Endoskopinė skleroterapija

Šis metodas laikomas „auksiniu standartu“ skubioje stemplės varikozinių venų kraujavimo gydymo srityje. Įgudusių rankų rankose jis gali sustabdyti kraujavimą, tačiau paprastai atliekama tamponada ir skiriamas somatostatinas matomumui pagerinti. Varikozinių venų trombozė pasiekiama į jas per endoskopą įvedant sklerozuojančio tirpalo. Duomenys apie planinės skleroterapijos veiksmingumą stemplės varikozinėms venoms yra prieštaringi.

Metodologija

Procedūra atliekama aseptinėmis sąlygomis, naudojant sterilias adatas, plaunama burnos ertmė ir stebima jos higiena. Dažniausiai naudojamas įprastas fibrogastroskopas, taikoma vietinė nejautra ir premedikacija raminamaisiais vaistais. Nr. 23 adata turi išsikišti 3–4 mm už kateterio. Didelis (kanalo skersmuo 3,7 mm) arba dviejų liumenų endoskopas užtikrina pakankamą matomumą ir saugesnį vaisto įvedimą. Tai ypač svarbu gydant ūminį kraujavimą.

Sklerozuojantis agentas gali būti 1 % natrio tetradecilsulfato tirpalas arba 5 % etanolamino oleato tirpalas, skirtas injekcijoms į išsiplėtusias venas, taip pat polidokanolis, skirtas injekcijoms į aplinkinius audinius. Injekcija atliekama tiesiai virš gastroezofaginės jungties, neviršijant 4 ml vienam išsiplėtusiam mazgui. Vaistus taip pat galima švirkšti į išsiplėtusias skrandžio venas, esančias 3 cm atstumu nuo gastroezofaginės jungties.

Sklerozuojantis agentas gali būti suleidžiamas tiesiai į varikozinę veną, kad būtų sunaikintas jos spindis, arba į plokštelę, kad sukeltų uždegimą ir vėlesnę fibrozę. Įrodyta, kad intralumininė injekcija yra veiksmingesnė stabdant ūminį kraujavimą ir yra mažesnė tikimybė, kad ji atsinaujins. Kai metileno mėlynasis suleidžiamas kartu su sklerozuojančiu agentu, paaiškėja, kad daugeliu atvejų vaistas patenka ne tik į varikozinės venos spindį, bet ir į aplinkinius audinius.

Skubios skleroterapijos atveju gali prireikti antros procedūros. Jei procedūrą tenka kartoti tris kartus, daugiau bandymų nerekomenduojama ir reikėtų apsvarstyti kitus gydymo būdus.

Didžiosios Britanijos karališkojoje ligoninėje priimtas skleroterapijos atlikimo algoritmas

• Premedikacija raminamaisiais vaistais (diazepamu į veną)
• Vietinė ryklės nejautra
• Endoskopo su įstriža optika įvedimas (Olympus K 10)
• Į kiekvieną mazgą įšvirkščiama 1–4 ml 5 % etanolamino tirpalo arba 5 % morruato tirpalo.
• Didžiausias bendras sklerozuojančio agento kiekis, skiriamas per vieną procedūrą, yra 15 ml.
• Omeprazolas lėtinėms sklerozinės srities opoms
• Sunkiau gydomos skrandžio varikozinės venos, esančios distališkai nuo širdies srities.

Rezultatai

71–88 % atvejų kraujavimą galima sustabdyti; recidyvų dažnis žymiai sumažėja. 6 % atvejų gydymas neefektyvus. C grupės pacientų išgyvenamumas nepagerėja. Skleroterapija yra veiksmingesnė nei tamponada su zondu ir nitroglicerino bei vazopresino skyrimas, nors recidyvų dažnis ir išgyvenamumas gali būti vienodi. Kuo labiau patyręs operatorius, tuo geresni rezultatai. Esant nepakankamai patirčiai, endoskopinės skleroterapijos atlikti nereikėtų.

Skleroterapijos rezultatai yra blogesni pacientams, kuriems KT tyrimu aptikti dideli perisofaginių venų kolateraliai.

Komplikacijos

Komplikacijos dažniau išsivysto suleidus į audinius aplink varikozę, o ne į pačią veną. Be to, svarbus suleisto sklerozuojančio agento kiekis ir Child cirozės klasifikacija. Komplikacijos dažniau išsivysto taikant pakartotinę planinę skleroterapiją, nei atliekant skubią skleroterapiją kraujavimui sustabdyti.

Beveik visiems pacientams pasireiškia karščiavimas, disfagija ir krūtinės skausmas, kurie paprastai greitai išnyksta.

Kraujavimas dažnai prasideda ne iš dūrio vietos, o iš likusių varikozinių venų arba iš gilių opų, kurios prasiskverbia į submukozinio rezginio venas. Maždaug 30 % atvejų pakartotinis kraujavimas įvyksta dar prieš venų išnykimą. Jei kraujavimas prasideda iš varikozinių venų, nurodoma pakartotinė skleroterapija; jei iš opų, omeprazolas yra pasirinkimo vaistas.

Striktūrų susidarymas yra susijęs su cheminiu ezofagitu, išopėjimu ir rūgšties refliuksu; rijimo problemos taip pat svarbios. Stemplės išplėtimas paprastai yra veiksmingas, nors kai kuriais atvejais gali prireikti operacijos.

Perforacija (pasireiškia 0,5 % skleroterapijos atvejų) paprastai diagnozuojama po 5–7 dienų ir greičiausiai susijusi su opos progresavimu.

Plaučių komplikacijos yra krūtinės skausmas, aspiracinė pneumonija ir mediastinitas. Pleuritas pasireiškia 50 % atvejų. Restrikcinis kvėpavimo nepakankamumas išsivysto praėjus 1 dienai po skleroterapijos, tikriausiai dėl plaučių embolizacijos sklerozuojančia medžiaga. Dažnai pasireiškia karščiavimas, o bakteremijos klinikiniai požymiai išsivysto 13 % skubių endoskopinių procedūrų atvejų.

Portalinės venos trombozė pasitaiko 36 % skleroterapijos atvejų. Ši komplikacija gali apsunkinti vėlesnę portokavinio šuntavimo operaciją arba kepenų transplantaciją.

Po skleroterapijos progresuoja skrandžio, anorektalinės srities ir pilvo sienos varikozinės venos.

Taip pat aprašytos kitos komplikacijos: širdies tamponada, perikarditas |69|, smegenų abscesas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]