Bronchektatinė liga - Diagnozė

Fizinis plaučių tyrimas atskleidžia:

• perkusinio garso niūrumas pažeistoje srityje (šio simptomo sunkumas priklauso nuo bronchektazių dydžio ir skaičiaus, nuo infiltracinių-fibrozinių pokyčių masto gretimoje plaučių parenchimoje; izoliuota maža bronchektazė nesukelia perkusinio garso niūrumo). Išsivysčius plaučių emfizemai, atsiranda dėžutės formos perkusinio garso atspalvis;
• auskultatyviniai pokyčiai – paūmėjimo laikotarpiu virš pažeidimo vietos girdimas šiurkštus kvėpavimas, įvairaus dydžio drėgni karkalai, dažniausiai dideli ir vidutinio dydžio, kurie mažėja arba net išnyksta po stipraus kosulio ir skreplių atsikosėjimo. Kartu su drėgnais karkalais girdimi ir sausi karkalai. Remisijos fazės metu švokštimo skaičius gerokai sumažėja, kartais jis net visiškai išnyksta. Išsivysčius bronchų obstrukciniam sindromui (antriniam obstrukciniam bronchitui), iškvėpimas tampa pailgėjęs, girdima daug sausų žemo ir aukšto tono švokštimo. Šiuos simptomus lydi didėjantis dusulys, sumažėjęs tolerancija fiziniam aktyvumui.

Ilgai trunkant bronchektazei, išsivysto miokardo distrofija. Kliniškai tai pasireiškia tachikardija, širdies darbo sutrikimais, prislopintais širdies tonais, ekstrasistole.

Tipiškiausios bronchektazės komplikacijos yra: lėtinis obstrukcinis bronchitas, plaučių emfizema su vėlesniu kvėpavimo nepakankamumo išsivystymu, lėtinė plaučių širdies liga, plaučių kraujavimas, inkstų amiloidozė. Reta, bet pavojinga komplikacija yra metastaziniai smegenų abscesai.

Laboratoriniai duomenys

1. Bendras kraujo tyrimas – ligos paūmėjimo metu stebima leukocitozė, leukocitų formulės pokytis ir padidėjęs ESR. Reikėtų pabrėžti, kad šie pokyčiai gali būti dėl perifokalinės pneumonijos išsivystymo. Ilgai sergant bronchektaze, stebima hipochrominė arba normochrominė anemija.
2. Biocheminis kraujo tyrimas – ligos paūmėjimo laikotarpiu padidėja sialo rūgščių, fibrino, seromukoido, haptoglobino, alfa2 ir gama globulinų (nespecifinių uždegiminio proceso požymių) kiekis. Išsivysčius inkstų amiloidozei ir lėtiniam inkstų nepakankamumui, padidėja karbamido ir kreatinino kiekis.
3. Imunologiniai tyrimai – gali sumažėti imunoglobulinų G ir M kiekis, padidėti cirkuliuojančių imuninių kompleksų kiekis (AN Kokosov, 1999).
4. Bendras šlapimo tyrimas – būdingų pokyčių nėra; išsivysčius inkstų amiloidozei, būdinga proteinurija ir cilindrurija.
5. Bendra klinikinė skreplių analizė – nustatomas didelis neutrofilinių leukocitų, eritrocitų kiekis, galima aptikti elastinių skaidulų (retai). Atlikus skreplių bakterioskopiją, aptinkamas didelis kiekis mikrobų kūnelių.

Instrumentiniai tyrimai

Krūtinės ląstos rentgeno nuotraukoje matomi šie pokyčiai (pirmenybė teikiama krūtinės ląstos rentgeno nuotraukoms dviejose viena kitai statmenose projekcijose):

• plaučių struktūros deformacija ir sustiprėjimas dėl peribronchinių skaidulinių ir uždegiminių pokyčių; korio formos plaučių struktūra apatiniuose plaučių segmentuose;
• plonasienės cistos formos ertmės, kartais su skysčio lygiu (dažniausiai su žymiai ryškia saccular-cystine bronchektaze vidurinėje skiltyje);
• pažeistų segmentų apimties sumažėjimas (raukšlėjimasis);
• sveikų plaučių segmentų skaidrumo didinimas;
• plaučių šaknies „amputacija“;
• netiesioginiai bronchektazės požymiai, kai lokalizuojasi dešiniojo plaučio kairiojo ir vidurinio skilvelių apatinėje skiltyje - kairiojo šaknies galvos padėties pasikeitimas dėl apatinės skilties tūrio sumažėjimo, ištinusios viršutinės skilties plaučių modelio retėjimas kaip kompensacinės emfizemos pasireiškimas, širdies poslinkis į kairę dėl apatinės skilties raukšlėjimosi ar atelektazės.
• kartu esanti pleuros fibrozė pažeidimo vietoje arba eksudacinis pleuritas.

Aukščiau minėti bronchektazės radiologiniai požymiai ypač gerai aptinkami naudojant daugiaašį supereksponuotą radiografinį ir tomografinį tyrimą.

Bronchografija yra pagrindinis metodas, galutinai patvirtinantis diagnozę. Ji ne tik patvirtina bronchektazės buvimą, bet ir leidžia patikslinti jos lokalizaciją, formą ir dydį. Bronchografija atliekama po preliminaraus bronchų medžio dezinfekavimo mukolitikais ir atsikosėjimą lengvinančiais vaistais (o kartais net bronchoskopiniu bronchų plovimu) ir uždegiminio proceso palengvinimo.

Pažeistos srities bronchogramoje matomas įvairių formų bronchų išsiplėtimas, jų konvergencija ir kontrastinės medžiagos neužpildymo šakose, esančiose distaliai nuo bronchektazės. Bronchografiškai bronchektazės skirstomos į cilindrines, maišelines, verpsto formos, mišrias, taip pat pavienes, daugybines, ribotas ir išplitusias. Norėdami įvertinti bronchektazės pobūdį, L. D. Lindenbratenas ir A. I. Šekteris (1970) pasiūlė išmatuoti su bronchektaze susisiekiančių bronchų skersmenį siauriausioje vietoje ir bronchektazės skersmenį plačiausioje vietoje, o tada nustatyti šių verčių procentinį santykį. Esant cilindrinei bronchektazei, šis santykis yra ne didesnis kaip 15 %, verpsto formos – nuo 15 iki 30 %, o maišelinės – daugiau nei 30 %. Bronchografijos pagalba galima padaryti tam tikrą išvadą apie bronchų drenažo funkciją – pagal jų gebėjimą evakuoti radioaktyviąją medžiagą jodą. Bronchektazės metu evakuacijos laikas smarkiai pailgėja, o padidėjimo laipsnis priklauso nuo bronchektazės formos, dydžio, lokalizacijos ir bronchospazminio sindromo sunkumo.

Kinematobronchografija – tai bronchų gebėjimo keisti savo spindį nustatymas priklausomai nuo kvėpavimo fazių. Bronchektazei būdingas reikšmingas bronchektazinės sienelės susitraukimo sutrikimas, kuris pasireiškia labai mažu arba beveik visišku bronchektazės skersmens pokyčių nebuvimu priklausomai nuo kvėpavimo fazių. Taigi kinematobronchografija leidžia atskirti bronchektazes su judriomis ir standžiomis (šiek tiek arba beveik nejudriomis) sienelėmis. Be to, šiuo metodu galima spręsti apie kontrastinės medžiagos ištuštinimo pobūdį, kuris priklauso tiek nuo išsiplėtusio broncho sienelės funkcinio gebėjimo, tiek nuo bronchektazės formos. Nuo cilindrinės ir verpstės formos bronchektazių ištuštinimas yra lėtas ir labai netolygus, o maišelinei bronchektazei būdingas beveik visiškas ištuštinimo nebuvimas.

Bronchoskopija atskleidžia įvairaus sunkumo pūlingą endobronchitą paveiktuose bronchopulmoninio medžio segmentuose.

Serijinė angiopulmonografija – atskleidžia anatominius plaučių kraujagyslių pokyčius ir hemodinaminius plaučių kraujotakos sutrikimus. Jie ryškesni esant daugybiniams dideliems bronchektazėms.

Bronchų arteriografija – atskleidžia išsiplėtusias anastomozes tarp bronchų ir plaučių kraujagyslių.

Spirometrija – atskleidžia išorinio kvėpavimo funkcijos sutrikimą su reikšmingomis bronchektazės klinikinėmis apraiškomis. Esant plačiai abipusei bronchektazei, nustatomi restrikciniai sutrikimai (reikšmingas VK sumažėjimas); esant bronchų obstrukciniam sindromui – obstrukcinio tipo kvėpavimo nepakankamumas (FEV1 sumažėjimas); esant plaučių emfizemos ir bronchų obstrukcinio sindromo deriniui – restrikcinio-obstrukcinio tipo išorinio kvėpavimo funkcijos sutrikimai (FVC ir FEV1 sumažėjimas).

Diagnostika

Šie požymiai yra svarbūs diagnozuojant bronchektazę:

• ilgalaikio (dažniausiai nuo ankstyvos vaikystės) nuolatinio kosulio su dideliais pūlingų skreplių kiekiais atkosėjimo požymiai anamnezėje;
• aiškus ryšys tarp ligos pradžios ir ankstesnės pneumonijos ar ūminės kvėpavimo takų infekcijos;
• dažni uždegiminio proceso (pneumonijos) protrūkiai toje pačioje vietoje;
• nuolatinis šlapių karkalų (arba kelių židinių) židinys ligos remisijos laikotarpiu;
• pirštų galinių falangų sustorėjimas „būgnelių“ ir nagų pavidalu „laikrodžių akinių“ pavidalu;
• Plaučių struktūros bruto deformacija, dažniausiai dešiniojo plaučio apatinių segmentų arba vidurinės skilties srityje (krūtinės ląstos rentgeno nuotraukoje);
• Pagrindinis bronchekazių diagnostinis kriterijus yra bronchų išsiplėtimo nustatymas pažeistoje srityje bronchografijos metu.

Diagnozės formulavimas

Formuluojant bronchektazės diagnozę, būtina nurodyti bronchektazės vietą ir formą, ligos sunkumą ir fazę bei komplikacijas.

Diagnozės pavyzdys

Bronchektazė – cilindrinė bronchektazė dešiniojo plaučio vidurinėje skiltyje, vidutinio sunkumo eiga, paūmėjimo fazė. Lėtinis obstrukcinis bronchitas, lengvas obstrukcinio kvėpavimo nepakankamumo laipsnis.

Apklausos programa

1. Bendrieji kraujo ir šlapimo tyrimai.
2. Biocheminis kraujo tyrimas: bendro baltymo, baltymų frakcijų, haptoglobino, seromukoido, fibrino, sialo rūgščių, geležies kiekis.
3. Imunologiniai tyrimai: T ir B limfocitų kiekis, T limfocitų subpopuliacijos, imunoglobulinai, cirkuliuojantys imuniniai kompleksai.
4. Bendra klinikinė ir bakteriologinė skreplių analizė, floros jautrumo antibiotikams nustatymas.
5. EKG
6. Plaučių rentgeno nuotrauka.
7. Bronchoskopija ir bronchografija.
8. Spirometrija.
9. Konsultacija su ENT specialistu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]