Egzudacinis pleuritas - simptomai

Klinikiniai eksudacinio pleurito simptomai yra gana vienodi esant skirtingiems efuzijos tipams. Galutinai nustatomas efuzijos pobūdis atliekant pleuros punkciją.

Pacientų skundai yra gana tipiški ir priklauso nuo ligos pradžios tipo. Jei prieš eksudacinio pleurito atsiradimą buvo ūminis fibrininis (sausas) pleuritas, galima nustatyti tokią subjektyvių apraiškų chronologinę seką. Iš pradžių pacientus vargina ūmus, stiprus krūtinės skausmas, kuris sustiprėja kvėpuojant ir kosint. Atsiradus efuzijai pleuros ertmėje, skausmas krūtinėje susilpnėja arba net visiškai išnyksta dėl to, kad pleuros lakštus skiria pleuros ertmėje atsirandantis skystis. Tuo pačiu metu būdingas sunkumo jausmas krūtinėje, dusulys (su dideliu kiekiu eksudato), gali būti sausas kosulys (tariama, kad jis refleksinis), reikšmingas kūno temperatūros padidėjimas, prakaitavimas.

Kai kuriems pacientams eksudacinis pleuritas išsivysto be ankstesnio fibrininio (sauso) pleurito, todėl skausmo sindromo nėra ir gana greitai, po kelių dienų (retai po 2–3 savaičių) po nedidelio silpnumo ir kūno temperatūros padidėjimo periodo, atsiranda minėti būdingi nusiskundimai – dusulys ir „užsikimšimo“ bei sunkumo jausmas krūtinėje.

Kartu su tokiais eksudacinio pleurito atsiradimo variantais galima ir ūminė ligos pradžia: kūno temperatūra greitai pakyla iki 39–40 °C (kartais lydi šaltkrėtis), atsiranda ūmus duriantis skausmas šone (stiprėja įkvėpus), dusulys (dėl greito eksudato kaupimosi pleuros ertmėje), ryškūs intoksikacijos simptomai – galvos skausmas, prakaitavimas, anoreksija.

Tiriant pacientus, sergančius eksudaciniu pleuritu, išryškėja itin būdingi ligos požymiai:

• priverstinė padėtis – pacientai renkasi gulėti ant pažeistos pusės, o tai riboja tarpuplaučio pasislinkimą į sveikąją pusę ir leidžia sveikam plaučiui aktyviau dalyvauti kvėpavime; esant labai dideliems išsiliejimams, pacientai užima pusiau sėdimą padėtį;
• cianozė ir kaklo venų patinimas (didelis skysčio kiekis pleuros ertmėje apsunkina kraujo nutekėjimą iš kaklo venų);
• dusulys (greitas ir paviršutiniškas kvėpavimas);
• krūtinės ląstos tūrio padidėjimas pažeistoje pusėje, tarpšonkaulinių tarpų išlyginimas arba išsipūtimas;
• krūtinės ląstos kvėpavimo takų apribojimas pažeistoje pusėje;
• patinimas ir storesnė odos raukšlė apatinėje krūtinės dalyje pažeistoje pusėje, palyginti su sveika puse (Wintricho simptomas).

Plaučių perkusija atskleidžia šiuos svarbius skysčio buvimo pleuros ertmėje simptomus:

• duslus perkusinis garsas virš išskyros zonos. Manoma, kad perkusija gali nustatyti skysčio buvimą pleuros ertmėje, jei jo kiekis yra ne mažesnis kaip 300–400 ml, o padidėjęs bukumo lygis vienu šonkauliu atitinka skysčio kiekio padidėjimą 500 ml. Būdingas itin ryškus perkusinio garso bukumas („bukas šlaunikaulio garsas“), didėjantis žemyn. Viršutinė bukumo riba (Sokolovo-Elliso-Damuaso linija) eina nuo stuburo aukštyn į išorę iki mentės arba užpakalinės pažasties linijos, o tada įstrižai žemyn. Sergant eksudatiniu pleuritu, dėl eksudato lipnumo abu pleuros lakštai sulimpa ties viršutine skysčio riba, todėl bukumo konfigūracija ir Sokolovo-Elliso-Damuaso linijos kryptis beveik nekinta keičiantis paciento padėčiai. Jei pleuros ertmėje yra trasudatas, linijos kryptis pasikeičia po 15–30 minučių. Priekyje, išilgai vidurinės raktikaulio linijos, pilkumas nustatomas tik tada, kai pleuros ertmėje yra apie 2–3 litrus skysčio, o gale viršutinė pilkumo riba paprastai siekia mentės vidurį;
• Sveikos pusės perkusinio garso duslumas stačiojo Raufuso trikampio pavidalu. Šio trikampio hipotenuzė yra Sokolovo-Elliso-Damoiseau linijos tęsinys sveikoje krūtinės pusėje, viena koja yra stuburas, kita – sveiko plaučio apatinis kraštas. Perkusinio garso duslumą šio trikampio srityje sukelia krūtinės aortos poslinkis į sveiką pusę, dėl kurio perkusijos metu girdimas duslus garsas;
• aiškus plaučių garsas pažeistos pusės dešiniojo Garlando trikampio srityje. Šio trikampio hipotenuzė yra Sokolovo-Elliso-Damoiseau linijos dalis, prasidedanti nuo stuburo, viena koja yra stuburas, o kita – tiesi linija, jungianti Sokolovo-Elliso-Damoiseau linijos viršūnę su stuburu;
• būgninė garso zona (Skoda zona) - yra virš viršutinės eksudato ribos, jos aukštis yra 4-5 cm. Šioje zonoje plaučiai patiria tam tikrą suspaudimą, alveolių sienelės suyra ir atsipalaiduoja, sumažėja jų elastingumas ir gebėjimas vibruoti, dėl to, perkusuojant plaučius šioje zonoje, oro vibracijos alveolėse pradeda vyrauti prieš jų sienelių vibracijas, o perkusijos garsas įgauna būgninį atspalvį;
• su kairiuoju eksudaciniu pleuritu išnyksta Traubės erdvė (timpanito zona apatinėje kairiosios krūtinės pusės dalyje, kurią sukelia skrandžio dujų burbulas);
• Širdis pasislinkusi į sveikąją pusę. Sergant dešiniuoju eksudaciniu pleuritu, tarpuplaučio slanksteliai pasislinkę į kairę, kairioji santykinio širdies bukumo ir viršūninio impulso riba gali būti pasislinkusi į pažasties linijas. Sergant kairiuoju eksudaciniu pleuritu, dešinioji santykinio bukumo riba gali būti pasislinkusi už vidurinės raktikaulio linijos. Širdies pasislinkimas į dešinę yra labai pavojingas dėl galimo apatinės tuščiosios venos išlinkimo ir kraujotakos į širdį sutrikimo.

Plaučių auskultacija atskleidžia šiuos duomenis:

• Esant dideliam efuzijos kiekiui, vezikulinis kvėpavimas negirdimas, nes skystis suspaudžia plaučius ir jų kvėpavimo takai smarkiai susilpnėja arba jų visai nėra. Esant mažesniam skysčio kiekiui pleuros ertmėje, girdimas smarkiai susilpnėjęs vezikulinis kvėpavimas;
• Esant dideliam išsiskyrimui, plaučiai taip suspaudžiami, kad alveolių spindis visiškai išnyksta, plaučių parenchima tampa tanki ir, išlaikant bronchų praeinamumą, pradeda girdėti bronchų kvėpavimas (jis atliekamas iš gerklų – jo kilmės vietos). Tačiau bronchų kvėpavimas yra šiek tiek duslus, jo duslumo laipsnį lemia skysčio sluoksnio storis pleuros ertmėje. Bronchinį kvėpavimą taip pat gali sukelti uždegiminis procesas plaučiuose, tokiu atveju girdimas krepitacija ir drėgni karkalai. Esant labai dideliam skysčio kiekiui, bronchų kvėpavimo gali ir negirdėti;
• ties viršutiniu eksudato kraštu girdimas pleuros trinties triukšmas dėl uždegimo pažeistų pleuros sluoksnių sąlyčio su eksudatu kvėpavimo metu. Taip pat reikėtų atsižvelgti į tai, kad pleuros trinties triukšmas sergant eksudaciniu pleuritu taip pat gali rodyti eksudato rezorbcijos pradžią. Pleuros trinties triukšmas gali būti juntamas ranka palpuojant viršutinio eksudato krašto srityje;
• Virš išsiliejimo srities balso fremitus yra smarkiai susilpnėjęs.

Taigi, eksudacinio pleurito atveju yra gana būdingi perkusijos ir auskultacijos duomenys. Tačiau reikia atsižvelgti į tai, kad kai kuriais atvejais šie duomenys gali būti interpretuojami neteisingai. Taigi, esant labai dideliems pleuros fibrininiams sankaupoms, kurios gali likti po anksčiau patirto eksudacinio pleurito, rečiau – po fibrininio pleurito, gali būti pastebėtas duslus perkusijos garsas virš plaučių ir staigus vezikulinio kvėpavimo bei balso fremito susilpnėjimas. Ryškus duslus garsas beveik per pusę krūtinės ląstos ir staigus vezikulinio kvėpavimo susilpnėjimas taip pat gali būti totalinės pneumonijos pasekmė. Skirtingai nuo eksudacinio pleurito, esant totalinei pneumonijai, tarpuplaučio raumenys neperslenka į sveiką pusę, balso fremitas nesusilpnėja, o padidėja, aiškiai girdima bronchofonija. Be to, ultragarsiniu tyrimu nesunku nustatyti, ar pleuros ertmėje yra efuzijos.

Širdies auskultacijos metu atkreipiamas dėmesys į prislopintus širdies garsus (žinoma, tai daug ryškiau pasireiškia esant kairiosios pusės eksudaciniam pleuritui), galimi įvairūs širdies ritmo sutrikimai.

Kraujospūdis linkęs mažėti; esant dideliems išsiliejimams pleuros ertmėje, galima didelė arterinė hipotenzija.

Eksudacinio pleurito eiga

Eksudacinio pleurito metu išskiriamos 3 fazės: eksudacija, stabilizacija ir rezorbcija. Eksudacijos fazė trunka apie 2–3 savaites. Šios fazės metu atsiskleidžia visas aukščiau aprašytas eksudacinio pleurito klinikinis vaizdas, palaipsniui kaupiantis skysčiui pleuros ertmėje. Eksudato kiekis gali siekti 6–10 litrų, ypač jauniems žmonėms, kuriems būdingas didelis krūtinės ląstos audinių judrumas ir lankstumas.

Stabilizacijos fazėje eksudatas į pleuros ertmę palaipsniui mažėja, tačiau tuo pačiu metu eksudato rezorbcija praktiškai sustabdoma arba tampa minimali. Labai sunku ir beveik neįmanoma tiksliai nustatyti šios fazės pradžią ir jos trukmę. Galima pastebėti tik eksudato lygio stabilizavimąsi (ultragarsu, rentgeno tyrimais) ir tam tikrą klinikinio ligos vaizdo stabilizavimąsi.

Rezorbcijos stadija gali trukti apie 2–3 savaites, o nusilpusiems pacientams ir sergantiems sunkiomis gretutinėmis ligomis – net ilgiau. Rezorbcijos stadijos, kurios metu eksudatas absorbuojamas, trukmei įtakos turi ir pagrindinės ligos, sukėlusios eksudacinio pleurito išsivystymą, klinikiniai požymiai. Taip pat labai svarbus paciento amžius. Senyvo amžiaus ir nusilpusiems pacientams eksudatas gali absorbuotis per kelis mėnesius.

Daugumai pacientų, absorbavus eksudatą, ypač jei jis buvo didelis, lieka sąaugos (jungtys). Kai kuriais atvejais sąaugos yra tokios gausios ir masyvios, kad sukelia plaučių ventiliacijos problemų.

Po eksudacinio pleurito pacientai gali jausti skausmą krūtinėje, kuris sustiprėja keičiantis orams, meteorologinėms sąlygoms. Tai ypač ryšku, kai susidaro sąaugos.

Kai kuriais atvejais sąaugos gali sukelti eksudato kapsuliaciją (kapsuliuotą pleuritą), kuris ilgai neišnyksta ir gali tapti pūlingas. Tačiau daugelis pacientų visiškai pasveiksta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]