Gerklų ir trachėjos sužalojimai (traumos) - gydymas

Teisingai ir laiku suteikus pagalbą, sumažėja nuolatinių struktūrinių pokyčių ir funkcinių sutrikimų tikimybė kaklo traumos atveju. Gerklų ir trachėjos traumų gydymo metodai priklauso nuo laiko, traumos pobūdžio ir traumuojančiojo veiksnio, kaklo organų ir minkštųjų audinių pažeidimo masto bei paciento būklės sunkumo.

Atvirų ir uždarų gerklų bei trachėjos traumų gydymo taktika skiriasi. Atviros žaizdos ir platūs gerklų sužalojimai su vidinės hematomos išsivystymu yra pavojingiausi kvėpavimo takų sutrikimų vystymosi požiūriu ir daugeliu atvejų reikalauja chirurginio gydymo.

Gerklų ir trachėjos traumų gydymo tikslai

Visos gydymo priemonės atliekamos siekiant atkurti pažeistų organų anatominį vientisumą ir funkcijas.

Indikacijos hospitalizacijai

Visi pacientai, patyrę gerklų ir trachėjos traumas, turėtų būti guldomi į ausų, nosies, gerklės ar intensyviosios terapijos skyrių išsamiam tyrimui ir tolesniam stebėjimui.

Nemedikamentinis gydymas

Visų pirma, būtina suteikti pažeistam organui poilsį, imobilizuojant kaklą, nustatant badavimą, lovos režimą (padėtis pakelta galva) ir balso poilsį. Būtina užtikrinti drėgno deguonies tiekimą ir intensyvų stebėjimą 48 valandas. Pirmoji pagalba kvėpavimo nepakankamumo atveju apima kaukės ventiliaciją, intraveninio kateterio įvedimą priešingoje pažeidimo pusėje. Beveik visiems pacientams reikalingas nazogastrinis vamzdelis, išskyrus pavienius lengvos eigos gerklų ir trachėjos sužalojimus. Esant stemplės ir trachėjos defektų nesutapimui ir jų mažam dydžiui su prasiskverbiančia trauma, galimas konservatyvus gydymas naudojant nazogastrinį vamzdelį. Pastarasis tarnauja kaip protezas, izoliuojantis dvi pažeistas angas. Intubacija, jei reikia, atliekama dalyvaujant endoskopistui.

Vaistiniai sausainiai

Konservatyvus gydymas apima antibakterinį, dekongestantinį, analgezinį, priešuždegiminį ir deguonies terapiją: visiems pacientams skiriami antacidiniai vaistai ir inhaliacijos. Koreguojama gretutinė patologija. Jei paciento būklė priėmimo metu sunki, pirmiausia gydomos bendrosios somatinės ligos, jei įmanoma, chirurginę intervenciją atidedant kelioms valandoms.

Cheminių nudegimų gydymas priklauso nuo pažeidimo laipsnio. Esant pirmajam sunkumo laipsniui, pacientas stebimas dvi savaites, skiriamas priešuždegiminis ir antirefliuksinis gydymas. Antrajam laipsniui maždaug 2 savaites skiriami gliukokortikoidai, plataus spektro antibiotikai, antirefliuksinis gydymas. Atsižvelgiant į stemplės būklę, sprendžiama, ar tikslinga įvesti nazogastrinį zondą. Esant žiediniam minkštųjų audinių pažeidimui, pacientą reikia stebėti 4–5 mėnesius arba metus. Trečiojo laipsnio nudegimų atveju gliukokortikoidų vartoti negalima dėl didelės perforacijos rizikos. Skiriami plataus spektro antibiotikai, antirefliuksinis gydymas, įkišamas nazogastrinis zondas, o po to pacientas stebimas metus.

Gerą klinikinį poveikį pacientams, patyrusiems kaklo tuščiavidurių organų traumas, tris kartus per dieną trunkanti inhaliacinė terapija gliukokortikoidais, antibiotikais ir šarmais suteikia vidutiniškai 10 minučių. Šarminės inhaliacijos gali būti skiriamos kelis kartus per dieną gleivinei drėkinti.

Gerklų kraujavimas ir hematomos dažniau išnyksta savaime. Gerą klinikinį poveikį suteikia fizioterapija ir gydymas, skirtas kraujo krešulių rezorbcijai kartu su priešuždegiminiu gydymu.

Pacientams, patyrusiems gerklų sumušimus ir sužalojimus, kurie nėra lydimi kremzlės lūžių arba kuriems tokie lūžiai neturi poslinkio požymių, skiriamas konservatyvus gydymas (priešuždegiminis, antibakterinis, detoksikacinis, bendro stiprinimo ir fizioterapijos, hiperbarinės oksigenacijos).

Chirurginis gydymas

Indikacijos chirurginiam gydymui:

• gerklų skeleto pokyčiai;
• išstumti kremzlės lūžiai;
• Gerklų paralyžius su stenoze:
• sunki arba didėjanti emfizema;
• gerklų ir trachėjos stenozė;
• kraujavimas;
• platus gerklų ir trachėjos pažeidimas.

Chirurginio gydymo rezultatai priklauso nuo laiko, praėjusio nuo traumos. Laiku atlikta arba atidėta intervencija 2–3 dienoms leidžia atkurti gerklų struktūrinę struktūrą ir visiškai reabilituoti pacientą. Fiziologinis protezavimas yra privaloma paciento, patyrusio gerklų traumą, gydymo dalis.

Sužeidus svetimkūniu, pirmiausia būtina jį pašalinti. Esant reikšmingiems antriniams pakitimams, kuriuos sunku aptikti, dvi dienas taikomas priešuždegiminis ir antibakterinis gydymas. Svetimkūniai šalinami, jei įmanoma, endoskopiniais metodais arba gerklų žnyplėmis netiesioginės mikrolaringoskopijos metu, taikant vietinę nejautrą. Kitais atvejais šalinimas atliekamas naudojant laringofleksūrą, ypač esant įterptiems svetimkūniams.

Gerklų granuloma pašalinama po preliminaraus gydymo, įskaitant antirefliuksinį, priešuždegiminį vietinį gydymą, fononedito, siekiant pašalinti įtemptą fonaciją. Operacija atliekama, kai sumažėja granulomos pagrindas ir perifokalinis uždegimas. Išimtis yra didelės granulomos, sukeliančios liumeno stenozę.

Kai kuriais atvejais, kai susidaro balso stygos hematoma, taikoma mikrochirurginė intervencija. Tiesioginės mikrolaringoskopijos metu gleivinėje virš hematomos padaromas pjūvis, o ji pašalinama išsiurbimo aparatu, kaip ir varikozinis balso stygos mazgas.

Siekiant užtikrinti kvėpavimą viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos atveju ir neįmanomos intubacijos atveju, atliekama tracheostomija arba konikotomija. Tracheostomija yra pageidaujama, nes konikotomija gali būti neveiksminga, jei pažeidimo lygis nenurodytas. Uždari gerklų sužalojimai, kuriuos lydi kvėpavimo takų obstrukcija dėl edemos ar augančios hematomos, reikalauja nedelsiant atlikti tracheostomiją. Kai hematoma išnyksta, tracheotomijos kaniulė pašalinama, o stoma vėliau užsidaro pati. Vidinio kraujavimo, augančios poodinės, tarpraumeninės ar tarpuplaučio emfizemos atveju uždaryta žaizda turi būti paversta atvira, atidengiant organo plyšimo vietą, atliekant tracheostomiją, jei įmanoma, 1,5–2 cm žemiau jos, o tada sluoksnis po sluoksnio susiuvant defektą, persodinant kremzlę, kiek įmanoma tausojant aplinkinius audinius.

Traumų atveju atliekamas pirminis žaizdos gydymas ir sluoksnis po sluoksnio siuvimas. Atliekama tracheostomija pagal indikacijas. Pažeidus burnos ir ryklės bei stemplės sritį, įrengiamas nazogastrinis vamzdelis. Įpjautinės žaizdos sandariai susiuvamos, įvedant mažus drenus pirmąsias 1-2 dienas. Esant durtinėms, taškinėms kaklo trachėjos žaizdoms, kurios aptinkamos fibrobronchoskopijos metu, atliekama intubacija, įvedant vamzdelį žemiau pažeidimo vietos 48 valandas, kad būtų sudarytos sąlygos savaiminiam žaizdos užsivėrimui. Jei reikia gydyti trachėjos žaizdą, taikomi standartiniai metodai. Defektas susiuvamas per visus sluoksnius atraumatine absorbuojama siūle, tracheostomija atliekama žemiau pažeidimo vietos iki 7-10 dienų.

Esant laringotrachealinei traumai, tracheostomija gali būti atliekama tiek iš pačios kaklo žaizdos peržiūros ir gydymo prieigos, tiek iš papildomos. Pirmenybė teikiama papildomai prieigai, nes ji padeda išvengti antrinės žaizdos paviršiaus infekcijos pooperaciniu laikotarpiu.

Dideli uždari ir išoriniai gerklų sužalojimai, pažeisti odą, kremzlinį karkasą ir gleivinę, reikalauja skubios chirurginės intervencijos, kurios metu užtikrinamas kvėpavimas ir atkuriamos traumos pažeistos gerklų-trachėjos komplekso struktūros. Tokiu atveju atliekamas kremzlinių fragmentų perkėlimas, pašalinami negyvybingi kremzlės ir gleivinės fragmentai. Susiformavusio karkaso protezavimas ant nuimamo endoprotezo (termoplastinių vamzdelių su obturatoriais, T formos vamzdelių) yra būtinas. Ankstyva operacija leidžia tinkamai perkelti ir fiksuoti fragmentus, sėkmingai atkurti organų funkciją.

Gerklų ir trachėjos revizijai naudojami standartiniai chirurginiai metodai pagal Razumovskio-Rozanovo metodą arba skersinis Kocherio tipo metodas. Jei po lūžių perkėlimo aptinkamas didelis gerklų kremzlinio skeleto pažeidimas, siuvama atraumatine siūle. Jei siūlės hermetiškumo pasiekti neįmanoma, žaizdos kraštai, jei įmanoma, sujungiami, o žaizdos defektas uždengiamas odos ir raumenų atvartu ant pedikulio. Esant dideliam gerklų pažeidimui, atliekama laringopsūra išilginiu būdu išilgai vidurio linijos ir gerklų vidinių sienelių revizija. Apžiūra leidžia nustatyti gleivinės pažeidimo mastą ir sudaryti jos rekonstrukcijos planą. Siekiant išvengti chondrito ir randinės stenozės išsivystymo, ekonomiškai pašalinami kremzlinės žaizdos kraštai, o gerklų skeletas kruopščiai perkeliamas, tada atliekama gleivinės plastinė chirurgija, perkeliant nepakitusias jos vietas.

Esant atviram trachėjos sienelės pažeidimui, kurio ilgis didesnis nei 1 cm, pacientui atliekama skubi tracheostomija su pažeistos vietos peržiūra ir trachėjos defekto plastine chirurgija, o vėliau protezuojama nuimamais gerklų-trachėjos protezais. Tokiu atveju trachėjos kraštus galima sujungti per 6 cm ilgį. Pooperaciniu laikotarpiu būtina savaitę išlaikyti tam tikrą galvos padėtį (smakras priartinamas prie krūtinkaulio).

Sunkiausi sužalojimai lydimi poodinių kaklo tuščiavidurių organų plyšimų. Tokius sužalojimus lydi priekinės kaklo raumenų grupės plyšimai su fistulių susidarymu. Plyšusių organų kraštai gali nukrypti į šonus, o tai vėliau gali sukelti stenozės susidarymą iki visiško spindžio obliteracijos. Šiais atvejais, ankstyvosiose stadijose po traumos, organo vientisumo atkūrimas atliekamas taikant anastomozę ir peksiją – distalinės dalies pakabinimą ant siūlų. Esant poliežuvinio kaulo lūžiams, kartu su gerklų plyšimu, atliekama laringohioidopeksija (gerklų prisiūta prie apatinių poliežuvinio kaulo ragų) arba tracheolaringopeksija (trachėjos prisiūta prie apatinių skydliaukės kremzlės ragų), kai gerklos atplėšiamos nuo trachėjos.

Chirurginio gydymo komplikacijos yra protezo pasislinkimas, restenozė dėl randėjimo ir granuliacijos bei gerklų paralyžius.

Tolesnis valdymas

Tyrimas kartojamas po 1 ir 3 mėnesių.

Pažeidus stemplę, ezofagogastroskopija atliekama praėjus 1 mėnesiui po traumos, vėliau kas 3 mėnesius metus. Pakartotinių chirurginių intervencijų, skirtų dekanuliacijai ir gerklų bei trachėjos anatominio vientisumo bei spindžio atkūrimui, laikas nustatomas individualiai, atsižvelgiant į bendrą paciento būklę ir klinikinę bei funkcinę kaklo tuščiavidurių organų būklę.

Nudegimų atveju stemplės, gerklų ir trachėjos tyrimus reikia kartoti po 1 ir 3 mėnesių, sunkiais atvejais – kas 3 mėnesius metus.

Informacija pacientui. Kaklo traumų, įskaitant tuščiavidurių organų vidinius pažeidimus, atveju pirmoji pagalba apima kvėpavimo takų praeinamumo atkūrimą – dantų fragmentų, svetimkūnių pašalinimą iš burnos ertmės, liežuvio atitraukimo pašalinimą; cheminių nudegimų atveju – medžiagos likučių pašalinimą ir skalavimą vandeniu. Neutralizuojančių medžiagų negalima skirti, nes dėl to gali kilti egzoterminė cheminė reakcija. Būtina imobilizuoti kaklo stuburą. Geriau pacientą transportuoti pusiau sėdimoje padėtyje, nes tai palengvina kvėpavimą. Tinkamas skubios pagalbos teikimas padeda išvengti asfiksijos, kraujavimo ir kaklo stuburo pažeidimų.

Prognozė

Pirminės plastinės chirurgijos ir tuščiavidurio organo liumenų protezavimo atvejais organo deformacija, smarkiai pažeidžiant jo funkciją, paprastai nebūna.

Gerklų ir trachėjos pažeidimų (sužalojimų) prevencija

Antrinių gerklų ir trachėjos traumų prevencinės priemonės skirtos užkirsti kelią komplikacijoms ir žalos pasekmėms. Skubi hospitalizacija ir išsamus klinikinis bei laboratorinis tyrimas, dinamiškas paciento stebėjimas, savalaikė chirurginė intervencija, visavertis gydymas ir vėlesnis ilgalaikis valdymas padės išvengti sunkių traumos pasekmių – randinių striktūrų, fistulių, paralyžiaus susidarymo, dėl kurio atsiranda rimtų anatominių ir funkcinių pokyčių kaklo tuščiaviduriuose organuose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]