Diabetinės nefropatijos diagnostika

Diabetinės nefropatijos diagnozė ir stadija nustatomi remiantis anamnezės duomenimis (cukrinio diabeto trukme ir tipu), laboratorinių tyrimų rezultatais (mikroalbuminurijos, proteinurijos, azotemijos ir uremijos nustatymas).

Ankstyviausias diabetinės nefropatijos diagnozavimo metodas yra mikroalbuminurijos nustatymas. Mikroalbuminurijos kriterijus yra labai selektyvus albumino išsiskyrimas su šlapimu, kurio kiekis yra 30–300 mg per parą arba 20–200 μg/min. naktinio šlapimo dalyje. Mikroalbuminurija taip pat diagnozuojama pagal albumino ir kreatinino santykį rytiniame šlapime, kuris pašalina klaidas kasdien renkant šlapimą.

Diabetinės nefropatijos „ikiklinikinio“ inkstų pažeidimo žymenys yra mikroalbuminurija, funkcinio inkstų rezervo išeikvojimas arba filtracijos frakcijos padidėjimas daugiau nei 22 % ir SCF reikšmių perteklius daugiau nei 140–160 ml/min.

Mikroalbuminurija laikoma patikimiausiu ikiklinikiniu inkstų glomerulų pažeidimo kriterijumi. Šis terminas reiškia nedidelį albumino kiekį (nuo 30 iki 300 mg per parą) su šlapimu, kurio tradiciniai šlapimo tyrimai nenustato.

Mikoralbuminurijos stadija yra paskutinė grįžtama diabetinės nefropatijos stadija, laiku paskyrus gydymą. Priešingu atveju 80 % pacientų, sergančių 1 tipo cukriniu diabetu, ir 40 % pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu, kai yra mikroalbuminurija, išsivysto ryški diabetinės nefropatijos stadija.

Mikroalbuminurija yra ne tik pažengusios diabetinės nefropatijos stadijos, bet ir širdies bei kraujagyslių ligų pirmtakas. Todėl mikroalbuminurijos buvimas pacientams yra indikacija atlikti tyrimus, siekiant nustatyti širdies ir kraujagyslių patologiją, taip pat skirti aktyvų gydymą, skirtą širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniams.

Kokybiniam mikroalbuminurijos nustatymui naudojamos testo juostelės, kurių jautrumas siekia 95 %, specifiškumas – 93 %. Teigiamas testas turėtų būti patvirtintas tikslesniu imunocheminiu metodu. Atsižvelgiant į dienos albumino išsiskyrimo svyravimus, norint patvirtinti tikrąją mikroalbuminuriją, būtina gauti bent du teigiamus rezultatus ir tris per 3–6 mėnesius.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Albuminurijos klasifikacija

	Albumino išsiskyrimas su šlapimu		Šlapimo albumino koncentracija	Šlapimo albumino ir kreatinino santykis
	Rytinėje porcijoje	Per dieną
Normoalbuminurija	<20 mg/min	<30 mg	<20 mg/l	<2,5 mg/mmol <3,5 mg/ mmol
Mikroalbuminurija	20–200 mg/min.	30–300 mg	20–200 mg/l	2,5–25 mg/mmol 3,5–25 mg/mmol 2
Makroalbuminurija	>200 mg/min	>300 mg	>200 mg/l	>25 mg/mmol

1 – vyrams. 2 – moterims.

Remiantis Amerikos diabeto asociacijos (1997 m.) ir Europos diabeto tyrimų grupės (1999 m.) rekomendacijomis, mikroalbuminurijos tyrimas yra įtrauktas į privalomų 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų tyrimo metodų sąrašą.

Funkcinio inkstų rezervo nustatymas yra vienas iš netiesioginių intraglomerulinės hipertenzijos, kuri laikoma pagrindiniu diabetinės nefropatijos išsivystymo mechanizmu, diagnozavimo metodų. Funkcinis inkstų rezervas suprantamas kaip inkstų gebėjimas reaguoti į stimulą (peroralinį baltymų kiekį, mažų dopamino dozių vartojimą, tam tikro aminorūgščių rinkinio vartojimą) padidinant SCF. SCF padidėjimas po stimulo 10%, palyginti su baziniu lygiu, rodo išsaugotą funkcinį inkstų rezervą ir hipertenzijos nebuvimą inkstų glomeruluose.

Panašią informaciją teikia filtracijos frakcijos rodiklis – SCF vertės ir inkstų plazmos srauto procentinis santykis. Paprastai filtracijos frakcijos vertė yra apie 20 %, o jos vertė, viršijanti 22 %, rodo SCF padidėjimą dėl padidėjusio slėgio inkstų glomerulų viduje.

Absoliučios SCF vertės, viršijančios 140–160 ml/min., taip pat yra netiesioginis intraglomerulinės hipertenzijos vystymosi požymis.

I ir II diabetinės nefropatijos vystymosi stadijose inkstų įsitraukimą į patologinį procesą netiesiogiai rodo rodikliai, atspindintys hipertenzijos būklę inkstų glomeruluose – didelės SCF vertės, viršijančios 140–160 ml/min., funkcinio inkstų rezervo nebuvimas arba reikšmingas sumažėjimas ir (arba) didelės filtracijos frakcijos vertės. Mikroalbuminurijos nustatymas leidžia diagnozuoti diabetinę nefropatiją III vystymosi stadijoje.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diabetinės nefropatijos klinikinės stadijos diagnozė

Klinikinė diabetinės nefropatijos stadija, pasak Mogenseno, prasideda IV stadija. Paprastai ji išsivysto praėjus 10–15 metų nuo cukrinio diabeto pradžios ir pasireiškia:

• proteinurija (1/3 atvejų, kai išsivysto nefrozinis sindromas);
• arterinė hipertenzija;
• retinopatijos vystymasis;
• SCF sumažėjimas natūralios ligos eigos metu vidutiniškai 1 ml/mėn. greičiu.

Nefrozinis sindromas, kuris 10–15 % atvejų apsunkina diabetinės nefropatijos eigą, laikomas nepalankiu prognostiniu klinikiniu diabetinės nefropatijos požymiu. Jis paprastai vystosi palaipsniui; kai kuriems pacientams anksti išsivysto edema, atspari diuretikams. Nefrozinis sindromas diabetinės nefropatijos fone pasižymi ryškiu SCF sumažėjimu, edemos sindromo išlikimu ir didele proteinurija, nepaisant lėtinio inkstų nepakankamumo išsivystymo.

Penktoji diabetinės nefropatijos stadija atitinka lėtinio inkstų nepakankamumo stadiją.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diabetinės nefropatijos diagnozės formulavimas

Patvirtintos šios diabetinės nefropatijos diagnozės formuluotės:

• diabetinė nefropatija, mikroalbuminurijos stadija;
• diabetinė nefropatija, proteinurijos stadija, su išsaugota inkstų azoto išskyrimo funkcija;
• Diabetinė nefropatija, lėtinio inkstų nepakankamumo stadija.

Diabetinės nefropatijos patikra

Siekiant anksti diagnozuoti diabetinę nefropatiją ir užkirsti kelią vėlyvoms diabeto kraujagyslinėms komplikacijoms, pagal Sent Vincento deklaraciją buvo sukurta ir pasiūlyta diabetinės nefropatijos atrankos programa pacientams, sergantiems diabetu. Pagal šią programą diabetinės nefropatijos nustatymas pradedamas nuo bendro klinikinio šlapimo tyrimo. Jei nustatoma proteinurija, patvirtinta keliais tyrimais, diagnozuojama „diabetinė nefropatija, proteinurijos stadija“ ir skiriamas tinkamas gydymas.

Nesant proteinurijos, šlapimas tiriamas dėl mikroalbuminurijos. Jei albumino išsiskyrimas su šlapimu yra 20 mcg/min. arba šlapimo albumino ir kreatinino santykis yra mažesnis nei 2,5 mg/mmol vyrams ir mažesnis nei 3,5 mg/mmol moterims, rezultatas laikomas neigiamu ir po metų skiriamas pakartotinis šlapimo tyrimas dėl mikroalbuminurijos. Jei albumino išsiskyrimas su šlapimu viršija nurodytas vertes, tyrimą reikia kartoti tris kartus per 6–12 savaičių, kad būtų išvengta galimos paklaidos. Jei gaunami du teigiami rezultatai, diagnozuojama „diabetinė nefropatija, mikroalbuminurijos stadija“ ir skiriamas gydymas.

Diabetinės nefropatijos išsivystymas visada susijęs su kitų diabeto kraujagyslių komplikacijų paūmėjimu ir yra koronarinės širdies ligos išsivystymo rizikos veiksnys. Todėl, be reguliaraus albuminurijos tyrimo, pacientams, sergantiems 1 ir 2 tipo diabetu, reikia reguliariai stebėti oftalmologą, kardiologą ir neurologą.

Būtini tyrimai pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, priklausomai nuo diabetinės nefropatijos stadijos

Nefropatijos stadija	Studija	Tyrimų dažnumas
Lėtinis inkstų nepakankamumas	Glikemija	Kasdien
	Kraujo spaudimo lygis	Kasdien
	Proteinurija	1 kartą per mėnesį
	SKF	1 kartą per mėnesį (prieš pereinant prie dializės)
	Serumo kreatininas ir šlapalas	1 kartą per mėnesį
	Serumo kalis	1 kartą per mėnesį
	Serumo lipidai	1 kartą per 3 mėnesius
	EKG	Kardiologo rekomendacija.
	Bendras hemoglobino kiekis kraujyje	1 kartą per mėnesį
	Akies dugnas	Oftalmologo rekomendacija
Mikroalbuminurija	HbA1c	1 kartą per 3 mėnesius
	Albuminurija	Kartą per metus
	Kraujo spaudimo lygis	1 kartą per mėnesį (su normaliomis vertėmis)
	Serumo kreatininas ir šlapalas	Kartą per metus
	Serumo lipidai	1 kartą per metus (žemiau normalių verčių)
	EKG (jei reikia, krūvio testai)	Kartą per metus
	Akies dugnas	Oftalmologo rekomendacija
Proteinurija	HbA1c	1 kartą per 3 mėnesius
	Kraujo spaudimo lygis	Kasdien didelėmis vertėmis
	Proteinurija	1 kartą per 6 mėnesius
	Bendras serumo baltymų/albuminų kiekis	1 kartą per 6 mėnesius
	Serumo kreatininas ir šlapalas	1 kartą per 3–6 mėnesius
	SKF	1 kartą per 6–12 mėnesių
	Serumo lipidai	1 kartą per 6 mėnesius
	EKG, echoskopija (jei reikia, krūvio testai)	1 kartą per 6 mėnesius
	Akies dugnas	1 kartą per 3–6 mėnesius (optometristo rekomendacija)
	Autonominės ir sensorinės neuropatijos tyrimai	Neurologo rekomendacija

Rekomenduojamas pacientų, sergančių cukriniu diabetu ir diabetine nefropatija, apžiūros dažnumas yra šiek tiek savavališkas ir priklauso nuo paciento būklės bei realaus kiekvieno apžiūros poreikio. Būtini tyrimai visais inkstų pažeidimo etapais apima glikemijos, kraujospūdžio, kreatinino ir šlapalo kiekio serume, lipidų kiekio serume ir SCF stebėjimą (siekiant numatyti galutinio inkstų nepakankamumo pradžios laiką). Visais diabetinės nefropatijos etapais būtinos oftalmologo, neurologo ir kardiologo konsultacijos, siekiant nuspręsti dėl gretutinių komplikacijų gydymo taktikos. Lėtinio inkstų nepakankamumo stadijoje reikia nustatyti inkstų pakaitinės terapijos taktiką ir tipą.

Metinis diabetinės nefropatijos patikrinimas būtinas šioms pacientų kategorijoms, sergančioms diabetu:

• pacientams, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu, kai liga prasidėjo po brendimo – 5 metai nuo ligos pradžios;
• 1 tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams, kuriems liga prasidėjo ankstyvoje vaikystėje – nuo 10 iki 12 metų amžiaus;
• 1 tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams, kuriems liga prasidėjo brendimo metu – nuo cukrinio diabeto diagnozės nustatymo momento;
• pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu – nuo cukrinio diabeto diagnozės nustatymo momento.

Diabetinės nefropatijos diferencinė diagnozė

Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir naujai diagnozuotai mikroalbuminurijai, būtina atskirti diabetinę nefropatiją nuo kitų mikroalbuminurijos priežasčių. Laikinas albumino išsiskyrimo padidėjimas gali pasireikšti šiomis ligomis ir būklėmis:

• angliavandenių apykaitos dekompensacija;
• dieta su dideliu baltymų kiekiu;
• sunkus fizinis krūvis;
• šlapimo takų infekcijos;
• širdies nepakankamumas;
• karščiavimas;
• sunki arterinė hipertenzija.

Pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, diabetinę nefropatiją reikia diferencijuoti nuo foninių inkstų ligų (šiuo atveju ypač svarbi inkstų patologijos istorija, instrumentiniai tyrimai, patvirtinantys urolitiazės buvimą, inkstų arterijos stenozę ir kt.).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]