Diabetikos nefropatijos gydymo strategijos

Diabetinės nefropatijos gydymo strategiją galima sąlygiškai suskirstyti į tris etapus:

• pirminė diabetinės nefropatijos prevencija, kuria siekiama užkirsti kelią inkstų patologijai sergantiems pacientams, sergantiems normalialbuminurija;
• antrinė diabetinės nefropatijos prevencija (pacientų, sergančių mikroalbuminurija, gydymas siekiant užkirsti kelią diabetinės nefropatijos sunkiajam proteinurizmo stadijai);
• diabetinės nefropatijos tretinėji prevencija (pacientų, sergančių cukriniu diabetu ir proteinurija, gydymo priemonės, siekiant sulėtinti inkstų filtravimo funkciją ir lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimą).

Pirminė prevencija

Pirminės prevencijos tikslas diabetinės nefropatijos - atsiradimo iš mikroalbuminurija prevencija diabetu sergantiems pacientams su priklausančių didelės rizikos diabetinės inkstų pažeidimo grupės normoalbuminuria. Mikroalbuminurijos rizikos grupę sudaro pacientai, sergantys cukriniu diabetu:

• nepakankamas angliavandenių metabolizmo kompensavimas (HbA1c> 7%);
• diabeto trukmė daugiau nei 5 metai;
• hiperfiltracija ir sumažėjęs funkcinis inkstų rezervas;
• retinopatijos buvimas;
• hiperlipidemijos buvimas.

Angliavandenių metabolizmo kompensavimas pasiekiamas racionaliu hipoglikeminių vaistų pasirinkimu. Šie dideli tyrimai rodo, kad optimalus kompensacija angliavandenių apykaitos (sumažėjimas NbA1s mažiau nei 7,5%) tapo įmanoma sumažinti plėtros mikroalbuminurija riziką iki 34%, o proteinurija 43% į DCCT tyrimo ir sumažinti besivystančių mikrovaskulinių komplikacijų riziką 25% UKPDS tyrimas.

Aptariama AKF inhibitorių naudojimas intrarenalinės hemodinamikos normalizavimui subpresorio dozėje (5 mg per parą). M.V. Shestakova cukriniu diabetu sergantiems pacientams, kurių hiperfiltracija ir inkstų funkcijos rezervu gydymo AKF inhibitoriais metu Slopinamoji dozes 1 mėnesį stokos atvedė į hemodinamikos parametrų intraglomerular atkūrimo. Tačiau galutiniam gydymo taktikos vystymuisi reikia didelių kontroliuojamų atsitiktinių imčių tyrimų.

Taigi, pagrindiniai principai pirminės prevencijos diabetinės nefropatijos laikoma idealus (optimalius) kompensacijos angliavandenių apykaitos - išlaikyti NA1s <7,5% ir priskyrimo AKF inhibitorių ženklais intraglomerular hipertenzija (funkcinių inkstų rezervo nebuvimo), net esant normaliai lygių kraujospūdžio

Antrinė prevencija

Antrinė prevencija diabetinės nefropatijos gydymas apima priemones, kuriomis siekiama užkirsti kelią inkstų patologinių pakitimų progresavimą pacientams, sergantiems diabetine nefropatija į mikroalbuminurija etape. Kaip minėta anksčiau, tai yra paskutinis, grįžtamas diabetinės nefropatijos etapas, todėl labai svarbu laiku jį diagnozuoti ir imtis visų būtinų prevencinių priemonių.

Yra keletas svarbiausių greito diabetinės nefropatijos progresavimo rizikos veiksnių mikroalbuminurijos stadijoje:

• HbA1c> 7,5%; albuminurija daugiau kaip 100 mg per parą;
• arterinis slėgis> 130/85 mm Hg;
• bendras serumo cholesterolio kiekis didesnis kaip 5,2 mmol / l.

Kaip ir ankstesniame etape, nes pagrindiniai gydomieji principai išvengti perėjimo mikrolbuminurii į proteinurija, atsižvelgiant kompensaciją angliavandenių apykaitos ir korekcijos inkstų hemodinamikos, jei reikia atlikti antihipertenzinį ir hipolipideminiu terapija.

Kad kompensuotų angliavandenių metabolizmą pacientams, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu, intensyvios insulino terapijos praktika turėtų būti esminis dalykas norint pasiekti kokybišką medžiagų apykaitos kontrolę. Iki šiol jau įvyko daugiau nei 5 didelių imčių atsitiktinių imčių tyrimų patvirtino intensyvios insulino terapijos naudą, palyginti su tradiciniu pasiekti gerą kompensaciją diabeto ir progresavimo diabetinės nefropatijos prevenciją į mikroalbuminurija etape.

Analizuojant tyrimo rezultatus buvo nustatyta, kad ne visi mikroalbuminurija lygiai yra grįžtamas, net su optimalaus kompensacijos angliavandenių apykaitą. Taigi, Steno buvo parodyta tyrimus, kad mikroalbuminurija lygis yra mažesnis nei 100 mg / per dieną kompensacija diabeto paskatino šlapimo albumino ekskrecijos sumažėjo iki normalių verčių mikroalbuminurija> 100 mg / per dieną, net po ilgo kompensacija diabeto šlapimo albumino ekskrecija norma nebuvo sumažinta .

Daug atsitiktinės atrankos dvigubai koduotų kontroliuojamų tyrimų ACE inhibitorių nefroprotekcinį veiklos trukmę nuo 2 iki 8 metų esant normaliam diabetu sergantiems pacientams tipo diabetom1 su diabetinės nefropatijos žingsnio mikroalbuminurija. Visi tyrimai, be išimties, leidžiama atvykti į sutarimą, kad AKF inhibitoriai yra veiksminga slopinant diabetinės nefropatijos progresavimą į mikroalbuminurija etape. Daugelyje didelių tyrimas nustatė, kad 235 pacientams, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu su mikroalbuminurija 2 metai proteinurija gydymo išplėtota tik 7% pacientų, vartojusių kaptoprilio ir 21% pacientų, vartojusių placebą ( "The Mikroalbuminurija Kaptoprilio tyrimų grupė, 1996) . Ilgalaikis gydymas (daugiau nei 8 metų) AKF inhibitorių pacientams, kurių mikroalbuminurija taip pat gali išsaugoti inkstų funkciją ir filtravimas, užkirsti kelią metinį nuosmukį GFG.

Duomenys į užsienio ir šalies autorių dėl AKF inhibitorių vartojimą pacientams su 2 diabetas tipo cukriniu diabetu yra šiek tiek mažesnis, palyginti su pacientų, sergantiems cukriniu diabetu 1 tipo diabetu, tačiau jie yra mažiau įtikinami. Šiems pacientams buvo išreikštas nefroprotektyvus šios grupės vaistų poveikis. Pirmasis ilgalaikis, atsitiktinių imčių, dvigubai aklas tyrimas dėl AKF inhibitorių vartojimą pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu su mikroalbuminurija parodė, kad po 5 metų gydymo proteinurija sukurtų tik 12% pacientų, o placebo - 42% pacientų. Metinis GFR sumažėjimo greitis pacientams, gydytiems AKF inhibitorių, sulėtėjo 5 kartus, palyginti su pacientais, vartojusiais placebą.

Nustatant dislipidemija (hipercholesterolemija ir / arba hipertrigliceridemija) pacientams su mikroalbuminurija yra būtina atlikti keletą priemonių, kuriomis siekiama lipidų apykaitos normalizavimas, hiperlipidemija aktų kompleksą kaip pagrindinis veiksnys, diabetinės nefropatijos progresavimą. Šios priemonės apima tiek vaistų vartojimą, tiek vaistų vartojimą. Sėkmingas lipidų kiekį mažinantis gydymas gali žymiai sulėtinti diabetinės nefropatijos vystymosi greitį.

Sutrikusios intrarenalinės hemodinamikos atkūrimą galima pasiekti ir su ne narkotikų vartojimo metodais, visų pirma apriboti gyvūninių baltymų vartojimą. Eksperimentiniais tyrimais buvo įrodyta, kad didelio proteinų dieta padidina intralobulinę hipertenziją, taigi ir greitą glomerulosklerozės progresavimą. Dėl šios priežasties mikroalbuminurijos etape rekomenduojama, kad baltymų su maistu vartojimas būtų vidutiniškai sumažintas, siekiant sumažinti smegenų hipertenziją. Optimalus baltymų kiekis šios stadijos inkstų pažeidimo dietos neturėtų viršyti 12-15% viso paros suvartojamų kalorijų, kuris yra ne daugiau kaip 1 gramas baltymų 1 kg kūno svorio.

Pagrindiniai diabetinės nefropatijos profilaktikos principai:

• idealus (optimalus) angliavandenių metabolizmo kompensavimas - HALAc palaikymas <7,5%;
• AKF inhibitorių vartojimas subpresorių dozėse esant normaliam arterinio slėgio lygiui ir vidutinėms terapinėms dozėms, kuriomis didėja kraujospūdis;
• gydymas lipidų kiekį mažinančiais vaistais (sunkus hiperlipidemija);
• dieta su vidutiniu gyvūninės kilmės baltymų kiekio apribojimu (ne daugiau kaip 1 g baltymų 1 kg kūno svorio).

Terciarinė profilaktika

Warning sparčiai mažėjančią inkstų filtravimo funkcija ir vystymąsi lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo diabetu sergantiems pacientams į proteinuric stadijos diabetinės nefropatijos yra vadinamas tretinio prevencija diabetinės nefropatijos.

Rizikos veiksniai azotvydelitelnoy sparčiai mažėja inkstų funkcijos diabetu sergantiems pacientams etape proteinurijos: NA1s> 8%, kraujo spaudimas> 130/85 mm Hg, hiperlipidemijos (iš serumo cholesterolio per 5,2 mmol / l, trigliceridų koncentraciją serume didesnis nei 2, 3 mmol / l), proteinurija daugiau nei 2 g / d, aukštos-baltymų dietos (daugiau nei 1 g baltymų vienam 1 kg kūno svorio), ne sisteminis gydymas hipertenzija (ypač, AKF inhibitorių).

Remiantis išvardytais greito lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo rizikos veiksniais, šiame etape pagrindiniai terapiniai principai yra angliavandenių apykaitos, kraujospūdžio korekcijos, lipidų kiekį mažinančios terapijos, mažai baltymų dietos kompensavimas.

Pacientams, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu, racionaliausias angliavandenių metabolizmo kompensavimo / subkompensacijos palaikymo būdas proteinurijos stadijoje yra intensyvios insulino terapijos metodas; pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, - geriamųjų hipoglikeminių vaistų vartojimas. Neefektyvus pacientas yra perkeltas į insulino terapiją.

Bipirurgijos etape nuo sėkmingo antihipertenzinių vaistų atrankos priklauso būsimos diabeto paciento likimas. Jei pacientas serga sunkiu diabetinės nefropatijos pavyksta stabilizuoti kraujospūdį lygio neviršija 130/85 mmHg, greičio mažinimo inkstų filtravimo sulėtėja 3-5 kartus, kurios gerokai atitolina pasireiškimo laiką yra terminalinis inkstų nepakankamumas. Efektyviausi pacientai, sergantiems diabetine nefropatija proteinurijos stadijoje, yra AKF inhibitoriai, kurie turi stiprų antihipertenzinį ir nefroprotektyvų poveikį. Siekiant sustiprinti antihipertenzinį poveikį, šios grupės vaistai gali būti derinami su kalcio kanalų blokatoriais, diuretikais, beta blokatoriais.

Šaknų aktyvus lipidų kiekį mažinantys terapija pacientams, sergantiems cukriniu diabetu turi būti tik po kompensacijos (ar subcompensation) angliavandenių apykaitą. Išlaikant vėliau cholesterolio per 5,2-6,2 mmol / l nustatyta hipolipideminių ne narkotikų terapija, kuri apima mažas cholesterolio dietos laikymąsi, plėsti fizinį aktyvumą, apribojimo alkoholio priėmimo ir kitais garsą. Jei per 3 mėnesius nėra tokie renginiai gali sukelti cholesterolio kiekio mažėjimą, tada skirti vaistus nuo lipidų mažinimo terapijos.

Kur hipolipideminis aktyvus farmakologinį gydymą vartojamas tiesiogiai atveju lygis yra labai didelis cholesterolio koncentracijos kraujo serume (daugiau nei 6,5 mmol / l), pavyzdžiui, cholesterolio verčių yra susijęs su didelės rizikos mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų.

Išreikštos proteinurijos stadijoje įvedamas didesnis baltymų suvartojimo sumažėjimas - iki 0,7-0,8 g 1 kg kūno svorio. Tokie apribojimai yra būtini, siekiant sumažinti inkstų hemodinamiką, kurią sukelia didelio baltymų dieta, ir sumažinti baltymų filtruojamą kiekį inkstuose. Mažos baltymų dietos, pacientams, sergantiems cukriniu diabetu veiksmingumas jau seniai įrodytas daugelyje klinikinių tyrimų rezultatus, rodančius apie proteinuriją, laipsniško mažinimo lėtėjimo inkstų filtravimo, stabilizavimo sumažinti kraujospūdį pacientams, sergantiems sunkiu etapu diabetinės nefropatijos. Toks baltymų gyvūninės kilmės apribojimas turi būti laikomasi ne tik pacientams, sergantiems vidutinio proteinurija, bet ir pacientai, turinti nefrozinis sindromas, kur baltymų netekimas su šlapimu viršyti 3,5 g / dieną.