Karščiuojanti neutropenija

Febrilinė neutropenija arba „neutropeninė karštligė“ yra būklė, kai žmogaus kraujo plazmoje neutrofilų kiekis sumažėja gana staiga ir labai sunkia forma (mažiau nei penki šimtai).

Šios būklės progresavimas kelia grėsmę gyvybei.

[ 1 ]

Priežastys febrilinė neutropenija

Paciento sunki būklė ir dar didesnių sveikatos problemų, išreikštų bakterinės ir infekcinės kilmės komplikacijomis, tikimybė tiesiogiai priklauso nuo neutrofilų kiekio serume. Mažas šių leukocitų grupės kraujo ląstelių kiekis lemia neutropenijos sunkumą. Febrilinės neutropenijos priežastys gali būti:

• Citostatinės chemoterapijos, atliktos diagnozavus leukemiją, pasekmės.
• Šiek tiek rečiau po panašios procedūros, bet ryšium su vėžinių navikų diagnoze kitose paveiktose vietovėse.
• Labai retais atvejais liga pasireiškė po spindulinės terapijos.
• Įgimtos patologijos. Pavyzdžiui, tokios kaip:
  • Neutropenija yra ciklinė.
  • Įgimtas imunodeficitas.
  • Agranulocitozė yra visiškas arba dalinis neutrofilų nebuvimas.
  • Mielokacheksija yra įgimtas neutrofilų nesugebėjimas palikti kaulų čiulpų.
  • Dyskeratozė yra fiziologinis sutrikimas, dėl kurio sutrinka keratinizacijos procesas, paveikiantis kai kurias epidermio ląsteles.
• Infekcija, kurios lokalizacija nebuvo nustatyta laiku dėl to, kad paciento organizmas nereagavo į dirginimą. Tačiau nesant atsako, pats uždegiminis procesas yra gana sunkus. Jis pasižymi dideliu plitimo greičiu, dėl kurio gali baigtis mirtimi.
• Ūminis faringitas arba uretritas.
• Febrilinę neutropeniją gali sukelti anaerobiniai mikroorganizmai (pavyzdžiui, klostridijos, Bacillus fragilis arba Pseudomonas aeruginosa), taip pat streptokokai, stafilokokai, mikroskopiniai grybeliai, Candida spp. Labai retai, bet vis dar buvo atvejų, kai patologijos „provokatorius“ buvo citomegalovirusas arba herpeso virusas.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomai febrilinė neutropenija

Patologinė būklė pasireiškia labai greitai. Vizualinė reakcija, išreikšta simptomais, gali pasireikšti tiesiogine prasme per kelias valandas. Pasitaikė atvejų, kai neuropenija išsivystė per dešimtis minučių. Febrilinės neutropenijos simptomai:

• Staigiai sumažėjus absoliučiam neutrofilų (šis rodiklis mažesnis nei 500) arba granulocitų (šis rodiklis mažesnis nei 1000) skaičiui, paciento kūno temperatūra staigiai pakyla iki 38 °C ar daugiau.
• Bendras viso kūno tonuso sumažėjimas, iki sunkios asteninės ligos formos.
• Smulkus drebulys.
• Padidėjęs širdies ritmas.
• Kraujospūdžio sumažėjimas. Šis pasireiškimas gali sukelti šoką arba širdies ir kraujagyslių sistemos kolapsą.
• Gali pasireikšti stiprus prakaitavimas.

Remiantis tuo, kas išdėstyta pirmiau, galime trumpai daryti išvadą, kad febrilinė neutropenija yra išskyrimo simptomas, patologijos diagnozė nurodoma be patognomoninių simptomų. Jei vėliau įmanoma nustatyti uždegiminį židinį, diagnozė patikslinama ir pakoreguojama. Pavyzdžiui, galime kalbėti apie besivystančią bakterinės etiologijos sepsį arba pneumoniją.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Febrilinė neutropenija vėžiu sergantiems pacientams

Asmenys, turintys bet kokios lokalizacijos onkologijos istoriją, priklauso infekcijos rizikos grupei. Tokiems pacientams pūlingų-uždegiminių komplikacijų procentas yra žymiai didesnis nei pacientams, kuriems tokia patologija nėra. Ši infekcijos rizika tokiems pacientams labai priklauso nuo onkologinės ligos pobūdžio, jos lokalizacijos, eigos sunkumo, taip pat nuo kai kurių ją linkusių veiksnių. Remiantis tuo, febrilinė neutropenija onkologiniams pacientams pasireiškia daug dažniau nei pacientams, sergantiems kitomis ligomis.

Po kaulų čiulpų transplantacijos ir imunosupresinio gydymo žmonėms, kuriems diagnozuota hemoblastozė (iš kraujodaros ląstelių išsivystę navikai), labai dažnai pasireiškia granulocitopenija (neutrofilų (granulocitų) skaičiaus sumažėjimas kraujyje). Taip pat slopinamas kraujo ir audinių gaudymo procesas specialiomis ląstelėmis (fagocitais), taip pat sunaikinami patogenai ir negyvos ląstelės. Šis disbalansas lemia humoralinės ir (arba) ląstelinės apsaugos pažeidimą. Tai žymiai susilpnina organizmą, todėl jis tampa „lengvai prieinamas“ patogeniniams mikroorganizmams.

Febrilinė neutropenija vėžiu sergantiems pacientams, sergantiems solidiniais navikais, yra daug retesnė, nes imunosupresija po citostatinės terapijos yra silpnai išreikšta. Granulocitopenija tokiu klinikiniu vaizdu pasireiškia trumpą laiką, infekcinės žalos tikimybė yra nereikšminga, tačiau jos negalima visiškai atmesti. Pacientas taip pat gali užsikrėsti dėl natūralios obstrukcijos: dirbtinio ar įgimto anatominių membranų defekto, šuntų, kateterių, protezų naudojimo pasekmių, taip pat dėl nepakankamo centrinės nervų sistemos receptorių funkcionavimo. Tačiau tokia žala, kaip taisyklė, nėra lydima jokios reikšmingos infekcijos.

Kuo ilgesnė ir sunkesnė patologija, tuo didesnė infekcijos rizika. Tačiau nagrinėjamą rodiklį taip pat gali paveikti terapijai pasirinkti vaistai, dozių dažnumas chemoterapijos metu.

Taip pat nustatyta tam tikra pirmenybė infekcijos židinių lokalizacijai pacientams, sergantiems hemoblastoze: apie 34 % infekcijos atvejų atsiranda dėl kraujotakos pažeidimo; 22 % pažeidžia ryklę, gerklas ir burnos ertmę. Apie 13 % sudaro kvėpavimo takų ligos, daugiausia pneumonija, iš kurių maždaug vienas procentas yra sinusitas. Toks pat procentas (13 %) yra minkštųjų audinių ir odos epidermio infekcijos. Apie septynis procentus sudaro virškinamojo trakto pažeidimai, penki procentai – flebitas ir intravaskuliniai kateteriai. Apie tris procentus sukelia šlapimo sistemos infekcija, visi kiti atvejai sudaro apie du procentus. Tuo pačiu metu daugiau nei puse atvejų nebuvo įmanoma nustatyti uždegimo židinio lokalizacijos.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika febrilinė neutropenija

Net ir menkiausias įtarimas dėl šios patologinės būklės reikalauja skubaus išsamaus tyrimo. Febrilinės neutropenijos diagnozė apima:

• Privalomas šlapimo ir išmatų tyrimas. Tyrimo rezultatai gali parodyti uždegiminio proceso buvimą paciento organizme (padidėjęs ESR, C reaktyvusis baltymas).
• Klinikinė kraujo mėginių analizė.
• Vizualinis nosiaryklės ir ryklės tyrimas, naudojant reikiamą instrumentą.
• Vėmalų ir plaučių ar kitų skreplių laboratorinis tyrimas.
• Kitų paciento biologinių skysčių analizė.

• Tyrimas, skirtas nustatyti ir nustatyti iš paciento medžiagos išskirtų bakterijų pobūdį.
• Bakterioskopinis tyrimas yra metodas, kuriuo tiriami ant stiklelio užtepti skysti tepinėliai.
• Limfmazgių palpacija.
• Auskultacija ir krūtinės ląstos rentgenograma.
• Odos ir vizualiai prieinamų gleivinių tyrimas.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Gydymas febrilinė neutropenija

Jei specialistas turi bent menkiausią įtarimą dėl nagrinėjamos patologijos ir atliktos būtinos diagnostinės priemonės, febrilinės neutropenijos gydymas prasideda nedelsiant, net jei nėra specifinės ligos etiologijos ir patogeno likvidavimo.

Taikoma empirinė antibiotikų terapija. Šiuo atveju pirmenybė teikiama plataus spektro antibiotikams.

Klasikinė kombinuota terapija yra priešgrybelinio vaisto ir trijų antibiotikų vartojimas. Verta paminėti, kad šis metodas veiksmingai apima beveik visą galimų infekcinių ligų sukėlėjų spektrą. Pavyzdžiui, toks vaistų kompleksas vienodai efektyviai slopina ir streptokokus, ir anaerobinius mikroorganizmus, ir stafilokokus.

Jei patogenas dar nėra tiksliai žinomas ir, žinoma, jautrumas konkrečiam antibiotikui nebuvo nustatytas, į pradinį gydymo protokolą įtraukiami deriniai, kurių vienas pavyzdys pateiktas toliau.

1. Aminoglikozidų grupės vaistai (daugiausia skiriami antros arba trečios kartos antibiotikai). Tai, pavyzdžiui, amikacinas arba gentamicinas.

Gentamicinas, labai aktyvus vaistas, veiksmingai slopinantis aerobines gramneigiamas bakterijas ir neigiamai veikiantis bakterijų baltymų sintezę, pacientui leidžiamas į raumenis arba į veną (vartojimo būdą nustato gydantis gydytojas). Suaugusiam pacientui skiriama vienkartinė vaisto dozė po 1–1,7 mg vienam paciento svorio kilogramui, paros norma yra 3–5 mg vienam svorio kilogramui. Vaistas skiriamas du–keturis kartus per dieną. Gydymo trukmė – septynios–dešimt dienų. Vaikams, kuriems jau yra dveji metai, dozė apskaičiuojama pagal šį rodiklį: 3–5 mg/kg, padalytą į tris dozes. Vaikams iki dvejų metų paros dozė yra 2–5 mg/kg, padalytą į tris dozes per dieną. Naujagimiams ir neišnešiotiems kūdikiams ta pati paros dozė padalijama į dvi dozes.

Vaisto negalima skirti esant padidėjusiam jautrumui gentamicinui ir kitiems aminoglikozidų grupės antibiotikams, taip pat nėštumo ir žindymo laikotarpiu, esant sunkiam inkstų nepakankamumui ar klausos neuritui.

Galingas pusiau sintetinis antibiotikas amikacinas skiriamas lašeliniu arba čiurkšliniu būdu. Vartojimo būdas yra į veną arba į raumenis kas aštuonias valandas po 5 mg vienam kilogramui kūdikio svorio arba po 12 valandų, bet 7,5 mg vienam kilogramui paciento kūno svorio. Didžiausia vaisto dozė, kurią galima vartoti per dieną, yra 15 mg vienam kilogramui, bet ne daugiau kaip 1,5 g per dieną. Gydymo kurso trukmė, kai vaistas leidžiamas į veną, yra nuo trijų iki septynių dienų, o kai leidžiamas į raumenis – nuo septynių iki dešimties dienų.

Pradinė vaisto dozė neišnešiotiems kūdikiams yra 10 mg/kg, vėliau – 7,5 mg/kg. Dozė vartojama po 18 valandų arba per parą. Naujagimiams dozė yra tokia pati, o intervalas tarp dozių yra 12 valandų. Dozę reikia koreguoti, jei pacientui anksčiau buvo inkstų nepakankamumas.

Nerekomenduojama vartoti šio vaisto esant padidėjusiam jautrumui gentamicinui ir kitiems aminoglikozidų grupės antibiotikams, taip pat nėštumo ir žindymo laikotarpiu, esant sunkiam inkstų nepakankamumui ar klausos neuritui.

2. Pradinis gydymo protokolas turi apimti aminopenicilinu apsaugotus inhibitorius. Pavyzdžiui, galima vartoti ampicilino ir sulbaktamo arba kalio amoksicilino ir klavulanato derinį.

Vaistas kalio amoksicilino-klavulanato pavidalu skiriamas per burną, į raumenis. Nurodyto vaisto kiekis apskaičiuojamas pagal amoksiciliną. Režimas ir dozės imamos griežtai individualiai. Jos priklauso nuo patologijos sunkumo, vietos, nustatyto patogeno pavadinimo ir jo jautrumo cheminiams junginiams. Dozė skiriama vieną kartą, priklausomai nuo paciento amžiaus.

• Naujagimiams iki trijų mėnesių – paros dozė – 30 mg vienam kūdikio svorio kilogramui, padalyta į dvi dozes.
• Vaikams nuo trijų mėnesių – paros dozė – 25 mg vienam kūdikio svorio kilogramui, padalyta į dvi dozes (lengva infekcija) arba 20 mg/kg tris kartus per parą. Sunkios infekcijos atveju – 45 mg/kg, padalyta į dvi dozes arba 40 mg/kg tris kartus per parą.
• Paaugliams nuo 12 metų ir suaugusiems pacientams: 0,5 g du kartus per dieną arba 0,25 g tris kartus per dieną.

Didžiausia paros dozė yra 0,6 g; vaikams iki 12 metų – 10 mg vienam paciento svorio kilogramui.

Šis vaistas draudžiamas vartoti esant infekcinei mononukleozei, geltai, fenilketonurijai (aminorūgščių, pirmiausia fenilalanino, metabolizmo sutrikimui), kepenų funkcijos sutrikimui ir individualiam cefalosporinų bei kitų beta laktaminių vaistų netoleravimui.

3. Reikalingas trečios kartos cefalosporinas arba karbapenemas. Gali būti paskirtas ceftazidimas arba ceftriaksonas, meropenemas arba imipenemas.

Galingas plataus spektro antibiotikas ceftriaksonas leidžiamas į veną arba į raumenis.

Suaugusiems pacientams ir vyresniems nei 12 metų paaugliams paros dozė yra nuo 1 iki 2 g vieną kartą arba nuo 0,5 iki 1 g du kartus per parą (kas 12 valandų). Paros dozė neturi viršyti 4 g.

Naujagimiams iki dviejų mėnesių amžiaus vaistas skiriamas nuo 20 iki 50 mg vienam kilogramui kūdikio svorio.

Mažiems vaikams iki 12 metų paros norma apskaičiuojama nuo 20 iki 80 mg vienam kūdikio svorio kilogramui. Vaikams, kurių svoris viršija 50 kg, skiriama suaugusiųjų dozė.

Jei apskaičiuota dozė yra 50 mg/kg, ceftriaksonas skiriamas į veną infuzijos būdu per pusvalandį. Gydymo trukmę nustato gydytojas, atsižvelgdamas į patologijos sunkumą.

Vaistas neskiriamas esant padidėjusiam jautrumui vaisto sudedamosioms dalims ar kitiems penicilinams, cefalosporinams, karbapenemams.

Kitas optimalus vaistų derinys pradiniam laikotarpiui gali būti vadinamas:

• Vienas stiprus, plataus spektro beta laktaminis antibiotikas, priklausantis vienai iš grupių: trečios kartos cefalosporinai, aminopenicilino apsauginiai inhibitoriai arba karbapenemai.
• Panašiai kaip ir aukščiau pasiūlytame protokole, skiriamas vienas aminoglikozidų grupės vaistas.
• Taip pat III-IV kartos fluorokvinolonai. Iš cheminių junginių, priklausančių šiems vaistams, galima įvardyti sparfloksaciną arba moksifloksaciną.

Sparfloksacinas vartojamas per burną vieną kartą ryte. Pirmą dieną - 0,4 g, vėliau 0,2 g. Gydymo kurso trukmę nustato gydantis gydytojas ir koreguoja priklausomai nuo patologijos sunkumo, tačiau paprastai trunka dešimt dienų. Inkstų nepakankamumo atveju vaisto dozė sumažinama.

Sparfloksacinas draudžiamas esant padidėjusiam jautrumui jo sudedamosioms dalims, gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės trūkumui, polinkiui į epilepsijos priepuolius ir ūminiam inkstų nepakankamumui.

Reikalingi stiprūs priešgrybeliniai vaistai. Tai gali būti flukonazolas arba ketokonazolas; norint sustiprinti vartojamų antibakterinių vaistų farmakodinamiką, rekomenduojama lygiagrečiai skirti metronidazolą.

Flukonazolas vartojamas per burną kapsulių pavidalu. Priklausomai nuo konkretaus patogeno, vaisto kiekis skiriamas šiek tiek skirtingomis dozėmis, tačiau vidutiniškai pradinė dozė paprastai yra 0,4 g, vėliau kiekybinė dozė gali būti sumažinta iki 0,2 g arba nepakitusi. Vaistas vartojamas vieną kartą per dieną. Terapijos trukmė yra nuo šešių iki aštuonių savaičių.

Vaisto negalima skirti, jei pacientui anksčiau buvo padidėjęs netoleravimas vaisto sudedamosioms dalims, taip pat moterims nėštumo ir žindymo laikotarpiu bei vaikams iki penkerių metų.

Antiprotozoinis ir antimikrobinis vaistas metronidazolas vartojamas doze, kuri priklauso nuo pažeidimo šaltinio. Dozė skiriama po 0,25–0,5 g du kartus per dieną. Gydymo trukmė – nuo penkių iki aštuonių dienų. Jei mediciniškai būtina, gydymą galima kartoti su trijų–keturių savaičių pertrauka. Paros dozė gali svyruoti nuo 0,75 iki 1 g.

Metronidazolo nerekomenduojama vartoti, jei pacientui anksčiau buvo leukopenija, kepenų funkcijos sutrikimas, organinė centrinės nervų sistemos žala, individualus netoleravimas vaisto sudedamosioms dalims, nėštumas ir žindymas.

Jei įtariama, kad uždegiminio proceso sukėlėjas yra enterokokai arba stafilokokai, geriau nedelsiant įtraukti vankomiciną į gydymo protokolą, pakeičiant jį aminoglikozidų grupės vaistais, nes jų bendras vartojimas yra nepageidaujamas, remiantis tuo, kad toks tandemas abipusiai sustiprina cheminių junginių nefrotoksiškumą.

Vankomicinas pacientui leidžiamas į veną. Suaugęs pacientas gauna 0,5 g kas šešias valandas arba 1 g kas 12 valandų. Kad pacientas neišprovokuotų kolapso reakcijų, nurodytą tūrį reikia leisti maždaug kas valandą. Mažiems pacientams paros dozė skiriama 40 mg vienam vaiko svorio kilogramui. Vartojimo greitis yra panašus. Jei pacientas kenčia nuo šlapimo išsiskyrimo problemų (inkstų nepakankamumas), dozė koreguojama atsižvelgiant į kreatinino klirensą.

Kai kuriais atvejais vaistas skiriamas per burną, tada suaugusiesiems skiriama nuo 0,5 iki 2 g paros dozė, padalyta į tris ar keturias dozes, mažiems pacientams - 40 mg vienam vaiko svorio kilogramui, padalyta į tris ar keturias dozes.

Vaistas nerekomenduojamas vartoti esant klausos nervo neuritui, individualiam netoleravimui vaisto sudedamosioms dalims, pirmąjį nėštumo trimestrą ir žindymo laikotarpiu.

Didžiausia leistina paros dozė neturi viršyti 4 g.

Jei pagrįstai įtariama, kad patologijos šaltinis yra Pseudomonas tipo mikroflora, geriau nedelsiant skirti vaistą tikarciliną arba panašų vaistą.

Šio vaisto vartojimo būdą ir dozę skiria gydytojas, atsižvelgdamas į bendrą klinikinį vaizdą ir paciento amžių. Vaisto negalima skirti, jei pacientui anksčiau buvo padidėjęs jautrumas ticarcilinui ar beta laktaminiams antibiotikams.

Jei patogenas nustatytas, terapija koreguojama remiantis šiomis žiniomis. Buvo taikyta intensyvi trijų dienų terapija, o paciento būklė nepagerėjo – į gydymą įtraukiamas amfotericinas B. Jį paskyrus, aminoglikozidų vartojimas nutraukiamas, siekiant išvengti inkstų pažeidimo.

Diagnozavus febrilinę neutropeniją, karščiavimą mažinančių vaistų vartoti draudžiama. Jų vartojimo pasekmės keičia klinikinį ligos vaizdą, neleidžia įvertinti faktinės gydymo dinamikos.

Prevencija

Žmonėms, kurių imuninė apsauga yra silpna, padidėja patogeninės floros invazijos rizika, kuri, priklausomai nuo lokalizacijos, sukelia įvairias infekcines ir uždegimines ligas. Norint sumažinti pažeidimo riziką, pirmiausia būtina rūpintis imunine sistema. Būtina febrilinės neutropenijos prevencija:

• Būtina koreguoti mitybą.
• Mityba turėtų apimti daržoves ir vaisius, kuriuose gausu vitaminų ir mineralų.
• Reguliarus gyvenamųjų patalpų vėdinimas ir jų šlapias valymas.
• Visiškas poilsis.
• Lengvas fizinis aktyvumas ir pasivaikščiojimai gryname ore.
• Būtina kuo labiau sumažinti kontaktą tarp medicinos personalo, kuris sirgo virusinio peršalimo simptomais, ir pacientų, kuriems anksčiau buvo imunodeficitas.
• Negalima ignoruoti bendrųjų asmeninės higienos taisyklių.
• Tualetų, kriauklių ir kitų paviršių valymas ir plovimas turėtų būti atliekamas naudojant dezinfekavimo tirpalus.
• Pacientų, kurių imuninė sistema susilpnėjusi, indai po plovimo turėtų būti apdorojami orkaitėje 70–80 ºС temperatūroje.
• Švieži vaisiai ir daržovės prieš juos perdirbant ar valgant turi būti kruopščiai nuplauti arba išvirti.
• Pieną geriau sterilizuoti, o ne pasterizuoti.
• Febrilinės neutropenijos prevencija antimikrobiniais vaistais.
• Selektyvus dezaktyvavimas naudojant adsorbentinius vaistus (aktyvuotą anglį).
• Febrilinės neutropenijos profilaktika po chemoterapijos naudojant dikarbaminą.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Prognozė

Febrilinės neutropenijos trumpalaikė ir ilgalaikė prognozė tiesiogiai priklauso nuo pažeidimo sunkumo ir tinkamo gydymo savalaikiškumo. Gerybinės, lengvos eigos prognozė beveik visais atvejais yra palanki. Jei patologiją sukelia piktybinis navikas, kurį apsunkina limfocitopenija, prognozė yra mažiau palanki.

Apie 21% pacientų, sergančių nagrinėjama patologija, kuri išsivystė dėl įvairių lokalizacijų vėžinių ligų, tikisi nepalankios prognozės.

Įgimta febrilinė neutropenija gali turėti gerą prognozę tik visą gyvenimą trunkančio profilaktinio gydymo arba sėkmingos kaulų čiulpų transplantacijos atveju. Vienintelė išimtis gali būti lėtinio pobūdžio ir gerybinės etiologijos įgimta neutropenija, kurios infekcinio užteršimo tikimybė yra maža.

[ 22 ], [ 23 ]