Plaučių vėžys

Plaučių vėžys yra piktybinis plaučių navikas, paprastai klasifikuojamas kaip smulkialąstelinis arba nesmulkialąstelinis. Rūkymas yra pagrindinis daugelio tipų navikų rizikos veiksnys. Simptomai yra kosulys, diskomfortas krūtinėje ir, rečiau, hemoptizė, tačiau daugelis pacientų yra besimptomiai, o kai kuriems išsivysto metastazių pažeidimai. Diagnozė įtariama atlikus krūtinės ląstos rentgenogramą arba KT nuskaitymą ir patvirtinama biopsija. Gydymas apima chirurgiją, chemoterapiją ir spindulinę terapiją. Nepaisant gydymo pažangos, prognozė yra prasta, todėl reikia atkreipti dėmesį į ankstyvą nustatymą ir prevenciją.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Jungtinėse Valstijose kasmet diagnozuojama maždaug 171 900 naujų kvėpavimo takų vėžio atvejų, o 157 200 mirčių. Sergamumas didesnis tarp moterų ir, atrodo, stabilizuojasi tarp vyrų. Juodaodžiai vyrai yra ypač didelės rizikos grupėje.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Priežastys plaučių vėžys

Cigarečių rūkymas, įskaitant pasyvųjį rūkymą, yra svarbiausia plaučių vėžio priežastis. Rizika priklauso nuo amžiaus, rūkymo intensyvumo ir trukmės; rizika mažėja metant rūkyti, bet greičiausiai niekada negrįžta į pradinį lygį. Nerūkantiems svarbiausias aplinkos rizikos veiksnys yra radono, natūraliai susidarančio radžio ir urano skilimo produkto, poveikis. Profesiniai pavojai apima radono poveikį (urano kasėjai); asbestą (statybos ir griovimo darbininkai, santechnikai, laivų statytojai ir automechanikai); kvarcą (kalnakasiai ir smėliasrovės darbuotojai); arseną (vario lydyklos, pesticidų gamintojai ir augalų apsaugos produktų gamintojai); chromo darinius (nerūdijančio plieno gamintojai ir pigmentų gamintojai); nikelį (baterijų gamintojai ir nerūdijančio plieno gamintojai); chlormetilo eterius; berilio ir koksavimo krosnių išmetamuosius teršalus (plieno pramonės darbuotojams) kasmet sudaro nedidelį skaičių atvejų. Kvėpavimo sistemos piktybinių navikų rizika yra didesnė, kai profesiniai pavojai ir rūkymas yra kartu, nei kai yra atskirai. LOPL ir plaučių fibrozė gali padidinti riziką; beta karoteno papildai gali padidinti riziką rūkantiems. Oro tarša ir cigarų dūmai turi kancerogenų, tačiau jų vaidmuo plaučių vėžio vystymesi nebuvo įrodytas.

[ 9 ], [ 10 ]

Simptomai plaučių vėžys

Maždaug 25 % visų ligos atvejų yra besimptomiai ir atsitiktinai aptinkami atliekant krūtinės ląstos tyrimą. Plaučių vėžio simptomai yra vietinės naviko apraiškos, regioninis išplitimas ir metastazės. Paraneoplastiniai sindromai ir bendrosios apraiškos gali pasireikšti bet kurioje stadijoje.

Vietiniai simptomai yra kosulys ir rečiau – dusulys dėl kvėpavimo takų obstrukcijos, postobstrukcinė atelektazė ir limfos plitimas. Išsivysčius postobstrukcinei pneumonijai, gali padidėti karščiavimas. Iki pusės pacientų skundžiasi neaiškiu ar lokalizuotu krūtinės skausmu. Hemoptizė pasitaiko rečiau, o kraujo netekimas minimalus, išskyrus retus atvejus, kai navikas plyšta pagrindinė arterija, sukeldamas didžiulį kraujavimą ir mirtį dėl asfiksijos.

Regioninis išplitimas gali sukelti pleuritinį skausmą arba dusulį dėl pleurito išsivystymo, disfoniją dėl naviko invazijos į grįžtamąjį gerklų nervą ir dusulį bei hipoksiją dėl diafragmos paralyžiaus, kai pažeistas diafragminis nervas.

Viršutinės tuščiosios venos suspaudimas arba invazija (viršutinės tuščiosios venos sindromas) gali sukelti galvos skausmą arba pilnumo jausmą galvoje, veido ar viršutinių galūnių patinimą, dusulį ir paraudimą (gausumą) gulint. Viršutinės tuščiosios venos sindromo simptomai yra veido ir viršutinių galūnių patinimas, veido ir viršutinės liemens dalies jungo ir poodinių venų išpūtimas, veido ir liemens paraudimas. Viršutinės tuščiosios venos sindromas dažniau pasireiškia pacientams, sergantiems smulkialąsteliniu diabetu.

Viršūniniai navikai, dažniausiai nesmulkialąsteliniai, gali įsiskverbti į peties rezginį, pleurą ar šonkaulius, sukeldami peties ir viršutinės galūnės skausmą bei vienos rankos silpnumą ar atrofiją (Pancoast navikas). Hornerio sindromas (ptozė, miozė, anoftalmas ir anhidrozė) pasireiškia, kai pažeidžiama paravertebralinė simpatinė grandinė arba kaklo žvaigždėtasis mazgas. Perikardo išplitimas gali būti besimptomis arba sukelti konstrikcinį perikarditą ar širdies tamponadą. Retai stemplės suspaudimas sukelia disfagiją.

Metastazės visada galiausiai sukelia su jų vieta susijusius simptomus. Kepenų metastazės sukelia virškinimo trakto simptomus ir galiausiai kepenų nepakankamumą. Smegenų metastazės sukelia elgesio sutrikimus, amneziją, afaziją, traukulius, parezę ar paralyžių, pykinimą ir vėmimą, o galiausiai – komą ir mirtį. Kaulų metastazės sukelia stiprų skausmą ir patologinius lūžius. Piktybiniai kvėpavimo sistemos navikai dažnai metastazuoja į antinksčius, tačiau retai sukelia antinksčių nepakankamumą.

Paraneoplastiniai sindromai nėra tiesiogiai sukeliami vėžio. Dažni paraneoplastiniai sindromai pacientams yra hiperkalcemija (sukelta naviko gaminamo su parathormonu susijusio baltymo), netinkamos antidiuretinio hormono sekrecijos sindromas (SIADH), pirštų traškėjimas su hipertrofine osteoartropatija arba be jos, hiperkoaguliacija su migruojančiu paviršiniu tromboflebitu (Truso sindromas), miastenija (Eatono-Lamberto sindromas) ir įvairūs neurologiniai sindromai, įskaitant neuropatijas, encefalopatijas, encefalitus, mielopatijas ir smegenėlių pažeidimus. Neuromuskulinių sindromų išsivystymo mechanizmas apima autoantigenų ekspresiją navike ir autoantikūnų susidarymą, tačiau daugumos kitų sindromų priežastis nežinoma.

Bendrieji simptomai paprastai yra svorio kritimas, bendras negalavimas ir kartais tai yra pirmieji piktybinio naviko požymiai.

Etapai

Pirminis navikas
Tis	Karcinoma in situ
T1	Navikas < 3 cm be invazijos, esantis proksimaliai skiltelinio broncho atžvilgiu (t. y. ne pagrindiniame bronche).
T2	Navikas, kuriam būdingi bet kurie iš šių požymių: >3 cm; apima pagrindinį bronchą, >2 cm distaliai nuo kylio; pažeidžia visceralinę pleurą; atelektazė arba postobstrukcinė pneumonija, kuri plinta viršūne, bet neapima viso plaučio.
TZ	Bet kokio dydžio navikas, kuriam būdingi bet kurie iš šių požymių: - pažeista krūtinės ląsta (įskaitant viršutinių vagų pažeidimus), diafragma, tarpuplaučio pleura arba parietalinis perikardas; - apima pagrindinį bronchą < 2 cm atstumu nuo riešo, bet be riešo pažeidimo; - viso plaučių atelektazė arba postobstrukcinė pneumonija.
T4	Bet kokio dydžio navikas, turintis bet kurį iš šių požymių: pažeidžia tarpuplautį, širdį, didžiąsias kraujagysles, trachėją, stemplę, slankstelių kūną, riešą; piktybinis pleuros ar perikardo išsiliejimas; naviko palydoviniai mazgeliai toje pačioje skiltyje kaip ir pirminis navikas.
Regioniniai limfmazgiai (N)
Nr.	Nėra metastazių regioniniuose limfmazgiuose
N1	Vienpusės metastazės peribronchiniuose limfmazgiuose ir (arba) plaučių šaknies limfmazgiuose ir intrapulmoniniuose limfmazgiuose, esančiuose tiesioginiame pirminio naviko plitimo kelyje
N2	Vienpusės metastazės tarpuplaučio ir (arba) poodiniuose limfmazgiuose
N3	Metastazės į kontralateralinius tarpuplaučio mazgus, kontralateralinius šaknies mazgus, atitinkamos pusės žvynelinės raumenį arba kontralateralinius ar supraklavikuliarinius limfmazgius
Tolimos metastazės (M)
M0	Nėra tolimų metastazių
M1	Yra tolimųjų metastazių (įskaitant metastazavusius mazgus atitinkamos pusės skiltyse, bet ne pirminiame navike).

0 etapas Tis IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T1 N1 M0

IIB stadija T2N1 M0 arba T3 N0 M0 IIIA T3 N1 M0 arba TI-3 N2 M0 IIIB Bet kuri TN M0 arba T4 bet kuri N M0 IV bet kuri T bet kuri N M1

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Formos

Piktybinis

• Karcinoma
  • Maža ląstelė
  • Avižų ląstelė
  • Pereinamoji ląstelė
  • Mišrus
  • Nesmulkialąstelinė
• Adenokarcinoma
  • Acinaras
  • Bronchioloalveolinis
  • Papiliarinis
  • Kietas
  • Adenosplokščiakūnis
  • Didelė ląstelė
  • Išvalyti langelį
  • Milžiniška ląstelė
  • Plokščialąstelinė ląstelė
  • Veleno ląstelė
• Bronchų karcinoma
  • Adenoidinė cistinė
  • Mukoepidermoidas
• Karcinoidas
• Limfoma
  • Pirminė plaučių Hodžkino liga
  • Pirminė plaučių ne Hodžkino liga

Gerybinis

• Laringotracheobronchinė
  • Adenoma
  • Hamartoma
  • Mioblastoma
  • Papiloma
• Parenchiminis
  • Fibroma
  • Hamartoma
  • Leiomioma
  • Lipoma
  • Neurofibroma/schwannoma
  • Sklerozuojanti hemangioma

Piktybinei kvėpavimo takų epitelio ląstelių transformacijai reikalingas ilgalaikis sąlytis su kancerogeninėmis medžiagomis ir daugybės genetinių mutacijų kaupimasis. Genų, kurie stimuliuoja ląstelių augimą (K-RAS, MYC), koduoja augimo faktorių receptorius (EGFR, HER2/neu) ir slopina apoptozę (BCL-2), mutacijos prisideda prie patologinių ląstelių proliferacijos. Tokį patį poveikį turi ir mutacijos, slopinančios naviko slopinimo genus (p53, APC). Kai šių mutacijų susikaupia pakankamai, išsivysto piktybiniai kvėpavimo organų navikai.

Plaučių vėžys paprastai skirstomas į smulkialąstelinį plaučių vėžį (SCLC) ir nesmulkialąstelinį plaučių vėžį (NSCLC). Smulkialąstelinis plaučių vėžys yra labai agresyvus navikas, beveik visada pasireiškiantis rūkantiems ir 60 % pacientų diagnozės metu sukeliantis išplitusias metastazes. Nesmulkialąstelinio tipo simptomai yra įvairesni ir priklauso nuo histologinio tipo.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Piktybinių pleurito atvejų gydymas pradedamas torakocenteze. Asimptominiai išsiliejimai nereikalauja gydymo; simptominiai išsiliejimai, kurie pasikartoja nepaisant daugybinių torakocentezių, išleidžiami per krūtinės ląstos vamzdelį. Talko (kartais tetraciklino ar bleomicino) injekcija į pleuros ertmę (procedūra vadinama pleurodeze) sukelia pleuros sklerozę, sunaikina pleuros ertmę ir yra veiksminga daugiau nei 90 % atvejų.

Viršutinės tuščiosios venos sindromo gydymas panašus į plaučių vėžio: chemoterapija, spindulinė terapija arba abi. Gliukokortikoidai dažnai vartojami, tačiau jų veiksmingumas neįrodytas. Viršūniniai navikai gydomi chirurginiu būdu, taikant priešoperacinę spindulinę terapiją arba be jos, arba spindulinės terapijos būdu su adjuvantine chemoterapija arba be jos. Paraneoplastinių sindromų gydymas priklauso nuo konkrečios situacijos.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika plaučių vėžys

Pirmasis tyrimas yra krūtinės ląstos rentgenograma. Joje gali aiškiai matytis specifiniai sutrikimai, tokie kaip vienas ar keli infiltratai arba izoliuotas plaučių mazgelis, arba subtilesni pokyčiai, tokie kaip sustorėjusi tarpuplaučio pleura, išsiplėtęs tarpuplautis, tracheobronchų susiaurėjimas, atelektazė, neišnykstantis parenchimos infiltratas, ertmių pažeidimai arba nepaaiškinami pleuros sankaupos ar išsiliejimai. Šie radiniai kelia įtarimą, bet nėra plaučių vėžio diagnostiniai požymiai, todėl reikia atlikti tolesnį tyrimą naudojant didelės skiriamosios gebos KT (HRCT) ir citologinį patvirtinimą.

KT gali atskleisti daug būdingų struktūrų ir pokyčių, kurie padeda patvirtinti diagnozę. KT taip pat gali būti naudojama atliekant adatinę biopsiją prieinamose vietose ir yra svarbi nustatant stadiją.

Ląsteliniai arba audiniai diagnostikos metodai priklauso nuo audinių prieinamumo ir pažeidimų vietos. Skreplių arba pleuros skysčiotyrimas yra mažiausiai invazinis metodas. Pacientams, sergantiems produktyviu kosuliu, pabudus paimtuose skreplių mėginiuose gali būti didelė piktybinių ląstelių koncentracija, tačiau šio metodo našumas yra mažesnis nei 50 %. Pleuros skystis yra dar vienas patogus ląstelių šaltinis, tačiau išsiliejimas pasitaiko mažiau nei trečdaliu atvejų; tačiau piktybinio išsiliejimo buvimas rodo bent IIIB stadijos ligą ir yra blogas prognostinis požymis. Apskritai klaidingai neigiamų citologijos rezultatų galima sumažinti anksti dieną imant kuo didesnį skreplių ar skysčio kiekį ir nedelsiant transportuojant mėginius į laboratorijas, kad būtų sumažintas apdorojimo vėlavimas, dėl kurio suyra ląstelės. Perkutaninė biopsija yra antra mažiausiai invazinė procedūra. Ji yra svarbesnė diagnozuojant metastazes (viršraktikaulinius ar kitus periferinius limfmazgius, pleurą, kepenis ir antinksčius) nei plaučių pažeidimus, nes yra 20–25 % pneumotorakso išsivystymo rizika ir klaidingai neigiamų rezultatų, kurie greičiausiai nepakeis taikomos gydymo taktikos, rizika.

Bronchoskopija yra dažniausiai diagnozei nustatyti naudojama procedūra. Teoriškai audinių paėmimo metodas yra mažiausiai invazinis. Praktiškai bronchoskopija dažnai atliekama papildomai prie mažiau invazinių procedūrų arba vietoj jų, nes diagnostinis našumas yra didesnis ir bronchoskopija yra svarbi stadijai nustatyti. Diagnozę galima nustatyti 90–100 % atvejų, atliekant skalavimo tyrimą, šepetėlinę biopsiją ir matomų endobronchinių pažeidimų bei paratrachėjinių, subkarinalinių, tarpuplaučio ir hilarinių limfmazgių aspiraciją plona adata.

Mediastinoskopija yra didesnės rizikos procedūra, paprastai atliekama prieš operaciją, siekiant patvirtinti arba atmesti naviko buvimą padidėjusiuose tarpuplaučio limfmazgiuose, kurių išvaizda neaiški.

Atvira plaučių biopsija, atliekama atviros torakotomijos arba vaizdo endoskopijos būdu, nurodoma, kai mažiau invaziniai metodai nepadeda diagnozuoti pacientų, kurių klinikinės charakteristikos ir radiologiniai duomenys aiškiai rodo rezektabilios neoplazmos buvimą.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Stadijos nustatymas

Smulkialąstelinis plaučių vėžys klasifikuojamas kaip ribotos arba išplitusios stadijos liga. Ribotos stadijos navikas yra apribotas vienu hemithoraksu (įskaitant vienpusį limfmazgių pažeidimą) ir gali būti gydomas viena priimtina spindulinės terapijos vieta, išskyrus pleuros ar perikardo išsiliejimą. Išplitusios stadijos liga yra navikas, apimantis ir hemithoraksą, ir piktybinį pleuros ar perikardo išsiliejimą. Maždaug trečdaliui pacientų, sergančių smulkialąsteliniu plaučių vėžiu, liga yra ribota; likusiems dažnai pasireiškia plačios tolimos metastazės.

Nesmulkialąstelinio plaučių vėžio stadijos nustatymas apima naviko dydžio, vietos, limfmazgių ir tolimų metastazių buvimo ar nebuvimo nustatymą.

Plonasluoksnė KT nuo kaklo iki viršutinės pilvo dalies (siekiant nustatyti gimdos kaklelio, supraklavikuliarinę, kepenų ir antinksčių metastazes) yra pirmo pasirinkimo tyrimas diagnozuojant tiek smulkialąstelinį, tiek nesmulkialąstelinį plaučių vėžį. Tačiau KT dažnai negali atskirti použdegiminio ir piktybinio krūtinės ląstos limfmazgių padidėjimo arba gerybinių ir piktybinių kepenų ar antinksčių pažeidimų (skirtumai, lemiantys ligos fazę). Todėl, jei KT tyrimų rezultatai šiose srityse yra nenormalūs, paprastai atliekami kiti tyrimai.

Pozitronų emisijos tomografija (PET) yra tiksli, neinvazinė technika, naudojama piktybiniams tarpuplaučio limfmazgiams ir kitoms tolimoms metastazėms nustatyti (metabolinis taikymas). Integruota PET-KT, kai PET ir KT sujungiami į vieną vaizdą kartu esančiais skaitytuvais, yra tikslesnė nesmulkialąstelinės ligos fazei nustatyti nei vien KT ar PET, arba nei vizualinė dviejų tyrimų koreliacija. PET ir KT-PET naudojimą riboja kaina ir prieinamumas. Kai PET nėra, abejotinų tarpuplaučio limfmazgių biopsijai atlikti gali būti naudojama bronchoskopija ir, rečiau, mediastinoskopija arba vaizdo torakoskopija. Be PET, įtartini kepenų ar antinksčių dariniai turėtų būti įvertinti adatine biopsija.

Krūtinės ląstos MRT yra šiek tiek tikslesnis nei didelės skiriamosios gebos KT viršutinėje krūtinės ląstos dalyje, diagnozuojant apikalinius navikus ar mases arti diafragmos.

Pacientams, kuriems pasireiškia galvos skausmas ar neurologinis deficitas, turėtų būti atliktas galvos KT arba MRT tyrimas ir įvertintas viršutinės tuščiosios venos sindromas. Pacientams, kuriems yra kaulų skausmas arba padidėjęs kalcio ar šarminės fosfatazės kiekis serume, turėtų būti atliktas radionuklidinis kaulų skenavimas. Šie tyrimai neatliekami, jei nėra įtartinų simptomų, požymių ar laboratorinių tyrimų rezultatų nukrypimų. Kiti kraujo tyrimai, pvz., bendras kraujo tyrimas, serumo albuminas ir kreatininas, neturi jokio vaidmens nustatant fazę, tačiau suteikia svarbios prognozinės informacijos apie paciento gebėjimą toleruoti gydymą.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Gydymas plaučių vėžys

Plaučių vėžio gydymas paprastai apima chirurginio gydymo tinkamumo įvertinimą, po kurio, priklausomai nuo naviko tipo ir fazės, atliekama chirurgija, chemoterapija ir (arba) spindulinė terapija. Daugelis su naviku nesusijusių veiksnių gali turėti įtakos chirurginio gydymo tinkamumui. Prastas širdies ir plaučių rezervas; nepakankama mityba; prasta fizinė būklė; gretutinės ligos, įskaitant citopenijas; ir psichikos ar kognityviniai sutrikimai gali lemti paliatyviosios, o ne intensyviosios terapijos pasirinkimą arba viso gydymo netaikymą, net jei techniškai išgydymas gali būti įmanomas.

Chirurginė operacija atliekama tik tada, kai pacientas po skiltelinės arba viso plaučių rezekcijos turi pakankamą plaučių rezervą. Pacientams, kurių priešoperacinis forsuoto iškvėpimo tūris per 1 sekundę (FEV1) yra didesnis nei 2 l, paprastai atliekama pneumonektomija. Pacientams, kurių FEV1 yra mažesnis nei 2 l, turėtų būti atliktas kiekybinis radionuklidų perfuzijos skenavimas, siekiant nustatyti funkcijos praradimo mastą, kurio pacientas gali tikėtis dėl rezekcijos. Pooperacinį FEV1 galima prognozuoti padauginus nerezekuoto plaučio perfuzijos procentą iš priešoperacinio FEV1. Numatomas FEV1 > 800 ml arba > 40 % normalaus FEV1 rodo tinkamą pooperacinę plaučių funkciją, nors plaučių tūrio mažinimo operacijų, atliktų LOPL sergantiems pacientams, tyrimai rodo, kad pacientai, kurių FEV1 < 800 ml, gali toleruoti rezekciją, jei pažeidimas yra blogai funkcionuojančiose pūslinėse (dažniausiai viršūninėse) plaučių srityse. Pacientams, kuriems atliekama rezekcija ligoninėse, kuriose chirurginės procedūros atliekamos dažnai, yra mažiau komplikacijų ir didesnė tikimybė išgyventi nei pacientams, operuotiems ligoninėse, kuriose yra mažiau chirurginės patirties.

Sukurta daug chemoterapijos režimų, tačiau nė vienas režimas nepasiteisino ir nepasitvirtino kaip pranašesnis. Todėl režimo pasirinkimas dažnai priklauso nuo vietinės patirties, kontraindikacijų ir vaisto toksiškumo. Vaisto pasirinkimas atsinaujinus po gydymo priklauso nuo vietos ir apima pakartotinę chemoterapiją vietiniam atsinaujinimui, radioterapiją metastazėms ir brachiterapiją endobronchinėms ligoms, kai papildomas išorinis spindulinis gydymas neįmanomas.

Spindulinė terapija kelia spindulinio pneumonito išsivystymo riziką, kai dideli plaučių plotai ilgą laiką yra veikiami didelėmis radiacijos dozėmis. Spindulinis pneumonitas gali pasireikšti per 3 mėnesius nuo gydymo paketo pabaigos. Kosulys, dusulys, nedidelis karščiavimas ar pleuritinis skausmas gali rodyti šios būklės vystymąsi, taip pat švokštimas ar pleuros trinties pojūtis. Krūtinės ląstos rentgenograma gali būti neaiški; KT gali rodyti neaiškią infiltraciją be atskiro darinio. Diagnozė dažnai nustatoma išskyrimo būdu. Spindulinis pneumonitas gydomas 60 mg prednizolono 2–4 savaites, vėliau dozė palaipsniui mažinama.

Kadangi daugelis pacientų miršta, būtina teikti ikiskrandinę priežiūrą. Dažniausiai pasireiškiantys simptomai yra dusulys, skausmas, nerimas, pykinimas ir anoreksija, kuriuos galima gydyti parenteriniu morfinu; geriamaisiais, transderminiais arba parenteraliniais opioidais; ir antiemetikais.

Smulkialąstelinio plaučių vėžio gydymas

Smulkialąstelinis plaučių vėžys bet kurioje stadijoje iš pradžių paprastai yra jautrus terapijai, tačiau ji trunka neilgai. Chirurginis gydymas smulkialąsteliniu plaučių vėžiu paprastai neturi jokio vaidmens, nors jis gali būti tinkamas pasirinkimas retiems pacientams, kuriems yra mažas, centrinis navikas be išplitimo (pvz., izoliuotas, pavienis plaučių mazgelis).

Ribotos ligos fazėje keturi kombinuoto gydymo kursai su etopozidu ir platinos dariniu (cisplatina arba karboplatina) tikriausiai yra veiksmingiausias režimas, nors dažnai vartojami ir deriniai su kitais vaistais, įskaitant vinka alkaloidus (vinblastiną, vinkristiną, vinorelbiną), alkilinančius vaistus (ciklofosfamidą, izofosfamidą), doksorubiciną, taksanais (docetakseliu, paklitakseliu) ir gemcitabiną. Spindulinė terapija dar labiau pagerina atsaką; pats ribotos ligos apibrėžimas, kai liga apribota puse krūtinės ląstos, pagrįstas reikšminga išgyvenamumo nauda, kuri pastebima taikant spindulinę terapiją. Kai kurie ekspertai siūlo kaukolės spindulinę terapijos terapiją, siekiant išvengti metastazių smegenyse; mikrometastazės yra dažnos sergant smulkialąsteliniu plaučių vėžiu, o chemoterapiniai vaistai neprasiskverbia pro hematoencefalinį barjerą.

Esant pažengusiai ligai, gydymas yra toks pat kaip ir ribotos stadijos atveju, tačiau be lygiagrečios radioterapijos. Etopozido pakeitimas topoizomerazės inhibitoriais (irinotekanu arba topotekanu) gali pagerinti išgyvenamumą. Šie vaistai, vieni arba kartu su kitais vaistais, taip pat dažnai vartojami atspariai ligai ir pasikartojantiems bet kurios stadijos kvėpavimo takų piktybiniams navikams gydyti. Spindulinė terapija dažnai naudojama kaip paliatyvus kaulų ar smegenų metastazių gydymas.

Apskritai smulkialąstelinis plaučių vėžys turi blogą prognozę, nors pacientams, kurių bendroji būklė gera, turėtų būti pasiūlyta dalyvauti klinikiniuose tyrimuose.

Nesmulkialąstelinio plaučių vėžio gydymas

Nesmulkialąstelinio plaučių vėžio gydymas priklauso nuo stadijos. I ir II stadijų atveju standartinis metodas yra chirurginė rezekcija su lobektomija arba pneumonektomija, derinama su selektyvia arba visiška tarpuplaučio limfmazgių disekcija. Mažesnės rezekcijos, įskaitant segmentektomiją ir pleišto formos rezekciją, svarstomos pacientams, kurių plaučių rezervas yra prastas. Chirurginis gydymas yra veiksmingas maždaug 55–75 % pacientų, sergančių I stadija, ir 35–55 % pacientų, sergančių II stadija. Adjuvantinė chemoterapija tikriausiai yra veiksminga ankstyvosiose ligos stadijose (Ib ir II). Vartojant cisplatiną ir vinorelbiną, pastebimas 5 metų bendro išgyvenamumo pagerėjimas (69 %, palyginti su 54 %) ir išgyvenamumo be ligos progresavimo pagerėjimas (61 %, palyginti su 49 %). Kadangi pagerėjimas yra nedidelis, sprendimas dėl adjuvantinės chemoterapijos taikymo turėtų būti priimamas individualiai. Neoadjuvantinės chemoterapijos vaidmuo ankstyvosiose stadijose yra I fazės tyrimuose.

III stadijos ligai būdingas vienas ar keli lokaliai išplitę navikai, pažeidę regioninius limfmazgius, bet be tolimųjų metastazių. IIIA stadijos ligos atveju, kai operacijos metu aptinkamos slaptos tarpuplaučio limfmazgių metastazės, rezekcija užtikrina 20–25 % 5 metų išgyvenamumą. Radioterapija su chemoterapija arba be jos laikoma standartine IIIA stadijos ligos gydymo priemone, tačiau išgyvenamumas yra prastas (vidutinė išgyvenamumo trukmė 10–14 mėnesių). Naujausi tyrimai parodė šiek tiek geresnius rezultatus, taikant priešoperacinę chemoterapiją kartu su radioterapija ir chemoterapija po operacijos. Tai tebėra tolesnių tyrimų sritis.

IIIB stadijai, kai pažeisti kontralateraliniai tarpuplaučio arba supraklavikuliariniai limfmazgiai arba yra piktybinis pleuritas, reikalinga spindulinė terapija, chemoterapija arba abi šios procedūros. Radiosensibilizuojančių chemoterapinių vaistų, tokių kaip cisplatina, paklitakselis, vinkristinas ir ciklofosfamidas, pridėjimas šiek tiek pagerina išgyvenamumą. Pacientams, sergantiems lokaliai išplitusiais navikais, apimančiais širdį, didžiąsias kraujagysles, tarpuplautį arba stuburą, paprastai taikoma spindulinė terapija. Retai (T4N0M0) gali būti įmanoma chirurginė rezekcija taikant neoadjuvantinę arba adjuvantinę chemoterapiją ir spindulinę terapiją. IIIB stadijoje gydytų pacientų 5 metų išgyvenamumas yra 5 %.

IV stadijos plaučių vėžio gydymo tikslas – palengvinti simptomus. Chemoterapija ir spindulinė terapija gali būti naudojamos navikui sumažinti, simptomams gydyti ir gyvenimo kokybei pagerinti. Tačiau vidutinė išgyvenamumo trukmė yra mažesnė nei 9 mėnesiai; mažiau nei 25 % pacientų išgyvena 1 metus. Chirurginės paliatyviosios procedūros apima torakocentezę ir pleurodezę pasikartojantiems išsiliejimams gydyti, pleuros drenažo kateterių įdėjimą, bronchoskopinį naviko audinio, apimančio trachėją ir pagrindinius bronchus, sunaikinimą, stentų įdėjimą siekiant išvengti kvėpavimo takų užsikimšimo ir kai kuriais atvejais stuburo stabilizavimą gresiančio nugaros smegenų suspaudimo atveju.

Kai kurie nauji biologiniai vaistai veikia naviką. Gefitinibas, epidermio augimo faktoriaus receptoriaus (EGFR) tirozino kinazės inhibitorius, gali būti skiriamas pacientams, kuriems platina ir docetakselis nebuvo veiksmingi. Kiti I fazės tyrimuose dalyvaujantys biologiniai vaistai yra kiti EGFR inhibitoriai, anti-EGFR mRNR oligonukleotidai (žinutės RNR) ir farnesiltransferazės inhibitoriai.

Svarbu atskirti nesmulkialąstelinio tipo vėžio atkrytį, nepriklausomą antrąjį pirminį naviką, lokaliai recidyvuojantį nesmulkialąstelinį plaučių vėžį ir tolimas metastazes. Nepriklausomo antrojo pirminio naviko ir nesmulkialąstelinio tipo ligos atkryčio gydymas atliekamas pagal tuos pačius principus, kaip ir pirminių I–III stadijų navikų atveju. Jei iš pradžių buvo taikyta chirurginė operacija, pagrindinis metodas yra spindulinė terapija. Jei atkrytis pasireiškia tolimomis metastazėmis, pacientai gydomi kaip ir IV stadijos atveju, daugiausia dėmesio skiriant paliatyvioms procedūroms.

Gydymo priemonių komplekse labai svarbu laikytis dietos sergant plaučių vėžiu.

Prevencija

Plaučių vėžio galima išvengti tik metant rūkyti. Nėra įrodyta, kad jokios aktyvios intervencijos būtų veiksmingos. Didelio radono kiekio namuose sumažinimas pašalina vėžį sukeliančią spinduliuotę, tačiau neįrodyta, kad jis sumažintų plaučių vėžio sergamumą. Didesnis vaisių ir daržovių, kuriuose gausu retinoidų ir beta karotino, vartojimas tikriausiai neturi jokio poveikio plaučių vėžiui. Vitaminų papildai rūkantiems žmonėms neturi jokios įrodytos naudos (vitaminas E) arba yra žalingi (beta karotenas). Reikia patvirtinti preliminarius duomenis, kad NVNU ir vitamino E papildai gali apsaugoti buvusius rūkalius nuo plaučių vėžio. Tiriami nauji molekuliniai metodai, skirti ląstelių signalizacijos keliams ir ląstelių ciklo reguliavimui, taip pat su naviku susijusiems antigenams.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Prognozė

Plaučių vėžio prognozė prasta, net ir taikant naujesnius gydymo būdus. Vidutiniškai negydyti pacientai, sergantys ankstyvos stadijos nesmulkialąsteliniu vėžiu, išgyvena apie 6 mėnesius, o gydytų pacientų 5 metų išgyvenamumas yra maždaug 9 mėnesiai. Pacientų, sergančių pažengusia smulkialąsteliniu vėžiu, prognozė ypač prasta – 5 metų išgyvenamumas yra mažesnis nei 1 %. Vidutinis išgyvenamumas sergant ribotos stadijos liga yra 20 mėnesių, o 5 metų išgyvenamumas – 20 %. Daugeliui pacientų, sergančių smulkialąsteliniu plaučių vėžiu, chemoterapija pailgina gyvenimą ir pagerina jo kokybę tiek, kad pateisina jos taikymą. Penkerių metų išgyvenamumas pacientams, sergantiems nesmulkialąsteliniu plaučių vėžiu, priklauso nuo stadijos ir svyruoja nuo 60–70 % I stadijos pacientams iki praktiškai 0 % IV stadijos pacientams; turimi duomenys rodo geresnį išgyvenamumą pacientams, sergantiems ankstyvos stadijos liga, taikant chemoterapiją platinos pagrindu. Atsižvelgiant į nuviliančius vėlesnės stadijos ligos gydymo rezultatus, pastangos sumažinti mirtingumą vis labiau sutelkiamos į ankstyvą nustatymą ir aktyvias prevencijos priemones.

Atrankinė krūtinės ląstos rentgenografija didelės rizikos pacientams anksti nustato plaučių vėžį, tačiau nesumažina mirtingumo. Atrankinė KT yra jautresnė nustatant navikus, tačiau didelis klaidingai teigiamų rezultatų skaičius padidina nereikalingų invazinių diagnostinių procedūrų, naudojamų KT rezultatams patvirtinti, skaičių. Tokios procedūros yra brangios ir turi komplikacijų riziką. Tiriama strategija, pagal kurią rūkantiems asmenims kasmet atliekama KT, o po to atliekama PET arba didelės skiriamosios gebos KT, siekiant įvertinti neapibrėžtus pažeidimus. Šiuo metu ši strategija, regis, nesumažina mirtingumo ir negali būti rekomenduojama įprastinei praktikai. Būsimuose tyrimuose gali būti derinamas žymenų genų (pvz., K-RAS, p53, EGFR) molekulinė analizė, skreplių citometrijos ir su vėžiu susijusių organinių junginių (pvz., alkano, benzeno) nustatymas iškvėptame ore.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]