Diabetinė nefropatija - informacijos apžvalga

Diabetinė nefropatija yra specifinis inkstų kraujagyslių pažeidimas sergant cukriniu diabetu, lydimas mazgelinės arba difuzinės glomerulosklerozės susidarymo, kurios galutinei stadijai būdingas lėtinis inkstų nepakankamumas.

Cukrinis diabetas yra grupė medžiagų apykaitos ligų, kurioms būdingas nuolatinės hiperglikemijos išsivystymas dėl insulino sekrecijos, insulino veikimo arba abiejų šių veiksnių sutrikimo (Pasaulio sveikatos organizacija, 1999 m.). Klinikinėje praktikoje pagrindinė pacientų, sergančių cukriniu diabetu, grupė yra pacientai, sergantys 1 tipo cukriniu diabetu (nuo insulino priklausomu cukriniu diabetu) ir 2 tipo cukriniu diabetu (nuo insulino nepriklausomu cukriniu diabetu).

Ilgai veikiant hiperglikemijai kūno kraujagyslėse ir nerviniame audinyje, atsiranda specifinių struktūrinių ir funkcinių pokyčių taikiniuose organuose, kurie pasireiškia cukrinio diabeto komplikacijų išsivystymu. Paprastai šias komplikacijas galima suskirstyti į mikroangiopatijas (mažų ir vidutinio dydžio kraujagyslių pažeidimą), makroangiopatijas (didelių kalibrų kraujagyslių pažeidimą) ir neuropatiją (nervinio audinio pažeidimą).

Diabetinė nefropatija priskiriama mikroangiopatijai. Ji laikoma vėlyva tiek 1, tiek 2 tipo cukrinio diabeto komplikacija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diabetinės nefropatijos epidemiologija

Visame pasaulyje diabetinė nefropatija, išsivystanti lėtiniu inkstų nepakankamumu, laikoma pagrindine mirties priežastimi tarp pacientų, sergančių 1 tipo cukriniu diabetu. Sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu diabetinė nefropatija yra antra pagal dažnumą mirties priežastis po širdies ir kraujagyslių ligų. Jungtinėse Amerikos Valstijose ir Japonijoje diabetinė nefropatija yra dažniausia inkstų liga (35–40 %), nustumdama pirmines inkstų ligas, tokias kaip glomerulonefritas, pielonefritas ir policistinė inkstų liga, į antrą ar trečią vietą. Europos šalyse diabetinės nefropatijos „epidemija“ yra mažiau grėsminga, tačiau ji sudaro 20–25 % ekstrakorporalinio lėtinio inkstų nepakankamumo gydymo priežasčių.

Rusijoje mirtingumas nuo inkstų nepakankamumo sergant 1 tipo diabetu, remiantis Valstybiniu registru (1999–2000 m.), neviršija 18 %, tai yra 3 kartus mažiau nei per pastaruosius 30 metų pasaulyje užregistruotas lygis. Sergant 2 tipo diabetu, mirtingumas nuo lėtinio inkstų nepakankamumo Rusijoje yra 1,5 %, tai yra 2 kartus mažiau nei pasaulinis lygis.

Diabetinė nefropatija tapo dažniausia lėtinio inkstų nepakankamumo priežastimi Jungtinėse Amerikos Valstijose ir Europos šalyse. Šio reiškinio priežastys daugiausia yra spartus 2 tipo diabeto augimas ir ilgėjanti sergančiųjų diabetu gyvenimo trukmė.

Diabetinės nefropatijos paplitimas pirmiausia priklauso nuo ligos trukmės. Tai ypač akivaizdu sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu, kurių pradžios data yra gana tiksli. Sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu nefropatija retai išsivysto per pirmuosius 3–5 metus ir beveik 30 % pacientų nustatoma po 20 metų. Dažniausiai diabetinė nefropatija išsivysto praėjus 15–20 metų nuo ligos pradžios. Sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu labai svarbus ligos pradžios amžius. Didžiausias diabetinės nefropatijos dažnis yra žmonėms, kuriems cukrinis diabetas prasideda 11–20 metų amžiaus, o tai lemia patologinis poveikis inkstams kartu su su amžiumi susijusiais hormoniniais pokyčiais organizme.

Diabetinės nefropatijos paplitimas sergant 2 tipo cukriniu diabetu yra mažiau ištirtas pirmiausia dėl neaiškaus 2 tipo cukrinio diabeto pradžios laiko, kuris paprastai išsivysto po 40 metų ir dažnai paūmina esamas inkstų ligas. Todėl jau diagnozuojant 2 tipo cukrinį diabetą, mikroalbuminurija gali būti nustatyta 17–30 % pacientų, proteinurija – 7–10 %, o lėtinis inkstų nepakankamumas – 1 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diabetinės nefropatijos priežastys ir patogenezė

Inkstų pažeidimo atsiradimas sergant cukriniu diabetu yra susijęs su dviejų patogeninių veiksnių - metabolinio (hiperglikemijos ir hiperlipidemijos) ir hemodinaminio (sisteminės ir intraglomerulinės hipertenzijos įtakos) - vienalaikiu poveikiu.

Hiperglikemija yra pagrindinis metabolinis veiksnys, skatinantis diabetinį inkstų pažeidimą. Nesant hiperglikemijos, cukriniam diabetui būdingų inkstų audinio pokyčių nenustatoma.

Yra keli hiperglikemijos nefrotoksinio poveikio mechanizmai:

• nefermentinis inkstų membranų baltymų glikozilinimas, dėl kurio keičiasi jų struktūra ir funkcija;
• tiesioginis toksinis gliukozės poveikis inkstų audiniui, dėl kurio aktyvuojamas fermentas proteino kinazė C, kuri padidina inkstų kraujagyslių pralaidumą;
• oksidacinių reakcijų aktyvavimas, dėl kurio susidaro daug laisvųjų radikalų, turinčių citotoksinį poveikį.

Hiperlipidemija yra dar vienas metabolinis veiksnys, susijęs su diabetinės nefropatijos vystymusi ir progresavimu. Modifikuotas MTL pažeidžia inkstus, prasiskverbdamas pro pažeistą glomerulų kapiliarų endotelį ir skatindamas juose sklerozinių procesų vystymąsi.

Intraglomerulinė hipertenzija (didelis hidrostatinis slėgis inkstų glomerulų kapiliaruose) yra pagrindinis hemodinaminis veiksnys, lemiantis diabetinės nefropatijos vystymąsi. Šis reiškinys sergant cukriniu diabetu pagrįstas inkstų glomerulų aferentinių ir eferentinių arteriolių tonuso disbalansu: viena vertus, dėl toksinio hiperglikemijos poveikio ir kraujagysles plečiančių hormonų aktyvacijos aferentinė glomerulų arteriolė „atsidaro“, kita vertus, dėl vietinio angiotenzino II poveikio eferentinė inkstų arteriolė susiaurėja.

Tačiau sergant 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu, arterinė hipertenzija yra galingiausias inkstų nepakankamumo progresavimo veiksnys, kuris savo žalingu poveikiu yra daug kartų didesnis nei metabolinių veiksnių (hiperglikemijos ir hiperlipidemijos) įtaka.

Diabetinės nefropatijos priežastys ir patogenezė

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diabetinės nefropatijos simptomai

Pradinėse stadijose (I ir II) diabetinės nefropatijos eiga yra besimptomė. Atliekant Rebergo testą, pastebimas SCF padidėjimas (> 140–150 ml/min x 1,73 m2 ⁾.

III stadijoje (pradinės diabetinės nefropatijos stadijoje) simptomų taip pat nėra, mikroalbuminurija (20–200 mg/l) nustatoma esant normaliam arba padidėjusiam SCF.

Pradedant nuo sunkios diabetinės nefropatijos stadijos (IV stadija), pacientams pasireiškia klinikiniai diabetinės nefropatijos simptomai, kurie pirmiausia apima:

• arterinė hipertenzija (pasireiškia ir greitai didėja);
• patinimas.

Diabetinės nefropatijos simptomai

Diabetinės nefropatijos diagnozė

Diabetinės nefropatijos diagnozė ir stadija nustatomi remiantis anamnezės duomenimis (cukrinio diabeto trukme ir tipu), laboratorinių tyrimų rezultatais (mikroalbuminurijos, proteinurijos, azotemijos ir uremijos nustatymas).

Ankstyviausias diabetinės nefropatijos diagnozavimo metodas yra mikroalbuminurijos nustatymas. Mikroalbuminurijos kriterijus yra labai selektyvus albumino išsiskyrimas su šlapimu, kurio kiekis yra 30–300 mg per parą arba 20–200 mcg/min. naktinio šlapimo porcijoje. Mikroalbuminurija taip pat diagnozuojama pagal albumino ir kreatinino santykį rytiniame šlapime, kuris pašalina klaidas kasdien renkant šlapimą.

Diabetinės nefropatijos diagnozė

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diabetinės nefropatijos gydymas

Efektyvaus diabetinės nefropatijos gydymo pagrindas yra ankstyva diagnostika ir gydymas, atliekamas atsižvelgiant į ligos stadiją. Pirminė diabetinės nefropatijos prevencija siekia užkirsti kelią mikoalbuminurijos atsiradimui, t. y. paveikti jos modifikuojamus rizikos veiksnius (angliavandenių apykaitos kompensacijos lygį, intraglomerulinę hemodinamiką, lipidų apykaitos sutrikimą, rūkymą).

Pagrindiniai diabetinės nefropatijos prevencijos ir gydymo principai yra šie:

• glikemijos kontrolė;
• kraujospūdžio kontrolė (kraujospūdis pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, kai nėra mikroalbuminurijos, turi būti < 135/85 mmHg, esant mikroalbuminurijai – < 130/80 mmHg, o pacientams, kuriems yra proteinurija – < 120/75 mmHg);
• dislipidemijos kontrolė.

Diabetinės nefropatijos gydymas