Smegenėlių pažeidimas

Smegenėlių pažeidimas yra patologinių būklių simptomų kompleksas, kurį sukelia smegenėlių arba smegenų membranų pažeidimas užpakalinėje kaukolės duobėje (trauma, infarktas, navikas, leptomeningitas).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Priežastys smegenėlių pažeidimai

Iš visų navikinių smegenų darinių, tiek gerybinių, tiek piktybinių procesų, dažniausiai pažeidžiamos smegenėlės. Insultai ir trauminiai kraujavimai taip pat dažniausiai pažeidžia pamatinę smegenų dalį (traumos atveju būdingas tiesioginio smūgio į pakaušį mechanizmas). Uždegiminei patologijai būdingas otogeninio proceso perėjimas, ypač sergant mastoiditu, į užpakalinę kaukolės duobę.

Smegenėlių struktūra

Smegenėlės yra užpakalinėje kaukolės duobėje virš pailgųjų smegenų ir tilto. Nuo smegenų pusrutulių pakaušio skilčių jas skiria smegenėlių tentoriumas. Smegenėlių žievės paviršių žymiai padidina gilūs lygiagretūs lanko formos grioveliai, dalijantys smegenėles į lakštus. Fiziologiškai smegenėlės skirstomos į senąją dalį (pulkas ir mazgas), senąją dalį (kirminas) ir naująją dalį (pusrutuliai).

Smegenėlių pusrutulio ir kirmėlės baltojoje medžiagoje yra keli branduoliai. Paramedianinis yra porinis palapinės branduolys (nucl. fastigii), šonuose nuo jo yra mažos pilkosios medžiagos salelės – sferinis branduolys (nucl. globusus), dar labiau šonuose, į pusrutulio baltąją medžiagą išsikišęs, yra kamščio formos branduolys (nucl. emboliformis). Pusrutulio baltojoje medžiagoje yra dantytieji branduoliai (nucl. dentatus).

Smegenėlės turi tris poras stiebelių. Apatiniuose smegenėlių stiebeliuose praeina aferentiniai (užpakalinis spinocerebelarinis traktas, iš viršutinio vestibuliarinio nervo branduolio – vestibulocerebelarinis traktas, iš plonųjų ir dantytų pluoštelių branduolių – bulbocerebelarinis traktas, iš tinklinio darinio – retikulocerebelarinis traktas, iš apatinio alyvmedžio – olivocerebelarinis traktas) ir eferentiniai traktai (smegenėlių-retikulospinalinis, smegenėlių-vestibulospinalinis – per šoninį vestibuliarinio nervo branduolį, smegenėlių-olivospinalinis), daugiausia susiję su smegenėlių kirmino struktūromis.

Didžiausiose vidurinėse smegenėlių kojose yra pontocerebelarinės skaidulos, kurios yra kortiko-pontocerebelarinio trakto, einančio nuo viršutinio kaktos vingio ir apatinių pakaušio bei smilkininių skilčių dalių iki smegenėlių žievės, dalis. Viršutinėse smegenėlių kojose yra aferentinis traktas, einantis iš nugaros smegenų (priekinis spinocerebelarinis traktas) ir nusileidžiantis smegenėlių-erizonekuliarinis-stuburo traktas, kuris eina nuo smegenėlių pusrutulių dantytojo branduolio per raudonąjį branduolį iki priekinio nugaros smegenų rago.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomai smegenėlių pažeidimai

Smegenėlių ar jų takų pažeidimas sukelia gana ryškų simptomų kompleksą.

Ataksija visada iškyla į pirmą planą: kūno pusiausvyros sutrikimas ramybės būsenoje ir einant (svyruoja kaip girtas, ypač prieblandoje ar tamsoje, nesugebėjimas atlikti paprasčiausių ortostatinių testų), statiniai sutrikimai einant; ypač nelygiais paviršiais, laiptais, nuožulniomis plokštumomis, dinaminiai sutrikimai atliekant nevalingus judesius, judesių disproporcija (hipermetrija); beje, adiadochokinezija (sunkumas kaitalioti priešingus judesius), intencijos tremoras, nistagmas, kalbos sutrikimas – skenuota kalba. Visų smegenėlių apraiškų patogenezinis pagrindas yra antagonistinių raumenų veiksmų koordinacijos pažeidimas (asinergija).

Pažeidus smegenėlių kirminą, sutrinka svorio centrą stabilizuojančios sinergijos. Dėl to prarandama pusiausvyra, atsiranda liemens ataksija, pacientas negali stovėti (statinė ataksija); jis vaikšto plačiai išskėstomis kojomis, svirduliuodamas, kas ypač pastebima staigių posūkių metu. Einant pastebimas nukrypimas į pažeistą smegenėlių dalį (homolateraliai).

Kai pažeidžiami smegenėlių pusrutuliai, vyrauja galūnių ataksija, intencinis tremoras, taikinio nepataikymas ir hipermetrija (dinaminė ataksija). Kalba lėta ir skenuojama. Aptinkama megalografija (didelė, netolygi rašysena) ir difuzinė raumenų hipotonija.

Esant patologiniam procesui viename smegenėlių pusrutulyje, visi šie simptomai išsivysto pažeistos smegenėlės pusėje (homolateraliai).

[ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika smegenėlių pažeidimai

Smegenėlių pažeidimą ir dinaminę ataksiją apibūdinantys tyrimai:

1. kulnas-kelis (atliekamas gulint ant nugaros užmerktomis akimis) – siūloma pakelti koją ir kulnu trenkti į girnelę (neatliekant smūgio); perkelti ją išilgai blauzdos priekinio paviršiaus link kulno (slystant);
2. kulnas-kumštis - gydytojas padeda savo kumštį po kulnu ir prašo pakelti koją ir nuleisti ją atgal ant kumščio (praleidžia);
3. piršto nosis (užmerktomis akimis, rodomuoju pirštu siūbuojant ranką, stenkitės pasiekti nosies galiuką - nepataikykite);

1. pirštas prie piršto – pirmiausia atmerktomis akimis, tada užmerktomis akimis, prašoma rodomuoju pirštu pasiekti kitą (tai lengva padaryti atmerktomis akimis, bet užmerktomis akimis nepataiko).

Smegenėlių pažeidimą ir statinę ataksiją apibūdinantys tyrimai (atliekami stovint, užmerktomis akimis, bet su absoliučiu gydytojo draudimu pacientui nukritus) – skirti stabilumui nustatyti (ši grupė apima visą ortostatinių tyrimų kompleksą):

1. plačiai išskėtus kojas, judesys stulbinantis, didelis pakrypimas link pažeistos smegenėlių skilties, ypač ryškus sukant kūną iš vienos pusės į kitą;
2. Rombergo poza – stovėjimas užmerktomis akimis (kojos kartu), rankų tiesimas į priekį – nukrypimas arba kritimas link pažeisto pusrutulio arba bet kuria kryptimi patologijos atveju (smegenėlių kirminai); jei vaizdas neaiškus, atliekamas Rombergo jautrinimo testas (arba siūloma vieną koją pastatyti priešais kitą arba sulenkti ją per kelį);
3. Ataksijos-abazijos simptomas – pacientas negali judėti savarankiškai, tačiau lovoje išsaugomi visi aktyvūs judesiai.

Smegenėlių pažeidimą ir kinetinę ataksiją apibūdinantys tyrimai:

• tonikas - sumažėjęs raumenų tonusas (suglebimas, letargija);
• eisena – prašoma nueiti 2–3 m be atramos tiesia linija: negali eiti, einant kojos juda į priekį, o kūnas atsilieka, atlieka sudėtingus judesius kojomis, todėl eisena tampa netipiška;
• Magnuso-Kleino simptomai („magnetinė reakcija“)
  • švelniai palietus pėdą, visoje galūnėje jaučiamas traukimo pojūtis;
  • mažiems vaikams, sukant galvą į šoną, kojos sulenkiamos ties kelio ar klubo sąnariais toje pusėje, kur pasukta galva; priešingoje pusėje galūnė, priešingai, ištiesėja;
• Babinskio asinerginiai simptomai
  • stovint, jie siūlo pasilenkti atgal, mesti galvą atgal – jis krenta;
  • atsigulę jie siūlo atsisėsti – jis supasi ir pakelia kojas, tada trūkčiodamas atsisėda;
  • sėdint jie siūlo atsistoti ant kojų – jis supasi, tada atsistoja.

Kiti smegenėlių pažeidimą apibūdinantys tyrimai:

1. sinerginis - žiūrint aukštyn, galva nėra atlošta atgal; stipriai paspaudus ranką, riešo sąnaryje nėra ištiesimo, kaktos raukšlėjimosi nėra;
2. aodiodochokinezė - rankų pronacija ir supinacija atliekama vienu metu - traumos pusėje judesiai lėti;
3. dismetrinis –
   • pirštais ištiesus į priekį ir išskėtus, delnai staigiai pasukti, per daug pasisukant traumos pusėje;
   • Ožechovskio simptomas – pacientas tvirtai remiasi į gydytojo delnus, kai atrama staiga nuimama, pacientas pasilenkia į priekį (sveikas žmogus, priešingai, atsilenkia);
4. dizartrija – kalba, kuri skenuojama pabrėžiant kiekvieną skiemenį;
5. Stuarto-Holmeso simptomas – žmogus laiko sulenktą per alkūnę ranką, gydytojas bando ją ištiesinti ir staigiai atitraukia ranką, pacientas trenkia jam į krūtinę, nes negali sulėtinti rankos judesio;
6. Tomo-Jumanty simptomas (griebimas) – žmogus griebia daiktą, jau griebimo pradžioje labai plačiai atveria delną;
7. Tomo simptomai:
   • Jei pastumsite stovintį žmogų į šoną, smūgio pusėje esanti koja pakils ir nusileis priešinga kryptimi;
   • ant nugaros gulinčiam pacientui sulenkti keliai kelis kartus perkeliami į šalį ir sujungiami, o tada staigiai atleidžiami – pažeistoje pusėje galūnė nevalingai atitraukiama;
   • stovint žmogui reikia pasilenkti į šoną; sveikoje pusėje padidėja tiesiamųjų raumenų tonusas, o koja pagrobiama į priešingą pusę; sužeistoje pusėje to neįvyksta;
   • žmogus juda kaip stulpas dėl kūno raumenų standumo, stebimo esant kirminui;
8. Foix-Thevenard simptomas – šiek tiek pastūmus krūtinę į priekį arba atgal, pacientas lengvai praranda pusiausvyrą, o sveikas žmogus išlaiko pusiausvyrą.

Pacientų, turinčių smegenėlių pažeidimus, tyrimas turėtų būti atliekamas neurochirurginėje ligoninėje – dalyvaujant neurofiziologui, otoneurologui, ENT gydytojui ir neurookulistui.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]