Tulžies pūslės akmenligė: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Tulžies akmenligė reiškia vieno ar kelių akmenų (tulžies akmenų) buvimą tulžies pūslėje.

Jungtinėse Valstijose 20 % vyresnių nei 65 metų žmonių turi tulžies akmenligės, o dauguma ekstrahepatinių tulžies takų sutrikimų atsiranda dėl cholelitiazės. Tulžies akmenys gali būti besimptomiai arba sukelti tulžies dieglius, bet ne dispepsiją. Kitos svarbios cholelitiazės komplikacijos yra cholecistitas; tulžies takų obstrukcija (akmenys tulžies latakuose), kartais su infekcija (cholangitas); ir tulžies pankreatitas. Diagnozė paprastai nustatoma ultragarsu. Jei cholelitiazė sukelia komplikacijų, gali prireikti cholecistektomijos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kas sukelia cholelitiazę?

Tulžies akmenų rizikos veiksniai yra moteriškoji lytis, nutukimas, amžius, etninė kilmė (Amerikos indėnai Jungtinėse Valstijose), vakarietiška mityba ir šeimos istorija.

Tulžies akmenys ir tulžies nuosėdos susidaro iš skirtingų rūšių medžiagų.

Cholesterolio akmenys sudaro daugiau nei 85 % tulžies akmenų Vakarų šalyse. Cholesterolio tulžies akmenims susidaryti būtinos trys sąlygos.

1. Tulžis yra persotinta cholesteroliu. Normaliomis sąlygomis vandenyje netirpus cholesterolis tampa vandenyje tirpus, kai susijungia su tulžies druskomis ir lecitinu. Susidaro mišrios micelės. Tulžies persotinimas cholesteroliu gali atsirasti dėl padidėjusios cholesterolio sekrecijos (pvz., sergant diabetu), sumažėjusios tulžies druskų sekrecijos (pvz., esant riebalų malabsorbcijai) arba lecitino trūkumo (pvz., esant genetiniams sutrikimams, sukeliantiems progresuojančią intrahepatinę paveldimą cholestazę).
2. Cholesterolio perteklius iš tirpalo nusėda kietų mikrokristalų pavidalu. Nusėdimą pagreitina mucinas, fibronektinas, su-globulinas arba imunoglobulinas. Apolipoproteinai AI ir A-II gali sulėtinti šį procesą.
3. Mikrokristalai sudaro kompleksus. Agregacijos procesą palengvina mucinas, sumažėjęs tulžies pūslės susitraukimo gebėjimas (tai yra tiesioginis cholesterolio pertekliaus tulžyje rezultatas) ir lėtesnis turinio slinkimas žarnynu, o tai palengvina bakterijų cholinės rūgšties transformaciją į deoksicholinę rūgštį.

Tulžies nuosėdos susideda iš kalcio bilirubino, cholesterolio mikrokristalų ir mucino. Nuosėdos susidaro dėl tulžies pūslės sąstingio nėštumo arba visiško parenteralinio maitinimo (TPN) metu. Nuosėdos paprastai yra besimptomės ir išnyksta, jei pašalinama pirmoji akmenų susidarymo sąlyga. Kita vertus, nuosėdos gali sukelti tulžies dieglius, akmenų susidarymą tulžies pūslėje arba pankreatitą.

Juodi pigmentiniai akmenys yra maži ir kieti, sudaryti iš kalcio bilirubinato ir neorganinių kalcio druskų (pvz., kalcio karbonato, kalcio fosfato). Akmenų susidarymą spartina alkoholizmas, lėtinė hemolizė ir senatvė.

Rudi pigmentiniai akmenys yra minkšti ir riebaluoti, sudaryti iš bilirubinato ir riebalų rūgščių (kalcio palmitato arba stearato). Jie susidaro dėl infekcijos, parazitų užkrėtimo (pvz., kepenų siurbikės Azijoje) ir uždegimo.

Tulžies akmenys padidėja maždaug 1–2 mm per metus ir per 5–20 metų pasiekia tokį dydį, kuris gali sukelti specifinių problemų. Dauguma tulžies akmenų susidaro tulžies pūslėje, tačiau rudi pigmentiniai akmenys gali susidaryti ir latakuose. Tulžies akmenys gali migruoti į tulžies lataką po cholecistektomijos arba, ypač rudų pigmentinių akmenų atveju, susidaryti virš susiaurėjimo dėl stazės.

Tulžies akmenligės simptomai

Tulžies akmenligė 80 % atvejų yra besimptomė; likusiais 20 % simptomai svyruoja nuo tulžies dieglių ir cholecistito požymių iki sunkaus ir gyvybei pavojingo cholangito. Sergantys diabetu pacientai yra linkę į ypač sunkias ligos apraiškas. Akmenys gali migruoti į cistinį lataką be klinikinių apraiškų. Tačiau, kai cistinis latakas užsikemša, dažniausiai atsiranda skausmas (tulžies diegliai). Skausmas jaučiamas dešiniajame hipochondrijoje, tačiau dažnai gali būti lokalizuotas arba pasireikšti kitose pilvo dalyse, ypač sergantiems diabetu ir vyresnio amžiaus žmonėms. Skausmas gali plisti į nugarą ar ranką. Jis prasideda staiga, per 15 minučių–1 valandą stiprėja, išlieka pastovus kitas 1–6 valandas, o po to palaipsniui išnyksta po 30–90 minučių, įgydamas buko skausmo pobūdį. Skausmas paprastai būna stiprus. Dažnai pasireiškia pykinimas ir vėmimas, tačiau nėra nei karščiavimo, nei šaltkrėčio. Palpuojant nustatomas vidutinio stiprumo skausmas dešiniajame hipochondrijoje ir epigastriume, tačiau pilvaplėvės simptomų neatsiranda, o laboratoriniai tyrimai yra normos ribose. Tarp skausmo priepuolių pacientas jaučiasi patenkinamas.

Nors tulžies dieglių tipo skausmas gali atsirasti pavalgius sunkaus maisto, riebus maistas nėra konkretus jų sukėlėjas. Tokie dispepsijos simptomai kaip raugėjimas, pilvo pūtimas, vėmimas ir pykinimas nėra tiksliai susiję su tulžies pūslės liga. Šie simptomai gali pasireikšti sergant tulžies akmenlige, pepsine opa ir funkciniais virškinimo trakto sutrikimais.

Tulžies dieglių sunkumas ir dažnis silpnai koreliuoja su patologiniais tulžies pūslės pokyčiais. Tulžies diegliai gali išsivystyti net ir nesant cholecistito. Tačiau jei diegliai trunka ilgiau nei 6 valandas, yra vėmimas ar karščiavimas, yra didelė tikimybė susirgti ūminiu cholecistitu ar pankreatitu.

Tulžies akmenligės diagnozė

Tulžies akmenys įtariami pacientams, sergantiems tulžies diegliais. Laboratoriniai tyrimai paprastai neinformatyvūs. Pilvo ultragarsinis tyrimas yra pagrindinis cholecistolitiazės diagnostikos metodas, kurio jautrumas ir specifiškumas siekia 95 %. Taip pat gali būti aptiktos tulžies latakų nuosėdos. Alternatyvūs tyrimai yra KT ir MRT, taip pat burnos ertmės cholecistografija (šiandien retai naudojama, bet gana informatyvi). Endoskopinis ultragarsas yra ypač informatyvus diagnozuojant mažesnius nei 3 mm tulžies akmenis, kai kiti metodai duoda dviprasmiškus rezultatus. Asimptominiai tulžies akmenys dažnai aptinkami atsitiktinai atliekant tyrimus dėl kitų indikacijų (pvz., 10–15 % kalcifikuotų necholesterolinių akmenų vizualizuojami paprastose rentgenogramose).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tulžies akmenligės gydymas

Asimptominiai tulžies akmenys

Klinikiniai besimptomių tulžies akmenų požymiai pasireiškia vidutiniškai 2 % pacientų per metus. Dauguma pacientų, sergančių besimptome cholecistolitiaze, nemano, kad verta nepatogumų, išlaidų ir chirurginės intervencijos, skirtos pašalinti organą, kurio liga, nepaisant visų galimų komplikacijų, niekada gali nepasireikšti kliniškai. Tačiau pacientams, sergantiems diabetu, besimptomius tulžies akmenis reikia pašalinti.

Tulžies akmenys su klinikiniais simptomais

Nors daugeliu atvejų tulžies diegliai atsiranda savaime, tulžies takų patologijos požymiai pasikartoja 20–40 % pacientų per metus, o komplikacijos, tokios kaip cholecistitas, choledocholitiazė, cholangitas ir pankreatitas, kasmet išsivysto 1–2 % pacientų. Taigi, yra visos indikacijos tulžies pūslės pašalinimui (cholecistektomijai).

Atvira cholecistektomija, kurios metu atliekama laparotomija, yra saugi ir veiksminga procedūra. Jei ji atliekama įprastai, kol neišsivysto komplikacijos, bendras mirtingumas neviršija 0,1–0,5 %. Tačiau laparoskopinė cholecistektomija tapo pasirinkimo metodu. Šio tipo operacija lemia greitesnį atsigavimą, nedidelį pooperacinį diskomfortą, geresnius kosmetinius rezultatus ir pooperacinių komplikacijų ar mirtingumo pablogėjimą. 5 % atvejų dėl sunkumų visiškai anatomiškai vizualizuojant tulžies pūslę arba galimų komplikacijų atliekant laparoskopinę cholecistektomiją, naudojama atvira operacija. Senyvas amžius paprastai padidina bet kokio tipo intervencijos riziką.

Pacientams, sergantiems tulžies diegliais, skausmo epizodai paprastai išnyksta po cholecistektomijos. Dėl nepaaiškinamų priežasčių nemažai pacientų, kuriems prieš operaciją pasireiškė dispepsija ir riebalų netoleravimas, po operacijos šie simptomai išnyko. Cholecistektomija nesukelia mitybos problemų, o po operacijos nereikia jokių mitybos apribojimų. Kai kuriems pacientams pasireiškia viduriavimas, dažnai dėl tulžies druskų malabsorbcijos.

Pacientams, kuriems chirurginė operacija yra kontraindikuotina arba kuriems operacijos rizika yra didelė (pvz., dėl gretutinių ligų ar senyvo amžiaus), kartais galima kelis mėnesius tirpinti tulžies akmenis geriamosiomis tulžies rūgštimis. Akmenys turi būti cholesteroliniai (radiolus peršviečiantys paprastoje pilvo ertmės rentgeno nuotraukoje), o tulžies pūslė neturi būti užsikimšusi, tai patvirtina cholescintigrafija arba, jei įmanoma, geriamoji cholecistografija. Tačiau kai kurie gydytojai mano, kad akmenys tulžies pūslės latako kaklelyje nesukelia tulžies latako užsikimšimo, todėl nerekomenduoja atlikti cholescintigrafijos ar geriamosios cholecistografijos. Vartojamas ursodiolis (ursodeoksiholio rūgštis) 8–10 mg/kg per parą per burną, padalytas į 2–3 dozes; pagrindinė dozė geriama vakare (pvz., 2/3 arba 3/4) sumažina tulžies sekreciją ir prisotinimą cholesteroliu. Dėl didelio paviršiaus ploto ir tūrio santykio maži tulžies akmenys ištirpsta greičiau (pvz., 80 % akmenų <0,5 cm ištirpsta per 6 mėnesius). Esant didesniems akmenims, veiksmingumas yra mažesnis, net ir vartojant didesnes ursodeoksiholio rūgšties dozes (10–12 mg/kg/parą). Maždaug 15–20 % pacientų <1 cm akmenys ištirpsta 40 % atvejų po 2 metų gydymo. Tačiau net ir visiškai ištirpę akmenys per 5 metus vėl atsiranda 50 % pacientų. Ursodeoksiholio rūgštis gali užkirsti kelią akmenų susidarymui nutukusiems pacientams, kurie sparčiai meta svorį dėl skrandžio šuntavimo operacijos arba po mažai kalorijų turinčios dietos. Alternatyvūs akmenų tirpinimo (metiltributilo eterio injekcija tiesiai į tulžies pūslę) arba jų fragmentavimo (ekstrakorporinės bangos litotripsija) metodai šiuo metu praktiškai netaikomi, nes laparoskopinė cholecistektomija yra pasirinkimo gydymo būdas.