Diabetinės nefropatijos gydymo strategijos

Diabetinės nefropatijos gydymo strategiją galima suskirstyti į tris etapus:

• pirminė diabetinės nefropatijos prevencija, kuria siekiama užkirsti kelią inkstų patologijos vystymuisi pacientams, sergantiems normoalbuminurija;
• antrinė diabetinės nefropatijos prevencija (pacientų, sergančių mikroalbuminurija, gydymas siekiant išvengti sunkios diabetinės nefropatijos proteinurinės stadijos);
• tretinė diabetinės nefropatijos prevencija (gydomosios priemonės pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, kuriems yra proteinurija, siekiant sulėtinti inkstų filtracijos funkcijos blogėjimą ir lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimą).

Pirminė prevencija

Pirminės diabetinės nefropatijos prevencijos tikslas – užkirsti kelią mikroalbuminurijos išsivystymui pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, kai yra normoalbuminurija ir kuriems yra didelė diabetinės inkstų ligos išsivystymo rizika. Mikroalbuminurijos išsivystymo rizikos grupei priklauso pacientai, sergantys cukriniu diabetu, kuriems yra:

• nepatenkinama angliavandenių apykaitos kompensacija (HbA1c>7%);
• cukrinio diabeto trukmė – daugiau nei 5 metai;
• hiperfiltracija ir išeikvotas funkcinis inkstų rezervas;
• retinopatijos buvimas;
• hiperlipidemijos buvimas.

Angliavandenių apykaitos kompensacija pasiekiama racionaliai parinkus hipoglikeminius vaistus. Didelių tyrimų duomenys rodo, kad optimali angliavandenių apykaitos kompensacija (HbA1c kiekio sumažinimas iki mažesnio nei 7,5 %) leido sumažinti mikroalbuminurijos riziką 34 %, proteinurijos – 43 % DCCT tyrime ir 25 % sumažinti mikroangiopatijos riziką UKPDS tyrime.

Aptariamas AKF inhibitorių vartojimas intrarenalinės hemodinamikos normalizavimui slopinamąja doze (5 mg/d.). M. V. Šestakovos tyrimuose su pacientais, sergančiais cukriniu diabetu, kuriam būdinga hiperfiltracija ir funkcinio inkstų rezervo stoka, gydymas AKF inhibitoriais slopinamąja doze 1 mėnesį lėmė intraglomerulinės hemodinamikos parametrų atkūrimą. Tačiau galutinei gydymo taktikai sukurti būtini dideli kontroliuojami atsitiktinių imčių tyrimai.

Taigi, pagrindiniais diabetinės nefropatijos pirminės prevencijos principais laikomi idealus (optimalus) angliavandenių apykaitos kompensavimas – HbA1c palaikymas <7,5 % ir AKF inhibitorių skyrimas esant intraglomerulinės hipertenzijos požymiams (nesant funkcinio inkstų rezervo) net ir esant normaliam kraujospūdžiui.

Antrinė prevencija

Antrinė diabetinės nefropatijos prevencija apima terapines priemones, skirtas užkirsti kelią patologinių inkstų pokyčių progresavimui pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, kai diabetinė nefropatija yra mikroalbuminurijos stadijoje. Kaip minėta anksčiau, tai yra paskutinė, grįžtama diabetinės nefropatijos stadija, todėl labai svarbu ją laiku diagnozuoti ir imtis visų būtinų prevencinių priemonių.

Galima nustatyti kelis svarbiausius rizikos veiksnius, lemiančius greitą diabetinės nefropatijos progresavimą mikroalbuminurijos stadijoje:

• HbA1c > 7,5 %; albuminurija daugiau nei 100 mg/parą;
• kraujospūdis > 130/85 mmHg;
• bendras cholesterolio kiekis serume didesnis nei 5,2 mmol/l.

Kaip ir ankstesniame etape, pagrindiniai terapiniai principai, skirti užkirsti kelią mikroalbuminurijos perėjimui prie proteinurijos, apima angliavandenių apykaitos kompensavimą, intrarenalinės hemodinamikos korekciją ir, jei reikia, antihipertenzinį bei lipidų kiekį mažinantį gydymą.

Norint kompensuoti angliavandenių apykaitą pacientams, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu, intensyvios insulino terapijos praktika turėtų būti esminė siekiant aukštos kokybės medžiagų apykaitos kontrolės. Iki šiol atlikta daugiau nei 5 dideli daugiacentriai atsitiktinių imčių tyrimai, patvirtinantys intensyvios insulino terapijos pranašumus, palyginti su tradicine terapija, siekiant geros cukrinio diabeto kompensacijos ir užkertant kelią diabetinės nefropatijos progresavimui mikroalbuminurijos stadijoje.

Analizuojant tyrimų rezultatus paaiškėjo, kad ne kiekvienas mikroalbuminurijos lygis yra grįžtamas net ir optimaliai kompensuojant angliavandenių apykaitą. Taigi, Steno tyrimuose buvo parodyta, kad esant mažesniam nei 100 mg/parą mikroalbuminurijos lygiui, kompensuojant cukrinį diabetą, albumino išsiskyrimas su šlapimu sumažėjo iki normalių verčių, o esant > 100 mg/parą mikroalbuminurijai, net ir ilgai kompensuojant cukrinį diabetą, albumino išsiskyrimas su šlapimu nesumažėjo.

Atlikta daug atsitiktinių imčių, dvigubai aklų, kontroliuojamų tyrimų, skirtų AKF inhibitorių nefroprotekciniam aktyvumui, trunkančiam nuo 2 iki 8 metų, tirti normotenziniams pacientams, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu ir diabetine nefropatija mikroalbuminurijos stadijoje. Visuose be išimties tyrimuose prieita prie bendros nuomonės, kad AKF inhibitoriai veiksmingai slopina diabetinės nefropatijos progresavimą mikroalbuminurijos stadijoje. Didžiausiame tyrime nustatyta, kad iš 235 pacientų, sergančių 1 tipo cukriniu diabetu ir mikroalbuminurija, po 2 metų gydymo proteinurija išsivystė tik 7 % pacientų, vartojusių kaptoprilį, ir 21 % pacientų, vartojusių placebą (The Microalbuminuria Captopril Study Group, 1996). Ilgalaikis gydymas (daugiau nei 8 metai) AKF inhibitoriais pacientams, sergantiems mikroalbuminurija, taip pat leidžia išsaugoti inkstų filtravimo funkciją, užkertant kelią kasmetiniam SCF sumažėjimui.

Užsienio ir šalies autorių duomenų apie AKF inhibitorių vartojimą pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, yra mažiau, palyginti su pacientais, sergančiais 1 tipo cukriniu diabetu, tačiau jie ne mažiau įtikinami. Ryškus nefroprotekcinis vaistų vartojimo poveikis šioje grupėje taip pat buvo gautas tokiems pacientams. Pirmasis ilgalaikis atsitiktinių imčių dvigubai aklas AKF inhibitoriaus vartojimo pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu ir turintiems mikroalbuminurijos, tyrimas parodė, kad po 5 metų gydymo šiuo vaistu proteinurija išsivystė tik 12% pacientų, o gydant placebu – 42% pacientų. Metinis SCF sumažėjimo greitis pacientams, gydytiems AKF inhibitoriais, sulėtėjo 5 kartus, palyginti su pacientais, vartojusiais placebą.

Kai pacientams, sergantiems mikroalbuminurija, nustatoma dislipidemija (hipercholesterolemija ir (arba) hipertrigliceridemija), būtina imtis priemonių, skirtų lipidų apykaitai normalizuoti, nes hiperlipidemija yra vienas iš pagrindinių diabetinės nefropatijos progresavimo veiksnių. Šios priemonės apima tiek nemedikamentinį gydymą, tiek veikliųjų vaistų vartojimą. Sėkminga lipidų kiekį mažinanti terapija gali žymiai sulėtinti diabetinės nefropatijos vystymosi tempą.

Sutrikusią intrarenalinę hemodinamiką galima atkurti nemedikamentiniais metodais, ypač ribojant gyvūninių baltymų vartojimą. Eksperimentiniai tyrimai parodė, kad didelė baltymų dieta padidina intraglomerulinę hipertenziją ir dėl to sparčiai progresuoja glomerulosklerozė. Dėl šios priežasties mikroalbuminurijos stadijoje rekomenduojama vidutiniškai riboti baltymų suvartojimą su maistu, kad sumažėtų intraglomerulinė hipertenzija. Optimalus baltymų kiekis maiste šioje inkstų pažeidimo stadijoje neturėtų viršyti 12–15 % bendros paros normos su maistu, tai yra ne daugiau kaip 1 g baltymų 1 kilogramui kūno svorio.

Pagrindiniai diabetinės nefropatijos antrinės prevencijos principai:

• idealus (optimalus) angliavandenių apykaitos kompensavimas – palaikant HbA1c <7,5%;
• AKF inhibitorių vartojimas slopinamosiomis dozėmis esant normaliam kraujospūdžiui ir vidutinėmis terapinėmis dozėmis, kai kraujospūdis padidėja;
• lipidų kiekį mažinančios terapijos atlikimas (sunkios hiperlipidemijos atveju);
• dieta su vidutiniu gyvūninių baltymų apribojimu (ne daugiau kaip 1 g baltymų 1 kg kūno svorio).

Tretinė prevencija

Greito inkstų filtracijos funkcijos silpnėjimo ir lėtinio inkstų nepakankamumo išsivystymo prevencija pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, esant proteinurinei diabetinės nefropatijos stadijai, vadinama tretine diabetinės nefropatijos prevencija.

Rizikos veiksniai, lemiantys greitą inkstų azoto išskyrimo funkcijos sumažėjimą pacientams, sergantiems cukriniu diabetu proteinurijos stadijoje: HbA1c > 8 %, kraujospūdis > 130/85 mmHg, hiperlipidemija (bendras cholesterolio kiekis serume daugiau kaip 5,2 mmol/l, trigliceridų kiekis serume daugiau kaip 2,3 mmol/l), proteinurija daugiau kaip 2 g per parą, daug baltymų turinti dieta (daugiau kaip 1 g baltymų 1 kg kūno svorio), sistemingo arterinės hipertenzijos gydymo stoka (ypač AKF inhibitoriais).

Remiantis išvardytais lėtinio inkstų nepakankamumo greito vystymosi rizikos veiksniais, pagrindiniai gydymo principai šiame etape yra angliavandenių apykaitos kompensavimas, kraujospūdžio korekcija, lipidų kiekį mažinanti terapija ir mažai baltymų turinti dieta.

Sergant 1 tipo cukriniu diabetu, racionaliausias angliavandenių apykaitos kompensacijos/subkompensacijos palaikymo būdas proteinurijos stadijoje išlieka intensyvios insulino terapijos metodas; sergant 2 tipo cukriniu diabetu – geriamųjų hipoglikeminių vaistų vartojimas. Jei jie neefektyvūs, pacientai pereina prie insulino terapijos.

Proteinurijos stadijoje tolesnis sergančio diabetu paciento likimas priklauso nuo sėkmingo antihipertenzinių vaistų parinkimo. Jei pacientui, sergančiam sunkia diabetine nefropatija, pavyksta stabilizuoti kraujospūdį neviršijant 130/85 mm Hg, inkstų filtracijos funkcijos mažėjimo greitis sulėtėja 3–5 kartus, o tai žymiai atitolina galutinio inkstų nepakankamumo atsiradimą. AKF inhibitoriai, turintys stiprų antihipertenzinį ir nefroprotekcinį poveikį, yra veiksmingiausi pacientams, sergantiems diabetine nefropatija proteinurijos stadijoje. Siekiant sustiprinti antihipertenzinį poveikį, šios grupės vaistus galima derinti su kalcio kanalų blokatoriais, diuretikais, beta adrenoblokatoriais.

Aktyvus lipidų kiekį kraujyje mažinantis diabeto gydymas turėtų būti pradėtas tik pasiekus angliavandenių apykaitos kompensavimą (arba subkompensaciją). Jei cholesterolio kiekis išlieka 5,2–6,2 mmol/l ribose, skiriamas nemedikamentinis lipidų kiekį mažinantis gydymas, kuris apima mažai cholesterolio turinčios dietos laikymąsi, fizinio aktyvumo didinimą, alkoholio vartojimo ribojimą ir kt. Jei tokios priemonės per 3 mėnesius cholesterolio kiekio nesumažina, skiriamas medikamentinis lipidų kiekį mažinantis gydymas.

Esant labai dideliam cholesterolio kiekiui serume (daugiau nei 6,5 mmol/l), nedelsiant skiriamas aktyvus medikamentinis lipidų kiekį mažinantis gydymas, nes toks cholesterolio kiekis yra susijęs su didele mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių patologijos rizika.

Esant ryškiai proteinurijai, įvedamas griežčiau mažinamas gyvūninių baltymų vartojimas – iki 0,7–0,8 g 1 kg kūno svorio. Tokie apribojimai yra būtini siekiant sumažinti hemodinaminę inkstų apkrovą, kurią sukelia dieta su dideliu baltymų kiekiu, ir sumažinti baltymų filtracijos apkrovą inkstams. Mažai baltymų turinčios dietos veiksmingumas pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, jau seniai įrodytas daugybe klinikinių tyrimų, kurie parodė proteinurijos sumažėjimą, inkstų filtracijos funkcijos progresuojančio mažėjimo sulėtėjimą ir kraujospūdžio stabilizavimą pacientams, sergantiems ryškia diabetinės nefropatijos stadija. Tokio gyvūninių baltymų vartojimo apribojimo turi laikytis ne tik pacientai, sergantys vidutinio sunkumo proteinurija, bet ir pacientai, kuriems išsivystęs nefrozinis sindromas, kai baltymų netekimas su šlapimu viršija 3,5 g per parą.