Gimdos kaklelio kanalas

Gimdos kaklelio kanalas yra anatominis vidinių lytinių organų darinys, atliekantis svarbią funkciją nėštumo išnešiojimo ir vaiko gimimo procese. Įvairūs šio kanalo pokyčiai ir deformacijos gali prisidėti prie nėštumo išnešiojimo patologijos, taip pat ir paties apvaisinimo proceso. Todėl svarbu suprasti anatomiją ir fiziologines savybes, taip pat galimus patologinius pokyčius, galinčius sukelti ligą.

[ 1 ], [ 2 ]

Gimdos kaklelio kanalo anatomija

Gimdos kaklelio kanalas yra darinys, esantis gimdos kaklelio storyje ir atliekantis daug funkcijų, iš kurių pagrindinė yra jungtis tarp išorinių ir vidinių lytinių organų. Mergaitėms jis vystosi palaipsniui ir pasiekia normalų dydį arčiau brendimo. Normaliomis sąlygomis vidinių moters lytinių organų anatomija yra tokia: makštis pereina į gimdos kaklelį, kuris prasideda išoriniu anga, tada prasideda gimdos kaklelio kanalas, kuris baigiasi vidiniu anga ir pereina į gimdos ertmę. Ši anatomija leidžia reguliuoti gimdos kaklelio atsivėrimo procesą pirmuoju gimdymo laikotarpiu. Atvirkštės dėka gimdos kaklelio kanalas pradeda atsiverti nuo vidinio anga, o tada, kaip smėlio laikrodis, atsidaro išorinis anga. Gimdos involiucijos metu po gimdymo, vidinis anga pirmiausia užsidaro 5–7 dieną, o 21 dieną užsidaro išorinis gimdos kaklelio kanalo anga.

Tokios anatominės ypatybės prisideda prie šių fiziologinių pokyčių jau pogimdyminiu laikotarpiu, tuo tarpu išorinė anga po pirmojo gimdymo visiškai neužsidaro ir tai prisideda prie to, kad pakartotiniai gimdymai yra greitesni.

Kalbant apie gimdos kaklelio kanalo histologinę struktūrą, taip pat yra tam tikrų ypatumų. Makštis, dar vadinama egzocerviksu, yra išklota daugiasluoksniu plokščiu nekeratinizuojančiu epiteliu, o gimdos kaklelio kanalas arba endocerviksas yra sudarytas iš vieno sluoksnio cilindrinio epitelio. Tarp šių zonų paprastai yra nedidelė riba, vadinama pereinamąja zona, ir ji paprastai yra išorinės gimdos kaklelio dalies lygyje. Būtina žinoti šią struktūrą, kad geriau suprastume „displazijos“ sąvoką ir realią tokios būklės grėsmę.

Apžiūrint moterį veidrodyje, matomas gimdos kaklelis, tiksliau, jo išorinis anga, ir žinant šios srities anatominius ypatumus bei fiziologinius pokyčius, galima daryti prielaidą apie vienokius ar kitokius sutrikimus. Taip pat svarbu, kad pati moteris suprastų, ką reiškia viena ar kita diagnozė, palyginti su normaliomis vertėmis.

Gimdos kaklelio kanalas nėštumo metu turi savo ypatybes, kurios susijusios tiek su hormonų įtaka, tiek su tolesniu gimdymo kanalo paruošimu vaisiaus gimimui. Paprastai gimdos kaklelio ilgis yra 35–45 milimetrai, o kanalo skersmuo – 5 milimetrai, bet kokie nukrypimai viena ar kita kryptimi kelia komplikacijų riziką. Gimdos kaklelio kanalo ilgis arčiau 32–35 nėštumo savaitės gali sumažėti iki 35 milimetrų, ir tai laikoma fiziologiniu rodikliu, atsirandančiu dėl pasiruošimo gimdymui. Jei gimdos kaklelio ilgis yra mažesnis nei 35 milimetrai, o tai dažnai būna 20–25 iki 30-osios nėštumo savaitės, tada kalbama apie tokią sąvoką kaip gimdos kaklelio nepakankamumas. Tai yra priešlaikinio gimdymo rizika, todėl atliekama chirurginė procedūra, kurios metu uždedamas akušerinis siūlas – pesaras – kuris apskritimu fiksuoja gimdos kaklelio kanalą ir neleidžia jam per anksti atsidaryti. 35–36 savaitę siūlas pašalinamas. Laiku nediagnozavus, ši būklė gali sukelti priešlaikinį gimdymą. Jei gimdos kaklelio kanalo ilgis nėštumo ir gimdymo metu yra didesnis nei 45 milimetrai, kalbame apie ilgą gimdos kaklelį, kuris taip pat turi neigiamų pasekmių. Nėštumo metu gali sutrikti normalus placentos prisitvirtinimas, nes sutrinka gimdos kaklelio kanalo anatominė struktūra ir placenta gali prisitvirtinti centre, šone arba žemai. Gimdymo metu taip pat gali kilti nemažai komplikacijų. Viena iš apraiškų gali būti užsitęsęs gimdymas, kuris pirmagimėms trunka daugiau nei 12–14 valandų, o daugkartinio gimdymo moterims – daugiau nei 9–12 valandų. Taip atsitinka todėl, kad pailgėjęs gimdos kaklelis nėra paruoštas prieš gimdymą ir lėtai atsiveria. Ilgas ir kietas gimdos kaklelis neišsilygina, o tai lemia gimdymo takų nepasiruošimą. Todėl susitraukimai trunka ilgai, todėl moteris nuovargsta ir išseksta, o ši būklė gali sukelti antrinį gimdymo silpnumą, kuriam reikalinga aktyvi taktika – nėštumo stimuliavimas.

Taip pat gali kilti kliūčių normaliam kūdikio praėjimui per gimdymo kanalą, nes pailgas gimdos kaklelis nėra pakankamai išsiplėtęs, o kūdikio galva ar gimdos kaklelis ilgą laiką gali likti vienoje plokštumoje, todėl padidėja hipoksijos rizika ir gali prireikti papildomų metodų.

Dar viena svarbi gimdos kaklelio kanalo savybė nėštumo metu yra svarbi apsauginė funkcija: normaliai funkcionuojant gimdos kaklelio kanalo epiteliui, liaukos išskiria didžiulį kiekį sekreto, todėl susidaro gleivinis kamštis, neleidžiantis patogeniniams mikroorganizmams patekti į gimdos ertmę. Prieš pat gimdymą šis gleivinis kamštis atsiskiria.

Taigi tampa aišku, kad bet kokie gimdos kaklelio kanalo anatominės struktūros pažeidimai ateityje gali sukelti komplikacijų, todėl reikia laiku diagnozuoti ir gydyti.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Gimdos kaklelio kanalo ligos

Gimdos kaklelio patologija gali atlikti svarbų vaidmenį ligų vystymesi tiek nėštumo metu, tiek ne nėštumo metu, net ir esant galimam nevaisingumui.

Tradiciškai gimdos kaklelio kanalo patologijas galima suskirstyti į:

1. gimdos kaklelio kanalo struktūros ir sudėties anomalijos;
2. uždegiminės ligos;
3. gimdos kaklelio kanalo neoplazmos.

Gimdos kaklelio kanalo struktūros ir sandaros anomalijos gali būti įgimtos ir įgytos. Įgimtas anomalijas dažniausiai lydi kitų lytinių organų – makšties, gimdos – anomalijos. Dažniau reprodukcinio amžiaus moterims pasireiškia įgytos gimdos kaklelio kanalo struktūros anomalijos, kurios atsiranda dėl sąaugų, randų, deformacijų po įvairių chirurginių intervencijų. Tarp tokių patologijų yra žiedinis gimdos kaklelio kanalas, gimdos kaklelio kanalo susiaurėjimas ir jo obstrukcija.

Gimdos kaklelio žiedinis kanalas yra patologija, kai kanalas įgauna piltuvėlio formą dėl neteisingo raumenų skaidulų išsidėstymo žiedine kryptimi. Ši patologija gali pasireikšti plyšus vidaus lytiniams organams dėl gimdymo ir jų chirurginio gydymo – susiuvimo, ateityje tai gali būti tokio proceso priežastis su netinkamu audinių gijimu. Ši patologija gali visiškai nepasireikšti dėl savo nereikšmingumo, tai yra, nenukenčia visi fiziologiniai procesai gimdoje ir kiaušidėse. Problemų gali kilti kito nėštumo metu, kai gali sutrikti gimdymo koordinacija dėl netinkamo gimdos kaklelio žiedinio kanalo raumenų skaidulų susitraukimo, kuris neleidžia normaliai atsidaryti gimdos kakleliui. Šios patologijos gydymo, kaip tokios, nėra, nes tai yra struktūriniai pokyčiai, kurių negalima ištaisyti. Gydymas gali būti simptominis, kai atsiranda komplikacijų.

Gimdos kaklelio kanalo susiaurėjimas yra jo dydis mažesnis nei 5 milimetrai. Šiuo atveju reprodukcinio amžiaus moteris jau gali turėti menstruacinio ciklo sutrikimų, tokių kaip oligomenorėja, simptomų, nes siauras gimdos kaklelio kanalas gali sutrikdyti normalias menstruacijas, o tai pailgina menstruacijų laikotarpį su nedideliu kiekiu išskyrų. Kalbant apie nėštumą, tai gali būti tiesioginė grėsmė normaliam gimdymui, jei gimdos kaklelis prastai atsidaro ir tai yra indikacija cezario pjūviui. Tačiau gali būti ir pakankamas hormoninis fonas, esant gerai gimdos kaklelio atsidarymo ir gimdymo dinamikai, tada ši būklė nėra pavojinga. Kraštutinis gimdos kaklelio kanalo susiaurėjimo laipsnis yra jo obstrukcija. Gimdos kaklelio kanalo obstrukcija yra būklė, kuriai jau reikia intervencijos, nes yra komplikacijų. Sergant šia patologija, susidaro mechaninė obstrukcija, kuri reprodukcinio amžiaus moterims gali sukelti menstruacinio kraujo vėlavimą, jam kaupiantis gimdos ertmėje ir susidarant ūmiai ginekologinei būklei – hematometrai. Tuomet yra ūminio pilvo skausmo klinika, priekinės pilvo sienos įtempimas, o anamnezės duomenys rodo menstruacijų vėlavimą kelias savaites ar kelis kartus iš eilės. Apžiūros metu galima nustatyti gimdos įtempimą ir skausmą. Tai būklė, kuriai reikalinga skubi chirurginė intervencija.

Tarp gimdos kaklelio kanalo uždegiminių ligų dažniausiai pasitaiko endocervicitas – patologija, kuriai būdingas židininis gimdos kaklelio kanalo uždegimas. Etiologinė priežastis gali būti bet koks patogeninis arba oportunistinis mikroorganizmas, patenkantis į gimdos kaklelio kanalą kylančiu būdu. Šiuo atveju gimdos kaklelio kanale atsiranda uždegimas su vietiniais simptomais, pasireiškiančiais pūlingomis išskyromis iš makšties, skausmu lytinių santykių metu ir ramybės būsenoje, menstruacijų sutrikimais. Be vietinių simptomų, pasireiškia bendri simptomai, tokie kaip karščiavimas, intoksikacija, kraujo tyrimų pokyčiai. Gydymas turi būti kompleksinis – vietinis ir bendras. Vietinis gydymas apima praplovimą antiseptikais, antibiotikų žvakutėmis ir lytinių organų higieną. Bendras gydymas apima sisteminį antibiotikų vartojimą 7–10 dienų kursą, taip pat simptominį gydymą. Ligos ir gydymo metu būtina atmesti lytinius santykius ir tuo pačiu metu gydyti partnerį, ypač tikrinant specifinę urogenitalinę florą.

Gimdos kaklelio navikai gali būti gerybiniai ir piktybiniai. Tarp gerybinių ligų dažniausiai pasitaiko gimdos kaklelio kanalo polipai. Tai patologija, kuriai būdingas būdingos žiedinio kopūsto formos struktūros susidarymas ant kotelio arba plataus pagrindo. Ši struktūra matoma plika akimi. Šio darinio priežastis dažniausiai yra žmogaus papilomos virusas, kuris dėl didelio tropizmo pažeidžia lytinių organų epitelio ląsteles. Gimdos kaklelio kanalo gimdos kaklelio polipozė dažnai būna daugybinė ir derinama su kitomis polipų lokalizacijomis – gimdos kaklelyje, makštyje.

Tarp gerybinių gimdos kaklelio kanalo darinių taip pat yra cista. Tai plonasienis darinys, turintis ploną kapsulę, skystą turinį viduje ir polinkį augti. Kadangi gimdos kaklelio kanalas yra riboto skersmens, dažnai kyla komplikacijų, tokių kaip cistos plyšimas ar infekcija. Tuomet taip pat būtina atlikti kompleksinį gydymą. Tokios mažos cistos eiga gali būti besimptomė, tada tai gali būti tiesiog atsitiktinis radinys ultragarsu. Kartais cistos turinys gali būti menstruacinis kraujas, tada kalbama apie endometrioidinę cistą. Atsitiktinai radus tokį darinį, gydymo taktika gali būti chirurginė.

Tarp piktybinių navikų gali būti gimdos kaklelio kanalo vėžys. Ši patologija nėra tokia dažna kaip kitų lokalizacijų vėžys, tačiau gana pavojinga dėl besimptomės eigos. Todėl toks vėžys dažnai diagnozuojamas jau metastazių į kitus organus stadijoje. Pirmoje-antroje ligos stadijoje taikomas radikalus chirurginis gydymas, kurio metu pašalinama gimda ir regioniniai limfmazgiai, taip pat priešoperacinė ir pooperacinė spindulinė terapija. Vėlesnėse stadijose taikomas kombinuotas gydymas.

Tai yra pagrindinės ligos, kurios gali būti lokalizuotos gimdos kaklelio kanale.

[ 7 ], [ 8 ]

Gimdos kaklelio kanalo patologijos diagnozė

Šių patologijų diagnozė turėtų būti išsami, kad būtų galima atmesti kitas ligas ir paskirti tinkamą gydymą.

Visų pirma, būtina išklausyti nusiskundimus, išsamiai aprašant simptomus. Taip pat būtina patikslinti anamnezės duomenis, nustatant paskutinių menstruacijų datą. Apžiūra veidrodyje leidžia matyti tik išorinę gimdos kaklelio kanalo angą, tačiau jei makštyje yra polipų, galima manyti, kad yra ir gimdos kaklelio kanalo polipozė. Taip pat gali būti kraujingų išskyrų, kai plyšta gimdos kaklelio kanalo cista, arba pūlingų išskyrų, kai ji pūliuoja.

Svarbus moters makšties apžiūros veidrodėliuose etapas yra dviejų tipų tepinėlių paėmimas – bakterinei florai ir histologiniam tyrimui. Iš kiekvienos moters specialiu šepetėliu imamas tepinėlis iš gimdos kaklelio kanalo. Reikia laikytis teisingos technologijos – tepinėlis imamas iš trijų gimdos kaklelio zonų – endocervikso, tarpinės zonos ir gimdos kaklelio kanalo, tai yra, turi būti visų trijų tipų epitelis. Tada visi tepinėliai siunčiami į laboratoriją citologijai ir histologijai.

Citologinis gimdos kaklelio ir gimdos kaklelio kanalo tyrimas leidžia diagnozuoti tokią pavojingą būklę kaip gimdos kaklelio metaplazija – foninė ikivėžinė liga. Histologinio tyrimo rezultatai naudojami galimai ligai įvertinti. Yra šeši pagrindiniai tepinėlių tipai:

1. sveikos moters histologinis vaizdas;
2. uždegiminiai ir gerybiniai tepinėlio pokyčiai;
3. gimdos kaklelio intraepitelinė neoplazija
   1. lengva metaplazija (CIN-I) – pakitusios displazijos ląstelės apima ne daugiau kaip trečdalį epitelio sluoksnio;
   2. vidutinio sunkumo metaplazija (CIN-II) – pakitusios displazinės ląstelės gylyje išplinta ne daugiau kaip dviem trečdaliais;
   3. sunki metaplazija (CIN-III) – pakitusios displazijos ląstelės išplinta į audinį dviem trečdaliais ar daugiau, bet nepažeidžia pamatinės membranos;
4. įtariamas vėžys;
5. Vėžys;
6. neinformatyvus tepinėlis (ne visi epitelio tipai pateikiami).

Jei įtariama metaplazija, tai yra, jei tepinėlis yra trečio tipo, atliekami papildomi tyrimo metodai. Nėštumo metu, trečiojo planinio ultragarso metu, visoms moterims atliekamas specialus ultragarsinis tyrimas – cervikometrija – matuojamas gimdos kaklelio kanalo ilgis ir storis. Jei rodikliai yra už normos ribų, priimamas sprendimas dėl galimos korekcijos taktikos.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Gimdos kaklelio kanalo operacijos

Chirurginės intervencijos gimdos kaklelio kanale atliekamos retai, nes tai labai sunkiai pasiekiama vieta. Minimaliai invazinės intervencijos dažniau atliekamos esant specifinėms indikacijoms. Esant gimdos kaklelio kanalo struktūros anomalijoms, tokioms kaip gimdos kaklelio kanalo susiaurėjimas ar užsikimšimas, atliekama speciali procedūra – gimdos kaklelio kanalo išplėtimas (bužjenažas). Ši intervencija susideda iš kanalo išplėtimo specialiu instrumentu – bužjenažu (bužienažo). Dažniausiai tai metalinis instrumentas, kurio skaičius parenkamas pagal jo dydį, ir pradedama nuo mažiausio iki plačiausio. Dažnai procedūrą reikia kartoti kelis kartus, nes vieno karto nepakanka. Tokia intervencija veiksminga esant nedideliam susiaurėjimui.

Tarp chirurginių gimdos kaklelio kanalo patologijų gydymo metodų, šiuo atveju su kanalo polipais, naudojama kriodestrukcija, prideginimas skystu azotu, lazerinė prideginimas. Kriodestrukcijos metodas apima šalčio naudojimą, kuris užšaldo polipus ir jie iškrenta. Ši procedūra kartojama 1-2 kartus per savaitę, kol polipas visiškai išnyksta. Prideginimas skystu azotu veikia tuo pačiu principu.

Lazerinė terapija – tai lazerio spindulio, kurio veikimo mechanizmas panašus į skalpelį, naudojimas.

Gimdos kaklelio kanalo kiuretažas gali būti atliekamas tiek diagnostiniais, tiek terapiniais tikslais. Diagnostinis gimdos kaklelio kanalo kiuretažas atliekamas įtarus negimdinį nėštumą arba svetimkūnį. Svarbu visą gautą medžiagą nusiųsti histologiniam tyrimui. Terapinis gimdos kaklelio kanalo kiuretažas atliekamas pogimdyminiu laikotarpiu, jei atsiranda komplikacijų arba įtariate uždegiminį židinį gimdoje. Šis gydymo metodas taip pat gali būti atliekamas, jei minimaliai invaziniai metodai neefektyvūs gydant polipozę arba jei ji yra daugybinė.

Gimdos kaklelio kanalas yra darinys, atliekantis svarbias funkcijas apvaisinimo, nėštumo ir vaiko gimimo procese, taip pat moters reprodukcinės sistemos patologijoje. Norint laiku diagnozuoti patologiją ir nustatyti galimą gydymo taktiką, būtina žinoti kai kurias gimdos kaklelio kanalo anatominės struktūros ypatybes.