Vėžiu sergančių pacientų giliųjų venų trombozė ir plaučių embolija

PE yra plaučių arterijos pagrindinio kamieno arba šakų liumenų uždarymas embolu (trombu), dėl kurio smarkiai sumažėja kraujotaka plaučiuose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologija

Pooperacinė tromboembolija vėžiu sergantiems pacientams išsivysto 5 kartus dažniau nei bendrosios chirurgijos pacientams.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Giliųjų venų trombozės priežastys

Chirurginės intervencijos vėžiu sergantiems pacientams išprovokuoja trombo susidarymą, nepriklausomai nuo naviko vietos ir operacijos apimties. Dabar įrodyta, kad pacientams, kuriems atliekamas chirurginis gydymas, tikslinga užkirsti kelią giliųjų venų trombozei.

Venų trombozės tikimybė priklauso nuo navikų nozologinių formų. Sergant plaučių vėžiu, trombozė nustatoma 28 % atvejų, sergant skrandžio, gaubtinės žarnos ir kasos vėžiu – atitinkamai 17, 16 ir 18 %. Sergant prostatos, gimdos ir kiaušidžių vėžiu, venų trombozė pastebima 7 % atvejų. Pooperacinė apatinių galūnių ir dubens giliųjų venų trombozė nustatoma 60–70 % operuotų pacientų, o 70 % atvejų trombozė yra besimptomė.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Giliųjų venų trombozės ir PE simptomai

Giliųjų venų trombozės atveju, po operacijos, nustatomas padidėjęs galūnės patinimas, blauzdos raumenų įtempimas palpuojant ir skausmas pažeistose venose, tačiau galima ir besimptomė eiga.

Kliniškai PE reikėtų įtarti, kai staiga atsiranda dusulys, krūtinės skausmas, hipoksemija, tachikardija ir sumažėjęs kraujospūdis iki šoko. PE apibūdinama kaip sunki, kai yra arterinė hipotenzija arba vidutinio sunkumo šokas (ultragarsu rodomi sumažėjusio dešiniojo skilvelio kontraktilumo požymiai), ir kaip nesunki.

Klasifikacija

Giliųjų venų trombozė skirstoma į proksimalinę (virš pakinklio duobės) ir distalinę (žemiau pakinklio duobės).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostika

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Laboratoriniai tyrimai

O-dimero kiekio kraujyje nustatymas. Tyrimai parodė, kad pacientams, sergantiems plaučių embolija, D-dimero kiekis padidėja 10–15 kartų, palyginti su pacientais, kuriems nėra trombozinių komplikacijų. Didžiausia D-dimero koncentracija (12–15 μg/ml) stebima pacientams, sergantiems masine tromboembolija, pacientams, sergantiems tromboze, D-dimero kiekis yra 3,8–6,5 μg/ml.

Instrumentiniai tyrimai

Krūtinės ląstos rentgenograma, EKG ir ehokardiografija yra mažai naudingos PE atveju.

Apatinių galūnių kraujagyslių ultragarsinė doplerografija atliekama kartą per 3-4 dienas po operacijos pacientams, sergantiems lėtiniu venų nepakankamumu. Metodas pasižymi vidutiniu jautrumu, ypač esant distalinei giliųjų venų trombozei (30-50%).

Ventiliacinė-perfuzinė plaučių scintigrafija yra neinvazinis, gana informatyvus (90%) plaučių embolijos diagnozavimo metodas.

Apatinių galūnių venų ultragarsas atliekamas priešoperaciniu laikotarpiu šiais atvejais:

• blauzdos arba visos apatinės galūnės patinimas,
• skausmas blauzdos raumenyse einant,
• varikozinių venų buvimas,
• skausmas palpuojant apatinės galūnės kraujagyslių pluoštą,
• Plaučių embolijos ir giliųjų venų trombozės istorija,
• nutukimas,
• kraujotakos nepakankamumas.

Gydymas

Nemedikamentinis gydymas

Jei nustatoma giliųjų venų trombozė, prieš operaciją nurodomas tuščiojo filtro įvedimas.

Narkotikų gydymas

Kaip gydymas vaistais nurodoma antitrombozinė ir trombolizinė terapija.

Antitrombozinis gydymas yra giliųjų venų trombozės patogenetinės farmakoterapijos pagrindas, kuris mažina jos pasekmes, užkerta kelią tolesniam progresavimui ir komplikacijų vystymuisi. Nurodytas tiesioginių ir netiesioginių antikoaguliantų skyrimas.

UFH arba LMWH skiriami kaip tiesioginio veikimo antikoaguliantai.

• Venų trombozei gydyti NFH skiriamas pradine 5000 V doze į veną arba po oda, vėlesni vartojimo etapai atliekami į veną lašinant iki 30 000 V per parą, vaisto dozė kontroliuojama daugiausia nustatant APTT. Esant nesunkiai venų trombozei, NFH terapija tęsiama 5 dienas. Jungtinėse Amerikos Valstijose klinikinėje praktikoje įprasta vartoti vaistą 10–14 dienų pacientams, sergantiems GVT ir PE. Europos šalyse natrio heparino terapijos trukmė yra trumpesnė ir trunka 4–5 dienas. Rusijoje rekomenduojama natrio hepariną skirti mažiausiai 7 dienas pagal šią schemą: NFH į veną kaip 3000–5000 V boliusą, po to po oda po 250 V/kg, 2 kartus per dieną, iš viso 5–7 dienas. Vaisto dozė parenkama taip: NFH į veną boliusu po 80 V/kg, po to į veną infuzijos būdu po 18 V/kg (val.), bet ne mažiau kaip 1250 V/val., 5–7 dienas. Vaistą reikia dozuoti taip, kad DATL būtų 1,5–2,5 karto didesnis už normalią vertę konkrečios medicinos įstaigos laboratorijoje. Dozės parinkimo laikotarpiu DATL nustatomas kas 6 valandas, o esant stabilioms terapinėms rodiklio vertėms – kartą per dieną. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad heparino poreikis didesnis per pirmąsias kelias dienas po trombozės pradžios.
• MMMH vartojimas nereikalauja laboratorinio stebėjimo, tačiau gydant sunkią PE, pirmenybė turėtų būti teikiama NFH, nes MMMH veiksmingumas nėra iki galo ištirtas. MMMH vaistai: dalteparino natrio druska, nadroparino kalcis, enoksaparino natrio druska. Dalteparino natrio druska leidžiama po oda į pilvą po 200 anti-Xa TV/kg, daugiausia 18 000 anti-Xa TV vieną kartą per parą, padidėjusi kraujavimo rizika yra po 100 anti-Xa TV/kg 2 kartus per parą, 5–7 dienas. Nadroparino kalcio injekcija po oda į pilvą po 86 anti-Xa TV/kg 2 kartus per dieną arba 171 anti-Xa TV/kg, daugiausia 17 100 anti-Xa TV vieną kartą per dieną, 5–7 dienas. Enoksaparino natrio druskos injekcija po oda į pilvą po 150 anti-Xa TV/kg (1,5 mg/kg, daugiausia 180 mg) 1 kartą per dieną arba 100 anti-Xa TV/kg (1 mg/kg) 2 kartus per dieną, 5–7 dienas.
• Netiesioginiai antikoaguliantai plačiai naudojami giliųjų venų trombozei ir plaučių embolijai gydyti. Paprastai vaistai skiriami stabilizavus procesą heparinais ir tuo pačiu metu, kai pradedama gydyti heparinu, arba artimiausiomis dienomis, dozė parenkama atsižvelgiant į INR lygį, kurio tikslinės vertės yra 2,0–3,0. Pirmenybė teikiama netiesioginiams kumarino serijos antikoaguliantams (varfarinui, acenokumaroliui) dėl geresnių farmakokinetinių savybių ir labiau nuspėjamo antikoaguliacinio poveikio. Acenokumarolis skiriamas per burną po 2–4 mg per parą (pradinė dozė), o palaikomoji dozė parenkama individualiai, kontroliuojant INR. Varfarinas geriamas per burną po 2,5–5,0 mg per parą (pradinė dozė), palaikomoji dozė parenkama panašiai. Heparinų vartojimas nutraukiamas ne anksčiau kaip po 4 dienų nuo netiesioginių antikoaguliantų vartojimo pradžios ir tik tuo atveju, jei terapinės INR vertės išlieka dvi dienas iš eilės. Netiesioginių antikoaguliantų vartojimo trukmė yra mažiausiai 3–6 mėnesiai.

Trombolitinė terapija

Šiuo metu nėra aiškių įrodymų, patvirtinančių trombolizinės terapijos pranašumą prieš natrio hepariną. Trombolitinė terapija giliųjų venų trombozei gydyti praktiškai neįmanoma dėl itin didelės hemoraginių komplikacijų rizikos artimiausiu pooperaciniu laikotarpiu. Tokia rizika pateisinama tik tais atvejais, kai dėl masinės PE kyla grėsmė paciento gyvybei. Trombolitiniai vaistai skirti pacientams, sergantiems sunkia PE ir arterine hipotenzija, šoku, refrakterine hipoksemija arba dešiniojo skilvelio nepakankamumu. Trombolitinė terapija pagreitina užsikimšusios plaučių arterijos praeinamumo atkūrimo procesą, sumažindama plaučių hipertenzijos sunkumą ir dešiniojo skilvelio pokrūvį, palyginti su natrio heparino poveikiu. Tačiau nėra įtikinamų įrodymų, kad greitas hemodinaminių parametrų pagerėjimas pagerina klinikinius sunkios PE rezultatus. Lieka neaišku, ar didesnė hemoraginių komplikacijų rizika yra pagrįsta. Trombolitinės terapijos veiksmingo vartojimo laikotarpis yra 14 s nuo jos simptomų atsiradimo. Streptokinazė ir urokinazė vartojamos kaip monoterapija. Alteplazė skiriama kartu su natrio heparinu ir gali būti skiriama (arba atnaujinama) baigus trombolizę ir protrombino laiką arba APTT esant mažesniam nei dvigubai didesniam už normalią vertę. Skiriamas vienas iš šių vaistų:

• alteplazė infuzuojama į veną po 100 mg 2 valandas,
• streptokinazės į veną infuzijos būdu, 250 000 V per 30 minučių, po to 100 000 V/val. greičiu 24 valandas,
• urokinazės į veną infuzuojama 4400 TV/kg val. greičiu per 10 minučių, po to 4400 TV/kg val. greičiu 12–24 valandas.

Chirurginis gydymas

Specializuotuose kraujagyslių chirurgijos skyriuose trombektomija atliekama šlaunikaulio, klubakaulio ir apatinės tuščiosios venos segmentinės trombozės atvejais. Radikalus intervencijos į pagrindines venas pobūdis pašalina masinės plaučių embolijos riziką ir pagerina ilgalaikę venų trombozės prognozę.

Tuo pačiu metu, paciento būklės sunkumas, dėl pirminės chirurginės intervencijos pobūdžio ir masto bei gretutinių ligų, leidžia pasinaudoti šia procedūra labai ribotu atvejų skaičiumi. Štai kodėl trombų atsiradimas šlaunikaulyje, klubakaulyje ar apatinėje tuščiojoje venoje verčia, be antikoaguliantų terapijos, griebtis dalinio apatinės tuščiosios venos užsikimšimo. Pasirinktas metodas pooperaciniam pacientų kontingentui yra tuščiosios venos filtro implantavimas. Jei ši intervencija neįmanoma pacientams, kuriems numatyta pilvo operacija, ją galima pradėti nuo apatinės tuščiosios venos priauginimo mechaniniu siūlu.

Prevencija

Siekiant nustatyti profilaktinių priemonių taikymo indikacijas, chirurginiai pacientai suskirstomi į rizikos grupes. Remiantis Amerikos krūtinės ląstos chirurgų kolegijos 6-osios antitrombozinės terapijos konsensuso konferencijos (2001 m.) medžiaga, vėžiu sergantiems pacientams yra didžiausia tromboembolinių komplikacijų išsivystymo rizika. Nesant profilaktikos po operacijos, trombozė išsivysto 40–50 % vėžiu sergančių pacientų, iš jų 10–20 % yra proksimalinė trombozė, kuri 4–10 % atvejų komplikuojasi plaučių embolija, mirtina 0,2–5 % atvejų. Trombozinių komplikacijų prevencija būtina visais chirurginio gydymo etapais.

Siekiant išvengti pooperacinės giliųjų venų trombozės (GVT), naudojamos įvairios fizinės (mechaninės) ir farmakologinės priemonės:

• Mechaninės priemonės pagreitina veninį kraujo tekėjimą, o tai neleidžia kraujui stagnuotis apatinių galūnių venose ir susidaryti trombams; tai apima „pėdos pedalą“, elastingą ir protarpinį suspaudimą.
• Apatinių galūnių elastinis suspaudimas specialiais elastiniais kelnais arba kojinėmis.
• Pertraukiamas pneumatinis kojų suspaudimas naudojant specialų kompresorių ir rankogalius.
• „Pedalas“ užtikrina pasyvų blauzdos raumenų susitraukimą operacijos metu ir po jos.
• Farmakologiniai preparatai palaiko APTT tarp injekcijų tokiu lygiu, kuris 1,5 karto viršija APTT vertę tam tikros medicinos įstaigos laboratorijoje. Chirurginės trombozės profilaktikai skirti antikoaguliantai, antibiotikai ir vaistai, veikiantys hemostazės trombocitų ryšį.

Tiesioginiai antikoaguliantai skiriami prieš operaciją ir tęsiami artimiausiu pooperaciniu laikotarpiu (7–14 dienų), tačiau sudėtingos eigos atveju gali prireikti ilgesnės farmakoterapijos (mažiausiai 1 mėnesio). Natrio heparinas neskiriamas priešoperaciniu ir ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu atliekant stemplės vėžio, hepatopankreatoduodeninės zonos navikų ir tiesiosios žarnos pašalinimo operacijas su priešoperaciniu apšvitinimu ir kt. Profilaktinė terapija heparinais prieš operaciją netaikoma pacientams, kuriems operacijos metu numatomas didelis kraujo netekimas arba didelis chirurginis paviršius ir gausios sekrecijos iš pažeistų audinių. Mažų natrio heparino dozių vartojimas pooperacinės giliųjų venų trombozės riziką sumažina maždaug 2/3, o plaučių embolijos – 2 kartus.

• Natrio heparinas po oda švirkščiamas po 5000 U 2 valandas prieš operaciją, po to 2–3 kartus per dieną, pooperaciniu laikotarpiu dozė koreguojama priklausomai nuo APTT.
• Dalteparino natrio druska po oda, 2500 anti-Xa tarptautinių vienetų (TV) 12 valandų prieš operaciją ir 12 valandų po jos, arba 5000 anti-Xa TV 12 valandų prieš operaciją, po to 5000 anti-Xa TV vieną kartą per parą.
• Nadroparino kalcio poodinė dozė yra 38 anti-Xa TV 12 valandų prieš operaciją, 12 valandų po jos, o vėliau - 57 anti-Xa TV vieną kartą per dieną.
• Enoksaparino natrio druska po oda 4000 anti-Xa TV 40 mg 12 valandų prieš operaciją, vėliau vieną kartą per dieną.
• Acetilsalicilo rūgštis nėra pasirinktas vaistas giliųjų venų trombozės profilaktikai, tačiau yra patikimų duomenų, kad vaisto vartojimas 2 savaites po operacijos sumažina GVT dažnį nuo 34 iki 25%.
• Dekstranas yra gliukozės polimeras, mažinantis kraujo klampumą ir turintis antitrombocitinį poveikį.
• Reopoligliucino 400 ml infuzijos per parą su pentoksifilinu 5-7 dienas po operacijos arba kiti vaistai, turintys įtakos hemostazės trombocitų ryšiui (klopidogrelis, dipiridamolis ir kt.), pacientams, turintiems nurodytų nozologinių grupių, yra veiksmingos kartu su mechaninėmis priemonėmis.

Paūmėjus paviršinei varikozinei venų trombozei, prieš operaciją nurodomas antibakterinio ir antikoaguliantų terapijos kursas.

Prognozė

Nesant gydymo, mirtingumas nuo PE siekia 25–30 %, paskyrus antikoaguliantų, sumažėja iki 8 %, pasikartojančios tromboembolijos rizika didžiausia per pirmąsias 4–6 savaites. PE gali sukelti mirtį nuo šoko ir sunkaus kvėpavimo nepakankamumo. Tolimos pasekmės yra lėtinė plaučių hipertenzija ir kvėpavimo nepakankamumas.

[ 36 ], [ 37 ]