Brachialinio rezginio ir jo šakų pažeidimų simptomai

Žastinis rezginys (plexus brachials). Rezginį sudaro priekinės CIV-CV-CVIII ir TI stuburo nervų šakos. Praeidami tarp priekinio ir užpakalinio tarpskersinių raumenų, nervų kamienai susijungia ir sudaro tris pagrindinius žastinio rezginio pluoštus: viršutinį (viršutinis fasciculus, CV ir CVI jungtis), vidurinį (rnedius fasciculus, vieno CVII tęsinys) ir apatinį (alesnis fasciculus, CVIII ir TI jungtis).

Pirminiai peties rezginio pluoštai eina tarp priekinio ir vidurinio žvynelinės raumenų ir nukreipiami į supraklavikuliarinę duobę, esančią virš ir už poraktinės arterijos. Toliau rezginys eina po raktikauliu ir pažasties duobėmis. Čia kiekvienas pirminis pluoštas skyla į dvi šakas: priekinę ir užpakalinę. Susijungę vienas su kitu, jie sudaro tris antrinius pluoštus, supančius pažasties raumenį (a. axillaris) iš išorės, už nugaros ir viršaus. Išorinį antrinį pluoštą sudaro priekinės CV, CVI ir CVII šakos; jis yra šone nuo pažasties arterijos. Iš šio pluošto kyla odos ir raumenų nervas bei dalis vidurinio nervo (šlaunies dalis – nuo CVII).

Užpakalinis antrinis pluoštas susidaro iš trijų pirminių pluoštų užpakalinių šakų ir yra už pažastinio nervo (a. axillaris). Iš jo prasideda stipininis ir pažastinis nervai.

Vidinis antrinis pluoštas susidaro iš apatinio pirminio pluošto priekinių šakų, esančių medialiai nuo a. axillaris. Iš jo atsišakoja alkūnės nervas, rankos odos medialinis nervas, dilbio odos medialinis nervas ir dalis vidurinio nervo (vidinis kojos nervas, nuo CVIII iki TI).

Žastinis rezginys per ryšiais sujungtas su simpatiniu kamienu (jo viduriniu arba apatiniu kaklo mazgu). Rezginys skirstomas į dvi dalis: supraklavikulinę ir poraktinę. Trumpos šakos tęsiasi iš skirtingų žastinio rezginio supraklavikulinės dalies vietų į kaklo ir pečių juostos raumenis (išskyrus trapecinį raumenį). Iš poraktinės rezginio dalies atsiranda ilgos šakos, kurios inervuoja viršutinės galūnės raumenis ir odą. Trumpos kaklo motorinės šakos inervuoja tarpskersinius raumenis; ilgąjį kaklinį raumenį (vienpusio susitraukimo metu jis pakreipia kaklo stuburą į šoną, dvipusio susitraukimo metu – jį lenkia; dalyvauja sukant kaklą); priekinį, vidurinį ir užpakalinį žvyninius raumenis (esant fiksuotam kaklui, jie kelia I ir II šonkaulius, fiksuotai krūtinės ląstai pakreipia kaklo stuburą į šoną, dvipusio susitraukimo metu – jį pakreipia į priekį).

Trumpieji pečių juostos nervai yra šie: poraktinis nervas (n. subclavius, iš CV) – maitina poraktinį raumenį, kuris traukia raktikaulį žemyn ir medialiai; priekiniai krūtinės nervai (nn. thoracales anteriores, CV, CVIII, TI) – maitina krūtinės raumenis: didįjį (pritraukia ir suka petį į vidų – pronacija) ir mažąjį (traukia mentę į priekį ir žemyn).

Krūtinės raumenų stiprumo nustatymo testai:

1. Paciento, stovinčio arba sėdinčio, prašoma nuleisti ir pakelti viršutinę galūnę virš horizontalios linijos; apžiūrintis asmuo priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia susitraukusią raktikaulinę raumens dalį.
2. Jie siūlo viršutinę galūnę pakelti į horizontalią plokštumą; tyrėjas priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia susitraukusią krūtinkaulio raumens dalį.

Šie tyrimai atliekami pakėlus viršutinę galūnę virš horizontalios linijos. Kitas būdas ištirti šį raumenį – viršutinėms galūnėms esant žemiau horizontalios linijos. Tiriamojo prašoma abdukuoti viršutinę galūnę, šiek tiek ją sulenkti per alkūnės sąnarį ir užfiksuoti šioje padėtyje; tyrėjas stengiasi kuo labiau abdukuoti viršutinę galūnę.

Pavieniai priekinio krūtinės raumens (mm. thoracales anteriores) pažeidimai reti. Dėl didžiojo krūtinės raumens paralyžiaus sunku pritraukti viršutinę galūnę prie krūtinės; pacientas negali uždėti pažeistos pusės viršutinės galūnės ant sveiko peties. Taip pat sunku nuleisti pakeltą viršutinę galūnę (pavyzdžiui, atlikti veiksmus, reikalingus malkoms kapoti). Nustatoma priekinio krūtinės raumens hipotonija, hipotrofija arba atrofija.

Užpakaliniai krūtinės ląstos nervai (nn. thoracales posteriores) apima du kamienus: mentės nugarinį nervą ir ilgąjį krūtinės ląstos nervą.

Nugarinis mentės nervas maitina rombinį ir keliamąjį mentės raumenis. Rombinis raumuo priartina mentę prie stuburo ir šiek tiek ją pakelia.

Romboidinio raumens jėgos nustatymo testas: paciento prašoma stovint uždėti delnus ant juosmens, suglausti mentes ir iš užpakalio kuo arčiau suglausti alkūnes; apžiūrintis asmuo priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia susitraukusį raumenį išilgai mentės slankstelio krašto. Kai šis raumuo paralyžiuotas, mentė pasislenka žemyn, jos apatinis kampas pasislenka į išorę ir šiek tiek atsilieka nuo krūtinės.

Keliamasis mentės raumuo pakelia viršutinį medialinį mentės kampą.

Testas jo veikimui nustatyti: prašoma pakelti pečių juostą ir pastumti ją į vidų; apžiūrintis asmuo apčiuopia susitraukusį raumenį.

Ilgasis krūtinės nervas susidaro iš peties rezginio viršutinio pirminio kamieno supraklavikuliarinės dalies užpakalinių pluoštų. Nervas eina palei vidurinio žvynelinio raumens priekinį paviršių už peties rezginio ir palei krūtinės ląstos šoninę sienelę artėja prie priekinio dantytojo raumens. Šiam raumeniui susitraukiant (dalyvaujant rombiniam ir trapeciniam raumenims), mentė artėja prie krūtinės ląstos; apatinė raumens dalis suka mentę aplink sagitalinę ašį, padėdama pakelti viršutinę galūnę virš horizontalios plokštumos.

Šio raumens veikimo nustatymo testas: tiriamojo, sėdinčio arba stovinčio, prašoma pakelti viršutines galūnes virš horizontalios plokštumos. Paprastai atliekant šį judesį mentė sukasi aplink sagitalinę ašį, atitraukiama nuo stuburo, jos apatinis kampas pasisuka į priekį ir į šoną, liesdamasi prie krūtinės. Paralyžius šiam raumeniui, mentė artėja prie stuburo, jos apatinis kampas yra nutolęs nuo krūtinės („sparnuota mentė“), pečių juosta ir mentė pakyla, palyginti su sveika puse. Kai viršutinė galūnė atitraukiama arba pakelta į priekį iki horizontalaus lygio, mentės sparno formos išsikišimas smarkiai padidėja, o viršutinės galūnės pakėlimas virš horizontalios plokštumos yra sunkus. Viršutinės galūnės judėjimas į priekį, pasipriešinant šiam veiksmui, smarkiai padidina mentės sparno formos išsikišimą.

Pagrindiniai ilgojo krūtinės nervo pažeidimo simptomai yra sunkumai pakeliant viršutinę galūnę virš horizontalaus lygio, mentės vidinio krašto artėjimas prie stuburo ir apatinio mentės kampo tolimas nuo krūtinės ląstos, raumenų atrofija. Izoliuotas šio nervo pažeidimas yra gana dažnas, nes nervas yra paviršutiniškai ir gali būti lengvai pažeidžiamas suspaudžiant kuprine, kitais sunkiais daiktais, dėl mėlynių, išemijos, žaizdų ir kt.

Antmentinis nervas (n. suprascapularis) susidaro iš CV-CVI stuburo nervų. Nukėlęs nuo peties rezginio pirminio laido viršutinio kamieno užpakalinių dalių, šis nervas leidžiasi žemyn palei išorinį rezginio kraštą iki antraktikaulinės duobės; raktikaulio lygyje jis pasisuka atgal ir prasiskverbia pro mentės įdubą po trapeciniu raumeniu. Tada nervas skyla į šakas, kurių jautrioji dalis maitina peties sąnario raiščius ir kapsulę, motorinė dalis – antdyglinį ir infraspinatus raumenis.

Viršdyglinis raumuo skatina peties atitraukimą 15° kampu.

Antdyglinio raumens jėgos nustatymo testas: tiriamojo prašoma stovint atitraukti petį 15° kampu; tyrėjas priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia susitraukusį raumenį antdygliniame duobėje.

Infraspinatus raumuo suka petį į išorę.

Apatinės dygliaraumens jėgos nustatymo testas: tiriamojo prašoma atsistoti sulenktą viršutinę galūnę per alkūnę ir pasukti ją į išorę; tyrėjas priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia susitraukusį raumenį apatinės dygliaraumens duobėje.

Šių raumenų funkcijos praradimas paprastai kompensuojamas gana gerai. Peties supinacijos sunkumai gali atsirasti tik atliekant veiksmus, susijusius su dažnu peties sukimu į išorę, ypač sulenktu dilbiu (siunant ir pan.). Paprastai antkryžminė ir apatinė dilbio duobės yra nuslopintos dėl šių raumenų atrofijos.

U formos įpjovos plotis viršutiniame mentės krašte yra patogenetiškai svarbus lėtiniam nervų pažeidimui. Jis svyruoja nuo 2 cm iki kelių mm. Skersinis mentės raištis yra užmestas virš įpjovos kaip stogas.

Pažeidus mentės pavidalo nervą, iš pradžių atsiranda nusiskundimų „giliu“ skausmu virš viršutinio mentės krašto ir peties sąnario išorinėje dalyje. Jie dažniausiai pasireiškia vertikalioje kūno padėtyje ir pacientui gulint ant pažeisto šono. Judant atsiranda traukiančio pobūdžio skausmai, kurie tampa duriantys, ypač kai viršutinė galūnė atitraukiama nuo kūno į šoną. Skausmai gali plisti į kaklą. Motorinių skaidulų, einančių į infraspinatus raumenį, pažeidimas sukelia viršutinės galūnės atitraukimo peties sąnaryje silpnumą, ypač atitraukimo pradžioje (kampas iki 15°). Infraspinatus raumens funkcijos praradimas lemia ryškų peties išorinės rotacijos silpnumą, dėl kurio atsiranda nusvirusios viršutinės galūnės pronacinė padėtis. Peties išorinė rotacija nėra visiškai sutrikusi, nes šiame judesyje taip pat dalyvauja deltinis ir teres minor raumenys. Tačiau sumažėja peties išorinės rotacijos tūris; taip pat išryškėja silpnumas keliant viršutinę galūnę į priekį pirmoje fazėje. Dėl riboto peties sąnario judesių pacientams sunku pritraukti šaukštą prie burnos ir jie negali šukuotis plaukų. Sergant dešinės pusės pareze, pacientas yra priverstas perkelti popieriaus lapą į kairę, jei bando greitai rašyti. Gali pasireikšti antdygliagyslių ir uždygliagyslių raumenų atrofija (pastarasis labiau pastebimas). Periferinius šių raumenų parezės požymius galima patvirtinti elektromiografija.

Pomentiniai nervai (nn. subscapulares) maitina mentės ir didžiojo teres raumenis. Pomentinis raumuo suka petį į vidų (jį inervuoja CV-CVII stuburo nervai). Didysis teres raumuo taip pat suka petį į vidų (pronacija), traukia jį atgal ir pritraukia link liemens.

Mentės ir didžiojo teres raumenų jėgos nustatymo testas: tiriamojo prašoma pasukti petį į vidų, viršutinę galūnę sulenktą per alkūnę; egzaminuotojas priešinasi šiam judesiui. Jėgos sumažėjimas atliekant šį testą, palyginti su sveika puse, rodo mentės nervų pažeidimą. Šiuo atveju viršutinė galūnė yra pernelyg pasukta į išorę ir ją sunku grąžinti į normalią padėtį.

Krūtinės ląstos-nugaros nervas (nugaros krūtinės nervas, n. thoraco-dorsalis) maitina plačiausiąjį nugaros raumenį (įnervuojamą CVII - CVIII), kuris pritraukia petį prie kūno, traukia ranką atgal į vidurio liniją, sukdamas ją į vidų (pronacija).

Testai, skirti nustatyti plačiojo nugaros raumens jėgą:

1. Tiriamasis, stovintis arba sėdintis, prašomas nuleisti pakeltą petį iki horizontalaus lygio; tyrėjas priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia susitraukusį raumenį;
2. Tiriamojo prašoma nuleisti pakeltą viršutinę galūnę žemyn ir atgal, pasukant ją į vidų; tyrėjas priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia susitraukusį raumenį apatiniame mentės kampe. Kai šis raumuo yra parezėje, viršutinės galūnės judėjimas atgal yra sunkus.

Nuo subklavinės peties rezginio dalies iki viršutinės galūnės prasideda vienas trumpas ir šeši ilgi nervai.

Pažastinis nervas (n. axillaris) yra storiausia iš trumpųjų peties rezginio šakų, susidariusi iš CV-CVI stuburo nervų skaidulų. Kartu su a. circumflexa humeri posterior per keturkampę angą jis prasiskverbia į žastikaulio chirurginio kaklo užpakalinį paviršių ir suteikia šakas deltiniam ir teres minor raumenims, peties sąnariui.

Kai deltinio raumens priekinė dalis susitraukia, ji traukia pakeltą viršutinę galūnę į priekį, vidurinė dalis – petį į horizontalią plokštumą, o užpakalinė dalis – pakeltą petį atgal.

Deltoidinio raumens jėgos nustatymo testas: tiriamojo prašoma stovint arba sėdint pakelti viršutinę galūnę į horizontalią plokštumą; tyrėjas priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia susitraukusį raumenį.

Teres minor raumuo padeda pasukti petį į išorę.

Išilgai deltinio raumens užpakalinio krašto nuo pažastinio nervo, kuris maitina odą deltiniame raumenyje ir viršutinio peties trečdalio užpakaliniame-išoriniame paviršiuje, atsišakoja odos šaka, n. cutaneus brachii lateralis superior. Nervų pažeidimas galimas keturkampio angos srityje arba išėjimo į poodinį audinį vietoje, deltinio raumens krašte. Tokie pacientai skundžiasi peties sąnario skausmu, kuris sustiprėja judant šiame sąnaryje (viršutinės galūnės atitraukimas į šoną, išorinė rotacija). Susijungia deltinio raumens silpnumas ir hipotrofija, padidėja jo mechaninis jaudrumas. Esant šio raumens paralyžiui, neįmanoma atitraukti viršutinės galūnės į šoną, kelti ją į priekį ir atgal; viršutinė galūnė „kabo kaip botagas“. Deltiniame raumenyje nustatoma hipestezija. Teigiamas yra šio nervo jautriosios šakos išėjimo po oda vietos suspaudimo simptomas. Diferencinė diagnozė atliekama su peties periartritu (kai peties sąnario mobilumas ir pasyvūs judesiai yra riboti, palpacija raiščių ir raumenų tvirtinimo vietose prie peties sąnarinio paviršiaus yra skausminga, jautrumo sutrikimų nėra) ir su diskogeniniu kaklo radikulitu (šiuo atveju yra teigiami stuburo šaknų įtampos simptomai, didėjančio suspaudimo tarpslankstelinėje angoje simptomas - Spilaine'o simptomas, Steinbrockerio simptomas ir kt.).

Raumenų ir odos nervas (n. muscutocutaneus) atsišakoja nuo peties rezginio šoninės virkštelės, yra už pažasties nervo (a. axillaris) ribų, eina žemyn, perveria korakobrachialinį raumenį ir eina į alkūnės sąnario sritį tarp dvigalvio ir peties raumenų. Šis nervas maitina dvigalvį peties raumenį (inervuojamą CV-CVI segmento), korakobrachialinį raumenį (inervuojamą CVI-CVII segmento) ir peties raumenį (inervuojamą CV-CVII segmento).

Dvigalvis peties raumuo lenkia viršutinę galūnę alkūnės sąnaryje, ištiesdamas dilbį į viršų.

Dvigalvio raumens jėgos nustatymo testas: tiriamojo prašoma sulenkti viršutinę galūnę ties alkūnės sąnariu ir iškelti anksčiau pronuotą dilbį į viršų; tyrėjas priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia susitraukusį raumenį.

Korakobrachialinis raumuo padeda pakelti petį į priekį.

Peties raumuo lenkia viršutinę galūnę alkūnės sąnaryje.

Peties raumens jėgos nustatymo testas: tiriamojo prašoma sulenkti viršutinę galūnę ties alkūnės sąnariu ir iškelti šiek tiek pronuotą dilbį į viršų; tyrėjas priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia susitraukusį raumenį.

Išoriniame bicepso sausgyslės krašte raumenų ir odos nervas perveria dilbio fasciją ir tęsiasi žemyn, vadinamas išoriniu dilbio odos nervu, kuris dalijasi į dvi šakas - priekinę ir užpakalinę.

Priekinė šaka inervuoja išorinės dilbio pusės odą iki nykščio raumens (tenaro) iškilimo.

Užpakalinė šaka tiekia dilbio radialinio krašto odą į riešo sąnarį.

Taigi, odos ir raumenų nervas pirmiausia yra dilbio lenkiamasis raumuo. Kai jis išjungtas, dalinis alkūnės sąnario lenkimas pronacijos padėtyje išlieka dėl brachioradialinio raumens (kurį inervuoja vidurinis nervas) susitraukimo ir dėl dvigalvio žasto raumens inervacijos dviem nervais – odos ir raumenų bei viduriniu.

Pažeidus raumenų ir odos nervą, susilpnėja dilbio lenkiamųjų raumenų jėga, sumažėja arba išnyksta refleksas iš dvigalvio žasto raumens, atsiranda priekinių peties raumenų hipotenzija ir atrofija, sumažėja jautrumas jų išsišakojimo srityje. Šį nervą pažeidžia išnirimas peties sąnaryje, peties lūžis, suspaudimas miego ar anestezijos metu, žaizdos, infekcinės ligos, ilgalaikis fizinis krūvis (plaukimas ant nugaros, tenisas ir kt.).

Medialinis žasto odos nervas (n. cutaneus brachii mediales) susidaro iš peties rezginio medialinio laido ir susideda iš CVIII-TI stuburo nervų sensorinių skaidulų. Jis eina pažasties bursa medialiai nuo pažasties raumens (a. axillaris) ir, esantis poodyje, tiekia medialinį žasto paviršių alkūnės sąnariui.

Pažastinės duobės lygyje šis nervas dažnai jungiasi su penetruojančia antrojo krūtinės nervo (n. intercosto-brachialis) šaka. Vienas arba abu šie nervai gali būti užspausti vaikščiojant su ramentais, taip pat esant pažasties arterijos aneurizmai ir randinėms ataugoms viršutiniame peties trečdalyje (išilgai medialinio paviršiaus) po traumų. Klinikiniai požymiai yra parestezija ir skausmas palei medialinį peties paviršių, sumažėjęs skausmas, lytėjimo ir temperatūros jautrumas parestezijos zonoje. Diagnozę palengvina bakstelėjimai, pirštų suspaudimo ir pakėlimo testai.

Medialinis dilbio odos nervas (n. cutaneus antebrachii medialis) susidaro iš stuburo nervų CVIII-TI sensorinių skaidulų, atsišakoja nuo peties rezginio medialinio pluošto ir eina pažasties duobėje šalia pirmojo alkūninio nervo. Viršutinės peties dalies lygyje jis yra medialiai nuo peties arterijos šalia V. bazilikos, kartu su kuria perveria fasciją ir tampa poodinis. Taigi, jis nusileidžia į medialinį dilbio paviršių ir inervuoja beveik viso medialinio dilbio paviršiaus odą nuo alkūnės iki riešo sąnario. Nervas gali būti pažeistas fascijos perforacijos vietoje viršutiniame peties trečdalyje arba randinėse ataugose išilgai vidurinio ir apatinio peties trečdalių medialinio paviršiaus (po žaizdų, nudegimų, operacijų). Klinikiniam vaizdui būdingas didėjantis skausmas, tirpimas ir dilgčiojimas išilgai medialinio dilbio paviršiaus, hipalgezija toje pačioje srityje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]