Donorų atranka ir kepenų persodinimo operacija

Donorų parinkimo kepenų transplantacijai procesas yra standartizuotas. Tačiau "geros" ar "blogos" kepenų kriterijai skirtingose klinikose yra skirtingi. Didėjantis kepenų persodinimo poreikis lėmė donorų organų naudojimą, kuris anksčiau buvo laikomas netinkamu. Nebuvo reikšmingai išaugo sutrikimų, susijusių su bloga transplantato funkcija.

Informuotą sutikimą teikia donoro giminaičiai. Donoro amžius gali būti nuo 2 mėnesių iki 55 metų. Kepenų donoras yra asmuo, gavęs pilvaplėvės žaizdą, dėl kurio buvo smegenų mirtis.

Jie palaiko tinkamą širdies ir kraujagyslių sistemos veiklą, atlieka kvėpavimo funkciją, gamina dirbtinę plaučių ventiliaciją. Kepenų ir kitų gyvybiškai svarbių organų transplantacija iš donorų su sutrikusia širdimi sumažina išemiją, kuri pasireiškia normaliam kūno temperatūrai ir daro didelę įtaką transplantacijos rezultatams.

Donoras neturėtų turėti kitų ligų, įskaitant diabetą ir nutukimą. Histologinis tyrimas turėtų atmesti kepenų riebalinius pokyčius. Donoras neturėtų turėti ilgalaikės arterinės hipotenzijos, hipoksijos ar širdies sustojimo laikotarpių.

Kepenų transplantacija, neatsižvelgiant į kraujo grupę ABO sistemoje, gali sukelti sunkią atmetimo reakciją. Toks kepenys gali būti naudojamas ekstremaliomis situacijomis kritiniais atvejais.

Sudėtingiau pasirinkti donorą per HLA sistemą. Buvo įrodyta, kad nesuderinamumas su tam tikrais HLA klasės II antigenais suteikia privalumų, ypač užkertant kelią žiedo kanalų išnykimo sindromui.

Donorai tiriami dėl virusinių hepatito B ir C žymenų, antikūnų prieš CMV ir ŽIV.

Daugelyje darbų aptariami donoro ir recipiento veikimo duomenys. Išskyrus kepenų, jis yra atvėsinamas, injekuojant Ringerio tirpalą per blužnies veną ir papildomai per aortą ir portalinę veną - 1000 ml Viskonsino universiteto tirpalo. Įterpiamas į žemutinės venos cava distalinį galą gali užtikrinti venų ištekėjimą. Po pašalinimo, aušinama kepenys papildomai plaunama per kepenų arteriją ir portalinę veną su 1000 ml Viskonsino universiteto tirpalo ir laikoma šiame tirpale nešiojamajame šaldytuve. Ši standartinė procedūra leido padidinti donoro kepenų laikymo trukmę iki 11-20 valandų, gavėjo veikimas buvo "pusiau suplanuotas" ir įmanomas patogiau. Tas pats chirurgas gali atlikti operacijas donoru ir recipientu. Tolesnis organų išsaugojimo tobulinimas reiškia, kad po kepenų pristatymo į transplantacijos centrą bus naudojamas automatinis perfuzijos prietaisas. Transplantacijos gyvybingumą galima ištirti naudojant branduolinį magnetinį rezonansą.

Renkantis donoro kepenis, būtina, kad jis, jei įmanoma, atitiktų dydžio ir formos recipiento anatomines savybes. Donoro kepenų dydis neturėtų būti didesnis ir, jei įmanoma, neturėtų būti mažesnis nei recipiento dydis. Kartais mažų dydžių kepenys implantuojami dideliam gavėjui. Donoro kepenys padidėja maždaug 70 ml per dieną, kol pasiekia matmenis, atitinkančius recipiento kūno svorį, amžių ir lytis.

Operacija gavėjui

Vidutinė kepenų transplantacijos operacijos trukmė yra 7,6 val. (4-15 val.). Vidutiniškai išpilama 17 (2-220) eritrocitų masės dozių. Naudojamas aparatas, kuris sugeria eritrocitus, leidžia kaupti apie trečdalį pilvo ertmėje įpilto kraujo tūrį. Tokiu atveju kraujas įkuriamas, o raudonieji kraujo kūneliai po pakartotinio skiedimo ir resuspensijos yra skiriami pacientui.

Izoliuokite kepenų vartelių anatomines struktūras, tuščiavidurę veną aukščiau ir žemiau kepenų. Išskirti indai suspaudžiami, perbraukiami, o po to pašalinama kepenys.

Donoro kepenų implantacijos metu kraujo tekėjimas į spleninę ir tuščiavidurę veną turi būti nutrauktas. Švelniu laikotarpiu venų veninis manevravimas siurblio pagalba neleidžia kraujui nusileisti į apatinę kūno pusę ir pilvo ertmės edemą. Cannulas dedami į apatinę tuščią (per šlaunies veną) ir portalinę veną, kraujo nutekėjimas atliekamas subklavininėje venoje.

Venoveno aplinkkelis leidžia sumažinti kraujavimą, padidinti leidžiamą veikimo laiką ir palengvinti jo įgyvendinimą.

Visų kraujagyslių anastomozių panaudojimas yra baigtas prieš kraujo srautą implantuojamos kepenyse. Būtina išskirti portalinės venos trombozę. Dažnai yra kepenų arterijos anomalijų, o jos rekonstrukcijai reikia naudoti donorų kraujagyslių skiepų.

Anastomozės dažniausiai taikomos tokia tvarka: tuščiavidurės venos superhepazinis skyrius, tuščiavidurės venos peripartuminė dalis, portalinė veninė skiltis, kepenų arterija, tulžies latakai. Tulžies pūslės rekonstrukcija paprastai atliekama taikant choletocho holledohanastomosį T formos drenažui. Jei recipientas yra paveiktas arba nėra tulžies latako, choletochojonostomomija baigiasi pusėje, o Roux išjungia neuromuskulinę kilpą. Prieš siuvant pilvo ertmę, paprastai chirurgas laukia apie 1 valandą, kad nustatytų ir pašalintų likusius kraujavimo šaltinius.

Kepenų dalių persodinimas (sumažėjęs arba suskaidytas kepenys)

Dėl sunkumų, susijusių su transplantacijos organų mažais dydžiais, vaikai pradėjo naudoti dalį suaugusio donoro kepenų. Šis metodas suteikia du gyvybingus transplantus iš vieno donoro organo, nors paprastai paprastai naudojama tik kairoji skiltis arba kairysis šoninis segmentas. Gavėjo ir donoro kūno svorio santykis turėtų būti maždaug 3: 4. 75% atvejų, kai vaikai persodinami kepenyse, naudoja sumažintą suaugusiojo donoro organą.

Rezultatai nėra patenkinamai kaip persodinimo visą organui (vienerių metų išgyvenamumas yra atitinkamai 75 ir 85%. Yra daug komplikacijų, įskaitant padidėjusio kraujo netekimas operacijos ir nepakankamas kraujo pritekėjimas į transplantato metu dėl hipoplazija vartų venos. Skiepų ir tulžies komplikacijų vaikams nuostoliai yra labiau paplitęs nei suaugusiems.

Kepenų transplantacija iš gyvo susijusio donoro

Esant ypatingoms aplinkybėms, dažniausiai vaikams, transplantacijai gali būti naudojamas kairiojo šoninio kepenų segmentas iš gyvo donoro. Gyvi kraujo donorai yra paciento kraujo giminaičiai, kurie privalo duoti savanorišką sutikimą operacijai. Tai leidžia gauti transplantaciją, nes nėra mirusio donoro organo. Tokia operacija atliekama recipientams, kuriems yra galutinė kepenų ligos stadija, arba šalyse, kuriose draudžiama persodinti lavonų organus. Didelio chirurginio gydymo ir anestezijos, taip pat intensyvios priežiūros, atveju donoro rizika yra mažesnė nei 1%. Hospitalizacijos laikotarpis trunka vidutiniškai 11 dienų, kraujo netekimas yra tik 200-300 ml. Kartais donoras gali išsivystyti komplikacijų operacijos metu ir po jo, pavyzdžiui, žaizdos tulžies latakai ir blužnis ar absceso susidarymas.

Ši operacija daugiausia atliekama vaikams. Jis buvo naudojamas pirminėje tulžies cirozėje, taip pat FPN, kai nebuvo galimybės skubiai gauti mirusio kepenų. Operacijos trūkumas taip pat yra laiko, skirto priešoperaciniam donoro paruošimui, įskaitant psichologinį preparatą, ir autologinio kraujo paruošimo trūkumas.

Heterotopinė papildoma kepenų transplantacija

Atliekant heterotopinę transplantaciją, sveikus donoro kepenų audinius transplantuoja recipientui, paliekant savo kepenis. Ši operacija gali būti atliekama su FPN, kai yra vilties kepenų regeneracijai, taip pat tam tikrų medžiagų apykaitos defektų gydymui.

Paprastai naudojamas sumažintas skiepijimas. Kairė donoro kepenų dalis pašalinama, o dešinėsios skilties indai yra anastomuojami su portaline venine ir recipiento aorta. Donoro kepenys yra hipertrofinės, ir recipiento pačios kepenys yra atrofiotos.

Atkuriant paciento kepenų funkciją, imunosupresinis gydymas nutraukiamas. Iki to laiko papildomos kepenys yra atrofuotos ir gali būti pašalintos.

Ksenotransplantacija

Pavuono kepenų transplantacija atlikta HBV- ir ŽIV-infekuotuose pacientuose, kuriems yra cirozė. Ankstyvieji rezultatai buvo geri, tačiau po 70 dienų pacientas mirė dėl bakterinės, virusinės ir grybelinės infekcijos. Tokios operacijos ateityje nebuvo vykdomos dėl neišspręstų klausimų skaičiaus, įskaitant klausimus, susijusius su etiniu problemos aspektu ir gyvūnų teisių apsauga.

Kepenų transplantacija pediatrinėje praktikoje

Vidutinis sergančių vaikų amžius yra maždaug 3 metai; Transplantacija buvo sėkmingai atlikta vaikui iki 1 metų amžiaus. Pagrindinis sunkumas yra tai, kad vaikams renkamas donoras, dėl kurio reikalaujama naudoti skiepų fragmentus, gautus sumažinus ar atskiriant suaugusių donorų kepenis.

Vaikų augimas ir gyvenimo kokybė po kepenų transplantacijos nekenktų.

Nedideli kraujagyslių ir tulžies latakai sukelia techninių sunkumų. Prieš operaciją būtina ištirti paciento, turinčio CT, arba, dar geriau, magnetinio rezonanso vaizdavimo, anatomines ypatybes. Kepenų arterijos trombozė pasireiškia bent 17% atvejų. Reprotavimas dažnai yra būtinas. Taip pat yra didelis tulžies komplikacijų dažnis.

Jaunesnių nei 3 metų vaikų metinė išgyvenimo norma yra 75,5%. Po transplantacijos inkstų funkcija gali pablogėti, o tai priklauso ne tik nuo ciklosporino vartojimo. Dažnai atsiranda infekcinių komplikacijų, ypač viščiukų raupų, taip pat ligų, kurias sukelia EBV virusas, mikobakterijos, Candida genties ir CMV genties grybai .

Imunodepresija

Paprastai atliekama multikomponentinė terapija, protokolo pasirinkimą nustato konkretus transplantacijos centras. Daugelyje klinikų vartokite ciklosporino ir kortikosteroidų derinį.

Ciklosporinas gali būti skiriamas priešoperaciniu laikotarpiu per burną. Kai negalima vartoti vaisto viduje, jis įvedamas į veną. Ciklosporinas skiriamas kartu su metilprednizolono vartojimu į veną.

Po transplantacijos ciklosporinas į veną leidžiamas dalinėmis dozėmis, jei peroralinis vaisto dozavimas yra nepakankamas. Lygiagrečiai į veną injekcinis metilprednizolonas, sumažindamas dozę iki 0,3 mg / kg per parą iki pirmosios savaitės pabaigos. Jei įmanoma, terapija tęsiama skiriant vaistą per burną. Kitose transplantacijos centro vietose ciklosporinas nėra naudojamas prieš transplantaciją, tačiau azatioprinas skiriamas kartu su metilprednizolonu; Pradedama vartoti ciklosporiną, užtikrinant inkstų funkcijos tinkamumą. Ilgalaikis palaikomoji terapija paprastai atliekama su ciklosporinu 5-10 mg / kg dozės per dieną.

Šalutinis ciklosporino poveikis yra nefrotoksiškumas, tačiau glomerulų filtravimas paprastai stabilizuojasi po kelių mėnesių. Nefrotoksiškumas didėja, kai skiriami vaistai, tokie kaip aminoglikozidai. Elektrolito sutrikimai yra hiperkalemija, hiperurikemija ir magnio koncentracijos serume sumažėjimas. Arterinė hipertenzija, svorio kritimas, hirsutizmas, dantenų hipertrofija ir cukrinis diabetas. Limfoproliferacines ligas galima stebėti ilgą laiką. Galimas cholestazės vystymas. Neurotoksiškumas pasireiškia psichiniais sutrikimais, priepuoliais, drebulyse ir galvos skausmuose.

Kai kartu vartojami kiti vaistai, ciklosporino ir takrolimuzo koncentracija kraujyje gali pasikeisti.

Ciklosporinas yra brangus vaistas; Dėl mažo terapinio poveikio pločio būtina atidžiai stebėti gydymą. Būtina nustatyti jo tikrąją koncentraciją kraujyje, iš pradžių dažnai, o tada reguliariai reguliariais intervalais. Dozės pasirinkimas priklauso nuo vaisto nefrotoksiškumo. Šalutinis poveikis gali prireikti sumažinti dozę tol, kol ciklosporinas bus pakeistas azatioprinu.

Takrolimasas (FK506) yra makrolidų grupės antibiotikas, kuris šiek tiek panašus į eritromiciną. Šis preparatas sukelia stipresnį interleukino-2 (IL-2) sintezės ir IL-2 receptoriaus ekspresijos slopinimą, negu ciklosporinas. Šis vaistas buvo skirtas pacientams, kuriems pasireiškė pakartotinės transplantacijos kepenų atmetimo krizės. Poveikis recipientų išgyvenimui ir transplantacijų gyvybingumui yra panašus į ciklosporiną. Takrolimas rečiau dažnai sukelia ūmių ir atsparių epizodų atmetimo gydymui ir kortikosteroidų terapijos poreikį. Tačiau šalutinis poveikis, dėl kurio reikia nutraukti gydymą, yra didesnis nei ciklosporinas. Tai apima nefrotoksiškumą, cukrinį diabetą, viduriavimą, pykinimą ir vėmimą. Nepageidaujamos takrolimuzės neurologinės komplikacijos (tremoras ir galvos skausmas) dažniau nei vartojant ciklosporiną. Pagrindinė takrolimuzo paskyrimo indikacija lieka atspariu refliuksui.

Sąveika tarp ciklosporino (ir takrolimuzo) bei kitų vaistų

Padidinkite ciklosporino koncentraciją

• Eritromicinas
• Ketokonazolas
• Kortikosteroidai
• Metoklopramidas
• Verapamilas
• Diltiazemas
• Takrolimuzas

Sumažinti ciklosporino koncentraciją

• Oktreotidas
• Fenobarbitalis
• Fenitoinas
• Rifampicinas
• Septinis
• Omeprazolas

Azatioprino šalutinis poveikis - kaulų čiulpų slopinimas, cholestazė, peliozė, perisinusoidinė fibrozė ir venų okliuzinė liga.

Ląstelių migracija ir chimerizmas

Donoro ląstelės buvo rasta donoro kepenų recipientų. Šis chimerizmas gali paveikti šeimininko imuninę sistemą, todėl toleruojamas donorų audinių vystymasis. Po 5 metų imunosupresinis gydymas gali būti sustabdytas nesijaudindamas transplantato atmetimo. Deja, visiškai nutraukiamas tik maždaug 20% atvejų ir žymiai sumažėja vaistų dozė - 55% recipientų. Pacientams, sergantiems kepenų transplantacija, atliktu dėl autoimuninio hepatito, imunosupresantų dozės sumažėjimas gali sukelti ligos atsinaujinimą.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]