Skrandžio vėžio chemoterapija

Skrandžio vėžio gydymas pirmaisiais dviem etapais (rečiau trečiuoju) atliekamas chirurginiu būdu. Paprastai chemoterapija skiriama po operacijos. Kartais prieš operaciją skiriami priešvėžiniai vaistai.

Tabletės, intraveniniai arba injekcijos naikina naviko ląsteles, sumažina metastazių riziką, sumažina recidyvų skaičių ir pailgina paciento gyvenimą.

Šiuolaikinėje medicinoje skrandžio vėžio chemoterapija skirstoma į šias sritis:

• adjuvantinis farmakologinių preparatų vartojimas po radikalios operacijos;
• neoadjuvantinis vaistų vartojimas prieš operaciją, po kurios taikoma intraperitoninė terapija;
• Chemoterapija išplitusiam skrandžio vėžiui.

Operacijos tikslas – pašalinti pažeistus audinius, galbūt pašalinant dalį skrandžio ir gretimus limfmazgius, kad būtų išvengta metastazių susidarymo. Paliatyviosios chirurgijos pagalba pagerinama pacientų, sergančių neoperuotinais navikais, būklė.

Priešvėžinių vaistų vartojimas prieš operaciją padeda sumažinti naviko židinį ir palengvina operaciją. Pooperacinė chemoterapija sumažina vėžio ląstelių atsinaujinimo ir piktybinio proceso plitimo į kitus organus riziką.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikacijos skrandžio vėžio chemoterapijai

Priešvėžinis gydymas skiriamas šiais atvejais:

• ruošiantis chirurginiam gydymui arba kartu su juo;
• kai vėžio ląstelės išauga ant vidinio pilvaplėvės paviršiaus;
• jei kepenyse aptinkamos metastazės;
• sumažinti neoperuojamo naviko dydį;
• jei reikia, palengvinti paciento būklę, palengvinant onkologinius simptomus.

Skrandžio vėžio chemoterapijos indikacijos priklauso nuo naviko tipo, vėžio proceso stadijos ir chirurginės intervencijos galimybės. Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, skrandžio vėžio chemoterapija skirstoma į:

• nepriklausomas – skiriamas neoperuotiniems pacientams, kai neįmanoma pašalinti naviko, yra daug metastazių arba pats pacientas atsisako operacijos. Šiuo atveju priešvėžiniai vaistai pagerina paciento gyvenimo kokybę, mažina neigiamas ligos apraiškas, pailgina gyvenimą, taip pat slopina vėžio ląstelių vystymąsi ir metastazių plitimą;
• neoadjuvantas ir adjuvantas (prieš operaciją ir po jos) – pirmuoju atveju gydymas padeda sumažinti patologinio pažeidimo plotą ir palengvina chirurginės intervencijos eigą. Pooperacinio gydymo vaistais tikslas – pašalinti recidyvą, pašalinant mikro/makro metastazes;
• paliatyvus – rekomenduojamas išplitusiam skrandžio vėžiui (leidžiamas į veną arba naudojant infuzinį pompą);
• intraperitoninis – itin reto poveikio indikacija yra naviko ląstelių diagnozė pilvaplėvės ertmės viduje kartu su ascitu (skysčių kaupimusi). Vaistai tiekiami tiesiai kateteriu, pašalinus skystą turinį. Lygiagrečiai naudojami antiemetikai;
• Farmakologinės infuzijos į kepenų arteriją – būtinos, kai aptinkamos kepenų metastazės. Manipuliacija, kuri laikoma eksperimentine, atliekama taikant bendrąją nejautrą. Toks įvedimas leidžia vaistus per nedidelį pjūvį pilvaplėvėje tiesiogiai suleisti į metastazių pažeistas kepenis.

Adjuvantinė chemoterapija skrandžio vėžiui gydyti

Pagrindinis adjuvantinės chemoterapijos tikslas – paveikti mikrometastazių procesą po pirminio skrandžio naviko ir netoliese esančiuose limfmazgiuose lokalizuotų makrometastazių pašalinimo. Gydymo sėkmė vertinama pagal vidutinės išgyvenamumo ir gyvenimo trukmės rodiklius tiriamoje pacientų grupėje.

Klinikinėje praktikoje adjuvantinė skrandžio vėžio chemoterapija yra nestandartinis metodas, kuris aiškinamas veiksmingų farmakologinių vaistų ir skrandžio navikų gydymo režimų trūkumu. Deja, iki šiol visi galimi operuojamo skrandžio vėžio su metastazėmis gydymo deriniai, kai navikas prasiskverbia už submukozinio sluoksnio ribų, užtikrina tik 20–30 % atvejų vidutinį penkerių metų išgyvenamumą.

Remiantis visame pasaulyje atliktais atsitiktinių imčių 5-fluorouracilo tyrimais, nebuvo įmanoma nustatyti aiškaus kombinuoto gydymo pranašumo. Nesugebėjimas užfiksuoti išgyvenamumo skirtumų paaiškinamas nepakankamu pacientų skaičiumi tiriamose grupėse. Tačiau Japonijos mokslininkų duomenys rodo, kad skrandžio vėžio chemoterapija pooperaciniu laikotarpiu pagerina trejų metų išgyvenamumą beveik 12 %. Kita vertus, apie 30 % pacientų negalėjo užbaigti 12 mėnesių gydymo geriamuoju fluoropirimidinu S1 dėl akivaizdaus toksiškumo. Remiantis panašių metaanalizių rezultatais, adjuvantinė skrandžio vėžio chemoterapija sumažino bendrą mirtingumo riziką vidutiniškai 4 %.

Adjuvantinės intraperitoninės chemoterapijos poreikis atsiranda dėl pooperacinių recidyvų skaičiaus, pasireiškiančių metastazėmis pilvaplėvėje. Chemoterapiniai vaistai (5-fluorouracilas, cisplatina ir mitomicinas) skiriami per kateterį arba hiperterminės perfuzijos būdu tiesiai į pilvo ertmę.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Chemoterapijos kursas skrandžio vėžiui

Kalbant apie rezektabilią skrandžio vėžį po radikalios operacijos, griežto dinaminio stebėjimo taktika taikoma jau ilgą laiką. Naujausių tarptautinių tyrimų rezultatai rodo, kad pacientams, sergantiems lokaliai išplitusiu skrandžio vėžiu, nesant kontraindikacijų, rekomenduojamas kombinuotas gydymas vienu iš šių trijų variantų:

• adjuvantinė terapija – tai pooperacinis skrandžio vėžio chemoterapijos kursas, kuris pradedamas praėjus 4–6 savaitėms po operacijos, jei nėra sunkių komplikacijų ir normalizavus klinikinius bei laboratorinius parametrus. Šešis mėnesius taikoma XELOX (CAPOX) programa (geriamasis xeloda ir oksaliplatinos derinys) arba FOLFOX (5-fluorouracilo/leukovorino ir intraveninės oksaliplatinos derinys). Jei yra kontraindikacijų vartoti oksaliplatiną, galimas šešių mėnesių gydymas kapecitabinu;
• Perioperacinė terapija – skiriami 2–3 polichemoterapijos kursai pagal CF (cisplatina + 5-fluorouracilas), ECF (epirubicinas + cisplatina + 5-fluorouracilas) arba ECX (epirubicinas + cisplatina + kapecitabinas) režimus. Jei nėra neoperuotinumo požymių, indikuotina chirurginė intervencija, po kurios atliekami 3–4 panašios chemoterapijos ciklai (iš viso 6 kursai);
• Pooperacinė chemoterapija ir spindulinė terapija:
  • 5 dienas – 425 mg/m2 5-fluorouracilo ^ir 20 mg/ ^m2 leukovorino;
  • nuo 28 dienos – spindulinė terapija 45 g (5 dienas per savaitę 5 savaites po 1,8 g) + 5 fluorouracilo 400 mg/m2 ^ir leukovorino 20 mg/m2 ^per pirmąsias 4 ir paskutines 3 spindulinės terapijos dienas;
  • Baigus spindulinę terapiją, po mėnesio atliekami dar 2 ciklai: 5-fluorouracilas 425 mg/ ^m2 ir leukovorinas 20 mg/ ^m2 nuo 1 iki 5 dienos, darant 28 dienų pertrauką.

Chemoterapijos režimai skrandžio vėžiui gydyti

Priešvėžinių vaistų programos pasirinkimas labai priklauso nuo bendros paciento būklės ir klinikinio vaizdo. Pavyzdžiui, jauniems pacientams, kurių būklė apskritai patenkinama be komplikacijų (nėra kraujavimo), rekomenduojami chemoterapijos režimai su platinos MEP. Gydant vyresnio amžiaus pacientus ir nusilpusius asmenis, pirmenybė teikiama ELF chemoterapijos režimams skrandžio vėžiui gydyti, kurie yra mažiau toksiški ir gali būti atliekami ambulatoriškai.

[ 10 ], [ 11 ]

PRIEMONĖ

• mitomicino 5 mg/m2 į veną 1 ir 7 dienomis;
• etopozido 60 mg/m2 į veną 4, 5, 6 dienomis;
• 40 mg/m2 cisplatinos į veną 2 ir 8 dienomis.

Terapiniai kursai kas 4 savaites.

ELF

• etopozido 120 mg/m2 į veną 1, 2, 3 dienomis;
• Leukovorinas 30 mg/m2 į veną 1, 2, 3 dienomis;
• 5-fluorouracilo 500 mg/m2 į veną srovės būdu 1, 2 ir 3 dienomis.
• Pakartokite gydymo kursą 28 dieną.

Labai išaugo susidomėjimas irinotekano ir taksanais, taip pat cisplatina ir docetakseliu. Skrandžio vėžio chemoterapija, taikant TC ir TCF režimus, parodė didelį veiksmingumą.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

TS

• docetakselio 75 mg/m2 į veną 1 dieną;
• cisplatina 75 mg/m2 į veną 1 dieną.

Kartokite gydymą kas 3 savaites.

Sąlygų pildymo sąlyga

• docetakselio 75 mg/m2 į veną 1 dieną;
• cisplatina 75 mg/m2 į veną 1 dieną;
• 5-fluorouracilas, leidžiamas į veną po 750 mg/m2 per parą infuzijos būdu 1–5 dienomis.

Terapinis kursas kas 3 savaites.

Aktyviai tiriami fluoropirimidinų deriniai dėl jų farmakokinetinių savybių, kurios imituoja ilgalaikį 5-fluorouracilo poveikį. Šis atradimas leidžia pakeisti personalui ir pacientams varginančias 5-fluorouracilo infuzijas, kaip ECF programos dalį, geriamuoju kapekabino arba UFT (fluorofuro ir uracilo depo forma) vartojimu. Kapekabinas pasižymi geru absorbcijos greičiu net pacientams, kuriems atlikta skrandžio rezekcija.

ECF

• epirubicinas 50 mg/m2 į veną kas 3 savaites;
• cisplatina 60 mg/m2 į veną kas 3 savaites;
• 5-fluorouracilas, vartojamas po 200 mg/m2 per parą, nuolat infuzuojant į veną 18–21 savaitę.

Reikėtų pažymėti, kad priešvėžinio gydymo sėkmė yra gana kukli, todėl reikia ieškoti naujų derinių.

[ 19 ]

Chemoterapiniai vaistai skrandžio vėžiui gydyti

Ilgą laiką 5-fluorouracilas išliko pagrindiniu vaistu priešnavikiniame gydyme, kurį pakeitė irinotekanas, taksanai ir cisplatina. Kalbant apie gydymo pasirinkimą, klinikinėje praktikoje nėra įrodymų, kad chemoterapija 5-fluorouracilu būtų mažesnė veiksmingumu, palyginti su kombinuotu metodu. Gydymo režimai, pagrįsti keliais vaistais, turi objektyvų priešnavikinį poveikį, tačiau dažnai nepailgina gyvenimo trukmės proporcingai monoterapijai 5-fluorouracilu, kaip matyti toliau pateiktoje lentelėje.

Chemoterapiniai vaistai skrandžio vėžiui ir jų veiksmingumas:

Dokumentas be pavadinimo

Priešvėžiniai vaistai	Pacientų skaičius	Objektyvus efektyvumas, %
Antimetabolitai: 5-fluorouracilas Metotreksatas Gemcitabinas UFT Hidroksiurėja (per burną) Fluorofuras (per os)	416 28 15 188 31 19	21 11 0 28 19 19
Taksanai: Paklitakselis Docetakselis	98 123	17 21
Antibiotikai: Mitomicinas C Doksorubicinas Epirubicinas	211 141 80	30 17 19
Platinos dariniai: Cisplatina Karboplatina	139 41	19 5
Topoizomerazės inhibitoriai: Irinotekanas Topotekanas	66 33	23 6

Chemoterapija skrandžio vėžiui skirstoma pagal vaisto patekimo į organizmą būdą:

• injekcijos;
• tablečių vartojimas;
• į veną per kateterį;
• infuzinis siurblys (infuzinis siurblys).

Chemoterapija po gastrektomijos

Kai metastazės auga, reikalinga gastrektomija arba visiškas skrandžio pašalinimas. Iki šiol pacientai, sergantys metastazavusiu skrandžio vėžiu, buvo laikomi nepagydomais, tačiau vokiečių mokslininkų tyrimai parodė chemoterapijos, po kurios atliekama visiška skrandžio ar stemplės rezekcija ir metastazės, veiksmingumą. Gydymas buvo atliekamas pagal FLOT schemą, kuri prisidėjo prie gyvenimo trukmės pailgėjimo ir parodė puikius rezultatus remisijos trukmei. Priešoperacinė skrandžio vėžio chemoterapija apėmė 5-fluorouracilo, oksaliplatinos ir docetakselio vartojimą.

Visiškai pašalinus skrandį, stemplė tiesiogiai prijungiama prie plonosios žarnos. Pacientų, kuriems buvo atlikta tokia operacija, atsigavimo laikotarpis pailgėja, kol normalizuojasi kūno svoris. Pacientui reikės optimaliai parinktos mitybos sistemos, kuri padėtų normalizuoti tuštinimosi procesą ir papildyti vitaminų pusiausvyrą. Chemoterapija po skrandžio pašalinimo, sudarant individualias terapines schemas, naudojama onkologinio atsinaujinimo prevencijai, jei nepablogėja bendra būklė ir nėra komplikacijų.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kontraindikacijos skrandžio vėžio chemoterapijai

Yra absoliučių ir santykinių kontraindikacijų skrandžio vėžio chemoterapijai. Toliau pateikiamos priešvėžinių vaistų terapijos kontraindikacijos:

• lėtinis kepenų ir inkstų funkcijos sutrikimas;
• sunkios infekcinių ligų formos;
• psichinė liga;
• užsikimšę tulžies latakai;
• paciento bendros būklės pablogėjimas;
• neinvazinė onkologija;
• kelių specialistų išvada apie chemoterapijos neefektyvumą.

Santykinės kontraindikacijos apima:

• imunodeficito būsena;
• reumatoidinis artritas;
• paciento amžius;
• gydymas antibiotikais ir vaistais nuo epilepsijos.

Kadangi skrandžio vėžio chemoterapija dažnai sukelia daug komplikacijų ir gali neigiamai paveikti viso organizmo sveikatą, gydantis gydytojas prieš pradėdamas kursą turi atidžiai pasverti privalumus ir trūkumus. Galutinį sprendimą įtakoja: laboratorinių tyrimų rezultatai ir išsami paciento būklės diagnozė, taip pat nėštumo buvimas. Gydymo metu svarbu reguliariai atlikti tyrimus, kad būtų galima visapusiškai suprasti priešvėžinio gydymo poveikį organizmui ir stebėti kiekvieną etapą.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Chemoterapijos šalutinis poveikis skrandžio vėžiui

Daugeliu atžvilgių skrandžio vėžio chemoterapijos šalutinis poveikis priklauso nuo vartojamo vaisto ir jo dozės. Priešnavikinė terapija naikina vėžį, tačiau tuo pačiu metu kenčia ir visiškai sveikos ląstelės:

• plaukų folikulai – deja, plikimas neišvengiamas. Po chemoterapijos kurso plaukai dažniausiai vėl atsiranda, tačiau pacientas turėtų būti pasiruošęs jų struktūros, spalvos ir kt. pokyčiams;
• kraujas – kai sumažėja sveikų kraujo ląstelių kiekis, dažnai pasitaiko infekcinių pažeidimų. Dėl greito nuovargio ir lėtinio nuovargio iš karto susidaro mėlynės ir hematomos. Chemoterapijos metu svarbu stebėti kraujo ląstelių kiekį ir, jei reikia, nutraukti vaistų vartojimą arba sumažinti dozę kartu vartojant kraujodaros agentus;
• virškinamojo trakto sienelės - vaistų terapija sukelia apetito pablogėjimą, atsiranda pykinimas, vėmimas, tuštinimasis ir opų susidarymas burnoje bei lūpose.

Chemoterapija skrandžio vėžiui gydyti gali sukelti klausos praradimą, įvairius odos bėrimus, dilgčiojimą ar tirpimą pėdose ir rankose. Paciento būklei normalizuoti buvo sukurtos specialios programos, kurias gydantis gydytojas įgyvendina individualiai kiekvienoje konkrečioje situacijoje.

Chemoterapijos komplikacijos skrandžio vėžiui

Priešvėžinis gydymas yra pavojingas dėl komplikacijų, kurias sukelia farmakologinių preparatų toksiškumas, ir dėl individualių pačios ligos vystymosi ypatybių. Chemoterapija skrandžio vėžiui gydyti yra kupina svorio kritimo, į kurį reikia atsižvelgti kuriant gydymo režimus. Aktyvus svorio kritimas per pastarąjį mėnesį arba 10% neatitikimas pradinei vertei laikomi neigiamomis pasekmėmis. Chemoterapija skrandžio vėžiui gydyti šiuo atveju išprovokuoja stomatitą, sepsį, neutropeniją, enterokolitą su stipriu viduriavimu. Pacientams rekomenduojama skirti vaistų kursus be platinos turinčių derinių.

Rimtas vaistų šalutinis poveikis yra sunki arba visiška disfagija dėl stenozės arba atsisakymo valgyti dėl maisto nepasitenkinimo. Chemoterapiją galima tęsti, kai kūno svoris atkuriamas ir pašalinamas visas nepageidaujamas poveikis.

Skrandžio vėžio chemoterapijos komplikacijos yra gyvybei pavojingas kraujavimas, jei nepašalintas pirminis navikas arba dėl recidyvo anastomozės vietoje. Norint išvengti tokios pavojingos būklės, būtina 2–3 kartus per savaitę tikrinti hemoglobino kiekį. Pacientas turėtų stebėti savo būklę. Jei išmatose aptinkama melena (į kavos tirščius panaši masė) arba vėmama su krauju, nedelsiant praneškite gydančiam gydytojui. Vaisto vartojimas nutraukiamas, o visos medicinos personalo pastangos nukreipiamos į simptominį hemostatinį gydymą, įskaitant kraujo pakeitimo procedūrą.

Kraujavimas, dėl kurio suyra navikas, yra skrandžio rezekcijos (paliatyvios gastrektomijos) indikacija.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Mityba skrandžio vėžio chemoterapijos metu

Puiki pagalba organizmui yra tinkamai organizuota mityba skrandžio vėžio chemoterapijos metu, neįtraukiant bet kokių gyvūninių riebalų (mėsos, žuvies, kiaušinių, taukų, grietinės, pieno produktų ir kt.). Pirmenybė turėtų būti teikiama augalinės kilmės riebalams. Idealus variantas būtų alyvuogių ir linų sėmenų aliejus, gautas šalto spaudimo būdu. Taip pat teks pamiršti apie kepinius, tortus ir pyragus. Alternatyva būtų viso grūdo košė ir duona (pageidautina be mielių) su sėlenomis. Chemoterapijos metu stalas turėtų būti kuo daugiau praturtintas šviežiomis ir žaliomis daržovėmis, vaisiais ir žalumynais. Apribojimai taikomi cukrui ir druskai.

Gaminimo būdai – garinimas, virimas, troškinimas, kepimas orkaitėje. Be kepto (įskaitant ant atviros ugnies), reikėtų vengti rūkyto, sūdyto ir konservuoto maisto. Valgymų skaičius turėtų siekti 5–6 per dieną, mažomis porcijomis, kad sumažėtų brangios energijos išsiskyrimas virškinimui ir maisto įsisavinimui.

Chemoterapija skrandžio vėžiui reikalauja privalomo dietos laikymosi:

• mėsos pakeitimas ankštiniais augalais (baltymų šaltinis, kuriam virškinimo proceso metu organizmui nereikia eikvoti išteklių);
• Jei negalite atsisakyti žuvies, valgykite neriebias jūros gėrybes;
• leidžiami mažai riebalų turintys pieno produktai;
• nevalgykite pridegusio maisto;
• neįtraukti gėrimų, kuriuose yra kavos ir alkoholio;
• gerti švarų vandenį;
• kontroliuoti savo svorį.

Kaip atkurti skrandį po chemoterapijos?

Atsikratyti intoksikacijos, stiprinti imuninę sistemą, atkurti vidaus organų ir sistemų veiklą – tai pagrindiniai kompleksinės terapijos uždaviniai po priešvėžinių vaistų vartojimo. Kiekvienam pacientui reikės individualios sveikimo programos, įskaitant dietą, valymą žolelėmis, sulčių ir aromaterapiją, limfos drenažą, fizinius pratimus (plaukimą, mankštos terapiją) ir kt.

Dažnos chemoterapijos komplikacijos yra opos, gastritas, vidurių užkietėjimas, disbakteriozė, kandidozė, viduriavimas, pykinimas, vėmimas ir kt. Vėmimui išvengti skiriami vaistai, mažinantys vėmimo centro jautrumą. Kartieji vaistiniai augalai (pelynas, gencijonas ir kt.) padeda stimuliuoti skrandžio sekrecinę veiklą. Išmatas taip pat galima normalizuoti vaistažolių pagalba:

• nuo viduriavimo - bergenija, pelkinė kinrožė, galangalas;
• nuo vidurių užkietėjimo – sena, šaltalankis, krapai, anyžius, pankolis.

Šie keli žingsniai rodo, kaip atkurti skrandį po chemoterapijos:

• bendro apsinuodijimo pašalinimas – vandens režimo palaikymas (daugiau vandens geriant, erškėtuogių/šermukšnių nuovirų, spanguolių/bruknių sulčių) ir diuretikų (varputės šaknų, dirvinio asiūklio) vartojimas;
• toksiškų medžiagų pašalinimas iš virškinamojo trakto – šiuo tikslu naudojama aktyvuota anglis, zosterinas, poliphepanas, gleives išskiriančios žolelės (angelika, zefyras, linų sėmenys);
• Disbakteriozės korekcija kartu su mikrofloros sėjimu – šiuo atveju nepakeičiamas pelkinio rozmarino, šliaužiančio čiobrelio ir islandinio cetrarijos derinys. Taip pat sėkmingai naudojamos gyvos pieno rūgšties bakterijų padermės.

Tinkamai parinkta skrandžio vėžio chemoterapija, pagrįsta šiuolaikiniais vaistais (įskaitant citostatikų serijas), leidžia išvengti daugumos virškinimo trakto sutrikimų.