Celiakija (glitimo enteropatija) - Priežastis

Glitimo enteropatijos (celiakijos) išsivystymo priežastis yra įgimtas glitimą skaidančio fermento trūkumas arba sumažėjusi jo gamyba plonojoje žarnoje. Glitimas randamas grūduose – kviečiuose, rugiuose, miežiuose, avižose.

Glitimo netoleravimas yra paveldimas ir pasireiškia 0,03 % gyventojų. 80 % pacientų turi histosuderinamumo antigenus HLA-B8 ir HLA-DW3, kurie perduodami recesyviniu būdu.

Paveldimas glitimo netoleravimas pasitaiko 0,03 % atvejų bendrojoje populiacijoje. Jo dažnis skirtingose šalyse skiriasi. Dažniausiai (1:300) jis pasitaiko Vakarų Airijoje. Tyrimų duomenimis, glitimo netoleravimas gana retas tarp suaugusiųjų centrinėje mūsų šalies dalyje.

Celiakijos patogenezė

Yra trys hipotezės apie žalingo glitimo poveikio mechanizmą:

1. celiakija atsiranda dėl imunologinės reakcijos į maistinį glitimą;
2. genetiniai veiksniai palengvina neigiamą glitimo poveikį;
3. Celiakija yra medžiagų apykaitos sutrikimas, kai dėl nevisiško glitimo suvirškinimo kaupiasi toksinės medžiagos, pažeidžiančios gleivinę.

Imuninių mechanizmų vaidmenį celiakijos patogenezėje rodo padidėjęs imunoglobulinų ir limfocitų kiekis tinkamame plonosios žarnos gleivinės sluoksnyje pacientams, sergantiems negydyta celiakijos enteropatija. Šių pacientų tuščiosios žarnos gleivinė sintetina žymiai daugiau IgA ir IgM, palyginti su kontroline grupe, kurios biopsijos buvo apdorotos glitimu in vitro. Kartais padidėja tik serumo IgA kiekis, nors aprašyti celiakijos enteropatijos atvejai su selektyviu IgA trūkumu. Celiakijos enteropatijos atveju plonosios žarnos gleivinės sintetinamų imunoglobulinų procentinė dalis pasižymi antiglitimo specifiškumu. Tai rodo, kad žarnynas reaguoja į glitimo poveikį gamindamas antiglitimo antikūnus. Daugelio pacientų kraujo serume aptinkami cirkuliuojantys antikūnai prieš glitimo frakcijas. Kai kurie autoriai jų atsiradimą laiko nespecifine reakcija į nepilnai suskaidyto glitimo produktų patekimą per žarnyno epitelį su padidėjusiu pralaidumu ir savotišku ląstelių padidėjusiu jautrumu glitimui. Manoma, kad glitimą aktyvuoja „endogeninis efektorinis mechanizmas“, kuris prisideda prie jo vietinio toksinio poveikio glitimo enteropatijos atveju.

Celiakijos patogenezėje tam tikrą vaidmenį gali atlikti ląstelinio imuniteto pokyčiai. Tai rodo žymus T limfocitų skaičiaus padidėjimas tinkamame plonosios žarnos gleivinės sluoksnyje ir tarp tarpepitelinių limfocitų, kurių skaičius žymiai padidėja negydomos celiakijos atveju, įskaitant ir tiesiosios žarnos gleivinę. Manoma, kad jautrūs T limfocitai, reaguodami į glitimo poveikį, gamina limfokinus, kurie prisideda prie gleivinės pažeidimo.

Aptariama kortikosteroidų hormonų dalyvavimo ligos patogenezėje galimybė. Hidrokortizono pridėjimas prie pacientų, sergančių negydyta celiakijos enteropatija, tuščiosios žarnos gleivinės audinių kultūros gali slopinti žalingą glitimo poveikį audiniams. Klinikinis ir morfologinis pagerėjimas vartojant kortikosteroidus yra susijęs su nespecifiniu uždegimo slopinimu ir poveikiu antriniam antinksčių nepakankamumui. Nemažai autorių celiakiją laiko specifine alerginio ar infekcinio (adenoviruso) žarnyno pažeidimo forma.

Genetinių veiksnių vaidmuo celiakijos išsivystyme taip pat neabejotinas. Tai įrodo žymiai didesnis ligos atvejų skaičius pacientų giminaičiuose, palyginti su kontroline populiacija. Vienoje šeimoje aprašyti 4 biopsija patvirtinti glitimo enteropatijos atvejai, taip pat 11 sergančių giminaičių tarp 96 tirtų iš 17 šeimų.

Celiakijos požymių sergantiems giminaičiams arba visai nebuvo, arba jie buvo tokie neryškūs, kad jie nebuvo laikomi nenormaliais. Latentinė glitimo enteropatijos eiga, kuri yra dažnesnė nei diagnozuojama, buvo paplitusi maždaug 10 % pirmos kartos giminaičių. Histocompatibilumo antigenas HLA-B8 ir HLA-DW3, dažnai susijęs su HLA-B8 antigenu, buvo nustatytas 80 % pacientų. Tačiau ne visiems HLA-B8 ir (arba) DW3 nešiotojams išsivysto glitimo enteropatija, kaip ir ne visiems šia liga sergantiems pacientams yra vienas ar abu šie HLA antigenai. Antigeniniai sutrikimai paveldimi recesyviniu būdu.

Celiakijos vystymąsi taip pat lemia medžiagų apykaitos sutrikimai, atsirandantys dėl toksiškų produktų kaupimosi plonosios žarnos gleivinėje dėl nevisiško glitimo suskaidymo. Tuo pačiu metu sumažėja kai kurių specifinių peptidazių (aminopeptidazių), dalyvaujančių glitimo virškinime, kiekis. Po sėkmingo gydymo šių peptidazių kiekis histologiškai normalioje gleivinėje vėl tampa normalus.

Nepakankamo glitimo skaidymo produktai, ypač vandenyje tirpi jo frakcija, kontaktuodami su plonosios žarnos gleivine, ją pažeidžia, o tai lemia ligos patogenezę. Mažos molekulinės masės rūgštiniai polipeptidai taip pat turi toksinį poveikį. Visų pirma, pažeidžiamos plonosios žarnos gleivinės absorbcinės ląstelės, likę sluoksniai patologiniame procese paprastai nedalyvauja. Šis pažeidimas gali būti įvairaus sunkumo ir masto, o tai paaiškina klinikinių ligos apraiškų įvairovę – nuo besimptomės eigos iki sunkaus malabsorbcijos sindromo išsivystymo.

Celiakijos morfologinis substratas yra pažeidimas ir absorbcinių ląstelių skaičiaus sumažėjimas, gaurelių suplokštėjimas arba išnykimas, reikšmingas proliferuojančių nediferencijuotų kriptų ląstelių skaičiaus padidėjimas, pastebimas kriptų pailgėjimas ir ląstelių atsinaujinimo bei migracijos pagreitėjimas, palyginti su norma.

Taigi, celiakijos vystymąsi sukelia šie patogeniniai mechanizmai:

• Toksiškų medžiagų, pažeidžiančių plonosios žarnos gleivinę, kaupimasis

Dėl specifinių fermentų, ypač aminopeptidazių, trūkumo žarnynas nevisiškai suskaido glitimą, kuriame yra L-gliadino – toksiškos medžiagos. Nepakankamo glitimo skaidymo produktai, mažos molekulinės masės rūgštinės polipeptidazės ir, svarbiausia, L-gliadinas, daro toksinį žalingą poveikį plonajai žarnai. Šio veikimo mechanizmas nėra iki galo ištirtas.

• Imunologinių reakcijų į maistinį glitimą atsiradimas

Reaguojant į glitimą, patekusį į žarnyno spindį, gaminami antiglitimo antikūnai, kurių gamyboje dalyvauja pati plonoji žarna. Glitimas jungiasi prie specifinių enterocitų receptorių ir sąveikauja su tarpepiteliniais limfocitais ir plonosios žarnos gleivinės laminos proprijos limfocitais. Gauti antikūnai sąveikauja su glitimu, ir išsivysto imunologinė reakcija, pažeidžianti žarnyno gleivinę. Be to, jautrūs T limfocitai, reaguodami į glitimą, gamina limfokinus, kurie sustiprina plonosios žarnos gleivinės pažeidimą.

Dėl minėtų patogeninių veiksnių įtakos pažeidžiami enterocitai, išsivysto plonosios žarnos gleivinės atrofija, išnyksta gaureliai ir kriptų hiperplazija. Taip pat ryški limfocitų infiltracija į paviršinį ir duobės epitelį, o limfocitų ir plazminių ląstelių – į plokštelę. Gleivinės atrofija sukelia sunkų malabsorbcijos sindromą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]