Demencija su Lewy kūneliais.

Demencija su Lewy kūneliais yra lėtinis kognityvinių funkcijų praradimas, kuriam būdingas viduląstelinių intarpų, vadinamų Lewy kūneliais, atsiradimas žievės neuronų citoplazmoje. Ligai būdingas progresuojantis atminties, kalbos, praksės ir mąstymo sutrikimas.

Skirtingi demencijos su Lewy kūneliais klinikiniai požymiai yra psichinės būklės svyravimai, trumpalaikės sumišimo būsenos, haliucinacijos (dažniausiai regos) ir padidėjęs jautrumas neuroleptikams. Demencija su Lewy kūneliais dažniau pasireiškia vyrams nei moterims. Ligos progresavimas gali būti greitesnis nei Alzheimerio ligos atveju.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Demencija su Lewy kūneliais yra trečia pagal dažnumą demencijos rūšis. Ligos pradžia paprastai stebima po 60 metų amžiaus.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pathogenesis

Patologiškai demencijai su Lewy kūneliais būdingi Parkinsono ligai (PL) būdingi pokyčiai kartu su Alzheimerio tipo pokyčiais arba be jų. Sergant demencija su Lewy kūneliais, Lewy kūneliai aptinkami žievės neuronuose kartu su senatvinėmis plokštelėmis arba be Alzheimerio tipo pokyčių. Terminą „demencija su Lewy kūneliais“ 1995 m. pasiūlė Tarptautinė šios problemos darbo konferencija. Anksčiau ši liga buvo vadinama difuzine Lewy kūnelių liga, senatvine demencija su Lewy kūneliais ir Alzheimerio ligos su Lewy kūneliais variantu.

Žieviniai Lewy kūneliai, pagrindinis patologinis demencijos su Lewy kūneliais požymis, aptinkami 15–25 % pacientų, sergančių demencija. Patologiniai tyrimai rodo, kad pacientams, sergantiems demencija su Lewy kūneliais, dažnai kliniškai klaidingai diagnozuojama Alzheimerio liga.

Difuzinė Lewy kūnelių liga (DLBD) pasižymi demencija, psichoziniais sutrikimais ir ekstrapiramidiniais (parkinsonizmo) simptomais. Demencijos, kuriai būdingi (kartais staigūs) sunkumo svyravimai, psichoziniai sutrikimai su trumpalaikėmis regos haliucinacijomis (daugiau nei 90 % pacientų), kurių nesukėlė antiparkinsoniniai vaistai, ir parkinsonizmo, kurio apraiškos neatitinka Parkinsono ligos diagnostinių kriterijų, derinys turėtų būti pagrindas įtarti DLBD. DLBD yra dažnesnė nei diagnozuojama.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptomai demencija su Lewy kūneliais.

Pradiniai kognityviniai sutrikimai yra panašūs į kitų tipų demencijos simptomus. Tačiau ekstrapiramidiniai simptomai skiriasi nuo Parkinsono ligos simptomų: sergant demencija su Lewy kūneliais, tremoras ankstyvosiose ligos stadijose nepasireiškia, iš pradžių atsiranda ašies rigidiškumas ir eisenos sutrikimai, o neurologinis deficitas paprastai būna simetriškas.

Kognityviniai svyravimai yra gana specifinis Lewy kūnelių demencijos simptomas.

Budrumo, suprantamo elgesio ir orientacijos laikotarpiai gali kaitaliotis su sumišimo ir nereagavimo į klausimus laikotarpiais, kurie paprastai trunka dienas ar savaites, bet po to vėl suteikia galimybę susisiekti.

Atmintis sutrikusi, tačiau jos sutrikimą labiau lemia budrumo lygio ir dėmesio deficito pokyčiai, o ne pats atminties procesų sutrikimas, todėl neseniai įvykusių įvykių prisiminimai paveikiami mažiau nei nuosekli skaičių atmintis (gebėjimas pakartoti 7 skaičius pirmyn ir 5 atvirkštine tvarka). Dažnai pasireiškia per didelis mieguistumas. Vizualiniai erdviniai ir vizualiniai konstruktyvūs gebėjimai (konstravimo testai, laikrodžio piešimas, skaičių kopijavimas) paveikiami labiau nei kitos kognityvinės funkcijos. Todėl demenciją su Lewy kūneliais gali būti sunku atskirti nuo deliriumo, ir visus pacientus, kuriems pasireiškia minėti simptomai, reikėtų ištirti dėl deliriumo.

Regos haliucinacijos yra dažnos ir dažnos, skirtingai nei gerybinės Parkinsono ligos haliucinacijos. Klausos, uoslės ir lytėjimo haliucinacijos yra retesnės.

50–65 % pacientų pasireiškia sudėtingo, keisto pobūdžio kliedesiai, kurie skiriasi nuo Alzheimerio ligos, kai dažnesni paprasti persekiojimo kliedesiai. Vegetatyviniai sutrikimai dažniausiai išsivysto atsiradus nepaaiškinamoms sinkopinėms būsenoms. Vegetatyviniai sutrikimai gali atsirasti kartu su kognityvinio deficito atsiradimu arba po jo atsiradimo. Būdingas padidėjęs jautrumas antipsichoziniams vaistams.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika demencija su Lewy kūneliais.

Diagnozė nustatoma kliniškai, tačiau diagnozės jautrumas ir specifiškumas yra maži. Diagnozė laikoma (atsižvelgiama) tikėtina, kai yra 2–3 požymiai – dėmesio svyravimai, regos haliucinacijos ir parkinsonizmas – ir įmanoma, jei nustatomas tik vienas iš jų. Diagnozę patvirtinantys įrodymai yra pasikartojantys kritimai, sinkopė ir padidėjęs jautrumas antipsichoziniams vaistams. Demencijos su Lewy kūneliais ir Parkinsono ligos simptomų sutapimas gali apsunkinti diagnozę. Jei Parkinsono ligai būdingas motorikos deficitas pasireiškia anksčiau nei kognityvinis sutrikimas ir yra ryškesnis, paprastai diagnozuojama Parkinsono liga. Jei vyrauja ankstyvas kognityvinis sutrikimas ir elgesio pokyčiai, diagnozuojama demencija su Lewy kūneliais.

KT ir MRT nėra reikšmingi, tačiau iš pradžių naudingi nustatant kitas demencijos priežastis. Fluoro-18 žymėta deoksigliukozės pozitronų emisijos tomografija ir vieno fotono emisijos KT (SPECT) su ^123I -FP-CIT (Nw-fluoropropil-2b-karbometoksi-3b-[4-jodfenil]tropanu), kokaino fluoroalkilo dariniu, gali būti naudingi nustatant demenciją su Lewy kūneliais, tačiau nėra įprastai naudojami. Galutinei diagnozei nustatyti reikalinga smegenų autopsija.

Klinikiniai difuzinės Lewy kūnelių ligos (DLBD) diagnozavimo kriterijai:

• Privalomas požymis: progresuojantis kognityvinių funkcijų mažėjimas priekinės-subkortikinės demencijos forma
• Be to, difuzinės Lewy kūnelių ligos diagnozei reikalingi bent 2 iš šių 3 požymių, o difuzinės Lewy kūnelių ligos diagnozei – 1 požymis:
  • kognityvinio sutrikimo sunkumo svyravimai
  • trumpalaikės regos haliucinacijos
  • Parkinsonizmo motoriniai simptomai (nesusiję su neuroleptikų vartojimu)

Papildomi difuzinės Lewy kūnelių ligos diagnostiniai kriterijai yra šie: padidėjęs jautrumas neuroleptikams, pasikartojantys kritimai, sinkopės, kitų modalumų haliucinacijos.

Patikimai diagnozuoti difuzinę Lewy kūnelių ligą įmanoma tik atlikus patomorfologinį tyrimą.

Difuzinės Lewy kūnelių ligos diagnozė laikoma mažai tikėtina, jei yra ankstesnio insulto simptomų, neurovaizdinių tyrimų pokyčių arba nustatomos kitos smegenų ar fizinės ligos, galinčios paaiškinti pastebėtą klinikinį vaizdą.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diferencialinė diagnostika

Savybės, skiriančios demenciją su Lewy kūneliais nuo Alzheimerio ligos ir Parkinsono ligos:

APOE-64 yra demencijos su Lewy kūneliais rizikos veiksnys. Tačiau, kalbant apie APOE-64 genotipo paplitimą, demencija su Lewy kūneliais užima tarpinę padėtį tarp Parkinsono ligos ir Alzheimerio ligos. Tai gali rodyti, kad demencija su Lewy kūneliais yra Alzheimerio ligos ir Parkinsono ligos derinys.

Pacientams, sergantiems demencija su Lewy kūneliais (be gretutinių Alzheimerio ligos patomorfologinių pokyčių), demencija prasideda jaunesniame amžiuje, o liga dažniau nei derinyje su Alzheimerio ligos pokyčiais prasideda parkinsonizmu, prie kurio vėliau prisijungia demencija. Pacientams, sergantiems demencija su Lewy kūneliais, blogiau atliekami praksijos testai, tačiau geriau susidoroja su įsimintos medžiagos atkūrimo testais, taip pat jų budrumo lygis svyruoja labiau nei sergantiems Alzheimerio liga. Regos haliucinacijos dažniau stebimos sergant demencija su Lewy kūneliais nei Alzheimerio liga, nors šio požymio jautrumas demencijos su Lewy kūneliais ir Alzheimerio ligos diferencinėje diagnozėje yra gana mažas. Sergant demencija su Lewy kūneliais, smegenų skystyje randama mažiau homovanilinės rūgšties nei sergant Alzheimerio liga, o tai tikriausiai atspindi dopamino metabolizmo pokyčius sergant demencija su Lewy kūneliais. Sergant demencija su Lewy kūneliais, kaip ir Parkinsono ligos atveju, žymiai sumažėja dopaminą gaminančių neuronų skaičius juodojoje medžiagoje.

Demencijos su Lewy kūneliais sunkumas sergant Alzheimerio liga ir demencija koreliuoja su Lewy kūnelių skaičiumi, sumažėjusiu cholino acetiltransferazės aktyvumu ir neurofibrilinių raizginių bei neuritinių plokštelių skaičiumi. Tačiau, skirtingai nei Alzheimerio ligos atveju, demencijos su Lewy kūneliais atveju nėra ryšio tarp demencijos sunkumo ir neurofibrilinių raizginių skaičiaus neokortekse ar su antisinaptofizino aktyvumo lygiu, kuris atspindi sinapsių tankį. Sergant demencija su Lewy kūneliais, ramybės tremoras pasitaiko rečiau, Parkinsono ligos simptomų asimetrija yra mažiau ryški, tačiau pastebimas ryškesnis rigidiškumas nei sergant Parkinsono liga.

Gydymas demencija su Lewy kūneliais.

Demencija su Lewy kūneliais yra progresuojantis sutrikimas, kurio prognozė prasta. Gydymas paprastai yra palaikomasis. Rivastigmino 1,5 mg dozė per burną, kaip nurodyta, titruojant iki 6 mg pagal poreikį, gali pagerinti kognityvinius sutrikimus. Kiti cholinesterazės inhibitoriai taip pat gali būti naudingi. Maždaug pusė pacientų reaguoja į antiparkinsoninius vaistus nuo ekstrapiramidinių simptomų, tačiau ligos psichikos apraiškos pablogėja. Jei reikia antiparkinsoninių vaistų, pirmenybė teikiama levadopai.

Tradiciniai antipsichoziniai vaistai, net ir labai mažomis dozėmis, smarkiai pablogina ekstrapiramidinius simptomus, todėl geriau jų atsisakyti.

Parkinsonizmo gydymas

Antiparkinsoniniai vaistai pacientams, sergantiems demencija su Lewy kūneliais, dažnai sukelia psichozinius sutrikimus. Jei parkinsonizmas trukdo paciento gyvenimui, jam koreguoti galima vartoti levodopos vaistus, tačiau vidutiniškai jie yra mažiau veiksmingi nei sergant Parkinsono liga. Apskritai iki šiol paskelbtų duomenų apie antiparkinsoninių vaistų veiksmingumą sergant demencija su Lewy kūneliais nepakanka. Rigidiškumui mažinti taip pat siūlomas baklofenas.

Psichinių sutrikimų gydymas

Haliucinacijų ir kliedesinių sutrikimų farmakoterapija pacientams, sergantiems demencija su Lewy kūneliais, yra sudėtinga dėl padidėjusio jų jautrumo neuroleptikams. Sergant demencija su Lewy kūneliais, gydymas tipiniu neuroleptiku pradedamas mažesne doze, o vėliau didinama lėčiau nei sergant kitomis ligomis. Klozapinas gali būti vartojamas psichoziniams sutrikimams gydyti, tačiau vartojant šį vaistą būtina reguliariai stebėti klinikinius kraujo tyrimus. Risperidonas buvo naudingas viename atvirame tyrime, bet neefektyvus kitame. Vieno tyrimo metu olanzapinas sumažino psichozinių sutrikimų sunkumą pacientams, sergantiems demencija su Lewy kūneliais, tačiau dažnai sukeldavo sumišimą ir mieguistumą, taip pat sustiprindavo parkinsonizmo simptomus. Duomenų apie kitų netipinių neuroleptikų, ypač kvetiapino, taip pat remoksiprido, zotepino, mianserino ir ondansetrono vartojimą pacientams, sergantiems demencija su Lewy kūneliais, literatūroje kol kas nėra.

Depresijos gydymas

Depresija išsivysto maždaug pusei pacientų, sergančių Lewy kūnelių demencija. Ji pasireiškia maždaug penkis kartus dažniau sergant Lewy kūnelių demencija nei Alzheimerio liga, tačiau tokiu pat dažniu kaip ir Parkinsono liga. Depresija žymiai pablogina paciento būklę, padidina mirtingumą ir apsilankymų sveikatos priežiūros įstaigose skaičių, tačiau, skirtingai nei daugelis kitų Lewy kūnelių demencijos apraiškų, ji yra išgydoma. Depresijos gydymas pacientams, sergantiems demencija, taip pat gali pagerinti kognityvines funkcijas ir sumažinti apatiją.

Farmakoterapija

Antidepresanto pasirinkimas pirmiausia grindžiamas šalutinio poveikio profiliu, nes nėra įrodymų, kad vienas ar kitas vaistas būtų veiksmingesnis pacientams, sergantiems demencija su Lewy kūneliais ir depresija. Renkantis antidepresantą, svarbu atsižvelgti į jo gebėjimą sukelti anticholinerginį poveikį, sąveikauti su kitais vaistais, sukelti mieguistumą ir autonominės nervų sistemos sutrikimus.

Elektrokonvulsinė terapija

Klinikinių tyrimų, įrodančių elektrokonvulsinės terapijos (EIT) veiksmingumą gydant depresiją pacientams, sergantiems demencija su Lewy kūneliais, neatlikta. Tačiau įrodyta, kad EIT gali sumažinti depresijos apraiškas ir motorikos sutrikimų sunkumą pacientams, sergantiems Parkinsono liga. EIT minima kaip vienas iš depresijos gydymo metodų pacientams, sergantiems demencija, ir Amerikos psichiatrų asociacijos parengtose demencijos gydymo praktikos gairėse. Taigi, EIT gali būti taikoma depresijai gydyti pacientams, sergantiems demencija su Lewy kūneliais. Elektrodų išdėstymas, stimuliacijos parametrai ir procedūrų dažnumas turėtų būti parinkti taip, kad būtų kuo mažesnis galimas neigiamas poveikis kognityvinėms funkcijoms.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Cholinerginiai vaistai demencijai su Lewy kūneliais gydyti

Cholino acetiltransferazės lygis pacientų, sergančių demencija su Lewy kūneliais, neokortekse yra mažesnis nei pacientų, sergančių Alzheimerio liga. Nenuostabu, kad cholinesterazės inhibitoriai, gydant demenciją su Lewy kūneliais, vidutiniškai yra veiksmingesni nei Alzheimerio ligos atveju. Pastaraisiais metais atlikta daug dvigubai aklų, placebu kontroliuojamų cholinesterazės inhibitorių (rivastigmino, donepezilo) klinikinių tyrimų, kurie įrodė jų gebėjimą pagerinti dėmesį ir kitas kognityvines funkcijas, taip pat sumažinti elgesio ir psichozinių sutrikimų sunkumą, ypač pacientams, sergantiems lengva ar vidutinio sunkumo demencija.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Perspektyvios vaistų atradimo kryptys Lewy kūnelių demencijos gydymui

Kadangi kognityvinis deficitas sergant demencija su Lewy kūneliais, matyt, susijęs ne tik su Lewy kūneliais, terapinė intervencija turėtų būti nukreipta ir į kitus patologinius procesus, ypač tuos, kurie sukelia amiloidinių plokštelių ar neurofibrilinių raizginių susidarymą. Atsiradus vieningiems demencijos su Lewy kūneliais kriterijams, tampa įmanoma atlikti klinikinius tyrimus su tais vaistais, kurie buvo sukurti Alzheimerio ir Parkinsono ligai gydyti ir gali turėti įtakos demencijos su Lewy kūneliais progresavimui. Perspektyvus yra vaistų, skirtų neurocheminiam disbalansui koreguoti, antioksidantų, neuroprotekcinių vaistų, vaistų, slopinančių amiloidų gamybą, tau baltymų fosforilinimą, neurofibrilinių raizginių susidarymą, APOE-e4 geno produktų sintezę, priešuždegiminių vaistų, glutamato receptorių agonistų kūrimas.