Chirurginis lėtinio frontito gydymas

Chirurginio lėtinio kaktinio sinusito gydymo tikslai yra šie: kaktinio sinuso atvėrimas tiek, kiek reikia jo peržiūrai, patologiškai pakitusios gleivinės ir kitų patomorfologinių darinių (granuliacinio audinio, polipų, nekrotinių kaktinio audinio sričių ir kt.) pašalinimas, fiziologinės korekcijos atlikimas arba naujos persistuojančios kaktinio sinuso anastomozės formavimas, siekiant užtikrinti kaktinio sinuso drenažo ir ventiliacijos funkciją. Esant gretutinėms ligoms kituose prienosiniuose sinusuose – atliekama vieno etapo chirurginė sanacija. Visais naujos kaktinio nosies anastomozės formavimo atvejais nurodoma vidurinės nosies kriauklės priekinio galo medialinė išnirimas ir visų etapo labirinto perifundibulinių ląstelių pašalinimas, kuris užtikrina natūralaus kanalo funkcionavimo galimybę ir palengvina naujos kaktinio nosies anastomozės formavimosi procesą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Lėtinio priekinio sinusito operacijos

Visi lėtinio kaktinio sinusito chirurginio gydymo metodai skirstomi į išorinį transfrontalinį (priekinio sinuso priekinės sienelės trepanacija pagal Ogston-Luc, pagal Kunt – visiška priekinio sinuso priekinės sienelės, viršutinio lanko ir apatinės kaktinio sinuso sienelės rezekcija su odos atvarto invaginacija į kaktinio sinuso užpakalinės sienelės sritį); išorinį transorbitalinį (kaktinio sinuso apatinės sienelės trepanacija pagal Jansen-Jacques); transnazalinį (kaulinės masės priešais kaktinį nosies kanalą pašalinimas, į pastarąjį iš anksto įkišant išlenktą sagos formos zondą-kreiptuvą pagal Halle-Wacquet-Denis). Daugelis kitų kaktinio sinuso atidarymo metodų iš tikrųjų yra minėtų metodų modifikacijos. Reikėtų pažymėti, kad Kunt operacija šiuo metu nenaudojama dėl trauminio pobūdžio ir po jos atsirandančio kosmetinio defekto.

Išorinis Ogstono-Luko metodas

Šis chirurginis kaktinės sinuso dalies atidarymo būdas yra savotiškas Caldwell-Luc operacijos, skirtos viršutinio žandikaulio sinusui, analogas. Užsienyje šis metodas yra populiariausias dėl savo subtilumo, mažo traumuojamumo, gero priėjimo prie sinuso „vidaus“, aiškių naudojimo indikacijų ir gerų pooperacinės ertmės priežiūros sąlygų.

Indikacijos: nechirurginio gydymo (trepanopunktūros, antibiotikų terapijos, dekongestantų ir kt.) neefektyvumas; negalėjimas endonazališkai nutekėti iš priekinio sinuso per natūralų priekinio nosies kanalą; lėtinis priekinis sinusitas su daugiakameriniu priekinio sinuso dariniu, polipinis priekinis sinusitas, potrauminis priekinis sinusitas, trauminės kilmės kaulų fragmentų ir svetimkūnių buvimas priekiniame sinuse, akiduobės komplikacijos, ūminis meningoencefalitas kaip lėtinio priekinio sinusito komplikacija, sifilinės priekinio kaulo dantenos ir kt.

Kontraindikacijos: ūminis nekomplikuotas kaktinis sinusitas, vaikai iki 14 metų, bendrosios sisteminės ligos, kurios yra laikina arba nuolatinė kontraindikacija bet kokiai chirurginei intervencijai. Chirurginės intervencijos kaktiniame sinuse klausimas dėl gyvybinių indikacijų, esant tam tikroms kontraindikacijoms, sprendžiamas atsižvelgiant į konkretų klinikinį atvejį ir įvertinant rizikos laipsnius.

Priešoperacinis pasiruošimas yra tipiškas, aprašytas Caldwell-Luc operacijos metu.

Infiltracinė anestezija apima regioninę ir vietinę.

Regioninė anestezija:

• Kaktinio nervo anestezija atliekama suleidžiant 3–5 ml 1 % novokaino tirpalo į viršutinę lankelio sritį šiek tiek į vidų nuo jo vidurio; įsmeigiama 3 cm ilgio adata, kol ji paliečia viršutinę akiduobės sienelę;
• Vidinio nosies nervo etmoidinio nervo šakų anestezija; adata įduriama 1 cm virš akies vidinės komisūros 2 cm gylyje, kol liečiasi su kaulu, ir patikrinus, ar adata nepateko į kraujagyslę, suleidžiama 3 ml 1% novokaino tirpalo.

Vietinė nejautra atliekama gausiai į odą ir po oda suleidžiant 1 % novokaino tirpalą į viršutinę nosies lanką ir aplinkinius audinius, kurių plotas turi viršyti pjūvio dydį, įskaitant odos padengimą 3–4 cm žemiau nosies šaknies. Anestezijos procedūra užbaigiama giliu atitinkamos nosies pusės anestezijos atlikimu piltuvėlio, vidurinės nosies kriauklės, aukštų nosies pertvaros dalių ir uoslės plyšio srityje.

Operacinė technika. Kaktinės sinuso „paprastoji trepanacija“ (pagal E. Eskato apibrėžimą) susideda iš 5 etapų.

1. Odoje ir antkaulyje per visą viršutinio lanko ilgį atliekamas vienpakopis pjūvis; hemostazė pasiekiama liguojant kraujagysles arba jas termokoaguliuojant; akis apsaugoma marlės tamponu; minkštieji audiniai kartu su antkauliu atskiriami tiesiu plačiu kaltu, atidengiant priekinį gumburėlį ir priekinio sinuso priekinę sienelę; kaulo paviršius išplečiamas kabliukais arba dviem Janseno plėtikliais.
2. Kaktinis sinusas trepanuojamas grioveliniu kaltu arba grioveliniais Voichačeko kaltais, 1 cm atstumu nuo vidurio linijos į išorę; kaulinės žaizdos kraštai praplatinami ir išlyginami kaulų replėmis arba palaipsniui nupjaunant kaulinės žaizdos kraštus mažomis drožlėmis grioveliniais Voichačeko kaltais.
3. Apžiūrima sinuso ertmė, nustatomos patologinių gleivinės pokyčių sritys ir patologinių audinių buvimas; atliekama ertmės kiuretaža, ypač atsargiai tarpinės sinusinės pertvaros srityje, kuri gali susidėti tik iš vieno gleivinės dubliavimo, kad infekcija nepatektų į priešingą sinusą, jei šis nėra užkrėstas; kiuretaža turi būti atliekama atsargiai sinuso šerdies sienelės srityje; baigus sinuso reviziją, G. Laurens rekomenduoja atlikti laikiną sinuso tamponadą viršutinėje išorinėje srityje.
4. Suformuojamas kaktos ir nosies drenažo kanalas; apatiniame vidiniame sinuso kampe randama viršutinė natūralaus kaktos ir nosies kanalo anga, į kurią įkišamas aštrus, ne didesnio kaip 5 mm skersmens šaukštas ant ilgos rankenos ir atliekamas kruopštus kanalo kiuretažas, o aštrus šaukšto kraštas nenukreipiamas į akiduobę, kad nebūtų pažeistos jos sienelės.

Instrumentas judinamas į vidų, į priekį, atgal, žemyn, aukštyn, ardant natūralaus kaktos-nosies kanalo audinius ir aplinkines etmoidinio kaulo ląsteles iki tokio dydžio, kad į padarytą skylutę būtų galima įkišti mažojo piršto galiuką. Kadangi šiam etapui būdingas didelis kraujavimas, prieš jį patartina atlikti užpakalinę nosies tamponadą, kad kraujas nepatektų į ryklę ir gerklas. Suformavus dirbtinį kaktos-nosies kanalą, laikinas tamponas išimamas iš sinuso (žr. 3 etapą) ir pagal Mikulicho metodą atliekama laisva kaktos-nosies tamponada, pradedant nuo tolimiausių sinuso kampų, tamponą dedant akordeono pavidalu, kad jį išimant neužstrigtų kitos tampono dalys kanale. Tampono galas nosies žnyplėmis įkišamas į viršutinę (sinuso) kanalo angą ir nuleidžiamas į nosies ertmę, iš kur jis ištraukiamas ir vatos marlės inkaru pritvirtinamas prie šnervės toje pusėje, kurioje buvo atlikta operacija. Kita nosies pusė paliekama laisva. Tada choanalinis tamponas pašalinamas (žr. 4 operacijos etapą).

5. Odos žaizda susiuvama 3–4 siūlėmis atraumatine adata, po siūlėmis dedant marlės volelį. Siūlės išimamos 6-tą dieną po operacijos. Operacija užbaigiama uždedant įtvarą ir kaktos tvarstį.

Kaktinės sinuso frontoorbitalinė trepanacija pagal Kimshaną

Šis metodas labiausiai paplito XX amžiuje, nes jis apjungia tokias teigiamas savybes kaip platus priėjimas prie operuotos srities su galimybe prireikus atverti beveik visas etmoidinio labirinto ir net sfenoidinio sinuso ląsteles, patologiškai pakitusių audinių visiško pašalinimo principų laikymasis ir geras kosmetinis rezultatas, optimalaus dirbtinio kaktinio nosies kanalo sukūrimas su gana efektyviu jo išsaugojimo metodu. Taikant šį metodą, yra galimybė vienu metu operuoti kitą kaktinį sinusą per tarpšonkaulinę pertvarą, nesiimant antrosios frontotomijos. Kaip pažymi A. S. Kiselevas (2000), ši operacija yra tinkamesnė vidutinio ir ypač didelio dydžio kaktiniams sinusams. Indikacijos ir kontraindikacijos yra tokios pačios kaip ir Ogstono-Luko metodo atveju. V. V. Šapurovas (1946) nurodo šias Killian operacijos kaktiniame sinuse indikacijas:

1. lėtinė kaktos sinuso empiema su kaulų sienelių, ypač smegenų sienelės, sunaikinimu;
2. pasikartojantis priekinis sinusitas arba sinusitas, kuris negyja po kitų chirurginių intervencijų;
3. priekinio sinuso navikai;
4. svetimkūniai dėl priekinio sinuso traumų;
5. Ūminio ir lėtinio pūlingo priekinio sinusito intrakranijinės komplikacijos.

Anestezija. Priklausomai nuo indikacijų ir kontraindikacijų, taikoma tiek vietinė, tiek bendroji nejautra. Šiuo metu, nesant kontraindikacijų, visos chirurginės intervencijos į paranasinius sinusus atliekamos taikant bendrąją nejautrą.

Chirurginė technika. Operacijos pavadinimas (kaktinio sinuso fronto-orbitalinė trepanacija arba orbitofacialinė frontotomija) kilo dėl to, kad šios chirurginės intervencijos metu atidaroma kaktinio sinuso veido sienelė ir jo akiduobės sienelė, išsaugant Killiano kaulinį tiltelį tarp šių sienelių angų, kuris suteikia fronto-orbitalinės srities fiziologinę „gegnės“ formą. Techniškai klasikinė kaktinio sinuso operacija, pasak Killiano, apima kelis etapus.

1. Vieno etapo odos ir minkštųjų audinių antkaulio pjūvis išilgai linijos, išilgai antakio nuo jo išorinio krašto, išlenktas, bet išorinės nosies šoninis paviršius iki nosies ir lūpų raukšlės (kriaušės formos angos krašto). AS Kiselev (2000) rekomenduoja nedaryti antkaulio pjūvio orbitos viršutinio vidurinio krašto srityje. Prieš pjūvį V. V. Shapurov rekomenduoja padaryti statmenas kreipiamąsias įpjovas būsimo pjūvio linijai tik iki epidermio gylio, būtinas kosmetiškai teisingam žaizdos kraštų sutapimui galutinio susiuvimo metu. Hemostazė.
2. Minkštųjų audinių atskyrimas išilgai pjūvio linijos į viršų nuo viršutinio orbitos krašto 1–1,5 cm, neatskiriant antkaulio, ypatingą dėmesį skiriant tam, kad antkaulis viršutiniame akies kampe liktų pritvirtintas prie kaulo. Ši sąlyga būtina normaliai būsimo kaulinio-antkaulio atvarto mitybai.
3. Antkaulio pjūvis, lygiagretus pirmajam pjūviui, 0,5–1 cm virš jo. Tai žymi būsimo Killiano tilto ribas.
4. Periosteumo atsiskyrimas nuo pjūvio į viršų ir priekinio kaulo veido paviršiaus žievinio sluoksnio atidengimas.
5. Kaktinės sinuso priekinės sienelės trepanacija, atliekama grioveliniu kaltu arba „ariant“ žievę ir pašalinant kempinės pavidalo kaulo drožles naudojant „Voyachek“ griovelinius kaltus. Iš pradžių anga yra mažo dydžio ir skirta sinuso dydžiui, turiniui ir orientacijai būsimo tilto viršutinio krašto atžvilgiu nustatyti.
6. Trepanacijos angos išplėtimas priekinio sinuso veido sienelėje atliekamas naudojant patogius instrumentus (Haeko reples, kaulų žnyples, Voičeko kaltus ir kt.). Angos dydis matuojamas pagal sinuso tūrį ir jo turinį (polipai, cholesteatoma, granuliacija, navikas), jo sienelių patologinę būklę (osteomielitas, sekvestrų ir fistulių buvimas), patologinio proceso pobūdį ir, priklausomai nuo šių rodiklių, kartais reikia pašalinti visą priekinio sinuso veido sienelę.
7. Pasak Killiano, kitas etapas buvo viso priekinio sinuso turinio išgremžimas. Šiuo metu toks radikalus požiūris į priekinio sinuso gleivinę yra nepriimtinas. Požiūrį į jį diktuoja Caldwell-Luc operacijos aprašyme išdėstyti aspektai. Esant intrakranijinėms komplikacijoms (ekstraduraliniam ir subduraliniam abscesui, priekinės skilties abscesui, meningoencefalitui ir kt.), chirurginė intervencija įgauna išplėstinį pobūdį ir priklauso nuo intrakranijinio patologinio proceso tipo.
8. Antkaulis atskiriamas žemiau pjūvio krašto išilgai linijos, išsaugant nepažeistą antkaulį, pritvirtintą prie kaulo tarp 2 ir 3 pjūvių. Atskirimas atliekamas nuo apatinės (akioduobės) kaktos sinuso sienelės ir nuo išorinės nosies šoninio paviršiaus. Minėtas atskirimas atliekamas tik nuo vidinio akiduobės sienelės paviršiaus trečdalio, kad nebūtų pažeista viršutinio įstrižinio raumens sausgyslė, kuri pritvirtinta labiau į išorę. Ant išorinės nosies šoninio paviršiaus antkaulis atskiriamas iki ašarų maišelio duobės viršutinio krašto. 8 stadijos metu akis apsaugoma uždedant marlės servetėles ir tinkamo dydžio arbatinį šaukštelį. Atliekant kaulo trepanaciją, reikia elgtis atsargiai su popierine plokštele.
9. Kaktinės kaktos sinuso apatinės sienelės trepanacija pradedama žemiau pjūvio antkaulyje, pažymint apatinį tiltelio kraštą, ir tęsiasi išilgai viršutinio žandikaulio kaktinės ataugos, kol ji patenka į nosies ertmę. Iš sinuso pusės po tilteliu per kaktos-nosies kanalą į nosies ertmę įkištas sagos formos zondas padeda šalinti kaulą siauru grioveliuotu kaltu. Per angą, padarytą kaule ir nosies gleivinėje posteromedialine kryptimi, prireikus galima atverti akytkaulio labirinto ląsteles, atsargiai laikant akytkaulį ir popierines plokšteles. Tuo pačiu metodu galima atverti ir sfenoidinį sinusą.
10. Žaizdos siuvimas sluoksnis po sluoksnio, apatiniai sluoksniai – katgutu, oda – atraumatine adata, suderinant kreipiamąsias įpjovas.
11. Paskutinis operacijos etapas – drenažo vamzdelio, pagaminto iš gumos arba polimerinės medžiagos, uždėjimas. Viršutinis vamzdelio galas turi būti priekinio sinuso dugno lygyje, tačiau jei jis įrengiamas aukščiau, vamzdelio dalies, esančios sinusuose, šoninėse sienelėse išpjaunami langeliai, kad besikaupiantis eksudatas ir kraujas tekėtų į vamzdelį ir būtų išleidžiami per jo apatinį galą. Pastarasis, 1 cm išsikišęs už nosies prieangio, susiuvamas, perrišamas šilko siūlu ir pritvirtinamas prie galvutės, kad vamzdelis neiškristų iš pooperacinės ertmės. Uždedamas diržinis tvarstis. Antrą dieną sinusas praplaunamas antiseptiniu tirpalu, į jį suleidžiamas antibiotikų tirpalas, taip pat galima naudoti ugniažolės, jonažolės, ramunėlių, rodiolos ir kitų vaistažolių preparatų, skatinančių reparacinius ir regeneracinius procesus priekiniame sinuse, užpilus. Vamzdelis išimamas po 3 savaičių.

Pooperacinis gydymas. Pooperacinio gydymo pobūdį lemia pradinė sinuso būklė, t. y. patologiniai pokyčiai, kurie buvo naudojami kaip chirurginės intervencijos indikacijos, pastarojo tūris ir pooperacinės ertmės būklė, komplikacijų, įskaitant akiduobės ir intrakranijines, buvimas ar nebuvimas, taip pat konkrečioje medicinos įstaigoje naudojama technika. Paprastai, esant nesudėtingu pūlingu kaktos sinusitui be kaulinio audinio pažeidimo su iš dalies išsaugota gleivine, pooperacinis gydymas apsiriboja parenteriniu antibiotikų vartojimu ir kasdieniu kaktos sinuso plovimu vienu iš aukščiau išvardytų tirpalų. Sudėtingais atvejais (kaktos kaulo osteomielitas, smegenų sienelės irimas, akiduobės flegmona ir kt.) žaizda gydoma atvirai: kasdien plaunama antibiotikų tirpalu, keičiant jo sudėtį, laisvai tamponuojama tamponu, suvilgytu Solcoseryl gelyje ar kitame preparate, kol žaizda pašalinama iš nekrozinio audinio ir joje atsiranda normalių granuliacijų, kurios yra pirmasis žaizdos gijimo požymis. Vėliau žaizda palaipsniui užpildoma granuliaciniu audiniu, o pjūvio kraštuose susidaro randinis audinys, įtraukiant juos į ertmę.

Jei šis procesas paliekamas savavališkai, susidaro atitrauktas, kosmetiškai netinkamas randas. Todėl, kai sritis pakankamai užpildoma granuliaciniu audiniu, žaizdos kraštai atnaujinami pjūviais, randinis audinys išpjaunamas ir uždedami antriniai siūlai, kelias dienas paliekant guminį dreną šoniniame žaizdos kampe. Siekiant išvengti dirbtinio kaktos-nosies kanalo išėmimo, jame atsiradusios granuliacijos suspaudžiamos arba pašalinamos aštriu šaukštu, prideginamos sidabro nitratu, taip pat prisotinamos Ritterio priekiniais zondais. Šis pooperacinio paciento gydymo etapas yra daugiausiai darbo reikalaujantis ir atsakingiausias, nes didžioji dauguma lėtinio kaktos-nosies kanalo atkryčių ir pakartotinių operacijų atsiranda dėl kaktos-nosies kanalo išvešėjimo. Šį procesą taip pat palengvina individualus kai kurių žmonių audinių gebėjimas susidaryti masyvius ir šiurkščius randus traumos metu. Siekiant išvengti kaktos-nosies kanalo susiaurėjimo ir užsikimšimo pooperaciniu laikotarpiu, buvo pasiūlyta daug metodų, naudojant inertines polimerines medžiagas, daugybę alo- ir heteromedžiagų, įvairius bužjenažo ir kiuretažo metodus. Tačiau, kaip visada pastebima, sėkmingas rezultatas daugeliu atvejų buvo pastebėtas tik tada, kai pats autorius naudojo vieną ar kitą metodą.

Šiuo atžvilgiu mūsų dėmesį patraukė Gerardo Schagerio (1990 m.) V. T. Palchuno klinikoje sukurtas metodas, pagrįstas liofilizuotos arterijos, iš vidaus sutvirtintos titano nikelio lydiniu, turinčiu vadinamąją struktūrinę atmintį, naudojimu spiralinio vamzdelio pavidalu kaip kaktos-nosies kanalo protezo. Atvėsinta iki +10 °C, ši spiralė lengvai ištempiama į juostelę ir šioje formoje įkišama į liofilizuotos arterijos spindį, o kaip „drenažo transplantatas“ sutvirtinama ketguto siūlėmis iš anksto paruoštame kaktos-nosies kanalo kauliniame guolyje. Įkaitinus iki kūno temperatūros, metalinė juostelė vėl įgauna spiralės formą ir sutvirtina arterijos sieneles, neleisdama joms sugriūti. Tolesnė anastomozės ir sinuso priežiūra atliekama visuotinai priimtu būdu. Po 30 dienų metalinė sutvirtinanti spiralė pašalinama, prieš tai kaktos-nosies kanalą nuplovus atvėsintu antiseptiniu tirpalu. Aušinant spiralę, ji įgauna plastinių savybių, ją lengva nuimti pincetu arba žnyplėmis, ištempiant į juostelę, paliekant gerai suformuotą anastomozę, kurios sienelės įgyja reikiamą elastingumą dėl jungiamojo audinio susidarymo lizuotos arterijos vietoje.

Kaktinio sinuso transorbitalinis atvėrimas pagal N. V. Belogolovovą. N. V. Belogolovovas savo metodą pavadino „Halės pjūviu“, t. y., kaip rašo V. P. Šapurovas (1946), „...ką Halė daro su intranazaliniu pjūviu, Belogolovovas daro išoriškai, tačiau sinuso prieinamumas, matomumas, operacijos saugumas, paprastumas daro ją tinkamesne nei Halės operacija“. Tikriausiai šiuolaikinėmis sąlygomis, vis plačiau naudojant mikrovideoendosurginę technologiją, endonazalinis Halės metodas tam tikromis sąlygomis vėl gali įgyti „pasirinkimo metodo“ statusą, pavyzdžiui, jei pacientas (daugiausia moteris) prieštarauja išoriniam pjūviui.

Indikacijos yra tokios pačios kaip ir Killian operacijos. Kaip pažymi AS Kiselev (2000), „Ši operacija yra vienas švelniausių frontotomijos variantų ir ypač efektyvi mažiems sinusams, kai nereikia ilgos kaulų sienelių trepanacijos. Jos originalumas slypi kaulo masės pašalinime iš kriauklės formos angos pusės, o tai žymiai supaprastina techniką.“

Operacijos technika apima šiuos etapus.

1. Įpjovos ant kaktos, skirtos tinkamam žaizdos kraštų sulygiavimui siuvant. Killiano lanko formos pjūvis; kraujavimo stabdymas.
2. Minkštųjų audinių ir antkaulio atsiskyrimas.
3. Kaktinės sinuso akiduobės sienelės trepanacija (žr. Killian operacijos 9 etapą).
4. Kaktinio sinuso revizija per padidintą angą jo apatinėje sienelėje, ypač efektyvi taikant videochirurginį metodą. Patologinio turinio pašalinimas iš sinuso. Laikina tamponada.
5. Belogolovo metodo ypatumas yra tas, kad kaktos-nosies kanalo atidarymas atliekamas iš piriforminės angos pusės, kuriai viršutinio žandikaulio kaktinėje ataugoje išpjaunamas griovelis, lygiagretus siūlei tarp ataugos ir nosikaulio. Kaulas pašalinamas iki nosies gleivinės per visą susidariusio kaulo tarpo ilgį, stengiantis nepažeisti gleivinės.
6. Iš minėtos gleivinės išpjaunamas specialus atvartas, kuris suformuoja pertvarą tarp kaulinio tarpo ir nosies ertmės, ir uždedamas ant kaulinio žaizdos krašto. Tam gleivinėje padaromas pjūvis išilgai priekinio arba užpakalinio tarpo-griovelio krašto ir papildomas skersinis pjūvis apačioje. Gautas atvartas lengvai atlenkiamas atgal ant kaulinio žaizdos krašto.
7. Į priekinę sinusą per nosį įkišamas guminis ar kitos medžiagos vamzdelis, stengiantis neišstumti atvarto ir užtikrinant jo fiksaciją šiuo vamzdeliu.
8. Žaizdų siūlų, tvarsčių uždėjimas. Pooperacinis gydymas praktiškai nesiskiria nuo Killian operacijos. Drenažas pašalinamas po 2–3 savaičių. Jei naudojama liofilizuota arterija, sutvirtinta metaline spirale, spiralė pašalinama po 30 dienų.

Ryte ir vakare akis nuvaloma vatos tamponėliu, suvilgotu 3% boro rūgšties tirpale, po to į junginės maišelį įlašinama 1-2 lašai 1% kolargolio tirpalo arba 20% natrio sulfacilo tirpalo. Pašalinus drenažą, stebima dirbtinio kaktos-nosies kanalo būklė ir, jei reikia, atliekamos tam tikros manipuliacijos, naudojant vidurinės rinoskopijos arba viduskopijos metodą, siekiant išvengti jo išnykimo (granuliacijų pašalinimas, bužinežas naudojant Ridderio bužines, prideginimas 20% sidabro nitrato tirpalu ir kt.).

Endonazalinis etmoidinio labirinto priekinio sinuso atidarymo metodas pagal Halle

Prieš tai, kai vietiniai rinoschirurgai įdiegė endoskopinį vaizdoendosurginį metodą, Halle metodas nebuvo plačiai populiarus dėl techninių sunkumų, kylančių operacijos metu siauroje endonazalinėje erdvėje. Tačiau šis chirurginis metodas nesukelia jokių ypatingų sunkumų, jei operuotos pusės nosies ertmė yra plati, o priekinio sinuso anteroposteriorinis dydis yra pakankamai didelis (pagal šoninę kaukolės rentgenogramą). Nepaisant to, jei neįmanoma įkišti lenkto zondo į priekinį sinusą per natūralų angą, tai, kaip pataria V. V. Šapurovas (1946), reikia atsisakyti Halle metodo ir pereiti prie išorinio metodo. Į natūralų angą įkištas zondas yra būtinas atskaitos taškas atliekant šios endonazalinės operacijos kaulinę stadiją. Šiuolaikinėmis sąlygomis endoskopinės chirurgijos metodo, pagrįsto Halle metodu, taikymas, ypač kai pacientas prieštarauja išoriniam pjūviui, tampa gana aktualus.

Indikacijos: paprasta lėtinė kaktos sinuso empiema, vienpusis frontoetmoiditas.

Chirurginė technika apima šiuos operacijos etapus.

1. Iš nosies šoninės sienelės gleivinės, esančios priešais vidurinę nosies kriauklę, išpjaunamas keturkampis atvartas, padarant U formos pjūvį kaule ir atskiriant jį atgal bei žemyn iki apatinės nosies kriauklės priekinio galo lygio; į priekinę-nosinę kanalą įkišant sagos formos zondą, kuris yra pagrindinis atskaitos taškas chirurginės intervencijos kaulinėje dalyje.
2. Grioveliu sukaltu kaltu numušamas arba grąžtu išgręžiamas kaulinis iškilimas (agger nasi), esantis priešais zondą, visą laiką orientuojantis į pastarojo padėtį. Kaltu arba pjaustytuvu suformuojamas griovelis nuo piraformės angos krašto iki kaktinės sinuso dugno.
3. Naudojant tuos pačius instrumentus, priekinio sinuso dugnas perforuojamas ir išplečiamas iki tokio dydžio, kad į priekinį sinusą būtų galima įdėti siaurą, aštrų šaukštelį (lanksčią) arba kiuretę. Sinusas tiriamas naudojant vaizdo šviesolaidžio technologiją.
4. Kaktinio sinuso gleivinė aklai grandoma minėtais instrumentais, kol sustoja kraujavimas, ir, žinoma, sunaikinamos tos gleivinės sritys, kurios nepatyrė gilių patomorfologinių pokyčių ir gali atsigauti, ir net sveika gleivinė. Taikant vaizdo chirurginį operacijos metodą, patologinio sinuso turinio pašalinimo procedūra yra itin švelni ir padeda sutrumpinti pooperacinį laikotarpį, reparacinių procesų vystymąsi dėl išsaugotų normalios gleivinės salelių, galinčių regeneruotis ir dengiančių atvirą kaulą. Atliekant aklą grandymą, labai svarbus „instrumento pojūtis“, kurio pagalba chirurgas lietimu nustato šalinamo audinio tankį, konsistenciją, tūrį ir kitas savybes. Šiuo atveju, veikiant kaktinio sinuso akiduobės ir smegenų sienelių srityje, reikia būti ypač atsargiems. Baigus kiuretažą, į kaktinį sinusą įkišamas siauras sausas tamponas, kuriuo galutinai išvalomas sinusas nuo likusių patologinių fragmentų ir kraujo.
5. Iš gleivinės išpjautas atvartas įdedamas į anksčiau suformuotą kaulinį guolį taip, kad jis sudarytų dangalą.
6. Operacija atliekama į kaktinę sinusą per jame padarytą skylę įkišant drenažo vamzdelį taip, kad jo galas būtų sinuso ertmėje, 4–6 mm iškilęs virš jos dugno. Tai pasiekiama atitinkamu išoriniu matavimu, kai vamzdelis uždedamas prie veido taip, kad jo apatinis galas būtų 1 cm žemiau šnervės krašto, o viršutinis – 0,5 cm virš viršutinio lanko. Vamzdžio viršutinio galo sienelėse išpjaunami 2–3 maži, 2–3 mm skersmens langeliai, kad sinusas būtų efektyviau drenauojamas. Vamzdis prie nosies ertmės šono tvirtinamas tamponu, kurio nebūtina uždėti ant ligatūros ir pritvirtinti prie galvos šilkiniu siūlu. Tokiu atveju nosies prieangyje aplink vamzdelį įrengiami medvilniniai filtrai ir uždedamas diržo formos tvarstis.

Paciento pooperacinė priežiūra yra tokia pati kaip ir Belogolovovo operacijos metu.

[ 10 ]