Vėžiu sergančių pacientų mielotoksinės agranulocitozės prevencija ir gydymas

Mielotoksiškumas yra žalingas chemoterapinių vaistų poveikis kaulų čiulpų kraujodaros audiniui. Pagal JAV Nacionalinio vėžio instituto kriterijus, yra 4 kiekvieno kraujodaros mikrobo slopinimo laipsniai.

Nacionalinio vėžio instituto mielotoksiškumo kriterijai

	Neutrofilai	Hemoglobinas	Trombocitai
1 laipsnis	<2000–1500 viename µl	<120–100 g/l	<150 000–75 000 viename µl
2 laipsnis	<1500–1000 viename µl	<100–80 g/l	<75 000–50 000 viename µl
3 laipsnis	<1000–500 viename µl	<80–65 g/l	<50 000–25 000 viename µl
4 laipsnis	<500 viename µl	<65 g/l	<25 000 viename µl

Neutropenija yra rimta mielosupresijos apraiška dėl didelio mirtingumo nuo infekcinių komplikacijų, kurios išsivysto jos fone. Šiuo atžvilgiu pagrindinė onkologo užduotis yra užkirsti kelią febrilinės neutropenijos atsiradimui, išlaikant maksimalų chemoterapijos intensyvumą. Šiuo metu tai galima pasiekti naudojant citokinus G-CSF arba filgrastimą.

G-CSF (filgrastimo) skyrimas yra vienintelis būdas sumažinti mielotoksinės neutropenijos trukmę ir gylį, taip pat febrilinės neutropenijos išsivystymą. G-CSF skyrimas prieš pirmąjį chemoterapijos kursą vadinamas pirmine neutropenijos prevencija, kuri skirta pacientams, turintiems lentelėje išvardytų rizikos veiksnių.

Febrilinės neutropenijos išsivystymo rizikos veiksniai

Paciento būklės ypatumai	Pagrindinės ligos ypatybės	Susijusios ligos	Terapijos ypatybės
Amžius >65 metai	Kaulų čiulpų naviko pažeidimas	LOPL	Sunkios neutropenijos istorija po panašių chemoterapijos kursų
Moteriška lytis	Dažni naviko proceso etapai	Širdies ir kraujagyslių ligos	Antraciklinų vartojimas
Kacheksija	Padidėjęs LDH kiekis (limfomose)	Kepenų ligos	Planuojamas santykinis dozės intensyvumas >80 %
Imunodeficito būsenos	Onkohematologinė liga	Cukrinis diabetas	Pradinė neutropenija <1000/µl arba limfocitopenija
	Plaučių vėžys	Žemas hemoglobino kiekis	Kelių chemoterapijos kursų istorija
		Atviri žaizdų paviršiai	Kartu arba anksčiau taikyta spindulinė terapija tose vietose, kuriose yra kraujodaros audinių.
		Infekcijos židiniai

G-CSF preparatų skyrimas pacientams, kuriems anksčiau buvo užsitęsusi gili neutropenija arba febrilinės neutropenijos epizodas po ankstesnių panašių chemoterapijos kursų, vadinamas antrine prevencija. MASSC atrankos sistema gali būti naudojama febrilinės neutropenijos baigčiai prognozuoti, siekiant skirti intensyviausią etiotropinę terapiją ir G-CSF preparatus.

Atrankos sistema MASSC

Lengvų ligos simptomų nebuvimas arba nebuvimas	5
Nėra hipotenzijos	5
Nesu LOPL	4
Kietas navikas be grybelinių infekcijų istorijos	4
Nėra dehidratacijos	3
Vidutinio sunkumo ligos simptomai	3
Ambulatorinis režimas	3
Amžius <60 metų	2

Pacientams, kurių balas mažesnis nei 21, laikoma didelė febrilinės neutropenijos nepageidaujamų pasekmių rizika. G-CSF preparatai turi būti skiriami, jei neutropenija trunka ilgiau nei 10 dienų, neutrofilų skaičius yra mažesnis nei 100 viename μl, taip pat vyresniems nei 65 metų pacientams, sergantiems progresuojančiu vėžiu, pneumonija, hipotenzija, sepsiu ir invazinėmis grybelinėmis infekcijomis. Be to, absoliuti G-CSF indikacija yra paciento hospitalizavimas dėl febrilinės neutropenijos.

Standartinė filgrastimo dozavimo schema mielotoksinės neutropenijos profilaktikai ir gydymui yra 5,0 mcg/kg vieną kartą per parą į veną arba po oda.

Norint pasiekti stabilų terapinį poveikį, būtina tęsti gydymą G-CSF tol, kol absoliutus neutrofilų skaičius viršys laukiamą minimumą ir neviršys 2,0x109 ^/ l. Prireikus gydymo kurso trukmė gali būti iki 12 dienų, priklausomai nuo ligos sunkumo ir neutropenijos sunkumo. Vartojant citokinus, būtina reguliariai stebėti neutrofilų skaičių paciento periferiniame kraujyje. Svarbu G-CSF preparatus skirti vienos dienos intervalais prieš arba po priešnavikinių citostatinių vaistų vartojimo, nes aktyviai proliferuojančios mieloidinės ląstelės yra labai jautrios jiems.

G-CSF preparatai skirti neutropenijos, išsivystančios po didelės dozės mieloabliacinės chemoterapijos su autologine kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacija, gydymui. Šiais atvejais filgrastimas skiriamas 10 mcg/kg doze. Praėjus maksimaliam neutrofilų skaičiaus sumažėjimo momentui, paros dozė koreguojama atsižvelgiant į jų skaičiaus dinamiką. Jei neutrofilų kiekis periferiniame kraujyje tris dienas iš eilės viršija 1,0x109 ^/ l, filgrastimo dozė sumažinama 2 kartus (iki 5 mcg/kg). Tada, jei absoliutus neutrofilų skaičius ^{tris dienas iš eilės viršija 1,0x109/l, filgrastimo vartojimas nutraukiamas. Jei gydymo metu absoliutus neutrofilų skaičius sumažėja žemiau 1,0x109/} l, vaisto dozė vėl padidinama iki 10 mcg/kg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]