Citomegalovirusinė infekcija

Citomegalovirusinė infekcija arba citomegalovirusas yra lėtinė antroponozinė virusinės etiologijos liga, kuriai būdingos įvairios patologinio proceso formos – nuo latentinės infekcijos iki kliniškai išreikštos generalizuotos ligos.

TLK-10 kodai

• B25. Citomegalovirusinė liga.
• B27.1. Citomegalovirusinė mononukleozė.
• B35.1. Įgimta citomegalovirusinė infekcija.
• B20.2. Su ŽIV susijusi liga su citomegaloviruso ligos apraiškomis.

Kas sukelia citomegalovirusinę infekciją?

Citomegaloviruso infekciją sukelia citomegalovirusas (CMV, 5 tipo žmogaus herpeso virusas), kuris gali sukelti įvairaus sunkumo infekciją. Infekcinis sindromas panašus į infekcinę mononukleozę, tačiau nėra ryškaus faringito. Sunkios vietinės apraiškos, įskaitant retinitą, išsivysto ŽIV infekuotiems pacientams, rečiau po organų transplantacijos ir kitiems imunodeficito turintiems pacientams. Sunkus sisteminis pažeidimas pasireiškia naujagimiams arba asmenims, kurių imuninė sistema susilpnėjusi. Laboratorinei diagnozei naudingi bakterijų kultivavimas, serologiniai tyrimai, biopsija ir antigenų arba nukleorūgščių nustatymas. Sunkiais ligos atvejais, ypač retinitu, vartojamas gancikloviras ir kiti antivirusiniai vaistai.

Citomegalovirusas yra plačiai paplitęs. Užsikrėtę asmenys daugelį mėnesių išskiria virusą su šlapimu arba seilėmis; viruso yra biologiniuose skysčiuose, kraujyje; donorų organai gali sukelti ligas jautriems recipientams. Citomegaloviruso infekcija perduodama per placentą, gimdymo metu. Bendroje populiacijoje užsikrėtimo atvejų daugėja su amžiumi: nuo 60 iki 90 % suaugusiųjų yra užsikrėtę citomegalovirusu. Didelis užsikrėtimo lygis stebimas tarp žemo socialinio ir ekonominio lygio grupių.

Kokie yra citomegalovirusinės infekcijos simptomai?

Įgimta citomegalovirusinė infekcija gali būti latentinė, be pasekmių; sukelti ligą, pasireiškiančią karščiavimu, hepatitu, plaučių uždegimu ir naujagimiams sunkiu smegenų pažeidimu; sukelti negyvagimį ar mirtį perinataliniu laikotarpiu.

Įgyta citomegalovirusinė infekcija gali būti besimptomė; ji gali sukelti ligą, kuriai būdingas karščiavimas (CMV mononukleozė), hepatitas su padidėjusiu aminotransferazių kiekiu, netipinė limfocitozė, panaši į infekcinę mononukleozę, ir splenomegalija.

Per 2–4 savaites po citomegaloviruso infekcija užterštų kraujo produktų perpylimo gali išsivystyti poperfuzijos/potransfuzijos sindromas. Išsivysto 2–3 savaites trunkantis karščiavimas ir CMV hepatitas.

Imuniteto sutrikimų turintiems pacientams citomegalovirusinė infekcija yra pagrindinė sergamumo ir mirtingumo priežastis.

Pacientams, sergantiems citomegalovirusine infekcija (įgyta arba išsivystiusia dėl latentinio patogeno aktyvacijos), galimi plaučių, virškinamojo trakto, centrinės nervų sistemos ir inkstų pažeidimai. Po organų transplantacijos šios komplikacijos pasireiškia 50 % atvejų ir yra labai mirtinos. Generalizuota CMV infekcija paprastai pasireiškia retinitu, encefalitu ir storosios žarnos arba stemplės opiniu susirgimu galutinėje AIDS stadijoje.

Kaip diagnozuojama citomegalovirusinė infekcija?

Citomegaloviruso infekcija įtariama sveikiems asmenims, sergantiems mononukleozę primenančiais sindromais; imunodeficito turintiems asmenims, kuriems pasireiškia virškinimo trakto, CNS ar akių simptomai; ir naujagimiams, kuriems pasireiškia sisteminiai simptomai. Įgytos CMV infekcijos diferencinė diagnozė apima virusinį hepatitą ir infekcinę mononukleozę. Faringito ir limfadenopatijos nebuvimas bei neigiama reakcija į heterofilinius antikūnus labiau būdinga pirminei mononukleozei, kurią sukelia CMV, o ne Epstein-Barr virusas. Serologiniai tyrimai padeda diferencijuoti CMV infekciją nuo virusinio hepatito. Laboratorinis CMV infekcijos patvirtinimas būtinas tik tuo atveju, jei diferencinė diagnozė nustatyta su kitomis ligomis, kurios sukelia panašų klinikinį vaizdą. CMV galima išskirti iš šlapimo, kitų kūno skysčių ir audinių. Citomegalovirusas gali būti išskiriamas daugelį mėnesių ir metų po užsikrėtimo, o tai nėra aktyvios infekcijos įrodymas. Serokonversiją rodo antikūnų prieš citomegalovirusą titro pokytis. Imundeficito turintiems pacientams dažnai reikalinga biopsija, siekiant įrodyti CMV sukeltą patologiją; taip pat naudinga PGR, leidžianti nustatyti viruso kiekį. Vaikams diagnozę galima patvirtinti atlikus šlapimo pasėlį.

Kaip gydoma citomegalovirusinė infekcija?

AIDS sergantiems pacientams CMV retinito simptomus palengvina antivirusiniai vaistai. Dauguma pacientų 2–3 savaites vartoja ganciklovirą po 5 mg/kg į veną du kartus per parą arba 21 dieną po 900 mg valgancikloviro per burną du kartus per parą. Jei pradinis CMV infekcijos gydymas net ir vieną kartą yra neveiksmingas, reikia keisti vaistą. Po pradinės dozės pacientui turėtų būti taikomas palaikomasis arba slopinamasis gydymas 900 mg valgancikloviro per burną vieną kartą per parą, siekiant sustabdyti ligos progresavimą. Palaikomasis CMV infekcijos gydymas 5 mg/kg valgancikloviro į veną vieną kartą per parą yra naudingas siekiant išvengti recidyvų. Arba foskarnetas gali būti vartojamas kartu su gancikloviru arba be jo, pradinė dozė yra 90 mg/kg į veną kas 12 valandų 2–3 savaites, o vėliau palaikomasis gydymas 90–120 mg/kg į veną vieną kartą per parą. Į veną leidžiamo foskarneto šalutinis poveikis yra reikšmingas ir apima nefrotoksiškumą, hipokalcemiją, hipomagnezemiją, hipokalemiją, hiperfosfatemiją ir CNS pažeidimus. Kombinuotas gydymas gancikloviru ir foskarnetu padidina šalutinio poveikio riziką. Citomegalovirusinės infekcijos gydymas sidoviru atliekamas pradine 5 mg/kg doze į veną kartą per savaitę 2 savaites, vėliau vaisto skiriama kartą per dvi savaites (palaikomoji dozė). Veiksmingumas yra panašus į gancikloviro ar foskarneto. Sidodiviro vartojimą riboja reikšmingas šalutinis poveikis, pvz., inkstų nepakankamumas. Siekiant sumažinti nefrotoksinį poveikį, probenecidą reikia skirti su kiekviena doze, o organizmas turi būti hidratuotas. Reikėtų nepamiršti, kad pats probenecidas gali sukelti reikšmingą šalutinį poveikį (bėrimą, karščiavimą, galvos skausmą).

Ilgalaikiam pacientų gydymui galima naudoti akių implantus su gancikloviru. Intraokulinės injekcijos į stiklakūnį yra naudingos, kai kitos terapinės priemonės yra neveiksmingos arba kai jos yra kontraindikuotinos (desperatiška terapija). Toks citomegalovirusinės infekcijos gydymas apima gancikloviro arba foskarneto injekcijas. Galimas tokio gydymo šalutinis poveikis gali būti retinotoksiškumas, stiklakūnio kraujavimas, endoftalmitas, tinklainės atsiskyrimas, regos nervo spenelio edema ir kataraktos susidarymas. Sidoviras gali sukelti iritą arba akių hipotoniją. Tačiau net ir taikant tokį gydymą pacientams reikia sisteminio antivirusinių vaistų vartojimo, kad būtų išvengta antrosios akies ar papildomųjų audinių pažeidimo. Be to, CD4+ limfocitų kiekio padidinimas iki daugiau nei 200 ląstelių/μl kartu su sisteminiais antiretrovirusiniais vaistais leidžia apriboti akių implantų naudojimą.

Anti-CMV vaistai vartojami sunkesnėms ligoms nei retinitas gydyti, tačiau jų veiksmingumas yra daug mažesnis nei gydant retinitą. Gancikloviras kartu su imunoglobulinu vartojamas citomegaloviruso sukeltai pneumonijai gydyti pacientams, kuriems atlikta kaulų čiulpų transplantacija.

Citomegalovirusinės infekcijos prevencija būtina kietųjų organų ir kraujodaros ląstelių recipientams. Naudojami tie patys antivirusiniai vaistai.

Kokia yra citomegalovirusinės infekcijos prognozė?

Citomegalovirusinės infekcijos prognozė yra palanki, jei anksti diagnozuojama citomegalovirusinė pneumonija, ezofagitas, kolitas, retinitas, polineuropatija ir laiku pradedamas etiotropinis gydymas. Vėlyvas citomegalovirusinės tinklainės patologijos nustatymas ir jos plataus pažeidimo išsivystymas sukelia nuolatinį regėjimo praradimą arba visišką jo praradimą. Citomegaloviruso pažeidimas plaučiuose, žarnyne, antinksčiuose, galvos ir nugaros smegenyse gali sukelti pacientams negalią arba mirtį.