Pneumonijos diferencinė diagnostika

Plaučių tuberkuliozė

Nepriklausomai nuo klinikinio pneumonijos varianto ir plaučių tuberkuliozės formos, atliekant diferencinę diagnostiką tarp šių ligų, pirmiausia būtina naudoti gerai žinomus plaučių tuberkuliozės diagnozavimo metodus kaip nozologinį vienetą.

Anamnezės duomenų analizė

Šie anamneziniai duomenys leidžia manyti, kad pacientas serga tuberkulioze:

• tuberkuliozės buvimas paciento šeimoje;
• pacientas anksčiau sirgo bet kokios lokalizacijos tuberkulioze;
• ligos eigos patikslinimas. Ūminė pradžia ir sunki eiga stebimi sergant ūmine miliarine plaučių tuberkulioze ir kazeozine pneumonija, sergant kitomis tuberkuliozės formomis liga paprastai prasideda palaipsniui, dažnai visiškai nepastebima. Ūminė lobarinė pneumonija prasideda ūmiai, židininė pneumonija prasideda palaipsniui, tačiau pradinio laikotarpio trukmė, žinoma, yra žymiai trumpesnė nei sergant plaučių tuberkulioze;
• Informacija apie ankstesnes ligas. Tokios ligos kaip eksudacinis pleuritas, dažnai pasikartojantis fibrininis (sausas) pleuritas, užsitęsusi nežinomos kilmės subfebrilinė temperatūra ir nepaaiškinamas bendras negalavimas, prakaitavimas, svorio kritimas, užsitęsęs kosulys (ypač jei pacientas nerūko) su hemoptize gali būti plaučių tuberkuliozės apraiškos.

Pacientų išorinės apžiūros duomenų analizė

Ankstesnę tuberkuliozę gali rodyti atitraukti, netaisyklingos formos randai anksčiau pažeistų kaklo limfmazgių srityje, o ankstesnę stuburo tuberkuliozę – kifozė.

Greitai besivystanti sunki intoksikacija ir sunki paciento būklė labiau būdinga lobarinei arba visiškai pneumonijai ir nėra būdinga tuberkuliozei, išskyrus ūminę miliarinę tuberkuliozę ir kazeozinę pneumoniją.

Plaučių tyrimo metu gautų fizinių duomenų analizė

Deja, nėra jokių fizinių simptomų, kurie būtų absoliučiai patognomoniniai plaučių tuberkuliozei. Tokie duomenys kaip balso fremito pokyčiai, bronchofonija, bronchų kvėpavimas, krepitacija, šlapias ir sausas švokštimas, pleuros trinties triukšmas gali būti stebimi tiek sergant plaučių tuberkulioze, tiek nespecifinėmis plaučių ligomis, įskaitant pneumoniją.

Tačiau šie plaučių tuberkuliozei būdingi fiziniai požymiai gali turėti tam tikrą diagnostinę vertę:

• patologinių perkusijos ir auskultacijos reiškinių lokalizacija daugiausia viršutinėse plaučių dalyse (žinoma, tai nėra absoliuti taisyklė);
• fizinių duomenų trūkumas, palyginti su rentgeno duomenimis (senas gydytojų aforizmas: „plaučių tuberkuliozės atveju mažai girdima, bet daug matoma, ir daug girdima, bet mažai matoma ne tuberkuliozės atveju“). Žinoma, šis modelis netaikomas visoms tuberkuliozės formoms, bet gali būti stebimas židininės, miliarinės tuberkuliozės, tuberkulomos atvejais.

Tuberkulino testų nustatymas

Tuberkulino testų (tuberkulino diagnostikos) atlikimas pagrįstas tuberkulino alergijos nustatymu - padidėjusiu organizmo jautrumu tuberkulinui, kuris atsiranda dėl infekcijos virulentinėmis tuberkuliozės mikobakterijomis arba BCG vakcinacijos.

Dažniausiai naudojamas intraderminis Mantoux testas – 0,1 ml tuberkulino sušvirkštimas į dilbio vidurinio trečdalio vidinio paviršiaus odą. Testo rezultatai įvertinami po 72 valandų, matuojant papulės skersmenį permatoma milimetrine liniuote. Užfiksuojamas skersinis (žasto ašies atžvilgiu) papulės skersmuo; reakcija laikoma neigiama, jei papulės skersmuo yra nuo 0 iki 1 mm, abejotina, jei skersmuo yra 2–4 mm, teigiama, jei skersmuo yra 5 mm ar didesnis, hipererginė, jei skersmuo vaikams ir paaugliams yra 17 mm ar didesnis, o suaugusiesiems – 21 mm ar didesnis. Vezikulinės-nekrozinės reakcijos taip pat laikomos hipererginėmis, neatsižvelgiant į infiltrato dydį.

Teigiamas ir ypač hipererginis tuberkulino testas gali rodyti plaučių tuberkuliozę. Tačiau galutinė plaučių tuberkuliozės diagnozė nustatoma tik remiantis išsamiu klinikiniu, laboratoriniu ir radiologiniu paciento tyrimu, žinoma, atsižvelgiant į tuberkulino testų rezultatus.

Tuberkuliozės mikrobiologinė diagnostika

Svarbiausias tuberkuliozės diagnozavimo metodas yra Mycobacterium tuberculosis nustatymas skrepliuose, bronchų išplovimo skystyje ir pleuros eksudate. Naudojami klasikiniai mikrobiologiniai metodai: bakterioskopija, pasėlis arba sėja ir biologiniai tyrimai su laboratoriniais gyvūnais, jautriais tuberkuliozės infekcijai.

Skreplių analizė yra vienas iš pagrindinių ir labiausiai paplitusių metodų. Siekiant padidinti metodo jautrumą, naudojamas flotacijos metodas, kurio metu mikobakterijos iš vandeninės skreplių suspensijos išskiriamos naudojant skysčius, kurių santykinis tankis yra mažesnis nei vandens (ksilenas, toluenas, benzinas, benzenas). Šiuo atveju mikobakterijų aptikimo dažnis padidėja bent 10%, palyginti su įprastine mikroskopija.

Tepinėliai ruošiami iš natyvių skreplių. Dažymas atliekamas Ziehl-Neelson metodu. Mikobakterijos preparate aptinkamos kaip ploni, tiesūs arba šiek tiek išlenkti, ryškiai raudoni lazdelės.

Pastaraisiais metais pradėtas taikyti liuminescencinės mikroskopijos metodas. Metodas pagrįstas mikobakterijų lipidų gebėjimu suvokti liuminescencinius dažus ir vėliau švytėti, kai juos apšvitina ultravioletiniai spinduliai. Tiriant tuberkuliozės mikobakterijas (Mycobacterium tuberculosis) liuminescenciniu mikroskopu, jos žaliame fone (priklausomai nuo dažų rūšies) švyti ryškiai raudonai arba liuminescenciškai geltonai. Liuminescencinė mikroskopija žymiai padidina bakterioskopinio metodo efektyvumą nustatant tuberkuliozės mikobakterijas.

Sėjimo metodas (kultūrinis Mycobacterium tuberculosis aptikimo metodas) yra jautresnis nei bakterioskopinis. Juo Mycobacterium tuberculosis aptinka skrepliuose, jei 1 litre jų yra kelios dešimtys gyvybingų individų. Mycobacterium tuberculosis kultivavimui naudojamos įvairios maistinės terpės. PSO ekspertai rekomenduoja Lowenstein-Jensen terpę (tankią kiaušinėlių terpę) kaip standartinę terpę pirminiam patogeno išskyrimui, kurioje geras Mycobacterium tuberculosis augimas pasiekiamas 15–25 dieną po bakterioskopiškai teigiamos medžiagos pasėjimo.

Kai bakterioskopiškai neigiama medžiaga (skrepliai) pasėjama ant tankios maitinamosios terpės, vidutinė mikobakterijų augimo trukmė yra 20–46 dienos, tačiau atskiros padermės gali augti iki 60–90 dienų. Todėl skreplių kultūros turėtų būti laikomos termostate mažiausiai 3 mėnesius. Tada mikroskopiškai tiriamas išaugusių kolonijų tepinėlis, nudažytas pagal Ziehl-Neelsen metodą. Mycobacterium tuberculosis aptinkamos kaip ryškiai raudonos arba tamsiai raudonos lazdelės.

Biologinis tyrimas yra jautriausias Mycobacterium tuberculosis nustatymo metodas. Jis naudojamas, kai bakterioskopijos ir skreplių pasėlio rezultatai yra neigiami, tačiau vis dar įtariama tuberkuliozė. Tyrimo metu į jūrų kiaulytę įšvirkščiami specialiai apdoroti paciento skrepliai. Po 3 mėnesių kiaulė paskerdžiama, o jei biologinis tyrimas teigiamas, organuose ir audiniuose nustatomi morfologiniai tuberkuliozės požymiai. Autopsijos metu iš organų imami tepinėliai bakterioskopiniam tyrimui. Jei organuose nėra makroskopinių tuberkuliozės požymių, iš limfmazgių, blužnies, kepenų, plaučių ir specialiai apdorotos medžiagos, auginamos tankioje maistinėje terpėje, daroma pasėlis.

Dėl savo darbo intensyvumo biologinis metodas naudojamas gana retai.

Plaučių rentgeno tyrimas

Diagnozuojant plaučių tuberkuliozę, pagrindinis vaidmuo tenka rentgeno tyrimo metodams. LI Dmitrieva (1996) siūlo juos naudoti taip:

• privalomas radiologinės diagnostikos minimumas (didelio kadro fluorografija, apžvalginė radiografija);
• išsamus radiologinis tyrimas (rentgenografija dviejose viena kitai statmenose projekcijose; fluoroskopija; standartinė tomografija);
• papildomas rentgeno tyrimas (įvairūs rentgeno ir tomografijos metodai, įskaitant kompiuterinę tomografiją ir magnetinio rezonanso tomografiją).

Žemiau pateikiamos būdingos atskirų plaučių tuberkuliozės formų radiologinės apraiškos.

Židininė plaučių tuberkuliozė

Židininė plaučių tuberkuliozė yra klinikinė forma, kuriai būdingas ribotas uždegiminis procesas (židinių dydis apie 10 mm) ir mažai simptomų turinti klinikinė eiga. Pagrindiniai židininės plaučių tuberkuliozės klinikiniai požymiai yra šie:

• ilgalaikė lėtinė banguota eiga su pakaitomis paūmėjimo ir susilpnėjimo fazėmis. Tokia eiga nėra būdinga ūminei pneumonijai;
• akivaizdžių klinikinių apraiškų nebuvimas net ūminėje fazėje, o juo labiau konsolidacijos fazėje; sergant plaučių uždegimu, kaip taisyklė, intoksikacijos simptomas yra labai ryškus, ypač sergant lobarine pneumonija;
• būdingas ilgalaikis kosulys be sekrecijos arba su nedidelio kiekio skreplių išsiskyrimu (net jei pacientas nerūko);
• klausantis smulkių burbuliuojančių karkalų ribotoje plaučių srityje ir, kaip taisyklė, po kosulio;
• būdingas radiologinis vaizdas.

Židininės plaučių tuberkuliozės radiologinius požymius galima suskirstyti į tris pagrindines grupes:

• šviežios formos pasižymi prastai apibrėžtais įvairių formų ir dydžių pažeidimais, kartais susiliejančiais su ryškiu limfangitu;
• poūmėms formoms būdingi ryškesni židiniai dėl ryškių produktyvių pokyčių;
• pluoštiniai-induraciniai pokyčiai, kai vyrauja linijinės sruogos virš židinio šešėlių.

Židininės tuberkuliozės paūmėjimo metu aplink senus židinius atsiranda perifokalinio uždegimo zona, o tankių senų židinių fone gali atsirasti naujų židinių.

Infiltracinė plaučių tuberkuliozė

Infiltracinė plaučių tuberkuliozė yra klinikinė forma, kuriai būdingas daugiausia eksudacinis uždegiminio proceso tipas, linkęs greitai formuotis kazeozinei nekrozei ir ją sunaikinti.

Pagal dydį tuberkulioziniai infiltratai gali būti maži (nuo 1,5 iki 3 cm skersmens), vidutiniai (nuo 3 iki 5 cm) ir dideli (daugiau nei 5 cm).

Klinikinius infiltracinės plaučių tuberkuliozės simptomus lemia pažeidimo dydis ir proceso fazė.

Skiriami šie klinikiniai ir radiologiniai infiltracinės plaučių tuberkuliozės variantai:

• debesies tipo variantas – pasižymi švelniu, neintensyviu homogeniniu šešėliu su neryškiais kontūrais. Tokiu atveju galimas greitas puvimo ir šviežios ertmės susidarymas;
• apvalus variantas - pasireiškiantis apvaliu, homogenišku, mažo intensyvumo šešėliu su aiškiais kontūrais, šešėlio skersmuo yra didesnis nei 10 mm;
• lobitas - infiltracinis procesas paveikia visą skiltį, šešėlis yra nevienalytis, kai yra ėduonies ertmių;
• periscisuritas - platus infiltratas, lokalizuotas tarpląsteliniuose plyšiuose ir dažnai sukeliantis tarpląstelinio pleurito vystymąsi, o šešėlis vienoje pusėje turi aiškų kontūrą, kitoje - jo kontūrai yra neryškūs;
• lobulinis variantas - pasižymi nevienalyčiu šešėliu, susidariusiu susiliejus dideliems ir mažiems židiniams.

Klinikiniais požymiais labai sunku atskirti infiltracinę plaučių tuberkuliozę nuo ūminės pneumonijos, nes abiejų šių ligų klinikiniai požymiai yra labai panašūs. Paprastai infiltracinė tuberkuliozė, kaip ir ūminė pneumonija, pasireiškia esant aukštai kūno temperatūrai, ryškiems intoksikacijos simptomams, o fiziniai duomenys taip pat yra panašūs. Tačiau, skirtingai nei pneumonija, hemoptizė infiltracinės tuberkuliozės atveju yra daug dažnesnė. Labai retai tuberkuliozinis infiltratas yra besimptomis arba turi nedaug simptomų. Diagnozuojant infiltracinę plaučių tuberkuliozę, pagrindinį vaidmenį atlieka plaučių rentgeno tyrimas, ryškiai teigiamas tuberkulino testas, mikobakterijų nustatymas skrepliuose ir aiškus teigiamas prieštuberkuliozinio gydymo poveikis.

Be to, reikėtų atsižvelgti į tai, kad visiems klinikiniams ir radiologiniams infiltracinės tuberkuliozės variantams būdingas ne tik infiltracinio šešėlio buvimas, bet ir bronchogeninis sėklų išbėrimas šviežių židinių pavidalu tiek plaučiuose, kuriuose yra infiltratas, tiek antrajame plautyje. Gana dažnai tuberkuliozinio infiltrato atveju yra „kelias“, einantis nuo infiltrato iki plaučių šaknies, kurį sukelia uždegiminiai peribronchiniai ir perivaskuliniai pokyčiai (tai aiškiai matoma rentgenogramose). Galiausiai reikėtų atsižvelgti į tai, kad, nepaisant to, kad tuberkuliozinis infiltratas gali būti bet kurioje plaučių dalyje, jis dažniausiai lokalizuojasi antrojo bronchopulmoninio segmento srityje, o priekinėje rentgenogramoje dažniausiai aptinkamas poraktinės srities šoninėje zonoje.

Kazeozinė pneumonija

Kazeozinė pneumonija yra klinikinė plaučių tuberkuliozės forma, kuriai būdingas ryškus viso plaučių skilties arba didžiosios jos dalies eksudacinis uždegimas, kuris greitai pereina į kazeozinius-nekrotinius pokyčius („sūrio“ pavidalo irimą) su vėlesniu ertmių susidarymu. Kazeozinės pneumonijos eiga yra sunki.

Miliarinė plaučių tuberkuliozė

Miliarinė plaučių tuberkuliozė yra tuberkuliozės proceso išplitimas, kai susidaro maži židiniai (1-2 mm), daugiausia produktyvi reakcija, nors galimi ir kazeoziniai-nekroziniai pokyčiai. Liga prasideda ūmiai, kūno temperatūra pakyla iki 39-40 °C, intoksikacijos sindromas yra staigus, pacientus vargina ryškus silpnumas, prakaitavimas (galimas varginantis naktinis prakaitavimas), anoreksija, svorio kritimas, dusulys, nuolatinis sausas kosulys. Perkusijaus garsas reikšmingų pokyčių plaučiams perkusijai nebūna, auskultuojant plaučius girdimas nedidelis sausas švokštimas dėl bronchiolito išsivystymo. Taigi, yra tam tikras panašumas tarp sunkios pneumonijos ir miliarinės plaučių tuberkuliozės klinikinių apraiškų.

Išplitusi plaučių tuberkuliozė

Išplitusi plaučių tuberkuliozė yra klinikinė forma, kuriai būdingas daugybinių tuberkuliozės židinių susidarymas. Pagal eigą skiriamos ūminės, poūmės ir lėtinės išplitusios plaučių tuberkuliozės formos. Ūminei ir poūmei formoms būdinga sunki eiga, pacientams pakyla kūno temperatūra, šaltkrėtis, prakaitavimas naktį, labai ryškus intoksikacijos sindromas, varginantis kosulys, dažniausiai sausas, rečiau – su skreplių išsiskyrimu. Gali išsivystyti stiprus dusulys. Auskultuojant plaučius, girdimi smulkūs burbuliuojantys karkalai, krepitacija viršutinėje ir vidurinėje dalyse. Pagrindinis diagnostikos metodas yra radiologinis.

Ūminės išplitusios tuberkuliozės atveju plaučiuose nustatomi židinio šešėliai, tolygiai pasiskirstę nuo viršūnių iki diafragmos – tai tankaus mažų ir vidutinio dydžio minkštųjų židinių išplitimo vaizdas.

Poūmei išplitusiai tuberkuliozei būdingi didesni minkšti židiniai, kurie susilieja vienas su kitu. Židiniai linkę irti ir greitai suformuoti ertmes.

Lėtinė išplitusi plaučių tuberkuliozė paprastai vystosi nepastebimai, jos klinikinė eiga ilga, periodiški proceso išplitimai plaučiuose gali nesuteikti aiškaus klinikinio vaizdo arba vykti po pneumonijos, lėtinio bronchito paūmėjimo priedanga. Dažnai išsivysto fibrininis arba eksudacinis pleuritas. Fiziniai duomenys sergant lėtine išplitusia plaučių tuberkulioze yra menki: galima nustatyti perkusinio garso sutrumpėjimą, daugiausia viršutinėse plaučių dalyse, po dusuliu, girdimas sunkus pūslelinis kvėpavimas, kartais smulkiai burbuliuojantis arba izoliuotas sausas švokštimas (dėl bronchų pažeidimo). Lėtinė išplitusi plaučių tuberkuliozė, tiek ūminė, tiek poūmė, gali komplikuotis irimu ir ertmių susidarymu. Šiuo atveju būdinga simptomų tetrada: kosulys su skreplių išsiskyrimu, hemoptizė, drėgni karkalai ir tuberkuliozės mikobakterijos skrepliuose.

Lėtinės išplitusios plaučių tuberkuliozės proceso progresavimas padidina plaučių fibrozės ir cirozės vystymąsi.

Taigi, išplitusią plaučių tuberkuliozę gana sunku atskirti nuo pneumonijos. Lemiamas vaidmuo diagnostikoje tenka rentgeno tyrimo metodui.

Pagrindiniai išplitusios plaučių tuberkuliozės radiologiniai požymiai yra (MN Lomako, 1978):

• pažeidimo dvišališkumas;
• židinio šešėlių polimorfizmas;
• aiškiai apibrėžtų pažeidimų kaitaliojimas su šviežiais, blogai apibrėžtais pažeidimais;
• židinių lokalizacija viršutinėse užpakalinėse šonkaulių srityse (1-2 segmentai);
• skirtingo dydžio pažeidimai skirtingose plaučių dalyse: viršutinėse dalyse pažeidimai yra didesni, su aiškiais kontūrais ir netgi kalkingų intarpų buvimu; apatinėse dalyse pažeidimai yra mažesnio dydžio, su neryškesniais kontūrais;
• simetriškas židinių išsidėstymas abiejuose plaučiuose ūminėje, asimetriškoje - lėtinėje išplitusioje plaučių tuberkulioze;
• puvimo ertmių atsiradimas procesui progresuojant;
• Progresuojanti fibrozės ir cirozės raida.

Diferencinė pneumonijos, plaučių tuberkulomos, kaverninės ir fibrokaverninės plaučių tuberkuliozės diagnostika nėra sudėtinga dėl to, kad minėtos tuberkuliozės formos turi aiškias radiologines apraiškas.

Tuberkuloma yra izoliuotas, kazeozinis-nekrotinis pažeidimas, apvyniotas jungiamuoju audiniu, apvalios formos, daugiau nei 1 cm skersmens.

Rentgeno nuotraukoje tuberkuloma atrodo kaip aiškiai apibrėžtas homogeninės arba heterogeninės struktūros darinys sveiko plaučio fone. Ji daugiausia lokalizuota 1-2, 6 segmentuose. Jos forma apvali, kraštai lygūs. Dažniausiai tuberkuloma turi homogeninę struktūrą. Tačiau kai kuriais atvejais jos struktūra yra heterogeniška dėl kalcifikacijų, nušvitimo židinių, skaidulinių pokyčių.

Svarbiausias diferencinės diagnostikos požymis, nebūdingas plaučių uždegimui, yra dvigubas tuberkulomos kelias, einantis nuo tuberkulomos iki plaučių šaknies. Šį kelią lemia tanki peribronchinė ir perivaskulinė infiltracija. Aplink tuberkulomą dažnai aptinkama kapsulė. Plaučių audinyje aplink tuberkulomą galima rasti židininių šešėlių. Tuberkuliozės proceso paūmėjimo metu tuberkulomos rentgeno vaizdas yra mažiau aiškus nei remisijos fazėje, galima net apibrėžti irimo židinį. Progresuojant tuberkulomos eigai, vystantis ryšiui tarp jos ir drenuojamojo broncho, skrepliuose gali atsirasti tuberkuliozės mikobakterijų.

Tuberkuliomą kartais sunku atskirti nuo periferinio plaučių vėžio. Patikimiausias tuberkulomos diagnozavimo metodas yra bronchoskopija su biopsija, po kurios atliekami citologiniai ir bakteriologiniai tyrimai.

Eksudacinis pleuritas

Pneumonijos su eksudaciniu pleuritu diferencinės diagnostikos poreikis atsiranda dėl tam tikro abiejų ligų simptomų panašumo – dusulio, intoksikacijos simptomų, padidėjusios kūno temperatūros, nuobodaus perkusinio garso pažeistoje pusėje. Pagrindiniai skiriamieji bruožai yra šie:

• žymiai ryškesnis kvėpavimo atsilikimas atitinkamoje krūtinės pusėje esant eksudaciniam pleuritui nei sergant plaučių uždegimu;
• Esant eksudaciniam pleuritui, perkusija jaučiamas didesnis duslumas nei sergant lobarine pneumonija. Perkusinio garso duslumas eksudacinio pleurito metu laikomas absoliučiu („šlaunikaulio“), jis žymiai padidėja žemyn, o piršto pleksimetras perkusijai jaučia pasipriešinimą. Sergant pneumonija, perkusinio garso intensyvumas yra mažesnis;
• auskultacijos reiškinių nebuvimas virš bukumo zonos (vezikulinio ir bronchų kvėpavimo nebuvimas, balso fremitus, bronchofonija);
• intensyvus tankus homogeninis tamsėjimas su viršutine įstriža riba atliekant plaučių rentgeno tyrimą, tarpuplaučio poslinkis į sveiką pusę;
• Skysčio aptikimas pleuros ertmėje naudojant ultragarsą ir pleuros punkciją.

Plaučių infarktas

Plaučių infarktas atsiranda dėl plaučių embolijos. Pagrindiniai požymiai, skiriantys jį nuo plaučių uždegimo, yra šie:

• ligos pradžioje pasireiškia stiprus krūtinės skausmas ir dusulys, vėliau – kūno temperatūros padidėjimas; sergant lobarine pneumonija, skausmo ir kūno temperatūros padidėjimo santykis yra atvirkštinis: paprastai stebimas staigus kūno temperatūros padidėjimas ir šaltkrėtis; po to atsiranda skausmas krūtinėje, kartais sergant pneumonija, galimas ir kūno temperatūros padidėjimas bei krūtinės skausmas;
• sunkios intoksikacijos nebuvimas plaučių embolijos pradžioje;
• hemoptizė yra dažnas plaučių infarkto simptomas, tačiau ji taip pat gali būti stebima sergant plaučių uždegimu, tačiau sergant plaučių infarktu išsiskiria beveik grynas skarlatinas kraujas, o sergant plaučių uždegimu – kosėjami gleivinės skrepliai, sumaišyti su krauju (arba „surūdiję skrepliai“);
• mažesnis plaučių pažeidimo plotas (paprastai mažesnis už skilties dydį), priešingai, pavyzdžiui, nei skilties pažeidimas pneumokokinės pneumonijos atveju;
• staigus izotopo kaupimosi sumažėjimas infarkto zonoje (dėl staigaus kapiliarinio kraujotakos sutrikimo) atliekant plaučių radioizotopinį skenavimą;
• Staiga atsirandantys būdingi EKG pokyčiai – širdies elektrinės ašies nukrypimas į dešinę, dešiniojo prieširdžio perkrova (aukšta smaili P banga II ir III standartiniuose laiduose, aVF laiduose), širdies sukimasis aplink išilginę ašį pagal laikrodžio rodyklę, dešinysis skilvelis pasislinkęs į priekį (gilios 5 bangos atsiradimas visuose krūtinės ląstos laiduose). Minėti EKG pokyčiai gali būti stebimi ir sergant ūmine lobarine pneumonija, tačiau jie yra daug mažiau ryškūs ir stebimi rečiau;
• apatinių galūnių venų tromboflebito buvimas;
• būdingi radiologiniai pokyčiai – kūgio a.pulmonalis išsipūtimas, patamsėjusi sritis yra juostelės formos, rečiau – trikampio, kurio viršūnė nukreipta į plaučių šaknį.

Plaučių vėžys

Plaučių vėžys yra dažna liga. Nuo 1985 iki 2000 metų plaučių vėžiu sergančių pacientų skaičius išaugo 44 %, o mirtingumas – 34,4 %. Plaučių vėžiui diagnozuoti naudojami šie metodai.

Anamnezės duomenų analizė

Plaučių vėžys dažniau pasitaiko vyrams, ypač vyresniems nei 50 metų. Paprastai jie ilgą laiką piktnaudžiauja rūkymu. Daugelis pacientų turi profesinių pavojų, kurie prisideda prie plaučių vėžio išsivystymo: darbas su kancerogeninėmis cheminėmis medžiagomis, nikeliu, kobaltu, chromo junginiais, geležies oksidais, sieros junginiais, radioaktyviosiomis medžiagomis, asbestu, radonu ir kt. Diagnozuojant plaučių vėžį, labai svarbūs tokie simptomai kaip nuolatinis kosulys, balso tembro pokyčiai, kraujo atsiradimas skrepliuose, padidėjusi kūno temperatūra, apetito praradimas, svorio kritimas, krūtinės skausmas. Šių anamnezinių duomenų svarba dar labiau padidėja, jei jie derinami su plaučių šaknies deformacija ar neryškumu, pirmą kartą aptikta rentgeno tyrimo metu.

Plaučių rentgeno tyrimas

Periferinis plaučių vėžys išsivysto iš mažų bronchų arba alveolių epitelio ir gali būti bet kurioje plaučių srityje (segmente). Tačiau dažniausiai jis lokalizuojasi viršutinių plaučių skilčių priekiniuose segmentuose.

Periferinio vėžio radiologinės apraiškos labai priklauso nuo naviko dydžio. Periferinio plaučių vėžio radiologinius požymius galima apibūdinti taip:

• mažas navikas (iki 1-2 cm skersmens) paprastai pasireiškia kaip netaisyklingos apvalios, daugiakampės formos tamsėjantis centras; vidutinio ir didelio dydžio vėžys turi taisyklingesnę sferinę formą;
• Vėžinio naviko šešėlio intensyvumas priklauso nuo jo dydžio. Kai mazgo skersmuo yra iki 2 cm, šešėlio intensyvumas yra mažas, o kai naviko skersmuo didesnis, jo intensyvumas žymiai padidėja.
• labai dažnai naviko šešėlis yra nevienalytis, kurį lemia netolygus naviko augimas, kelių naviko mazgelių buvimas jame. Tai ypač pastebima dideliuose navikuose;
• Naviko patamsėjimo kontūrai priklauso nuo naviko vystymosi fazės. Iki 2 cm dydžio navikas yra netaisyklingos daugiakampės formos ir neryškių kontūrų. Kai naviko dydis siekia iki 2,5–3 cm, patamsėjimas įgauna sferinę formą, kontūrai tampa spindintys. Kai naviko skersmuo siekia 3–3,5 cm, naviko kontūrai tampa aiškesni, tačiau toliau augant periferiniam vėžiui, kontūrų aiškumas išnyksta, aiškiai matomos naviko tuberkuliozės, kartais jame nustatomos irimo ertmės;
• būdingas bruožas yra Riglerio simptomas - įpjovos išilgai naviko kontūro buvimas, kurį sukelia netolygus vėžio augimas;
• gana dažnai, sergant periferiniu plaučių vėžiu, matomas „kelias“ į plaučių šaknį, kurį sukelia limfangitas, peribronchinis ir perivaskulinis naviko augimas;
• Rentgeno tyrimas dinamikoje atskleidžia progresuojantį naviko augimą. Pasak V. A. Normantovich (1998), 37 % pacientų navikas padvigubėja per 17–80 dienų; 43 % pacientų – per 81–160 dienų, 20 % atvejų – per 161–256 dienas;
• Pažengusiais atvejais navikas suspaudžia atitinkamą bronchą, išsivysto plaučių skilties atelektazė.

Išsamesni radiologiniai vėžio ir bronchų suspaudimo požymiai atskleidžiami naudojant rentgeno tomografiją ir plaučių kompiuterinę tomografiją.

Atliekant ūminės pneumonijos ir periferinio plaučių vėžio diferencinę diagnozę, reikia atsižvelgti į šias aplinkybes:

• Ūminės pneumonijos atveju, veikiant racionaliam antibakteriniam gydymui, teigiama dinamika pasireiškia gana greitai - sumažėja sunkumas ir tada visiškai išnyksta tamsėjantis židinis; sergant vėžiu tokia dinamika nepastebėta;
• Ūminei pneumonijai būdingas teigiamas Fleischnerio simptomas – gerai matomi maži bronchai tamsėjančiame fone; šis požymis nepastebėtas sergant plaučių vėžiu;

Centrinis viršutinės ir vidurinės bronchų skilties vėžys pasireiškia visos skilties ar segmento patamsėjimu, sumažėjus plaučių skilties tūriui. Rentgeno tomografija atskleidžia skiltinio broncho kelmo simptomą. Pagrindinio broncho vėžiui būdingas įvairus jo stenozės sunkumas iki visiškos stenozės, išsivysčius visos plaučių skilties atelektazei. Didelių bronchų stenozė gerai aptinkama rentgeno tomografija ir kompiuterine tomografija.

Svarbus diagnostinis metodas yra bronchografinis tyrimas, kurio metu nustatomas broncho plyšimas („amputacija“), kai jo liumeną užblokuoja navikas.

Bronchoskopija

Bronchoskopija su daugybinėmis bronchų gleivinės biopsijomis yra labai svarbi diagnozuojant plaučių vėžį. Bronchoskopijos metu galima nustatyti tiesioginius plaučių vėžio požymius: endobronchinį, endofitinį ar egzofitinę naviko augimą, infiltracinius bronchų sienelės pokyčius. Peribronchiškai augantis navikas pasireiškia netiesioginiais požymiais: išsikišimu, bronchų sienelės sustingimu, gleivinės laisvumu, skiltelinių ir segmentinių bronchų kremzlinių žiedų rašto neryškumu. Kartu su bronchų gleivinės biopsija atliekamas bronchų plovimas ir vėlesnis citologinis plovimo tyrimas.

1982 m. Kinsley ir kt. aprašė fiberoptinės bronchoskopijos metodą, kurio metu bronchų gleivinė apšvitinama ultravioletiniais spinduliais. Šis metodas pagrįstas tuo, kad bronchogeninės vėžio ląstelės, palyginti su sveikais audiniais, turi savybę selektyviai kaupti hematoporfirino darinį ir vėliau fluorescuoti ultravioletiniuose spinduliuose. Taikant šią techniką, fiberoptinis bronchoskopas turi specialų ultravioletinių spindulių šaltinį, šviesos kreiptuvą, filtrą ir fokusuotą vaizdo stiprintuvą.

Kai kuriais atvejais bronchoskopijos metu atliekama įtariamo metastazių limfmazgio transbronchinė punkcinė biopsija.

Citologinis skreplių tyrimas

Būtina bent 5 kartus ištirti skreplius dėl vėžio ląstelių. Vėžio ląstelės skrepliuose gali būti aptinkamos 50–85 % pacientų, sergančių centriniu ir 30–60 % pacientų, sergančių periferiniu plaučių vėžiu.

Pleurito citologinis tyrimas

Eksudacinio pleurito atsiradimas sergant plaučių vėžiu rodo pažengusį naviko procesą. Šiuo atveju pleuros skystis dažnai būna hemoraginis, o naviko ląstelės aptinkamos citologinio tyrimo metu.

Apčiuopiamų periferinių limfmazgių plonos adatos biopsija

Apčiuopiami periferiniai limfmazgiai (kaklo, pažastų ir kt.) rodo plaučių vėžio metastazes. Šių limfmazgių punktūrinė biopsija patvirtina vėžio metastazes 60–70 % pacientų.

Imunologiniai diagnostikos metodai

Imunologiniai vėžio diagnostikos metodai dar nėra plačiai taikomi klinikinėje praktikoje. Tačiau, remiantis literatūros duomenimis, atliekant sudėtingą plaučių vėžio diagnostiką, naviko žymenų nustatymas kraujyje gali turėti tam tikrą diagnostinę vertę: vėžio embriono antigenas, audinių polipeptido antigenas, lipidų surištos sialo rūgštys. Būtina atsižvelgti į šių naviko žymenų nespecifiškumą, jie gali būti aptikti kraujyje ir sergant kitų organų (kepenų, skrandžio ir kt.) vėžiu.

Transtorakalinė punkcija

Transtorakalinė punkcija atliekama kontroliuojant rentgeno spindulių televiziją ir yra pagrindinis periferinio vėžio diagnozės patvirtinimo metodas, patvirtinantis diagnozę 65–70 % atvejų.

Ūminis apendicitas

Ūminio apendicito ir pneumonijos diferencinės diagnostikos poreikis iškyla, kai jis lokalizuotas dešiniojo plaučio apatinėje skiltyje. Tai dažniau pastebima vaikams. Dešinės pusės apatinės skilties pneumoniją dažnai lydi skausmas ir raumenų įtampa dešinėje pilvo pusėje, įskaitant dešinįjį klubakaulį.

Pagrindiniai dešinės pusės apatinės skilties pneumonijos ir ūminio apendicito diferenciniai diagnostiniai skirtumai yra šie:

• sergant plaučių uždegimu, dešiniojo klubakaulio srities skausmas nestiprėja, kai giliau judinama ranka palpuojant pilvą; ūminio apendicito atveju skausmas smarkiai sustiprėja, taip pat padidėja pilvo raumenų įtampa;
• Sergant plaučių uždegimu, skausmas sustiprėja kvėpuojant, sergant ūminiu apendicitu šis ryšys nėra tipiškas arba yra silpnai išreikštas; tačiau kosint, pilvo skausmas sustiprėja tiek sergant plaučių uždegimu, tiek ūminiu apendicitu;
• ūminio apendicito atveju tiesiosios žarnos temperatūra yra žymiai aukštesnė nei pažastų srities temperatūra (skirtumas viršija GS), ūminės pneumonijos atveju tokio modelio nėra;
• Kruopštus perkusija ir auskultavimas, plaučių rentgeno tyrimas atskleidžia ūminės pneumonijos simptomus dešiniojo plaučių apatinėje skiltyje, kuri yra pagrindinis diferencinės diagnostikos kriterijus.

Kardiogeninė plaučių edema

Pneumonijos ir kardiogeninės plaučių edemos („stazinio plaučių“) diferencinės diagnostikos poreikis paaiškinamas panašiais simptomais: kosuliu su skrepliais (kartais su krauju), dusuliu, krepitacija ir smulkiais burbuliukais apatinėse plaučių dalyse. Diferenciniai diagnostiniai skirtumai yra šios aplinkybės:

• dekompensuotų širdies ligų simptomų (širdies defektų, poinfarktinės kardiosklerozės, sunkios arterinės hipertenzijos, difuzinio miokardito, eksudacinio perikardito ir kt.) buvimas pacientams, sergantiems „staziniu plaučiu“;
• su „staziniais plaučiais“, kaip taisyklė, nustatomas širdies dydžio padidėjimas, dažniau nustatomas prieširdžių virpėjimas, stebimi širdies astmos ir plaučių edemos epizodai (klinikinis šių būklių vaizdas aprašytas skyriuje „Ūminis kraujotakos nepakankamumas“);
• plaučių edema beveik visada pasireiškia kaip dvišalis procesas; auskultuojant plaučius, apatinėse abiejų plaučių dalyse girdimas krepitacija ir smulkūs burbuliuojantys karkalai;
• Rentgeno pokyčiai plaučiuose perkrovos metu priklauso nuo perkrovos proceso išraiškos laipsnio. Intersticinės edemos stadijoje išryškėja plaučių modelio padidėjimas ir deformacija dėl perpildytų mažųjų kraujagyslių išilginių projekcijų šešėlių. Toliau progresuojant perkrovai ir alveolėms prisipildant transudatu, atsiranda dvišalis patamsėjimas (dažnai apvalus) be aiškių ribų, daugiausia vidurinių ir apatinių laukų vidurinėse srityse. Esant ryškiai perkrovai, nustatomas plaučių šaknų padidėjimas – jos įgauna drugelio formą;
• plaučių spūstis paprastai išsivysto atsižvelgiant į kitas klinikines kraujotakos nepakankamumo apraiškas (ryški periferinė edema, ascitas, padidėjusios skausmingos kepenys);
• nesant kartu pasireiškiančios pneumonijos, plaučių užgulimas nėra susijęs su ryškiais laboratoriniais uždegimo požymiais;
• stazinio pobūdžio rentgenogramos pokyčiai žymiai sumažėja ir gali visiškai išnykti po sėkmingo širdies nepakankamumo gydymo;
• Kartais pacientų, sergančių plaučių užgulimu, skrepliuose randamos alveolių epitelio ląstelės, kurių protoplazmoje yra perteklius fagocituotų hemoglobino darinio - hemosiderino - grūdų.

Šie požymiai leidžia atskirti plaučių uždegimą nuo plaučių spūsties. Tačiau reikia atsižvelgti į tai, kad plaučių uždegimas gali išsivystyti ir esant plaučių spūstims. Tokiu atveju radiologiškai dažniausiai apatinėje dešiniojo plaučio skiltyje nustatomas asimetriškas patamsėjimas, atsiranda laboratoriniai uždegiminio proceso požymiai.

Pneumonitas sergant sisteminiu vaskulitu ir difuzinėmis jungiamojo audinio ligomis

Sergant sisteminiu vaskulitu ir difuzinėmis jungiamojo audinio ligomis, gali būti stebimas židininis patamsėjimas apatinėse plaučių dalyse arba peribronchinėje, perivaskulinėje infiltracijoje ir padidėjęs plaučių raštas. Atliekant diferencinę diagnostiką su pneumonija, reikia atkreipti dėmesį į būdingus sisteminio vaskulito ir sisteminių jungiamojo audinio ligų klinikinius požymius (pažeidimo sistemingumą, sąnarių sindromą, dažniausiai inkstų įsitraukimą į patologinį procesą, eriteminius, hemoraginius odos bėrimus ir kt.), atitinkamus laboratorinius tyrimus, antibakterinio gydymo neefektyvumą ir teigiamą gydymo gliukokortikosteroidais poveikį.

Etiologinė diagnozė

Šiuo metu itin aktuali tapo savalaikės ir sėkmingos etiologinės diagnostikos problema. Tiksli etiologinė diagnozė yra raktas į teisingą ir sėkmingą pneumonijos gydymą.

Pagrindiniai pneumonijos etiologinės diagnozės nustatymo metodai yra šie:

• Išsami klinikinių, radiologinių ir laboratorinių pneumonijos požymių analizė, priklausomai nuo jos etiologijos.
• Skreplių mikrobiologinis tyrimas, kartais bronchų plovimas, pleuritas su kiekybiniu mikrofloros kiekio įvertinimu. Skrepliai turi būti surinkti į sterilų indą, prieš tai išplovus burną. Siekiant padidinti tyrimo efektyvumą, patartina pirmiausia apdoroti skreplius Mulderio metodu. Tam reikia paimti pūlingą skreplių gabalėlį ir kruopščiai jį nuplauti steriliu izotoniniu natrio chlorido tirpalu trijose Petri lėkštelėse po 1 minutę kiekvienoje. Tai padeda pašalinti gleives nuo skreplių gumulo, kuriame yra viršutinių kvėpavimo takų ir burnos ertmės mikroflora, paviršiaus. Patartina paimti bent tris gumulus iš skirtingų skreplių dalių. Po to skrepliai sėjami ant pasirenkamų biologinių terpių. Taip pat skaičiuojamas mikrobų skaičius 1 ml skreplių.

Šio paciento pneumonijos sukėlėjais laikomi tie mikroorganizmai, kurie iš skreplių išskiriami 1 000 000 ar daugiau mikrobų kūnelių 1 ml.

Kartu su skreplių sėjimu ant pasirenkamų biologinių terpių, atliekami skreplių tepinėliai ir vėliau atliekama bakterioskopija. Vienas tepinėlis dažomas Romanovskio-Giemsos citologinės analizės metodu (nustatomas leukocitų tipas ir skaičius, bronchų, alveolių epitelio, eritrocitų, netipinių ląstelių ir kt. buvimas). Antrasis tepinėlis dažomas Gramo būdu ir įvertinamas mikrofloros gausumas, gramteigiamų ir gramneigiamų mikroorganizmų buvimas, jų intra- arba ekstraląstelinė lokalizacija. Tačiau pirmiausia reikia nustatyti, ar preparatai priklauso skrepliams, o ne burnos gleivinei. Gramo būdu dažytų preparatų priskyrimo skrepliams kriterijai yra šie:

• epitelio ląstelių, kurių pagrindinis šaltinis yra burnos ertmė, skaičius yra mažesnis nei 10, skaičiuojant iš viso suskaičiuotų ląstelių skaičiaus;
• neutrofilinių leukocitų dominavimas prieš epitelio ląsteles;
• vieno morfologinio tipo mikroorganizmų paplitimas. Gramo būdu nudažytų skreplių tepinėlių bakterioskopija leidžia preliminariai manyti, kad sukėlėjas sukėlė pneumoniją. Taigi, jei aptinkami gramteigiami diplokokai, reikėtų pagalvoti apie pneumokokus; streptokokams būdingos gramteigiamų kokų grandinės, stafilokokams – gramteigiamų kokų sankaupos; Haemophilus influenzae – trumpos gramneigiamos lazdelės; be to, gramneigiami mikroorganizmai yra Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Imunologiniai tyrimai. Imunologiniai metodai, leidžiantys patikrinti pneumonijos sukėlėją, apima bakterinių sukėlėjų nustatymą naudojant imuninius serumus kontrimunoelektroforezės reakcijoje; specifinių antikūnų titrų nustatymą (naudojant fermentinį imunologinį tyrimą, netiesioginę hemagliutinacijos reakciją, komplemento fiksacijos reakciją). Specifinių antikūnų nustatymo kraujo serume vaidmuo yra ypač svarbus naudojant porinį serumo metodą (reikšmingas antikūnų titro padidėjimas pakartotinio tyrimo metu po 10–14 dienų, palyginti su titrais, gautais ligos pradžioje).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]