ turinys yra peržiūrėtas medicinoje arba tikrinamas, kad būtų užtikrintas kuo didesnis faktinis tikslumas.

Mes turime griežtas įsigijimo gaires ir susiejamos tik su geros reputacijos žiniasklaidos svetainėmis, akademinių tyrimų institucijomis ir, jei įmanoma, medicininiu požiūriu peržiūrimais tyrimais. Atkreipkite dėmesį, kad skliausteliuose ([1], [2] ir tt) esantys numeriai yra paspaudžiami nuorodos į šias studijas.

Jei manote, kad bet koks mūsų turinys yra netikslus, pasenęs arba kitaip abejotinas, pasirinkite jį ir paspauskite Ctrl + Enter.

Autoimuninė hemolizinė anemija su nepilnais šiltais agliutininais yra dažniausia jos forma suaugusiesiems ir vaikams, nors pastariesiems, remiantis kai kuriais duomenimis, ne mažiau dažna, tačiau rečiau diagnozuojama paroksizminė šalta hemoglobinurija. Vaikams autoimuninė hemolizinė anemija su nepilnais šiltais agliutininais dažniausiai yra idiopatinė, imunodeficito sindromai ir SRV yra dažniausios antrinės autoimuninės hemolizinės anemijos priežastys. Suaugusiesiems ši autoimuninės hemolizinės anemijos forma dažnai lydi kitus autoimuninius sindromus, CLL ir limfomas.

Autoimuninės hemolizinės anemijos, kai nėra pilnų šiltų agliutininų, antikūnai priklauso IgG klasei ir negali fiksuoti komplemento. Atitinkamai, raudonieji kraujo kūneliai iš kraujotakos pašalinami prisijungiant ir eritrofagocitozės būdu, daugiausia blužnyje. Specifiškumu antikūnai dažnai nukreipiami prieš su Rh antigeno kompleksu susijusius determinantus.

Klinikinį autoimuninės hemolizinės anemijos su nepilnais šiltais agliutininais vaizdą sudaro aneminis sindromas (blyškumas, silpnumas, palpitacija) ir hiperbilirubinemija (gelta, šlapimo patamsėjimas, kartais – tulžies tirštėjimo sindromas: skausmas dešinėje hipochondrijoje, staigus kepenų ir tulžies pūslės padidėjimas, pertemptas storu sluoksniu tulžies). Rečiau pasitaiko pilvo ir apatinės nugaros dalies skausmai, labiau būdingi intravaskulinei hemolizei.

Autoimuninės hemolizinės anemijos laboratoriniai požymiai yra šie:

  • hemoglobino ir hematokrito lygio sumažėjimas;
  • hiperbilirubinemija;
  • padidėjęs retikulocitų skaičius.

Prasidėjus hemolizei ir jos sustiprėjimo epizodų metu būdinga hiperleukocitozė, dažnai iki 20–25 x 109 /l su poslinkiu į kairę. Prasidėjus autoimuninei hemolizinei anemijai, kartais registruojama retikulocitopenija dėl greito retikulocitų pašalinimo antikūnais ir uždelstos eritroidinės kaulų čiulpų linijos hiperplazijos bei hiperproliferacijos, reaguojant į hemolizę. Trombocitų skaičius paprastai būna normalus arba šiek tiek padidėjęs. Trombocitų koncentracijos sumažėjimas žemiau 100 x 109 /l reikalauja atmesti Fisher-Evans sindromą, kai autoimuninė hemolizinė anemija derinama su ITP. Fisher-Evans sindromas yra žymiai atsparesnis terapijai nei „paprasta“ autoimuninė hemolizinė anemija. Prasidėjus autoimuninei hemolizinei anemijai, bilirubino kiekis padidėja dėl tiek tiesioginių, tiek netiesioginių jo frakcijų; vėliau, dėl padidėjusios MDR baltymo ekspresijos, dominuoja netiesioginis bilirubinas. Ilgalaikis tiesioginio bilirubino koncentracijos padidėjimas būdingas masyviai hemolizei ir tulžies tirštėjimo sindromo išsivystymui. Mažiems vaikams, dėl staigaus funkcinės kepenų parenchimos masės dominavimo, palyginti su cirkuliuojančių eritrocitų mase, bilirubino koncentracija gali nepadidėti net ir esant sunkiai hemolizei.

Gydymas

Autoimuninės hemolizinės anemijos, kai nėra pilnų šiltų agliutininų, gydymo metodo agresyvumas priklauso nuo klinikinio anemijos toleravimo ir hemoglobino koncentracijos mažėjimo greičio. Anemijos toleravimas labiau priklauso nuo retikulocitozės sunkumo nei nuo Hb ir Ht lygio, nes retikulocitai dėl didelio 2,3-difosfoglicerato kiekio labai efektyviai aprūpina deguonimi periferinius audinius. Esant sunkiai retikulocitozei (> 10 %), vaikai gerai toleruoja net labai žemą hemoglobino kiekį – 35–45 g/l. Jei autoimuninė hemolizinė anemija išsivystė po infekcinės ligos, hemoglobino kiekis yra ne mažesnis kaip 55–60 g/l, retikulocitozė yra didelė, klinikinis anemijos toleravimas yra geras, o hemoglobino mažėjimo greitis yra ne didesnis kaip 10 g/l per savaitę, gali būti pateisinamas laukimo metodas. Tokiais atvejais savaiminė hemolizės regresija per 2–6 mėnesius nėra reta. Kitais atvejais būtinas gydymas vaistais.

Narkotikų gydymas

Imunoglobulinų švirkštimas į veną 3–5 g/kg dozėmis (t. y. du tris kartus didesnėmis nei ITP atveju!) yra gana veiksmingas ir taikomas mažiems vaikams, sergantiems lengva poinfekcine arba „povakcinacine“ autoimunine hemolizine anemija su nepilnais šiltais agliutininais. Kitais atvejais gydymo pagrindas yra gliukokortikosteroidai. Pradinė prednizolono dozė yra 2 mg/kg. Ši dozė vartojama tol, kol normalizuojasi Hb, retikulocitozės ir bilirubino kiekis, bet ne trumpiau kaip mėnesį. Pradinio gydymo prednizolonu poveikis niekada nebūna momentinis: Hb koncentracija pradeda didėti po 7–10 dienų. Tuo pačiu metu, hemolizės recidyvų atveju, kai kaulų čiulpų eritroidinio gemalo hiperplazija yra itin ryški, Hb lygio padidėjimas gali prasidėti labai greitai. Retikulocitozės normalizavimas visada yra vėlesnis, palyginti su Hb koncentracijos normalizavimu. Jei Hb kiekis pasiekia normalias vertes, bet retikulocitozė išlieka ryški ir Kumbso testas yra teigiamas, tai vadinama kompensuota hemolize. Visiška reakcija laikoma hemoglobino ir retikulocitų kiekio normalizavimu. Visiška hematologinė remisija laikoma Hb ir retikulocitų kiekio normalizavimu, kai Kumbso testas yra neigiamas. Po hemoglobino ir retikulocitų kiekio normalizavimo, kuris trunka mažiausiai 2 savaites, galima pradėti mažinti prednizolono dozę. Autoimuninė hemolizinė anemija su nepilnais šilumos agliutininais priskiriama prie steroidų priklausomų sindromų, kurie linkę atsinaujinti, pradedant nuo tam tikros vaisto dozės. Prednizolono minimali slenkstinė dozė paprastai yra 10–20 mg per parą. Atitinkamai, dozę galima gana greitai sumažinti iki 25–30 mg per parą: 5–10 mg per savaitę, kontroliuojant retikulocitozės laipsnį ir eritrocitų koncentraciją. Po to dozė mažinama 1,25–2,50 mg per savaitę, priklausomai nuo vaiko kūno svorio. Kumbso testas dažnai išlieka teigiamas, nepaisant nuolatinio visiško hematologinio atsako, kuris nelaikomas kliūtimi mažinti dozę ir visiškai nutraukti prednizolono vartojimą, tačiau pacientams, kuriems Kumbso testas nuolat teigiamas, yra didesnė hemolizės recidyvų tikimybė.

Jei per 2–2,5 mėnesio gydymo prednizolonu 2 mg/kg doze nepavyksta visiškai normalizuoti hemoglobino ir retikulocitų kiekio arba jei ligos remisija priklauso nuo nepriimtinai didelių prednizolono dozių, būtina apsvarstyti alternatyvaus gydymo klausimą. Labai veiksmingas medikamentinis gydymo metodas pacientams, kuriems gydymas nereaguoja į gydymą arba yra priklausomi nuo steroidų, yra gydymas ciklofosfamidu. Į veną leidžiant 400 mg/m2 ciklofosfamido atitinkama doze per mėnesį kas 2–3 savaites, dažnai stebina greitas hemolizės sustojimas ir hemoglobino kiekio normalizavimas. Įprastas gydymo kursas susideda iš 3, daugiausiai 4 dozių ir nesukelia ankstyvų komplikacijų, tokių kaip neutropenija ir hemoraginis cistitas. Tuo pačiu metu vėlyvo kancerogeninio ciklofosfamido poveikio rizika apsunkina sprendimą dėl jo vartojimo, ypač vaikams. Be kitų imunosupresantų, azatioprinas sėkmingiausiai vartojamas gydant autoimuninę hemolizinę anemiją.

Plazmaferezė ir imunoabsorbcija ant kolonėlių su stafilokokiniu baltymu A gali turėti ryškų laikiną poveikį, tačiau jas turi lydėti agresyvus imunosupresinis gydymas, nes šie metodai yra kupini atsigavimo sindromo.

Blužnies pašalinimas (splenektomija), anksčiau buvęs tvirtas antros eilės vaikų autoimuninės hemolizinės anemijos gydymo metodas, dėl minėtų priežasčių šiandien taikomas rečiau. Tačiau dažnai blužnies pašalinimas yra vienintelis metodas, galintis „sutramdyti“ sunkią hemolizę. Blužnies pašalinimo klausimas sprendžiamas kiekvienam pacientui individualiai. Renkantis sprendimą, atsižvelgiama į:

  • paciento amžius;
  • hemolizės sunkumas;
  • vaistų terapijos, reikalingos daliniam arba visiškam atsakui palaikyti, prieinamumas, kaina ir šalutinis poveikis.

Paroksizminę šalčio hemoglobinuriją (PSH) sukelia IgG antikūnai, kurie žemoje temperatūroje jungiasi prie raudonųjų kraujo kūnelių ir kūno temperatūroje aktyvuoja komplementą. Anksčiau PSH dažniausiai buvo siejama su vėlyvomis įgimto sifilio stadijomis, su kuria dabar beveik nebesusiduriama. Šiandien dažniausia forma yra sporadinė, trumpalaikė PSH. Vaikams PSH dažniausiai sukelia anti-beta antikūnai. PSH antikūnai aušinimo metu reaguoja su raudonaisiais kraujo kūneliais ir sukelia ūminę intravaskulinę hemolizę su ūmine hemoglobinurija ir inkstų pažeidimu iki ūminio inkstų nepakankamumo (ŪIN). Klinikiniame vaizde vyrauja pilvo skausmas, karščiavimas, blyškumas, šlapimas yra „vyšnių sirupo“ (pagal motinas) ir „rausvo porto“ (pagal tėvus) spalvos. Šlapime, kuris pastovėjo ore, susidaro juodų dribsnių. Dažnai išsivysto konsumacinė trombocitopenija, todėl iš pradžių kartais sunku atskirti PSH nuo hemolizinio ureminio sindromo. PSH yra savaime praeinantis sindromas, kuris savaime išnyksta per kelias savaites/mėnesius. Kadangi IgM autoantikūnus išskiria B limfocitai, o ne kontroliuoja T limfocitai, gliukokortikoidai (GC) yra neveiksmingi gydant PCH. Paprastai PCH gydymui pakanka neleisti vaikui peršalti ir atlikti kompetentingą infuzinę terapiją hemolizinės krizės metu. Perpiltą eritrocitų masę reikia pašildyti iki 37 °C.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.