Bronchoskopijos technika

Standžiosios bronchoskopijos metu naudojami metaliniai vamzdeliai su dirbtine plaučių ventiliacija (DPV) ir teleskopais su skirtingais matymo kampais, biopsijos žnyplėmis, adatomis ir kateteriais. Fiberoptinė bronchoskopija atliekama naudojant lankstų bronchoskopą su optine sistema ir biopsijos kanalu instrumentams. Fiberoptinės bronchoskopijos galimybės leidžia matyti visus IV eilės bronchus, 86 % V eilės bronchų ir 56 % VI eilės bronchų.

Klinikinės situacijos, kai pirmenybė teikiama standžiai bronchoskopijai:

• ūminis kvėpavimo nepakankamumas dėl bronchų obstrukcijos;
• vaikystė;
• paciento netoleravimas vietiniams anestetikams;
• pacientas serga epilepsija ir kitomis lėtinėmis centrinės nervų sistemos ligomis;
• nesugebėjimas užmegzti kontakto su pacientu (kurtiesiems ir nebyliams pacientams);
• padidėjęs nervinis jaudrumas.

Tyrimą reikėtų pradėti nuo sveiko (arba mažiau pažeisto) plaučių bronchų, kad sumažėtų infekcijos plitimo tikimybė. Geriau į tracheobronchinį medį įvesti šviesolaidinį bronchoskopą per nosies kanalą (pašalinama rizika įkąsti fibroskopui dantimis); jei transnazalinė intubacija neįmanoma (nosies pertvaros nuokrypis, siauras nosies kanalas), šviesolaidinis bronchoskopas įkišamas per burną, naudojant specialų kandiklį.

Trisdešimt minučių prieš vietinės anestezijos pradžią pacientui po oda suleidžiama 1 ml 0,1% atropino sulfato tirpalo (siekiant pašalinti vagalinį poveikį). Pacientai, sergantys glaukoma, tiriami be išankstinės atropinizacijos. Pacientams, linkusiems į bronchų spazmą, 15 minučių prieš tyrimą į veną suleidžiama 10 ml 2,4% eufilino tirpalo 10 ml fiziologinio tirpalo, o prieš pat vietinės anestezijos pradžią pacientui suleidžiamos 1-2 aerozolio dozės, kurias pacientas naudoja įkvėpti.

Viršutinių kvėpavimo takų ir gerklų anestezijai ant gleivinės purškiant užpurškiamas 10 % lidokaino tirpalas. Įvedus endoskopą per nosį, apatinės nosies ertmės anestezija atliekama aplikacijos metodu. Balso raukšlių anestezija atliekama kontroliuojant regėjimą per kateterį, įvestą per biopsijos kanalą fibrolaringoskopijos metu. Riebalinio dangalo, skilties ataugų ir segmentinių bronchų anestezija atliekama 6–8 ml 2 % lidokaino tirpalu. Anestetikas suleidžiamas kontroliuojant regėjimą per ilgą kateterį.

Bronchofibroskopija pacientui gali būti atliekama dviejose padėtyse – sėdint arba gulint. Jei pacientui yra kvėpavimo nepakankamumas, bet nėra komplikacijų rizikos, tyrimą geriausia atlikti sėdint. Terapinę bronchoskopiją taip pat patogu atlikti pacientui sėdint, nes pacientui lengviau atkosėti dezinfekuojamąjį tirpalą. Endoskopą galima įvesti transnazaliai ir transorališkai.

Pirmasis anatominis orientyras (atliekant bronchoskopiją lanksčiu endoskopu) yra antgerklis, dengiantis įėjimą į gerklas. Antgerklis nėra nuskausminamas. Endoskopo galu prispaudžiamas antgerklis prie liežuvio šaknies ir apžiūrima gerkla. Netikros balso raukšlės atrodo kaip dvi horizontaliai išsidėsčiusios, nejudančios, rausvos spalvos raukšlės.

Antras anatominis orientyras yra tikrosios balso raukšlės, esančios po netikromis. Jos atrodo kaip blizgantys balkšvi kaspinai. Jų užpakaliniame krašte yra iškilimai, kuriuos sudaro aritenoidinės kremzlės. Erdvė, kurią riboja tikrųjų balso raukšlių vidinis kraštas ir aritenoidinės kremzlės vidinis paviršius, vadinama balso plyšiu.

Prieš įkišant prietaisą žemiau balso stygų, būtina įsitikinti, kad anestezija pakankama. Norėdami tai padaryti, palieskite balso stygas kateterio galu. Jų nejudrumas rodo pakankamą anesteziją.

Trečias anatominis orientyras yra trachėjos bifurkacijos kylis – kylis. Trachėjos bifurkacijos kylyje išskiriamas keterinis, priekinis ir užpakalinis trikampiai. Kylis gali būti aštrus, kaip skutimosi peiliukas, taip pat suplotas, platus, S formos, balno formos. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas kyliui, nes čia dažnai lokalizuojasi įvairūs patologiniai procesai.

Priekinio ir užpakalinio trikampių srities gleivinė yra šviesiai raudona, pastarojo gleivinė yra šiek tiek tamsesnė. Priekinio trikampio matmenys yra didesni nei užpakalinio trikampio.

Tyrimas pradedamas toje bronchų medžio pusėje, kurioje pokyčiai yra mažiau ryškūs (tai iš anksto nustatoma rentgeno nuotraukomis). Jei pokyčiai vienodai išreikšti abiejose pusėse, tyrimas pradedamas bet kurioje bronchų medžio pusėje.

Dešinysis viršutinis skilties bronchas prasideda nuo pagrindinio broncho išorinio paviršiaus ir kyla į viršų beveik stačiu kampu. Jo spindžio skersmuo yra 8–10 mm. Jis dalijasi į tris segmentinius bronchus.

Tarpinis bronchas prasideda ties viršutinės skilties broncho angos apatiniu kraštu ir baigiasi netoli vidurinės skilties broncho angos. Jo ilgis yra 2-3 cm, spindžio skersmuo - 10-11 mm.

Gana didelis vidurinės skilties izoliuotų pažeidimų dažnis tiek vaikystėje, tiek vyresnio amžiaus žmonėms jau seniai patraukė tyrėjų dėmesį ir privertė juos ieškoti tokių pažeidimų priežasties.

Atidžiai ištyrę tracheobronchinio medžio anatomiją, G. Kopsteinas (1933) ir R. Brokas (1946) priėjo prie išvados, kad vidurinės skilties bronchas, kaip ir vidurinė skiltis, turi daug anatominių ir funkcinių ypatybių, kurios suteikė E. Zdanskiui (1946) teisę vidurinės skilties bronchą laikyti „mažiausio pasipriešinimo vieta“. Paaiškėjo, kad vidurinės skilties bronchas yra siauriausias ir ilgiausias iš visų skiltinių bronchų. Jo skersmuo svyruoja nuo 0,5 iki 0,7 cm, o tai atitinka daugumos segmentinių bronchų dydį, o ilgis - nuo 1,2 iki 2,6 cm. Vidurinės skilties bronchas nuo tarpinio broncho priekinės sienelės atsiskiria smailiu (30°) kampu ir dalijasi į du segmentinius bronchus - šoninį ir vidurinį. Vidurinės skilties bronchą supa daugybė limfmazgių, kurie gali užblokuoti jo spindį dėl suspaudimo, prasiskverbimo ir perforacijos. Tai ypač dažnai pastebima vaikystėje, kai atraminis elastinis audinys yra silpnai išsivystęs, o bronchų sienelė – lanksti, o limfmazgiai – ypač gerai išsivystę. Be to, įrodyta, kad vidurinės skilties limfmazgiai renka limfą ne tik iš vidurinės, bet ir iš apatinės bei iš viršutinės skilties trečiojo segmento. Todėl vidurinės skilties sindromo priežastimi pradėta laikyti tiek nespecifinio pobūdžio, tiek tuberkuliozinės etiologijos limfmazgių pažeidimą.

Taip pat įrodyta, kad vidurinei skiltiai įtakos turi mišrus šonkaulių-diafragminis kvėpavimo tipas ir ramaus kvėpavimo metu ji pasislenka į priekį. Tačiau šioje krūtinės ląstos srityje šonkaulių kvėpavimo judesių amplitudė yra ribota. Diafragmos atveju, jos priekinių, daugiausia sausgyslių sričių, prie kurių greta yra vidurinė skiltis, kvėpavimo judesiai yra labai nežymūs ir turi silpnesnę trauką, palyginti su užpakalinėmis sritimis. Pasak A. Anthony ir kt. (1962), plaučių srities judrumas ir tempimas yra didesnis, kuo toliau ji yra nuo šaknies. Vidurinė skiltis yra arti plaučių šaknies ir iš šių padėčių yra nepalankiomis sąlygomis. Taigi, sąlygos jai išsiplėtiti iškvėpimo metu yra nepakankamos, palyginti su kitomis plaučių skiltimis. E. Stutz ir H. Vieten (1955) atkreipė dėmesį į nepatenkinamą vidurinės skilties įkvėpimo siurbimą ir šiuo atžvilgiu pažymėjo sekreto nutekėjimo sunkumą, kuris prisideda prie greito ūminės vidurinės skilties pneumonijos perėjimo į lėtinę. Tai taip pat paaiškina silpną gebėjimą atkosėti svetimkūnius, patekusius į vidurinės skilties bronchus. Šiuo požiūriu galima paaiškinti bet kokio patologinio proceso vidurinėje skiltyje tendenciją tapti lėtiniu.

Svarbų žingsnį vidurinės skilties pažeidimų tyrimuose žengė anglų chirurgas ir anatomas R. Brokas (1946). 1948 m. E. Grahamas, T. Burfordas ir J. Mayeris pristatė terminą „vidurinės skilties sindromas“, reiškiantį dešiniojo plaučio vidurinės skilties raukšlėjimąsi ir atelektazę dėl postuberkuliozinės etiologijos bronchostenozės, kurią sukelia vidurinės skilties anatominės ir topografinės ypatybės. Atelektazės srityje vyksta kompensacinė skysčio transudacija, segmentiniai ir skilteliniai bronchai prisipildo gleivių, padidėja kraujo prisipildymas ir arterijų, venų bei kapiliarų išsiplėtimas. Atsiranda vadinamojo „obstrukcinio pulmonito“ vaizdas. Po 3–6 mėnesių aplink kraujagysles esančios kolageno skaidulos sutankėja, auga jungiamasis audinys, prasideda atelektazės sukietėjimo (karnifikacijos) fazė. Atelektazė yra antrinio uždegiminio proceso vystymosi pagrindas. Tais atvejais, kai atelektazės priežastis yra trumpalaikė, galima pakartotinai aeruoti pažeistą plaučių sritį.

Vidurinės skilties bronchas dažnai yra gerybinių navikų, galinčių užkimšti bronchą, vieta. Svetimkūniai taip pat gali būti vidurinės skilties atelektazės priežastis.

Tarpinis bronchas, nuo jo atsišakojus vidurinės skilties bronchui, pereina į apatinės skilties bronchą. Jo kamienas labai trumpas ir sunkiai nustatomas. Nuo apatinės skilties broncho užpakalinio paviršiaus žemyn, atgal ir į šonus atsišakoja viršutinis segmentinis bronchas, dar vadinamas Nelsono bronchu, o šeštasis segmentas vadinamas Faulerio viršūne. Jo spindžio skersmuo yra 10 mm. Jis dalijasi į tris subsegmentinius bronchus. Atsišakojęs nuo apatinės skilties, pastarasis vadinamas apatiniu zoniniu ir dalijasi į keturis pamatinius bronchus.

Kairiojo viršutinio ir apatinio skilties bronchų angos yra praktiškai tame pačiame lygyje ir yra atskirtos aiškiai apibrėžtu spygliu. Kairiojo viršutinio skilties bronchas atsišakoja nuo pagrindinio broncho priekinio paviršiaus ir yra nukreiptas į viršų ir į išorę. Jis skyla į keturis segmentinius bronchus. Kairiojo apatinio skilties bronchas atsišakoja nuo pagrindinio broncho užpakalinio paviršiaus ir skyla į keturis segmentinius bronchus.

Siekdami palengvinti orientaciją tracheobronchų medyje bronchofibroskopijos metu, ypač pradedantiesiems endoskopistams, sukūrėme tokią bronchų tyrimo schemą.

Už paciento yra 12 val., priešais jį – 6 val., endoskopistas yra paciento kairėje, 3 val.

Pirmiausia apžiūrimas dešinysis viršutinės skilties bronchas, kurio anga yra 9 valandos padėtyje, ir jo segmentinės bei subsegmentinės šakos. Viduriniojo skilties broncho anga yra 6 valandos padėtyje, išorėje yra BIV anga, o vidinėje – BV. Šiek tiek žemiau, priešingoje vidurinio skilties broncho angai 12 valandos padėtyje, nustatoma užpakalinio zoninio broncho (BVI) anga, kuri dalijasi į du arba tris subsegmentinius bronchus. Apatinio zoninio broncho medialinėje sienelėje yra mediobazalinio broncho (BVII) anga, o iš priekio į galą pagal laikrodžio rodyklę išsidėsčiusios priekinio bazinio (BVIII), šoninio bazinio (BIX) ir posterobazalinio (BX) bronchų angos.

Kairėje pusėje prietaisas nešamas prie tarpląstelinės ataugos ir, skirtingai nei dešinėje bronchų medžio pusėje, tyrimas pradedamas nuo pamatinių bronchų, kurie išsidėstę iš priekio į galą prieš laikrodžio rodyklę. Šiek tiek aukščiau nei pamatiniai bronchai ties 2 val., nustatoma užpakalinio zoninio broncho anga. Šiek tiek aukščiau, praktiškai toje pačioje linijoje, pradedant nuo medialinės sienelės lateralinės kryptimi, matomos priekinės zonos segmentinių bronchų ir viršutinės zonos segmentinių bronchų angos, kurių kiekviena yra padalinta į du segmentinius bronchus.

Nagrinėjant bronchus, atkreipiamas dėmesys į jų burnos formą ir dydį, visų matomų bronchų ataugų formą ir judrumą, bronchų gleivinės spalvą, kremzlinių žiedų ir kraujagyslių modelio pokyčius, gleivinių liaukų burnos dydį, sekreto pobūdį ir kiekį.

Rezultatų interpretavimas

Trachėjos ir stambiųjų bronchų tuberkuliozė diagnozuojama ne daugiau kaip 10–12 % pacientų. Specifiniai kvėpavimo takų gleivinės pažeidimai dažniau nustatomi pacientams, sergantiems pirmine, infiltracine ir fibrozine-kavernozine plaučių tuberkulioze. Dažni bronchų pažeidimai sergant pirmine tuberkulioze (14–15 %) yra susiję su ypatingu pacientų reaktyvumu ir pažeidimo (limfmazgių) artumu prie bronchų sienelės. Bronchų tuberkuliozės nustatymo dažnis (11–12 %) infiltraciniame procese priklauso nuo plaučių pokyčių sunkumo. Pagrindinės bronchoskopinės trachėjos ir bronchų tuberkuliozės formos yra infiltratas, opa ir limfobronchinė fistulė. Trachėjos ir bronchų infiltracinei tuberkuliozei būdingas ribotumas; infiltratai yra netaisyklingos apvalios arba pailgos formos ir lokalizuojasi skiltelinių ir segmentinių bronchų burnose.

Limfobronchinės fistulės susidaro, kai pažeistuose bronchų limfmazgiuose susidaro nekrozės židiniai, kurie mechaniškai spaudžia bronchus. Dėl to susiaurėja spindis arba vietiškai išsipučia bronchų sienelė. Išsipuvimo viršuje susidaro anga, iš kurios savarankiškai arba spaudžiant gali išsiskirti kazeozinės masės. Fistulės kraštai paprastai būna padengti granuliacija. Kartais galima rasti įvairių dydžių ir formų, akmeninės konsistencijos broncholitų, „gimusių“ iš fistulės angos.

Trachėjos ar bronchų tuberkuliozės baigtis priklauso nuo ligos formos. Infiltratai daugeliu atvejų išgydomi be reikšmingų liekamųjų pokyčių, paviršinės opos randuojamos be stenozės arba su pirmojo laipsnio stenoze. Fistulinės bronchų tuberkuliozės formos daugumai pacientų sukelia šiurkščių fibrozinių randų, įskaitant randinę stenozę, atsiradimą.

Nespecifinis endobronchitas yra pagrindinė gretutinė patologija pacientams, sergantiems tuberkulioze. Nespecifinis uždegimas dideliuose bronchuose pasireiškia pažeidžiant tik paviršinius bronchų sienelės sluoksnius, todėl jis dažniausiai vadinamas endobronchitu. Mažų bronchų pažeidimo gylis yra didesnis nei didelių.

Nespecifinio endobronchito dažnis svyruoja nuo 14–20 % iki 65–70 %. Naujai diagnozuotiems pacientams nespecifinis endobronchitas dažniausiai nustatomas sergant fibrokavernine (61 %) ir išplitusia (57 %) plaučių tuberkulioze.

Nespecifinis endobronchitas klasifikuojamas pagal:

• Proceso forma: katarinis, pūlingas, hipertrofinis, atrofinis:
• Uždegimo intensyvumas: I, II laipsnis:
• proceso lokalizacija ir jo paplitimas: vienpusis, dvipusis, difuzinis, ribotas, drenažas.

Nespecifinio endobronchito formą daugiausia lemia plaučių tuberkuliozės forma. Pūlingas endobronchitas dažniau diagnozuojamas sergant fibrozine-kavernoze tuberkulioze (23 %), rečiau – išplitusiomis (14 %) ir infiltracinėmis (8 %) formomis. Įvairaus masto katarinis endobronchitas dažniau pasireiškia pacientams, sergantiems visomis plaučių tuberkuliozės formomis. Hipertrofinis ir atrofinis nespecifinis endobronchitas sergant plaučių tuberkulioze nustatomas retai. Katariniam endobronchitui būdinga įvairaus sunkumo gleivinės hiperemija, bronchų sekretas gleivingas. Pūlingam endobronchitui būdinga hiperemija, gleivinės sustorėjimas ir jos išilginis sulankstymas, bronchų sekretas pūlingas. Sergant atrofiniu nespecifiniu endobronchitu, gleivinė suplonėja, aiškiai matomi tarpkremzliniai tarpai.

Posttuberkuliozinė bronchų randinė (fibrozinė) stenozė nustatoma 2–3 % pacientų. Daug rečiau bronchų tuberkuliozės, ypač infiltracinės, pasekmė yra pigmentinės dėmės su subtiliu randu be stenozės susidarymas. Posttuberkuliozinė bronchų randinė stenozė klasifikuojama taip:

• pagal susiaurėjimo laipsnį: I laipsnis - broncho spindis užsidaro 1/3, II laipsnis - broncho spindis užsidaro 2/4, III laipsnis - yra tik siauras tarpas arba maža anga:
• pagal formą: koncentrinis (taisyklingas, apvalus), ekscentrinis (netaisyklingas, plyšio formos, ovalus);
• pagal kompensacijos laipsnį: kompensuotas, subkompensuotas, dekompensuotas.

Endoskopinis randinės bronchų stenozės vaizdas pasižymi ekscentriška bronchų spindžio vieta su tankio balkšvo audinio augimu. Randinė bronchų stenozė susidaro arba savaiminiam aktyvaus specifinio proceso bronchų kanaluose gijimui, arba jam vėlai aptikus, arba plačiai paplitusiems tuberkulioziniams pažeidimams.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]