Gimdos atonija

Padidėjęs gimdos raumenų silpnumas, kuris daugeliu atvejų yra ilgalaikio kraujavimo, lydinčio moterį po gimdymo, priežastis, turi savo medicininį terminą – gimdos atoniją.

Esant normaliam raumenų tonusui, gimda iškart po akušerinės priežiūros pabaigos susitraukia spiralinius placentos guolio kapiliarus, o tai padeda išvengti gausaus kraujavimo iš kraujotakos sistemos, kuri gana sandariai prasiskverbia į gimdos audinius. Gimdos raumenų susitraukimas taip pat skirtas šiai problemai palengvinti. Būtent šis procesas daugiausia padeda išvengti gausaus kraujavimo iš spiralinių placentos guolio arterijų. Kraujo krešėjimas šioje situacijoje turi netiesioginį poveikį. Jei sutrikusi gimdos raumenų susitraukimo jėga, diagnozuojama gimdos atonija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Gimdos atonijos priežastys

Iš esmės gimdos atonija yra gimdos raumenų gebėjimo susitraukti praradimas, dėl kurio šis moters organas paralyžiuojamas. Gydytojai išskiria visišką ir dalinį gimdos tonuso nebuvimą. Verta paminėti, kad tam tikromis sąlygomis nagrinėjama patologija gali sukelti moters mirtį gimdymo metu.

Medicinos darbuotojai nustatė pacientus, kuriems gresia gimdos atonija, nors yra žinomi atvejai, kai moterims, kurioms ši rizika nebuvo, pasireiškė stiprus gimdos kraujavimas.

Taigi, kokios moterų kategorijos laikomos probleminėmis motinomis atsižvelgiant į pogimdyminio kraujavimo riziką ir galimas gimdos atonijos priežastis:

• Moterys, kurios gimdė gana dažnai, dėl padidėjusio raumenų audinio tempimo.
• Polihidramnionas nėščiai moteriai.
• Jei ultragarsinis tyrimas rodo didelį vaisių.
• Dirbtinis gimdymo pradėjimas arba oksitocino perdozavimas. Per didelis gimdą tonizuojančių vaistų, skirtų dirbtiniam abortui sukelti arba gimdymui sustiprinti natūralaus gimdymo metu, vartojimas.
• Hemoraginis šokas.
• Ilgas gimdymo procesas arba, atvirkščiai, greitas gimdymo išsisprendimas.
• Gimdos atonijos priežastis gali būti bendrosios anestezijos naudojimas gimdant cezario pjūvio būdu. Tai ypač pasakytina apie vaistus, kurie atpalaiduoja gimdos raumenis.
• Įgimta kraujodaros patologija, pavyzdžiui, trombocitopeninė purpura (hemoraginės apraiškos kraujavimo po oda ir kraujavimo pavidalu).
• Jei moteris patiria silpną gimdymo aktyvumą.
• Gestozė arba vėlyva toksikozė moteriai nėštumo metu.
• Magnio sulfato vartojimas žymiai padidina kraujavimo atsiradimo ir sustiprėjimo riziką.
• Individualus moters kūno bruožas, pasireiškiantis polinkiu į atoniją.
• Didelio kiekio kraujo krešulių kaupimasis gimdos ertmėje po placentos praėjimo.
• Placenta previa yra patologija, kuriai būdingas nenormalus placentos prisitvirtinimas prie apatinių gimdos dalių sienelių.
• Sudėtingas darbas.
• Ne laiku placentos išėjimas iš gimdos ertmės.
• Gimdos sienelių trauma gimdymo metu.
• Moteris turi pooperacinių randų.
• Genetiškai nulemtas gimdos neuromuskulinės sistemos defektas, pasireiškiantis vystymosi nesubrendimu, mažu fetoplacentinio komplekso hormonų kiekiu ir sumažėjusia kiaušidžių funkcija.
• Uždegiminis procesas, dėl kurio atsiranda patologinių pokyčių miometriume.
• Gerybinis arba piktybinis navikas.
• Priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas.
• Homeostazės pusiausvyros pažeidimas.
• Sumažėjęs kraujagyslių tonusas.
• Endokrininės sistemos pusiausvyros sutrikimas.
• Embolija yra kraujagyslės spindžio užsikimšimas embolu, tai yra dalele, kurią atneša kraujotaka, šiuo atveju tai gali būti vaisiaus vandenys.
• Skausmo šokas.

[ 6 ], [ 7 ]

Gimdos atonijos simptomai

Gimdos kraujavimas yra neatsiejama gimdymo proceso dalis. Per kitas keturias valandas po gimdymo, kaip nustatė gydytojai, nauja mama vidutiniškai netenka iki pusės litro šio gyvybę teikiančio skysčio (gana didelis kraujo netekimas). Ir tai yra normos ribose! Iškart po gimdymo gimdančiai moteriai uždedamas šildomasis kilimėlis su ledu. Būtent šis kriokompresas padeda sveikai moteriai greitai susitraukti kraujagysles, o tai stabdo tolesnį kraujavimą, o gimdos susitraukimai įvyksta per trumpesnį laiką.

Per kitas kelias dienas gimda toliau traukiasi, kol organas pasiekia dydį, atitinkantį jo parametrus prieš pastojimą. Jei to nepastebima, tai yra pagrindiniai gimdos atonijos simptomai. Sunkus kraujo netekimas, jei nesiimama skubių priemonių šiai patologijai sustabdyti, gali sukelti sunkią anemiją ar net mirtį.

Sveika moteris fiziškai jaučia gimdos susitraukimus. Jie ypač aiškiai juntami pirmosiomis dienomis po gimdymo. Iškart maitinimo metu moteris jaučia nedidelį sunkumą apatinėje pilvo dalyje, ir gana natūralu stebėti iš gimdos išeinančius kraujo krešulius.

Padėtis sudėtingesnė, kai gimdos atonija sukelia paslėptą vidinį kraujavimą. Tai ypač pavojinga, jei šis procesas ilgą laiką nepastebimas. Toks klinikinis vaizdas yra vėlesnio stipraus, jau išorinio, kraujavimo pranašas. Kad ir kaip absurdiškai tai skambėtų, gydytojai teigia, kad žymiai didesnis mirtingumo procentas pasitaiko ne tais atvejais, kai sustabdomas gausus kraujavimas, o tais atvejais, kai nesėkmingai bandoma sustabdyti silpną kraujo išsiskyrimą.

Pagrindiniai gimdos atonijos simptomai, į kuriuos turėtų atkreipti dėmesį gimdantis ir pogimdyminį laikotarpį prižiūrintis akušeris ir slaugantis moteris, yra šie:

• Gimdos kraujavimas yra nepastovus ir skirtingo intensyvumo.
• Skystis išsiskiria ne homogeninėje būsenoje, o su tankesniais krešuliais.
• Palpuojant gimda minkšta.
• Gimdos dydžio parametrai padidėja dėl to, kad joje kaupiasi kraujas.
• Gimdos parametrai yra prastai sumažinti.
• Sumažėja gimdos savaiminio jaudrumo lygis.
• Sumažėja jo jautrumas įvairiems dirgikliams (mechaniniams, farmakologiniams, terminiams ar cheminiams).
• Gimdos nervų aparate stebima būsena, kuri yra riba tarp ląstelės gyvenimo ir mirties (slopinamoji parabiozės fazė).
• Vizualiai galima stebėti paciento blyškumą.
• Pastebimas padidėjęs širdies susitraukimų dažnis.

Moters fizinė ir psichologinė būklė labai priklauso nuo kraujavimo intensyvumo, hemodinaminio stabilumo, gydytojo kvalifikacijos ir patirties. Ir svarbiausia – suteiktos medicininės priežiūros savalaikiškumo.

Gimdos atonijos diagnozė

Pagrindinis šios ligos simptomas yra įvairaus intensyvumo kraujavimas, kuris prasideda gimdymo metu arba po jo. Tačiau neverta diagnozės grįsti vien šiuo veiksniu, nes kraujo tekėjimas iš gimdymo takų gali rodyti ne tik kraujavimą kaip ligos simptomą, bet ir kaip natūralų procesą, įtrauktą į akušerijos normą. Tiesiog gimdymo metu gimdos ertmėje gali kauptis kraujas (tai lemia individualios šio moters organo struktūros ypatybės arba jo distrofija dėl kitų veiksnių). Skysčio tūris gali siekti iki vieno litro.

Todėl, norėdamas atmesti tokį kraujavimą, akušeris-ginekologas apčiuopia pilvą, kad nustatytų tikrąjį gimdos dydį, nes skystis papildomai ištempia sienas.

Kadangi nėštumo metu cirkuliuojančio kraujo tūris padidėja, gimdos atonija labai dažnai diagnozuojama pogimdyminiu laikotarpiu, po didelio kraujo netekimo. Norėdamas patvirtinti savo spėjimus, akušeris-ginekologas apčiuopia gimdančios moters pilvą; esant atonijai, jis būna minkštas. Gydytojas taip pat turi bent „akimis“ įvertinti netekto kraujo kiekį. Tai daroma mažiausiai valandą po akušerinės pagalbos. Jei sveikatos priežiūros specialistas įtaria gimdos atoniją, laikotarpis, per kurį gydytojas atidžiau apžiūri gimdančios moters pogimdyminius simptomus, pailgėja.

Apžiūrėdamas gimdymo takus ginekologiniu veidrodžiu, gydytojas gali pastebėti audinių plyšimus, pažeidžiančius makštį, gimdos kaklelį ir tarpvietę. Tikrinama gimdos audinių reakcija į farmakologinį reaktyvumą ir savaiminį jaudrumą. Gimdos atonijos atveju šios apraiškos išsilygina ir tampa mažiau pastebimos. Ginekologas taip pat tikrina hemokoaguliacijos funkcijos būklę – sudėtingą kraujo baltymų, fibrinų ir trombocitų sąveikos sistemą, kuri patikimai apsaugo moters organizmą nuo didelio kraujo tūrio netekimo esant nedideliems sužalojimams. Šios nestabilios pusiausvyros pažeidimas gali lemti trombocitų, protrombino ir fibrinogeno kiekio sumažėjimą gimdančios moters kraujyje. Tokiu atveju stebimas fibrinolitinio aktyvumo padidėjimas, sutrumpėjus protrombino laikui. Apžiūrėdamas moters, sergančios gimdos atonija, kraują, akušeris-ginekologas gali stebėti fibrinogeno ir fibrino skilimo produktų diferenciaciją. Atsižvelgiant į šiuos pokyčius, stebimas spartus DIC sindromo (išsklaidytos intravaskulinės koaguliacijos) vystymasis, kuriam būdingas kraujo krešėjimo indekso pažeidimas dėl masinio tromboplastinių medžiagų išsiskyrimo iš audinių ląstelių.

Laiku diagnozavus gimdos atoniją ir laiku nesant tinkamo gydymo, kraujo netekimo tūris žymiai padidėja ir gali sukelti negrįžtamus pokyčius gimdančios moters organizme. Toliau progresuojant šiai patologijai, moteris miršta nuo hemoraginio šoko arba gausaus kraujo netekimo.

[ 8 ], [ 9 ]

Gimdos atonijos gydymas

Tiek terapijos, tiek gimdos atonijos prevencijos taktika yra gana panaši. Radikalias priemones sunku priskirti prie prevencinių metodų akušerijos metu.

Pagrindinės kraujavimo sustabdymo priemonės gali būti suskirstytos į tris tipus pagal jų funkcinį tikslą:

• Siekiant užkirsti kelią vystymuisi arba greitai sustabdyti jau besivystančią ligą, gimdos atonijos prevencija arba gydymas prasideda nuo oksitocino invazijos, kurio pakankama koncentracija leidžia pagreitinti gimdos susitraukimo aktyvumą, užkertant kelią atonijos vystymuisi.

Oksitocinas priklauso farmakologinei vaistų grupei – užpakalinės hipofizės hormonams. Šis vaistas daugiausia skiriamas į raumenis. Jei po šios vartojimo formos gydomasis poveikis nepasireiškia arba yra silpnas, gydantis gydytojas recepte gali pakeisti vartojimo formą į intraveninį oksitocino vartojimą gimdančiai moteriai. Tokiu atveju vaistą reikia leisti labai lėtai, lašinant (125–165 ml/val. greičiu). Tirpalo dozė skiriama nuo 1 iki 3 TV, gimdant cezario pjūvio būdu, oksitocinas pirmiausia suleidžiamas tiesiai į gimdą penkių TV kiekiu. Jei patologija gana sudėtinga, dozę galima padidinti iki 5–10 TV. Šis vaistas nėra vartojamas koncentruota forma, nes toks veikliosios medžiagos kiekis gali sukelti arterinę hipertenziją, todėl terapinėje terapijoje naudojamas tik tirpalas.

Vaistas griežtai draudžiamas vartoti ultragarsiniu tyrimu, kuris paprastai atliekamas prieš pat numatomą gimdymą, diagnozavus neatitikimą tarp motinos dubens dydžio parametrų ir kūdikio dydžio, taip pat „neteisingą“ vaisiaus padėtį (skersai arba įstrižai). Oksitocino negalima vartoti, jei yra reali gimdos plyšimo grėsmė.

Oksitocino analogai yra tokie vaistai kaip klostilbegytas, tridermas, hidrokortizonas, nazoneksas, utrogestanas, noretinas, metilergobrevinas, metilergometrinas, klimodienas, ginepristonas ir kiti.

Gimdos tonizuojantį vaistą metherginą slaugytoja suleidžia į raumenis arba veną, tačiau labai lėtai, nes greitas vaisto vartojimas į veną gali išprovokuoti arterinės hipertenzijos atsiradimą. Šis vaistas yra labai stiprus vaistas, kurio terapinis poveikis gali būti pastebėtas po kelių minučių. Vaisto dozė priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant akušerinės priežiūros laikotarpį.

Jei vyksta antrasis gimdymo etapas (kai naujagimio petys atsiranda motinos tarpvietėje), metherginas į veną leidžiamas po 0,1–0,2 mg, bet ne vėliau kaip iki to momento, kai kūdikis visiškai išeina. Atliekant cezario pjūvį naudojant bendrąją nejautrą, vaisto vartojama po 0,2 mg.

Jei yra klinikinis pakartotinio gydymo poreikis, vaistą galima pakartotinai skirti praėjus dviem valandoms po pirmosios injekcijos.

Cezario pjūvio atveju metherginas vartojamas iškart po gimdymo į veną 0,05–0,1 mg arba į raumenis – 0,2 mg.

Šis vaistas skiriamas ir vartojamas tik tuo atveju, jei moteris yra ligoninėje, nuolat prižiūrint gydytojui.

Šio vaisto negalima skirti, jei moteris tik nešioja kūdikį, pirmajame gimdymo etape (prieš pasirodant kūdikio galvai), taip pat esant nefropatijai, sepsiui, arterinei hipertenzijai, ligai, susijusiai su patologiniu periferinių kraujagyslių susiaurėjimu, prieš pat pradedant maitinti krūtimi naujagimį. Labai atsargiai vaistą reikia skirti esant inkstų ir kepenų funkcijos sutrikimui bei mitralinio vožtuvo stenozei.

• Taip pat naudojami manipuliaciniai metodai gimdos susitraukimams suaktyvinti ir kraujavimui sumažinti. Atsižvelgiant į šias priemones, atliekamas gimdos masažas, po kurio moters pilvas tvirtai perrišamas tvarsčiu arba raiščiu. Masažas dažnai naudojamas kaip parengiamasis etapas kitoms terapinėms priemonėms. Tvirtas perrišimas šiuolaikinėje medicinoje naudojamas retai.
• Įtarus ar diagnozavus gimdos atoniją, gydytojas griebiasi chirurginių metodų, kad išspręstų šią problemą.

Atliekama laparotomija (laparotomia mediana) arba laparotomija. Ši procedūra skiriama, jei kraujavimo nepavyksta sustabdyti dviem ankstesniais metodais. Atvėrus pilvaplėvę, akušeris-ginekologas perriša gimdos arterijas; ypač sunkiais atvejais gali susidaryti situacija, kai chirurgas nusprendžia pašalinti gimdą.

Esant stipriam kraujavimui, medicinos personalas turi būti pasirengęs įkišti kateterį į didelę veną ir atlikti tūrinę difuziją su anksčiau paruoštu donoro krauju (net ir nėščios moters stebėjimo etape priešgimdyminėje klinikoje moters kraujo grupė nustatoma be priekaištų, o suderinamumo tyrimai atliekami prieš pat gimdymą).

Gimdos atonijos gydymo taktikos pasirinkimas yra griežtai individualus ir priklauso nuo daugelio skirtingų rodiklių, išanalizavęs, kurį teisingą sprendimą gali priimti tik kvalifikuotas specialistas, atsižvelgdamas į motinos planus dėl būsimo gimdymo.

Gimdos atonijos prevencija

Prevencinės priemonės šiai patologijai išvengti yra panašios į terapinį šios ligos gydymą, tačiau vis dar yra skirtumų. Gimdos atonijos prevencija apima kelis punktus:

• Gimdančio kūdikį akušerio-ginekologo kvalifikacija turi būti pakankama, kad būtų galima teikti pakankamai aukšto lygio akušerinę priežiūrą: čiuopiant gimdą nespauskite pilvo. Kad nesukeltumėte gimdos atonijos, akušerinės priežiūros metu netraukite ir netempkite virkštelės.
• Jei moters sveikatos būklė priskiriama šios ligos rizikos grupei, tam tikru gimdymo etapu jai skiriamas oksitocinas, kuris leidžia gimdai aktyviau susitraukti, stabdant kraujavimą iš kraujagyslių.
• Dar prieš gimdymą, kūdikio nešiojimo laikotarpiu, kvalifikuotas hematologas parengia nuoseklių gliukokortikoidų (antinksčių žievės gaminamų steroidinių hormonų) ir donoro plazmos įvedimo veiksmų sąrašą, kuris įsigalioja, jei gimdanti moteris pradeda stipriai kraujuoti.

Siekiant išvengti gimdos atonijos terapijos, ypač radikalios terapijos, poreikio, geriau iš anksto paruošti moters kūną gimdymui ir proceso metu imtis prevencinių priemonių.

Gimdos atonijos prognozė

Nuo pat žmonijos egzistavimo laikų moterys turėjo gimdyti. Dar prieš šimtą metų gimdančių moterų mirtingumas buvo gana didelis, ir tik šiuolaikinė medicina išmoko susidoroti su daugeliu patologijų, kurios pasireiškia nėščiai moteriai gimdymo laikotarpiu arba tiesiogiai gimdymo metu. Gimdos atonija yra viena iš ligų, nuo kurių nėra apsaugota nė viena moteris. Todėl tik aukštas gimdyme dalyvaujančios medicinos komandos profesionalumas ir pačios gimdančios moters požiūris į vaiko gimimą gali padaryti gimdos atonijos prognozę palankią.

Priešingu atveju, jei moteris neužsiregistravo nėščiųjų klinikoje ir neatliko reikiamų tyrimų (nustatant ligos istoriją, kraujo grupę ir tyrimų suderinamumą) arba kūdikį priėmęs akušeris-ginekologas neturėjo pakankamai patirties, situacija moteriai galėjo būti sunki, netgi mirtina.

Moteris – mama, šiuo jai jaudinančiu momentu dovanodama gyvybę naujam žmogui, gali prarasti savo gyvybę. O tokios baigties priežastis gali būti gimdos atonija, pasireiškianti dėl tam tikrų veiksnių derinio pogimdyminiu laikotarpiu. Ką, remiantis šiuo straipsniu, galima patarti būsimoms mamoms? Visų pirma, kūdikio gimimo baigtis priklauso nuo pačios būsimos jaunos mamos sveikatos, gyvenimo būdo ir požiūrio į nėštumą. Jei ji iš pradžių yra sveika ir viso nėštumo metu laikėsi visų gydytojo rekomendacijų, jai tereikia iš anksto nuspręsti, kurioje klinikoje norėtų gimti jos kūdikis. Renkantis šią specializuotą medicinos įstaigą, verta pasiteirauti apie jos medicinos personalo kvalifikacijos lygį tų gimdančių moterų, kurios jau praėjo šį kelią šiame gimdymo skyriuje. Jei moteris turi sveikatos problemų, dar labiau verta pasirūpinti gera klinika ir gydytoju, kuris padės jūsų kūdikiui gimti. Taigi, gimdos atonijos diagnozės rizika bus gerokai sumažinta. Ir net jei prasideda kraujavimas, patyrusi gydytojų komanda padarys viską, kad kuo greičiau išspręstų šią problemą, kartu išsaugodama kūdikio ir jo motinos sveikatą!