Gimdos priedų uždegimo diagnostika

Ūminio priedėlio pažeidimo diagnozė pagrįsta anamnezės duomenimis, eigos ypatybėmis, klinikinių, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų metodų rezultatais.

Anamnezė

Tiriant pacientės ligos istoriją, reikia atkreipti dėmesį į lytinio gyvenimo ypatumus, ankstesnes transcervikalines diagnostines ir/ar terapines intervencijas, nėštumo nutraukimą, lytinių organų operacijas, intrauterininio prietaiso buvimą ir naudojimo trukmę. Būtina nustatyti galimą ryšį tarp ligos pradžios ir menstruacinio ciklo: infekcijos pakilimą iki deskvamacijos fazės. Jei ligos istorijoje yra ligų, turinčių panašių klinikinių požymių, reikia išsiaiškinti jos eigos trukmę, gydymo pobūdį ir veiksmingumą, predisponuojančius veiksnius (hipotermiją, nuovargį ir kt.), menstruacinio ciklo sutrikimų buvimą ir nevaisingumą.

Pacientės, sergančios ūminiu salpingitu arba salpingoooforitu, skundžiasi įvairaus intensyvumo skausmu apatinėje pilvo dalyje, būdingu kryžkaulio, apatinės nugaros dalies ir vidinių šlaunų, o daug rečiau – tiesiosios žarnos, kryptimi. Skausmai atsiranda gana ūmiai arba palaipsniui stiprėja per kelias dienas. 60–65 % atvejų moterys praneša apie padidėjusią kūno temperatūrą ir patologines makšties išskyras: kruvinas, serozines, pūlingas. Skundas dėl šaltkrėčio turėtų įspėti gydytoją apie pūlingo proceso ataugose galimybę, o pasikartojantis šaltkrėtis turėtų patvirtinti šią nuomonę. Daugelis pacientų ligos pradžioje skundžiasi vėmimu, tačiau pasikartojantis vėmimas dažnai rodo infekcijos išplitimą už ataugų ribų. Skundas dėl dažno skausmingo šlapinimosi gali rodyti ataugų uždegimą, kurį sukelia specifinė infekcija ( gonokokas, chlamidija, mikoplazma).

Apžiūra

Paciento, sergančio nepūlingu ūminiu salpingitu arba salpingoooforitu, būklė išlieka gana patenkinama. Intoksikacijos požymių paprastai nebūna. Odos ir gleivinių spalva nepakitusi. Liežuvis drėgnas. Pulso dažnis atitinka kūno temperatūrą. Kraujospūdis yra normos ribose. Apatinės pilvo dalies palpacija skausminga, tačiau pilvaplėvės dirginimo simptomų nėra.

Esant pūlingam procesui prieduose (piosalpinksui, piovarui, tubovarianiniam dariniui arba tubovarianiniam abscesui), bendra paciento būklė vertinama kaip sunki arba vidutinė. Odos spalva, priklausomai nuo intoksikacijos sunkumo, yra blyški su melsvu arba pilkšvu atspalviu. Pulsas dažnas, bet paprastai atitinka kūno temperatūrą, šių parametrų neatitikimas atsiranda, kai abscesas mikroperforuojamas į pilvo ertmę.

Dėl tūrio indeksų pokyčių yra polinkis į hipotenziją: sumažėja cirkuliuojančio kraujo, plazmos ir eritrocitų tūris.

Liežuvis lieka drėgnas. Pilvas minkštas, galima pastebėti vidutinį apatinių dalių patinimą. Pilvaplėvės dirginimo simptomų, nesant perforacijos grėsmės, nenustatoma, tačiau hipogastrinės srities palpacija paprastai būna skausminga. Dažnai ten galima apčiuopti darinį, sklindantį iš dubens organų. Naviko palpacijos riba yra aukštesnė už perkusijos ribą dėl tubo-kiaušidžių absceso susiliejimo su žarnyno kilpomis.

Tiriant makštį ir gimdos kaklelį veidrodėliu, galima aptikti pūlingų, seroziškai pūlingų arba kruvinų išskyrų. Dviejų rankų tyrimo rezultatai priklauso nuo uždegiminio proceso stadijos, pažeidimo laipsnio ir trukmės kiaušidžių prieduose. Ankstyvosiose ūminio serozinio salpingito stadijose kiaušintakių struktūrinių pokyčių nustatyti negalima; pastebimas tik skausmas jų lokalizacijos srityje ir padidėjęs skausmas, kai gimda pasislenka. Procesui progresuojant, padidėja uždegiminių audinių edema, pradedami palpuoti minkšti, skausmingi kiaušintakiai. Jei fimbrijos sulimpa ir užsikemša kiaušintakių intersticinės dalys, uždegiminis eksudatas kaupiasi jų spindyje: susidaro saktosalpinksai. Šie maišeliniai dariniai dažnai atrodo kaip retortas ir palpuojami gimdos šone ir už kūno. Kiaušintakių ir kiaušidžių vienalaikis dalyvavimas uždegiminiame procese lemia vientiso netaisyklingos formos ir nevienodos konglomerato susidarymą. Pacientams, sergantiems ilgalaikio salpingoooforito paūmėjimu, nesusijusiu su endogeninės infekcijos suaktyvėjimu, atliekant bimanualinį tyrimą, nustatomi sustorėję, šiek tiek paslankūs, vidutiniškai skausmingi, raištingi priedėliai. Tokiems atvejams būdingas aštrus skausmas mažojo dubens šoninėse sienelėse, rodantis dubens gangliolitą. Bimanualinis tyrimas esant pūlingam priedėlių uždegimui leidžia aptikti šiek tiek padidėjusią gimdą, skausmingą, ypač kai ji mišri, dažnai susiliejusią į vieną konglomeratą su padidėjusiais priedėliais. Kai kuriais atvejais padidėjusius, retortinius priedus galima apčiuopti atskirai šone ir už gimdos. Gana dažnai dėl aštraus skausmo neįmanoma gauti aiškių duomenų apie priedėlių būklę. Tačiau vis tiek reikia atsiminti, kad pūlingas priedėlių uždegimas uždegiminio proceso remisijos stadijoje pasižymi gana aiškiais kontūrais, tankia konsistencija, tam tikru paslankumu ir gana ryškiu skausmu. Ūminio uždegiminio proceso metu priedėlio darinys turi neaiškius kontūrus ir nevienodą konsistenciją; paprastai jis nejuda, glaudžiai susijęs su gimda ir smarkiai skausmingas, gimdą ir priedus supantys audiniai yra pastoziniai.

Laboratoriniai tyrimai

Privalomas kraujo tyrimas, įskaitant ligos dinamikos įvertinimą, padeda nustatyti uždegiminio proceso sunkumą. Leukocitų skaičiaus padidėjimas daugiau nei 9 • 109 ^/ l, ESR daugiau nei 30 mm/val., teigiama reakcija į C reaktyvųjį baltymą (-+-+). Sialo rūgšties kiekis yra daugiau nei 260 vienetų, haptoglobino kiekio padidėjimas kraujo serume iki 4 g/l (norma 0,67 g/l), albumino-globulino koeficiento sumažėjimas iki 0,8.

Šlapimo analizė atskleidžia pradinius inkstų patologijos požymius, vadinamąjį izoliuotą šlapimo sindromą. Pacientams, sergantiems tubo-kiaušidžių abscesu, jis pasireiškia proteinurija, neviršijančia 1 g/l, leukociturija 15–25 regėjimo lauke; mikrohematurija; 1–2 hialininių ir (arba) granuliuotų cilindrų atsiradimas. Šlapimo sindromo atsiradimas susijęs su intoksikacija, sutrikusiu šlapimo pasišalinimu, o kai kuriais atvejais – iracionaliu antibiotikų gydymu.

Instrumentinė diagnostika

Šiais laikais transabdominalinis ultragarsinis skenavimas yra įprastas tyrimo metodas ginekologinėje praktikoje. Daugeliu atvejų jis padeda diagnozuoti ūminius vidaus lytinių organų uždegiminius procesus, tačiau echogramų interpretavimas yra sudėtingas, jei uždegimo pažeisti kiaušintakiai yra šiek tiek padidėję, jei yra platus suaugimo procesas mažajame dubenyje arba jei pacientas turi priekinės pilvo sienos nutukimą. Kai kiaušintakius galima vizualizuoti sergant ūminiu salpingitu, jie atrodo kaip pailgos, netaisyklingos formos, vienos kameros skysčio dariniai, turintys homogenišką vidinę struktūrą ir plonas sieneles, esantys gimdos šone arba už jos. Piosalpinkso sienelės turi aiškius vidutinio echogeniškumo kontūrus, pūlingas eksudatas yra echoneigiamas. Piovarijų ir kiaušidžių navikų ultragarsinė diferencinė diagnostika praktiškai neįmanoma dėl jų echogramų panašumo – jos pateikiamos kaip apvalios formos dariniai, sumažėjęs echotankis, su gana skaidria kapsule. Tubovarinis abscesas lokalizuojasi kaip netaisyklingos formos daugiakamerinis darinys su neryškiais kontūrais. Tikslesnis vidaus lytinių organų būklės įvertinimas taps prieinamas įdiegus transvaginalinę echografiją į praktinę ginekologiją. Šiuo metodu bus galima nustatyti menkiausius pokyčius skirtingose kiaušintakių dalyse ir kiaušidės struktūroje, nustatyti ribą tarp pakitusių priedų, atpažinti juose esančio eksudato pobūdį ir išsamiai ištirti kiaušidžių ir kiaušidžių absceso struktūrą.

Laparoskopija plačiai taikoma kaip papildomas diagnostikos metodas ūminėms gimdos priedų uždegiminėms ligoms. Ji leidžia ne tik patikslinti diagnozę ir nustatyti kiaušintakių bei kiaušidžių pažeidimo laipsnį, bet ir gauti medžiagos bakterioskopiniam bei bakteriologiniam tyrimui, atskirti sąaugas, pašalinti pūlių sankaupas, užtikrinti antibiotikų patekimą į pažeidimo vietą ir kt. Laparoskopinio tyrimo rizika yra infekcijos plitimo galimybė, kuri šiek tiek riboja jo taikymą. Šį metodą rekomenduojama taikyti tik esant nežinomos etiologijos ūminiam pilvo skausmui, tačiau vyraujant ūminio gimdos priedų uždegimo klinikiniam vaizdui. Šis metodas pasirodė esąs gana pagrįstas ir leido autoriams patvirtinti uždegiminio proceso buvimą prieduose 69,8 % atvejų. 16 % atvejų – nustatyti chirurginę patologiją, 4 % – nustatyti negimdinį nėštumą, kiaušidžių apopleksiją, kiaušidžių naviko kojyčių sukimąsi, 10 % moterų dubens organų patologija nenustatyta. Mūsų patirtis naudojant laparoskopiją gimdos priedų uždegimui diagnozuoti leidžia mums visiškai pritarti autorių požiūriui.

Laparoskopinis vaizdas aiškiai parodo uždegiminio proceso pobūdį ir išplitimą mažajame dubenyje. Hipereminis, edematiškas kiaušintakis su silpna motorika, iš kurio laisvo ampulės galo teka drumstos išskyros, rodo ūminį katarinį salpingitą. Sergant pūlingu salpingitu, ant serozinio kiaušintakio dangtelio matomos fibrininės arba fibriniškai pūlingos apnašos ir iš jo spindžio ištekantys pūliai. Retortinės formos kiaušintakio padidėjimas su užsikimšusiu ampulės galu rodo dubens peritonito susidarymą. Apie dubens peritonitą galima spręsti iš parietalinio ir visceralinio pilvaplėvės hiperemijos su kraujavimo, fibrininių ir/ar pūlingų apnašų sritimis; drumsto, hemoraginio ar pūlingo išsiskyrimo retrouterininėje erdvėje. Plyšus piosalpinkso ar kiaušintakių-kiaušidžių dariniui, galima pamatyti perforacijos angą; esant plačiam sukibimo procesui, šią komplikaciją rodo gausus pūlių išsiskyrimas iš pakitusių priedų srities.

Yra 5 laparoskopiniai vaizdai: ūminis katarinis salpingitas; katarinis salpingitas su dubens peritonitu; ūminis pūlingas salpingooforitas su dubens peritonitu arba difuziniu peritonitu; pūlingas uždegiminis tubo-ovarijos darinys; piosalpinkso arba tubo-ovarijos darinio plyšimas, difuzinis peritonitas.

Klinikų specialistams ypač svarbu nustatyti mikrobinį veiksnį, sukėlusį ūminį uždegiminį procesą. Šiuo tikslu rekomenduojama plačiau naudoti ekspresdiagnostiką: vietinės medžiagos tepinėlių šviesos ir fluorescencinę mikroskopiją, pūlingo eksudato tyrimą praleidžiamuose ultravioletiniuose spinduliuose, dujų-skysčių chromatografiją ir netiesioginės imunofluorescencijos metodą. Tikslesnį ligos etiologijos supratimą galima gauti naudojant kultūrinius tyrimo metodus, tiek tradicinius, tiek taikant griežtą anaerobinę technologiją. Bakteriologiniams tyrimams skirtas laikas atsiperka gautų rezultatų tikslumu, užtikrinant galimybę veiksmingai koreguoti antibakterinį gydymą. Tačiau reikia nepamiršti, kad bakteriologinių tyrimų rezultatų patikimumas priklauso ne tik ir ne tiek nuo kvalifikuoto laboratorinių paslaugų darbo, kiek nuo klinikų atliekamo medžiagos surinkimo teisingumo. Tikroji uždegiminio proceso priežastis atsispindi eksudato, paimto tiesiai iš uždegimo vietos laparotomijos ar laparoskopijos metu, tyrimo rezultatuose. Medžiagos, gautos punkcijos metu per užpakalinę makšties kaklelio dalį, tyrimo patikimumas yra šiek tiek mažesnis.

Atsižvelgiant į didėjantį chlamidijų vaidmenį ūminio gimdos priedų uždegimo etiologijoje, būtina atsižvelgti į šį faktą atliekant tyrimą, naudojant turimus citologinius ir serologinius diagnostikos metodus. Bakteriologiniai ir bakteriologiniai tyrimai, skirti nustatyti galimą gonokokinę infekciją, vis dar aktualūs.

Taigi, išsamus anamnezės tyrimas, bendros būklės įvertinimas ir ginekologinio tyrimo duomenys, taip pat laboratoriniai tyrimai (klinikiniai ir biocheminiai kraujo ir šlapimo tyrimai, bakteriologiniai ir bakterioskopiniai eksudato ir pūlių tyrimai), ultragarso naudojimas ir, jei reikia, laparoskopija leidžia tiksliai diagnozuoti ūminį gimdos priedų uždegimą, nustatyti proceso sunkumą ir mastą, patogeno pobūdį ir, atitinkamai, atlikti tinkamą gydymą.