Gestozės simptomai

Nepaisant klinikinių apraiškų įvairovės, gestozė neturi vieno patognomoninio simptomo.

Klasikinę gestozės simptomų triadą sukelia daugybė patogeninių veiksnių, kurie yra glaudžiai susiję vienas su kitu.

• Edema yra bendras ir per didelis skysčių kaupimasis audiniuose po 12 valandų poilsio lovoje. Ji atsiranda dėl onkotinio slėgio sumažėjimo (esant albuminurijai), kapiliarų pralaidumo padidėjimo ir skysčio išsiskyrimo iš kraujagyslių į intersticinę erdvę.
• Arterinė hipertenzija yra simptomas, atsirandantis nėštumo metu arba per pirmąsias 24 valandas po gimdymo moterims, kurių arterinis kraujospūdis anksčiau buvo normalus. Jis atsiranda dėl kraujagyslių spazmo ir hiperdinaminės sistolinės širdies funkcijos.
• Proteinurija yra simptomas, pasireiškiantis nėštumo metu, kai nėra arterinės hipertenzijos, edemos ir ankstesnės infekcinės ar sisteminės inkstų ligos. Jis išsivysto dėl inkstų glomerulų pažeidimo, padidėjus jų kapiliarų pamatinės membranos pralaidumui.

Būtina atsižvelgti į tai, kad jokiai nėštumo komplikacijai nebūdingas toks klinikinis polimorfizmas, neapibrėžtumas ir abejotina prognozė motinai ir vaisiui. Galima teigti, kad yra tiek pat klinikinių gestozės variantų, kiek yra nėščiųjų, sergančių šia komplikacija. Šiuo metu dažnai sutinkamos monosimptominės gestozės formos arba ligos variantai su ištrinta eiga. Mūsų klinikos duomenimis, monosimptominė gestozė nustatyta 1/3 tirtųjų, o klasikinė Zangemeisterio triada – tik 15 % pacienčių. Tuo pačiu metu ilgalaikės gestozės formos buvo užfiksuotos daugiau nei 50 % stebėjimų. Praktiškai stebint nėščiąją, svarbiausia laiku diagnozuoti ankstyvus gestozės požymius.

Per didelis svorio padidėjimas yra vienas iš ankstyviausių gestozės simptomų. Vidutinis gestacinis amžius, kai prasideda patologinis svorio padidėjimas, yra 22 savaitės, o vidutinis hipertenzijos išsivystymo laikotarpis yra 29 savaitės, o proteinurija – 29,4 savaitės. Šio simptomo atsiradimas ir vystymasis yra dėl angliavandenių, riebalų ir vandens bei druskų apykaitos sutrikimų. Bendras svorio padidėjimas per visą nėštumą neturėtų viršyti 11 kg, iki 17 savaičių – ne daugiau kaip 2,3 kg, 18–23 savaitę – 1,5 kg, 24–27 savaitę – 1,9 kg, 28–31 savaitę – 2 kg, 32–35 savaitę – 2 kg, 36–40 savaitę – 1,2 kg. Norint tiksliau nustatyti optimalų kiekvienos moters svorio padidėjimą, galima naudoti vidutinio fiziologinio svorio padidėjimo skalę. Savaitinis priaugimas neturėtų viršyti 22 g kiekvienam 10 cm ūgio arba 55 g kiekvienam 10 kg pradinio nėščiosios svorio.

Arterinė hipertenzija yra dažniausias gestozės simptomas ir sisteminio kraujagyslių spazmo pasireiškimas. Gestozei būdingas arterinio slėgio labilumas (arterinio slėgio skaitinių verčių asimetrija kairėje ir dešinėje peties arterijose gali siekti 10 MMHg ar daugiau). Todėl nėščioms moterims kraujospūdį reikia matuoti ant abiejų rankų. Padidėjęs kraujagyslių tonusas sergant gestozėje pirmiausia pasireiškia mikrocirkuliacinėje grandyje, kapiliarų ir arteriolių lygmenyje, todėl pirmiausia padidėja diastolinis slėgis. Todėl taip pat būtina apskaičiuoti vidutinį dinaminį arterinį slėgį, atsižvelgiant tiek į sistolinį, tiek į diastolinį arterinį slėgį:

ADsr = ADD + (ADs - Add)/3,

Kur АДс yra sistolinis kraujospūdis, АДд – diastolinis kraujospūdis. Nėščių moterų edema yra vandens-druskų ir baltymų apykaitos sutrikimų pasekmė. Natrio jonų susilaikymas nėščiųjų, sergančių gestoze, organizme padidina audinių hidrofiliškumą. Tuo pačiu metu hipoproteinemija sumažina kraujo plazmos onkotinį slėgį ir vandenį difunduoja į tarpląstelinę erdvę. Sergant hipertenziniu sindromu, pats periferinis spazmas padidina kraujagyslių sienelių pralaidumą, išsivysto audinių hipoksija, kaupiasi nepakankamai oksiduoti medžiagų apykaitos produktai, todėl padidėja osmosinis slėgis audiniuose ir kartu jų hidrofiliškumas. Įprasta išskirti 3 edemos sindromo sunkumo laipsnius:

• I laipsnis - edemos lokalizacija tik apatinėse galūnėse;
• II laipsnis - jų plitimas į priekinę pilvo sienelę;
• III laipsnis – apibendrintas.

Akivaizdžios edemos diagnozė nėra sudėtinga. Diagnozuojant paslėptą edemą, būtina atsižvelgti į nikturiją, diurezės sumažėjimą iki mažiau nei 1000 ml, kai vandens kiekis yra 1500 ml, patologinį ar netolygų svorio augimą, teigiamą „žiedo“ simptomą. Ankstyvai paslėptai edemai nustatyti naudojamas audinių hidrofiliškumo testas pagal McClure-Aldrich: suleidus į odą 1 ml izotoninio NaCl tirpalo, pūslė išnyksta per mažiau nei 35 minutes.

Šlapimo analizė atskleidžia proteinuriją, kuri yra inkstų kraujagyslių spazmo pasekmė, sutrikdanti dujų mainus ir inkstų glomerulų mitybą. Dėl šių veiksnių smarkiai padidėja glomerulų kraujagyslių endotelio ląstelių pralaidumas. Baltymų kiekis šlapime smarkiai padidėja, kai gestozės genezėje vyrauja imunologinis konfliktas.

Diagnozuojant gestozę ir vertinant jos sunkumą, labai svarbu nustatyti kraujo serumo baltymų sudėtį. Gestozei būdinga hipoproteinemija ir disproteinemija (albumino ir globulino kiekio santykio sumažėjimas), rodanti kepenų baltymus formuojančios funkcijos pažeidimą. Bendro baltymo koncentracijos sumažėjimas iki 50 g/l ir ryški disproteinemija yra sunkios gestozės eigos kriterijai.

Ikiklinikinius smegenų funkcijos sutrikimus galima diagnozuoti naudojant Doplerio neurosonografiją. Kliniškai jie pasireiškia kaip preeklampsija ir eklampsija. Stebint nėščias moteris, sergančias gestoze, nustatyta, kad preeklampsijos klinikiniai požymiai labai įvairūs: įvairios lokalizacijos galvos skausmas, regos sutrikimas, skausmas dešiniajame hipochondriume arba epigastriume, pykinimas, vėmimas, karščio pojūtis, pasunkėjęs kvėpavimas per nosį, nosies užgulimas, odos niežėjimas, mieguistumas arba, atvirkščiai, susijaudinimo būsena. Objektyvūs preeklampsijos simptomai: veido paraudimas, kosulys, užkimimas, ašarojimas, netinkamas elgesys, klausos praradimas, kalbos sutrikimai, cianozė, tachipnėja, motorinis sujaudinimas, šaltkrėtis, hipertermija. Ryškiausias patologinis nervų sistemos pokytis sergant gestozė yra eklampsija – konvulsinis priepuolis. Šiuo metu dėl aktyvesnės taktikos gydant nėščias moteris, sergančias sunkiomis gestozės formomis, preeklampsijos atvejų skaičius gerokai sumažėjo, o eklampsija akušerijos ligoninėse praktiškai nepasireiškia.

Vaisiaus ir placentos sistemos būklė sergant gestozėmis atspindi patologinio proceso sunkumą ir trukmę. Gestozės metu intrauterininio augimo sulėtėjimo dažnis yra 40 %, perinatalinis sergamumas siekia 30 %, o perinatalinis mirtingumas – 5,3 %. Perinataliniai rezultatai yra tiesiogiai susiję su gimdos ir placentos, vaisiaus ir intraplacentinės kraujotakos būkle. Norint tinkamai įvertinti intrauterininio vaisiaus būklę, būtina atlikti ultragarsinius, doplerio ir kardiotokografinius tyrimus, įvertinant kraujotakos sutrikimų sunkumą motinos-placentos-vaisiaus sistemoje pagal doplerio duomenis ir lėtinės vaisiaus intrauterininės hipoksijos sunkumą pagal KTG duomenis.

Kartu su tokiomis klasikinėmis gestozės komplikacijomis kaip ūminis inkstų nepakankamumas, smegenų koma, smegenų kraujavimas, kvėpavimo nepakankamumas, tinklainės atsiskyrimas, priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas, HELLP sindromas ir ūminė nėščiųjų riebalinė hepatozė (AFGP) šiuo metu tampa vis svarbesnės.

HELLP sindromas: hemolizė – H (hemolizė), padidėjęs kepenų fermentų kiekis – EL (padidėjęs kepenų fermentų kiekis), mažas trombocitų skaičius – LP (mažas trombocitų skaičius). Sergant sunkia nefropatija ir eklampsija, jis išsivysto 4–12 % atvejų ir jam būdingas didelis motinos (iki 75 %) ir perinatalinis mirtingumas. HELLP sindromas pasireiškia trečiąjį nėštumo trimestrą, dažniausiai 35 savaitę.

Klinikiniam vaizdui būdinga agresyvi eiga ir spartus simptomų stiprėjimas. Pradiniai pasireiškimai yra nespecifiniai ir apima galvos skausmą, nuovargį, vėmimą, pilvo skausmą, dažniausiai lokalizuotą dešiniajame hipochondriume arba išplitusį. Vėliau atsiranda vėmimas su krauju, kraujavimas injekcijos vietose, didėjanti gelta ir kepenų nepakankamumas, traukuliai, sunki koma. Dažnai stebimas kepenų plyšimas su kraujavimu į pilvo ertmę. Pogimdyminiu laikotarpiu dėl krešėjimo sistemos sutrikimų stebimas gausus gimdos kraujavimas. HELLP sindromas gali pasireikšti visišku priešlaikiniu normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimu, lydimu masinio koagulopatinio kraujavimo ir spartaus hepatorenalinio nepakankamumo vystymosi.

Laboratoriniai HELLP sindromo požymiai yra šie: padidėjęs transaminazių kiekis (AST daugiau nei 200 V/l, ALT daugiau nei 70 V/l, LDH daugiau nei 600 V/l), trombocitopenija (mažiau nei 100*109 ^/ l), sumažėjęs antitrombino III kiekis (mažiau nei 70 %), intravaskulinė hemolizė ir padidėjęs bilirubino kiekis.

OJGB dažniausiai išsivysto pirminio nėštumo metu. Ligos eigoje yra 2 laikotarpiai. Pirmasis yra anikterinis ir gali trukti nuo 2 iki 6 savaičių. Jam būdingi: sumažėjęs arba visiškai išnykęs apetitas, silpnumas, rėmuo, pykinimas, vėmimas, skausmas ir sunkumo jausmas epigastriume, odos niežėjimas, svorio kritimas. Antrasis yra ikterinis ir yra paskutinis ligos laikotarpis, kuriam būdingi sunkūs kepenų ir inkstų nepakankamumo klinikiniai požymiai: gelta, oligurija, periferinė edema, skysčių kaupimasis serozinėse ertmėse, gimdos kraujavimas, vaisiaus mirtis prieš gimdymą. Biocheminiai kraujo tyrimai atskleidžia: hiperbilirubinemiją dėl tiesioginės frakcijos, hipoproteinemiją (mažiau nei 60 g/l), hipofibrinogenemiją (mažiau nei 2 g/l), lengvą trombocitopeniją, nedidelį transaminazių padidėjimą.

Gestozės sunkumo įvertinimas, pagrindiniai gydymo principai ir akušerijos taktika. Daugelis iki šiol egzistavusių OPG-gestozės sunkumo nustatymo metodų kaip kriterijus atsižvelgė tik į klinikines gestozės apraiškas ir neatspindėjo objektyvios nėščiųjų būklės. Taip yra dėl to, kad pastaruoju metu ligos vaizdas pasikeitė: gestozė dažnai pasireiškia netipiškai, pradedant antruoju nėštumo trimestru. Nėštumo baigtis motinai ir vaisiui labai priklauso ne tik nuo bendrų klinikinių gestozės apraiškų, bet ir nuo jos eigos trukmės, vaisiaus placentos nepakankamumo ir ekstragenitalinės patologijos. Todėl šiuo metu priimtiniausia turėtų būti laikoma gestozės klasifikacija ir lengvos, vidutinio sunkumo ir sunkios gestozės atskyrimas. Preeklampsija ir eklampsija laikomos sunkios gestozės komplikacijomis. Ši klasifikacija yra patogi praktikuojantiems gydytojams, nes joje naudojami kriterijai nereikalauja brangių ir ilgų metodų, o tuo pačiu metu leidžia tinkamai įvertinti ligos sunkumą. Iki 7 balų balas atitinka lengvą ligos sunkumą, 8–11 – vidutinį, o 12 ir daugiau – sunkų.

Objektyvūs sunkios nefropatijos ir preeklampsijos kriterijai yra šie požymiai:

• sistolinis kraujospūdis 160 mmHg ir didesnis, diastolinis kraujospūdis 160 mmHg ir didesnis;
• proteinurija iki 5 g per dieną ar daugiau;
• oligurija (šlapimo kiekis per dieną mažesnis nei 400 ml);
• hipokinetinio tipo centrinė motinos hemodinamika su padidėjusiu bendru periferinių kraujagyslių pasipriešinimu (daugiau nei 2000 dyn*s*cm ^-5 ), sunkiais inkstų kraujotakos sutrikimais, abipusiais kraujotakos sutrikimais gimdos arterijose; padidėjusiu PI vidinėje miego arterijoje daugiau nei 2,0; retrogradine kraujotaka suprapubinėse arterijose;
• hemodinaminių parametrų normalizavimo ar pablogėjimo nebuvimas intensyvios gestozės terapijos fone;
• trombocitopenija (100-109 ^/ l), hipokoaguliacija, padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas, hiperbilirubinemija.

Bent vieno iš šių požymių buvimas rodo sunkią nėščios moters būklę ir dažnai yra prieš eklampsiją.

Preeklampsijai būdingi šie simptomai:

• įvairių lokalizacijų galvos skausmai;
• regėjimo pablogėjimas;
• pykinimas ir vėmimas;
• skausmas dešinėje hipochondrijoje arba epigastriume;
• klausos praradimas;
• kalbos sunkumai;
• karščio pojūtis, veido paraudimas, hipertermija;
• sunku kvėpuoti per nosį, nosies užgulimas;
• odos niežėjimas;
• mieguistumas ar susijaudinimo būsena;
• kosulys, užkimimas, tachipnėja;
• ašarojimas, netinkamas elgesys, motorinis sujaudinimas.

Bent vieno iš šių simptomų buvimas rodo sunkią nėščios moters būklę ir dažnai yra prieš eklampsiją.

Elampsija yra sunkiausia gestozės stadija, kuriai būdingi traukuliai nėštumo, gimdymo metu arba 7 dienas po gimdymo, nesukelti epilepsijos ar kitų traukulių sutrikimų ir (arba) koma nėščioms moterims, sergančioms preeklampsija, kai nėra kitų neurologinių būklių.

Gestozės klinikinė eiga svyruoja nuo lengvos iki sunkios formos. Daugumai nėščiųjų liga progresuoja lėtai ir sutrikimas neperžengia lengvos formos ribų. Kitoms moterims liga progresuoja greičiau – per kelias dienas ar savaites forma pasikeičia iš lengvos į sunkią. Nepalankiausiais atvejais pasireiškia žaibiška eiga, kai per kelias dienas ar net valandas progresuoja nuo lengvos iki sunkios preeklampsijos ar eklampsijos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]