Glaukomatozinio ciklito krizė (Posnerio-Šlosmano sindromas)

Glaukomatozinio ciklito krizė, arba Posnerio-Šlosmano sindromas, yra reta būklė, kai žmogus patiria pasikartojančius vienpusius lengvo priekinio uveito priepuolius, kuriems staiga ir neproporcingai smarkiai padidėja akispūdis. Tarp priepuolių akis gali atrodyti visiškai rami, o priekinės kameros kampas lieka atviras. Šią būklę padeda atpažinti minimalus uždegimas ir labai aukšti akispūdžio rodmenys. [1]

Anksčiau šis sindromas buvo laikomas „gerybiniu“, nes pavieniai epizodai dažnai išnykdavo savaime. Šiandien žinoma, kad pasikartojantys priepuoliai pažeidžia regos nervą, sukeldami regėjimo lauko defektus ir padidindami nuolatinės glaukomatinės neuropatijos išsivystymo riziką. Todėl aktyvus gydymas ir atkryčio prevencija yra būtini norint išsaugoti regėjimą. [2]

Pastaraisiais metais sukaupta duomenų, siejančių kai kuriuos atvejus su citomegaloviruso infekcija imunokompetenciniams asmenims. Ūminis citomegaloviruso sukeltas priekinis uveitas gali paviršutiniškai imituoti tipišką „glaukomaciklitinę“ priepuolį, o lėtinės formos primena Fukso sindromą. Šis ryšys yra svarbus, nes antivirusinis gydymas sumažina atkryčių dažnį ir akių pažeidimo riziką tokiems pacientams. [3]

Atskiras praktinis iššūkis yra atskirti šią būklę nuo pooperacinio priekinio segmento toksinio uždegimo ir infekcinio endoftalmito, kurių gydymo metodai yra visiškai skirtingi. Teisinga diferencinė diagnozė ir nuoseklus tyrimo algoritmas leidžia greitai ir tikslingai gydyti. [4]

Kodas pagal TLK-10 ir TLK-11

Dešimtojo pataisyto leidime, Tarptautinėje ligų klasifikacijoje, Posnerio-Šlošmano sindromą teisingiau koduoti kaip „akies uždegimo sukelta glaukoma“ (H40.4 grupė, nurodanti šoną ir stadiją), o lydintį priekinį uveitą – kaip kodus skyriuje „iridociklitas“ (H20.0 ūminėms ir poūmėms formoms arba H20.9 nepatikslintai formai). Naudoti kodą „pirminė atviro kampo glaukoma“ yra neteisinga, nes sergant šiuo sindromu slėgio padidėjimas yra uždegiminio, antrinio pobūdžio. [5]

Tarptautinėje ligų klasifikacijoje, vienuoliktoje pataisytoje redakcijoje, pagrindinė struktūra apima „priekinį uveitą“ (blokas 9A96.*) su priežasties, šalutinės pusės ir konteksto koordinacija, o glaukomatozinis komponentas klasifikuojamas kaip „antrinė atviro kampo glaukoma“ (9C61.2) arba „antrinė uždaro kampo glaukoma“ (9C61.3), priklausomai nuo mechanizmo. Glaukomatozinės ciklinės krizės atveju paprastai naudojamas klasteris „priekinis uveitas“ ir „antrinė atviro kampo glaukoma“, nes priekinės kameros kampas išlieka atviras [6].

1 lentelė. TLK-10 kodavimo pavyzdžiai

Klinikinė formuluotė	TLK-10 kodas	Komentaras
Glaukomatozinė ciklinė krizė su padidėjusiu spaudimu dešinėje akyje	H40.41X*	„Glaukoma, atsiradusi dėl akies uždegimo“, nurodant stadiją
Glaukomaciklitinė krizė, abipusė (reta)	H40.43X*	Etapas nurodomas atskirai
Ūminis priekinis uveitas priepuolio metu	H20.0	Ūminis arba poūmis iridociklitas
Priekinis uveitas, nepatikslintas (interiktalinis)	H20.9	Aprašant nenurodant priežasties
Šaltinis: atviri Tarptautinės ligų klasifikacijos dešimtojo pataisyto leidimo žinynai. [7]

2 lentelė. TLK-11 kodavimo pavyzdžiai

Klinikinė formuluotė	TLK-11 kodas	Komentaras
Priekinis uveitas glaukomatozinio ciklito krizės metu	9A96.* + paaiškinimai	Priežasties ir partijos koordinavimas po jos pabaigos
Glaukomos komponentas (atviro kampo, antrinis)	9C61.2	Antrinė atvirojo kampo glaukoma
Glaukomos komponentas (kampo uždarymas, jei toks yra mechanizmas)	9C61.3	Naudojamas retais uždarymo atvejais
Glaukoma, nepatikslinta (laikinas kodas)	9C61.Z	Kol mechanizmas nebus išaiškintas
Šaltinis: Tarptautinė ligų klasifikacija, vienuoliktasis pataisytas leidimas. [8]

Epidemiologija

Posnerio-Šlosmano sindromas yra retas sutrikimas. Plačiausiai cituojamas populiacijos tyrimas, atliktas Suomijoje, įvertino jo dažnį maždaug 0,4 atvejo 100 000 žmonių per metus, o paplitimą – maždaug 1,9 atvejo 100 000 žmonių. Nors šie skaičiai yra maži, sindromas yra reikšmingas oftalmologams dėl pasikartojančių priepuolių ir regos nervo pažeidimo rizikos. [9]

Kai kurie regioniniai tyrimai rodo didesnius rodiklius Azijoje. Kai kuriose apžvalgose nurodoma didesnė vyrų dalis tarp pacientų, sergančių citomegaloviruso sukeltu priekiniu uveitu, kuriam būdingas Posnerio-Šlosmano sindromą primenantis priepuolių fenotipas. Tai pabrėžia populiacijos veiksnių vaidmenį ir galimus citomegaloviruso cirkuliacijos skirtumus. [10]

Sindromo paplitimas taip pat „maskuoja“ kitas diagnozes. Pacientams kartais nustatoma pirmine atvirojo kampo glaukoma, nes slėgis tarp epizodų normalizuojasi, o uždegimas yra minimalus. Gydytojo informuotumas ir tinkamas staigaus slėgio padidėjimo interpretavimas padeda sumažinti diagnostikos vėlavimą. [11]

Nauji duomenys apie citomegaloviruso sukeltą priekinį uveitą praplečia epidemiologinį vaizdą: Azijos kohortose reikšminga dalis „glaukomatinių ciklinių“ fenotipų patvirtinami teigiama polimerazės grandinine reakcija į citomegalovirusą. Tai iš dalies paaiškina tarpregioninius skirtumus ir leidžia manyti, kodėl antivirusinis gydymas keičia ligos eigą. [12]

3 lentelė. Epidemiologinės charakteristikos

Indikatorius	Įvertinimas	Komentaras
Sergamumas (Suomija)	maždaug 0,4 iš 100 000 per metus	Vienintelis populiacijos tyrimas
Paplitimas (Suomija)	maždaug 1,9 iš 100 000	Patvirtina būklės retumą
Lytis ir amžius	Dažniausiai jauni ir vidutinio amžiaus žmonės	Kai kuriuose Azijos serialuose yra daugiau vyrų
Citomegaloviruso vaidmuo	Reikšminga Azijos mėginiuose	Keičia gydymo metodus
[13]

Priežastys

Pagrindinė priepuolio priežastis yra akies skysčio susidarymo ir nutekėjimo disbalansas, lydimas lengvo uždegimo priekinėje kameroje. Priepuoliams būdingas atviras priekinės kameros kampas ir staigus ištekėjimo pasipriešinimo padidėjimas trabekulinio tinklo lygyje. Klinikinį vaizdą paaiškina „disproporcija“: uždegimas minimalus, tačiau slėgis itin didelis. [14]

Citomegalovirusui vis dažniau priskiriamas pagrindinis vaidmuo: kai kuriems pacientams virusinė DNR aptinkama akies skystyje naudojant polimerazės grandininę reakciją, o antivirusiniai vaistai sumažina recidyvų dažnį. Stebėjimai, kai citomegaloviruso priekinio uveito forma pasireiškia panašiais į Posnerio-Šlosmano sindromą priepuoliais, taip pat patvirtina infekcinį vaidmenį. [15]

Kitos hipotezės apima autoimuninius mechanizmus ir vietinį prostaglandinų disbalansą, kurie sutrikdo barjerą tarp kraujo ir akies skysčio ir padidina uždegiminių baltymų bei ląstelių patekimą į priekinę kamerą. Tai dar labiau sutrikdo akies skysčio nutekėjimą ir įtvirtina padidėjusio slėgio „užburtą ratą“. [16]

Svarbu suprasti, kad Posnerio-Šlošmano sindromas nėra pirminės glaukomos forma. Tai antrinis, uždegimo sukeltas kraujospūdžio padidėjimas, kuriam gydyti dažnai reikia ne tik hipotenzinių vaistų, bet ir priešuždegiminių, o prireikus ir antivirusinių vaistų [17].

4 lentelė. Kas gali sukelti priepuolį

Mechanizmas	Kas vyksta	Klinikiniai požymiai
Vietinis priekinės kameros uždegimas	Barjero pažeidimas ir trabekulų užsikimšimas baltymais ir ląstelėmis	Minimalūs uveito požymiai esant labai aukštam slėgiui
Citomegaloviruso aktyvumas	Teigiama polimerazės grandininė reakcija akies skystyje	Recidyvai, reakcija į ganciklovirą
Prostaglandinų disbalansas	Padidėjusi prostaglandinų koncentracija	Kartu su padidėjusiu uždegimu
[18]

Rizikos veiksniai

Rizikos veiksniai yra ankstesnis virusinis priekinio akies segmento uždegimas, galimas citomegaloviruso poveikis ir būklės, susijusios su vietiniu įgimto imuniteto aktyvavimu. Įvairiose populiacijose buvo aptartas ryšys su atskirais audinių suderinamumo komplekso antigenais, tačiau jis nėra universalus ar kliniškai lemiamas. [19]

Nemažai stebėjimų rodo, kad stresas, miego trūkumas ir kartu pasireiškiančios viršutinių kvėpavimo takų infekcijos gali būti prieš priepuolius. Šie veiksniai laikomi galimais ligos atkryčių sukėlėjais, o ne pagrindinėmis ligos priežastimis. [20]

Amžiaus profilis svyruoja nuo jaunų iki vidutinio amžiaus suaugusiųjų, dažniausiai nuo 20 iki 50 metų. Tarp priepuolių apžiūros gali būti normalios, todėl liga tampa „paslėpta“ ir pabrėžiama simptomų dienoraščių bei ankstyvo gydymo, pastebėjus pirmuosius požymius, svarba.

Galiausiai, akių chirurgija ir akies paviršiaus trauma sukuria diagnostinį foną, kuriame priepuolius galima lengvai supainioti su toksiniu pooperaciniu uždegimu ar infekcija. Tai nėra „klasikiniai“ sindromo rizikos veiksniai, bet yra dažnos diagnostinių klaidų priežastys. [21]

Patogenezė

Priepuolio metu minimaliai ląstelinė uždegiminė reakcija sutrikdo barjerą tarp kraujo ir akies skysčio. Baltymai ir ląstelės patenka į priekinę akies kamerą ir liečiasi su trabekuliniu tinklu, padidindami ištekėjimo pasipriešinimą. Dėl to akispūdis gali pakilti iki 40–60 mmHg – daug daugiau nei būtų galima tikėtis esant tokiam vidutinio stiprumo uždegimui.

Prostaglandinų sukeliamos disreguliacijos hipotezė paaiškina, kodėl priešuždegiminiai vaistai kartais greitai sumažina kraujospūdį net ir be reikšmingo antihipertenzinio gydymo. Prostaglandinai padidina kraujagyslių pralaidumą ir keičia trabekulų funkciją, o tai prisideda prie priepuolio pradžios.

Jei pagrindinė priežastis yra citomegaloviruso aktyvumas, viruso replikacija ir imuninis atsakas palaiko „rusenantį“ uždegimą, kuris periodiškai prasiveržia į priepuolius. Teigiama polimerazės grandininė reakcija, sukelianti akies skysčio išsiskyrimą, ir atkryčių sumažėjimas vartojant ganciklovirą netiesiogiai palaiko šį mechanizmą. [22]

Pasikartojantys epizodai sukelia nuolatinius trabekulinio aparato pokyčius ir regos nervo pažeidimus. Net jei slėgis tarp priepuolių normalizuojasi, bendras „pikų“ poveikis gali sumažinti nervo rezervinę jėgą. Todėl šiuolaikiniai metodai sutelkti į priepuolio prevenciją, o ne tik jo palengvinimą. [23]

Simptomai

Tipiniai nusiskundimai yra staigus vienos akies matymas, „vaivorykštės aureolės“ aplink šviesos šaltinius, diskomfortas arba vidutinio stiprumo skausmas akyje, o kartais ir galvos skausmas toje pačioje pusėje. Junginės injekcija būna lengva arba jos visai nėra, todėl šis priepuolis skiriasi nuo sunkesnių infekcinių uždegimų.

Apžiūros metu gydytojas mato keletą priešrageninių nuosėdų, nedidelį akies skysčio opalescenciją ir užpakalinių sinekijų nebuvimą. Akies dugnas paprastai normalus, o priekinės kameros kampas atviras. Šie požymiai papildo neproporcingą vaizdą tarp mažo uveito aktyvumo ir itin aukšto slėgio.

Priepuolio metu akispūdis dažnai viršija 30 mmHg ir gali siekti 40–60 mmHg. Uždegimui atslūgus, slėgis normalizuojasi, todėl pacientai kartais neįvertina situacijos sunkumo ir atideda vizitą pas gydytoją.

Retai šis procesas būna dvišalis, o dar rečiau – pasireiškia vienu metu abiejose akyse. Dažniems recidyvams išsivysto regėjimo lauko defektai, o kartais ir nuolatinis regėjimo aštrumo sumažėjimas, o tai pabrėžia kontroliuojamo, o ne „simptominio“ požiūrio svarbą. [24]

5 lentelė. Glaukomatozinio ciklito krizės simptomai ir požymiai

Ženklas	Kaip tai pasireiškia?	Ką tai reiškia
Neryškūs, vaivorykštės apskritimai	Greitas, vienpusis	Ragenos edema dėl aukšto slėgio
Lengva fotofobija, diskomfortas	Be ryškios hiperemijos	Minimalus priekinis uveitas
Labai aukštas kraujospūdis	40–60 mmHg priepuolio metu	Neproporcingas „lengvam“ uveitui
Atviras kampas	Remiantis gonioskopijos duomenimis	Skiriasi nuo uždaro kampo krizių

Klasifikacija, formos ir etapai

Klasikiniu požiūriu skiriama pasikartojanti forma su retais, bet intensyviais epizodais ir forma su dažnesniais, bet lengvesniais priepuoliais. Abiem atvejais reikia atkreipti dėmesį dėl lėtinio regos nervo pažeidimo rizikos. Ne priepuolių metu akis dažnai būna „rami“, o tai gali būti klaidinanti [25].

Remiantis tikėtina etiologija, išskiriami „idiopatiniai“ epizodai ir atvejai, susiję su citomegalovirusu. Pastarojoje grupėje antivirusinis gydymas pridedamas prie įprastinio gydymo ir gali sumažinti recidyvų dažnį. Diagnostiškai grupės kartais nesiskiria, todėl kaip vadovas naudojamas laboratorinis patvirtinimas ir klinikinis atsakas. [26]

Stadija skirstoma į „ūminį priepuolį“ su sunkia hipertenzija, „ankstyvą remisiją“ su kraujospūdžio normalizavimu ir „tarpininkinį periodą“ su regos nervo struktūros ir regėjimo lauko įvertinimu. Šis suskirstymas yra patogus planuojant tyrimus ir koreguojant terapiją. [27]

Komplikacijos ir pasekmės

Pagrindinė grėsmė yra glaukomatozinė neuropatija arba negrįžtamas regos nervo pažeidimas. Tai didėja didėjant aukšto kraujospūdžio epizodų skaičiui ir sunkumui, net jei rodmenys tarp priepuolių yra normalūs. Tai pateisina aktyvią prevenciją ir atidų stebėjimą. [28]

Antra pagrindinė rizika yra nuolatinė ragenos edema užsitęsusio epizodo metu, dėl kurios ilgainiui neryškus matymas. Tai gali pabloginti gyvenimo kokybę ir užsitęsti sveikimą. Greitas slėgio sumažinimas padeda išvengti tokių pasekmių. [29]

Su citomegalovirusu susijusiais atvejais recidyvai gali pasireikšti dažniau, o be antivirusinio gydymo pasireiškia „svyravimo efektas“ tarp trumpalaikio pagerėjimo vartojant steroidus ir naujų priepuolių. Antivirusinių vaistų skyrimas patvirtintiems pacientams sumažina recidyvo tikimybę. [30]

Kada kreiptis į gydytoją

Jei staiga atsiranda „vaivorykštės aureolės“, smarkiai pablogėja regėjimas, skauda akis arba atsiranda vienpusis galvos skausmas su pykinimu, per kelias valandas nedelsdami kreipkitės medicininės pagalbos. Tai labai aukšto akispūdžio, pavojingo regos nervui, požymiai. [31]

Jei po akių operacijos ar injekcijų atsiranda simptomų, kurie išlieka ilgiau nei 24–48 valandas, reikia atmesti toksinį pooperacinį uždegimą ir infekcinį endoftalmitą. Šios būklės imituoja priepuolį, tačiau reikalauja kitokio gydymo ir gali greitai progresuoti [32].

Net jei epizodas „išnyksta“ savaime, patartina atlikti pakartotinį vizitą: atlikti pradinius matavimus, regėjimo lauko žemėlapį ir regos nervo vaizdinius tyrimus, kad būtų galima stebėti ankstesnio slėgio piko poveikį. Tai nulems vėlesnių pakartotinių vizitų dažnumą. [33]

Diagnostika

Pirmasis žingsnis – tyrimas plyšine lempa su tonometrija ir gonioskopija. Gydytojas patvirtina lengvą priekinį uveitą, įvertina priešrageninių nuosėdų buvimą, sąaugų nebuvimą ir atvirą priekinės kameros kampą bei užrašo tikrąjį akispūdį. Būtent tada galima pagrįstai įtarti sindromą.

Antras žingsnis – vaizdiniai tyrimai ir pagrindinė dokumentacija. Atliekama regos nervo galvos ir geltonosios dėmės srities optinė koherentinė tomografija bei automatinė perimetrija. Šie tyrimai suteikia „pradinį lygį“ pasikartojantiems priepuoliams ir padeda įvertinti slėgio pikų poveikį nervui. [34]

Trečiasis žingsnis – etiologinio patikrinimo atlikimas dažnų recidyvų ar netipiškų klinikinių simptomų atvejais. Atliekama priekinės kameros paracentezė, tiriant akies skystį: polimerazės grandininę reakciją citomegalovirusui, herpes simplex virusui ir varicella zoster virusui nustatyti; atliekama citologija, siekiant nustatyti viruso aktyvumui būdingus požymius. Teigiamas rezultatas pakeičia strategiją antivirusinio gydymo naudai. [35]

Ketvirtas žingsnis – „kaukių“ pašalinimas. Atsižvelgiama į toksinio pooperacinio priekinio akies segmento uždegimo, infekcinio endoftalmito ir pirminės uždaro kampo glaukomos požymius. Šiuos scenarijus padeda atskirti simptomų atsiradimo laikas, skausmo stiprumas, reakcija į steroidus ir kultūros duomenys. [36]

6 lentelė. Diagnostinis maršrutas

Scenoje	Metodas	Už ką
Apžiūra, tonometrija, gonioskopija	Plyšinė lempa, aplanacinė tonometrija	Patvirtinkite priepuolio fenotipą
Struktūros ir funkcijų dokumentavimas	Optinė koherentinė tomografija, perimetrija	Progresavimo kontrolės pagrindas
Etiologinis patikrinimas	Paracentezė, polimerazės grandininė reakcija virusams	Sprendimas dėl antivirusinio gydymo
„Kaukių“ panaikinimas	Klinika, pasėliai, jei reikia	Skirtumas tarp infekcijos ir toksinio uždegimo
[37]

Diferencinė diagnozė

Infekcinis endoftalmitas yra sunki būklė, kuriai būdingas stiprus skausmas, ryški uždegiminė reakcija ir greitas regėjimo pablogėjimas. Jam būdingi teigiami pasėlio rezultatai, o gydymas apima neatidėliotiną akispūdį mažinančių antibiotikų vartojimą. Sergant Posnerio-Šlošmano sindromu, skausmas paprastai būna vidutinio sunkumo, o spaudimas neproporcingai didelis, atsižvelgiant į vidutinio uždegimo foną. [38]

Toksinis pooperacinis priekinio segmento uždegimas prasideda per pirmąsias 24 valandas po operacijos, dažnai praeina be stipraus skausmo ir gerai reaguoja į intensyvius gliukokortikosteroidus. Recidyvai ir labai aukšti slėgio šuoliai rodo glaukomatozinę ciklinę krizę, ypač esant atviro kampo oftalmopatijai. [39]

Pirminė uždaro kampo glaukoma pasireiškia skausmu, pykinimu ir vėmimu, tačiau kampas išlieka uždaras, o Posnerio-Šlošmano sindromo atveju kampas lieka atviras. Svarbu nepainioti šių būklių, nes lazerinė periferinė iridotomija yra indikuotina uždaro kampo atveju, tačiau neišsprendžia atviro kampo glaukomos problemos. [40]

7 lentelė. Kuo Posnerio-Šlosmano sindromas skiriasi nuo artimiausių jo „antrankių“

Ženklas	Posnerio-Šlosmano sindromas	Infekcinis endoftalmitas	Uždaro kampo krizė
Debiuto laikas	Valandos-dienos, atkryčiai	Po operacijos ar infekcijos	Staiga, dažnai sutemus
Skausmas	Vidutinio ar sunkaus	Labai ryškus	Išreikštas pykinimu
Priekinės kameros kampas	Atidaryti	Kintamasis	Uždaryta
Kultūros / polimerazės grandininė reakcija	Dažnai neigiamas, galimas citomegalovirusas	Dažnai teigiamas	Netaikoma
[41]

Gydymas

Pirmasis principas – greitai nuslopinti uždegimą. Dažnos gliukokortikosteroidų instiliacijos skiriamos, o vėliau palaipsniui mažinamos. Tai sumažina barjero pralaidumą ir trabekulų „užsikimšimą“ baltymais bei ląstelėmis. Sunkiais priepuoliais, atmetus infekciją, gali būti taikomas trumpas sisteminių steroidų kursas, tačiau daugeliu atvejų pakanka vietinio gydymo. [42]

Antrasis principas – taip pat greitai sumažinti akispūdį. Naudojami vietiniai vaistai, mažinantys akies skysčio gamybą: beta blokatorius, karboanhidrazės inhibitorius ir alfa agonistas. Esant labai aukštam slėgiui, skiriamas geriamasis acetazolamidas, o ligoninėje – osmosiniai tirpalai. Prostaglandinų analogai aktyviosios fazės metu paprastai neskiriami dėl padidėjusio uždegimo rizikos. [43]

Trečiasis principas – atsižvelgti į pagrindinę priežastį. Pacientams, kuriems dažnai pasireiškia recidyvai ir kurių klinikiniai požymiai primena „glaukomatozinį ciklinį“ fenotipą, rekomenduojama atlikti akies skysčio analizę polimerazės grandininės reakcijos būdu. Jei patvirtinama citomegaloviruso sąsaja, gydymui pridedami antivirusiniai vaistai. Šis metodas sumažina priepuolių dažnį ir ilgalaikės žalos riziką. [44]

Antivirusinis gydymas patvirtintai citomegaloviruso infekcijai. Praktiškai naudojamas vietinis gancikloviras (0,15 % gelis arba 2 % tirpalas, individualiai paruoštas) ir sisteminis valagancikloviras, laikantis oftalmologo ir infekcinių ligų specialisto patvirtintų režimų. Stebėjimo tyrimai parodė, kad vietinis gancikloviras sumažėja recidyvų ir yra gerai toleruojamas. Sisteminio gydymo metu svarbu stebėti kraujospūdį dėl citopenijų rizikos. [45]

Cikloplegikai pagal indikacijas. Sergant Posnerio-Šlošmano sindromu, stiprus blakstieninių raumenų spazmas ir sąaugų susidarymas yra reti, todėl midriatikos poreikis ne visada yra. Tačiau kai kuriems pacientams cikloplegikai sumažina diskomfortą ir stabilizuoja barjerą. Sprendimą priima gydytojas asmeninės konsultacijos metu.

Venkite neefektyvių priemonių. Miotikai ir selektyvios lazerinės intervencijos į trabekules paprastai yra mažai arba visai nenaudingos ūminio šio sindromo priepuolio metu. Jų įprastas vartojimas nesumažina recidyvų dažnio ir gali sukelti diskomfortą. Geriausių rezultatų duoda priešuždegiminis ir antihipertenzinis gydymas.

Chirurginės galimybės skiriamos retais atvejais, kai dėl daugybinių epizodų ir nustatytos glaukomatinės neuropatijos nekontroliuojamas spaudimas. Filtravimo operacijos ir šiuolaikiniai minimaliai invaziniai metodai svarstomi tik stabilizavus uždegimą, nes aktyvi reakcija pablogina rezultatus. Sprendimas yra individualus ir priimamas kartu paciento ir chirurgo. [46]

Atkryčio prevencija. Citomegalovirusinės infekcijos atvejais po gydymo kurso, pagal individualų planą, gali būti skiriamas palaikomasis vietinis antivirusinis gydymas. Pacientai informuojami apie „raudonąsias vėliavėles“ ir raginami kreiptis į gydytoją, vos pajutus pirmuosius atkryčio požymius. Tai sumažina tikimybę nepastebėti pavojingo kraujospūdžio šuolio. [47]

Struktūros ir funkcijos stebėjimas. Net ir esant visiškam klinikiniam pagerėjimui tarp priepuolių, svarbu reguliariai atlikti regos nervo galvos perimetrą ir optinę koherentinę tomografiją. Šie duomenys leidžia nustatyti progresavimą prieš atsirandant subjektyviems nusiskundimams ir nedelsiant sustiprinti prevencines priemones. [48]

Gyvenimo būdas ir susiję veiksniai. Nors tiesioginių mitybos veiksnių nenustatyta, miego įpročiai, streso valdymas ir pagrindinių uždegiminių būklių gydymas gali sumažinti paūmėjimų tikimybę. Reguliarūs apsilankymai pas gydytoją ir receptų laikymasis išlieka pagrindiniais dėmesio objektais. [49]

8 lentelė. Priemonės greitam akispūdžio normalizavimui priepuolio metu

Grupė	Pavyzdys	Vaidmuo ūminiu laikotarpiu
Beta blokatorius	Timololis	Greitai sumažina akies skysčio gamybą
Karboanhidrazės inhibitorius	Dorzolamidas, acetazolamidas per burną	Sumažina gamybą; per burną – esant labai aukštam slėgiui
Alfa agonistas	Brimonidinas	Papildomas našumo sumažėjimas ir šiek tiek padidėjęs klientų srautas
Osmosinis agentas	Manitolis į veną	Su itin dideliais skaičiais ir grėsme regėjimui
Remiantis Posnerio-Šlosmano sindromo klinikinėmis apžvalgomis.[50]

9 lentelė. Antivirusiniai metodai patvirtinus citomegaloviruso ryšį

Paruošimas	Vartojimo būdas	Išmokų duomenys
Gancikloviras 0,15% (gelis)	Vietos	Pagerina kontrolę ir sumažina atkryčių skaičių stebėjimų metu
Gancikloviro 2% (tirpalas, paruoštas individualiai)	Vietos	Ilgalaikis vartojimas yra saugus ir veiksmingas serijomis
Valagancikloviras	Žodžiu	Sumažina recidyvo riziką, reikalauja kraujo stebėjimo
[51]

Prevencija

Visiškai išvengti sindromo neįmanoma, tačiau galima sumažinti atsinaujinimo riziką. Individualiai pritaikyti antivirusiniai režimai ir ankstyva gydymo pradžia, pastebėjus pirmuosius stiprėjančio priepuolio požymius, yra naudingi žmonėms, kuriems patvirtinta citomegaloviruso infekcija. Tai sumažina slėgio šuolių sunkumą ir apsaugo regos nervą. [52]

Stebėjimo standartai apima reguliarius vizitus pas oftalmologą, net jei akis yra „rami“. Į planą paprastai įtrauktas akispūdžio stebėjimas, perimetrija ir regos nervo galvos optinė koherentinė tomografija. Tai ne tik „draudimas“, bet ir būdas greitai koreguoti prevencinį gydymą. [53]

Pacientams patariama laikytis sveiko miego grafiko, valdyti stresą ir nedelsiant gydyti visas susijusias uždegimines ligas. Nors šios priemonės nėra specifinės prevencinės priemonės, jos yra naudingos kaip bendros strategijos, skirtos sumažinti simptomus, dalis [54].

Prognozė

Anksti nutraukus priepuolius ir užkertant kelią atkryčiams, prognozė yra palanki. Dauguma pacientų išlaiko funkciškai naudingą regėjimą, o akis tarp priepuolių išlieka „rami“. Labai svarbu sumažinti hipertenzijos epizodų skaičių ir sunkumą [55].

Prognozė blogėja dėl dažnų atkryčių, ilgo delsimo kreiptis dėl gydymo ir antivirusinio gydymo nebuvimo pacientams, kuriems patvirtinta citomegalovirusinė etiologija. Šiose grupėse glaukomatozinė neuropatija progresuoja greičiau, o sveikimas užtrunka ilgiau [56].

10 lentelė. Rezultatą įtakojantys veiksniai

faktorius	Poveikis prognozei	Komentaras
Atakų dažnis ir „aukštis“	Kuo daugiau ir aukštesnių viršūnių, tuo blogiau	Nustato regos nervo pažeidimo riziką
Citomegaloviruso jungties buvimas	Be antivirusinio gydymo, recidyvai dažnesni.	Keičia gydymo taktiką
Apeliacijos pateikimo terminai	Ankstyvas nutraukimas pagerina rezultatus	Mažina ragenos patinimą ir apsaugo nervą
[57]

Klausimai ir atsakymai (DUK)

Ar tai pirminės glaukomos forma?
Ne. Posnerio-Šlošmano sindromo atveju slėgio padidėjimas yra antrinis ir susijęs su lengvu priekinio akies segmento uždegimu. Todėl teisingi kodai pagal Tarptautinę ligų klasifikaciją nurodo antrinę glaukomą, o ne pirminę atviro kampo glaukomą. [58]

Ar visi turėtų būti tiriami dėl citomegaloviruso?
Esant vienam lengvam epizodui be pasikartojimų, polimerazės grandininės reakcijos tyrimas paprastai neatliekamas. Tačiau esant dažniems priepuoliams, neįprastai eigai ir silpnam atsakui į standartinį priešuždegiminį gydymą, akies skysčio tyrimas gali padėti patvirtinti citomegalovirusą ir nustatyti tinkamą antivirusinį gydymą. [59]

Kodėl prostaglandinų analogai neturėtų būti pirmasis pasirinkimas?
Aktyviosios uždegimo fazės metu šios grupės vaistai gali sustiprinti uždegiminį komponentą. Ūminio priepuolio metu pirmenybė teikiama vaistams, kurie mažina akies skysčio gamybą ir neaktyvuoja uždegiminių takų. [60]

Priepuolis praėjo savaime – ar galiu išvengti gydymo?
Net trumpas spaudimo „pikas“ gali būti pavojingas regos nervui. Norint sumažinti kito priepuolio riziką ir apsaugoti nervą nuo kaupiamojo pažeidimo, reikalinga pagrindinė dokumentacija (perimetrija, optinė koherentinė tomografija) ir prevencijos planas. [61]