Granulomatozinės odos ligos: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Granulomatozinis uždegimas atsiranda dėl imuninių sutrikimų – daugiausia uždelsto tipo padidėjusio jautrumo, alerginių ir citotoksinių reakcijų. Pasak A. A. Yarilin (1999), granulomos atsiradimas, kaip taisyklė, yra imuninės apsaugos neefektyvumo rodiklis. Granulomų atsiradimas uždegiminio proceso metu dažnai siejamas su mononuklearinių fagocitų, kurie negali virškinti patogeno, nepakankamumu, taip pat su pastarojo išlikimu audiniuose.

Dėl organizmo reakcijos į konkretų sukėlėją specifiškumo granulomatozinis uždegimas dar vadinamas specifiniu. Jam būdingas specifinis patogenas, audinių reakcijų pokyčiai ir polimorfizmas pagal organizmo imuninės sistemos būklę, lėtinė banguota eiga, produktyvios granulomatozinės reakcijos paplitimas ir krešėjimo nekrozės išsivystymas uždegimo židiniuose. Infekcinės ligos, kurioms būdingas reakcijos specifiškumas, yra tuberkuliozė, sifilis, raupsai, skleroma. Šių ligų uždegiminis procesas, kaip įprasta, turi visus komponentus: pakitimus, eksudaciją ir proliferaciją, bet, be to, yra ir nemažai specifinių morfologinių požymių granulomos pavidalu – gana aiškiai apibrėžta histiocitų arba epitelioidinių ląstelių sankaupa dermoje lėtinės uždegiminės infiltracijos fone, dažnai su milžiniškų daugiabranduolių ląstelių priemaiša.

Epitelioidinės ląstelės yra makrofagų rūšis, turi granuliuotą endoplazminį tinklą, sintetina RNR, tačiau prastai geba fagocituoti, nors pasižymi gebėjimu pinocitozuoti mažas daleles. Šios ląstelės turi nelygų paviršių dėl didelio skaičiaus mikroplaukelių, kurie glaudžiai liečiasi su kaimyninių ląstelių mikroplaukeliais, todėl granulomoje jos yra glaudžiai viena šalia kitos. Manoma, kad milžiniškos ląstelės susidaro iš kelių epitelioidinių ląstelių dėl jų citoplazmos susiliejimo.

Granulomatozinio uždegimo klasifikavimas yra itin sudėtingas. Paprastai jis grindžiamas patogenetiniais, imunologiniais ir morfologiniais kriterijais. W. L. Epsteinas (1983) visas odos granulomas, priklausomai nuo etiopatogenetinio faktoriaus, skirsto į šiuos tipus: svetimkūnio granuloma, infekcinė, imuninė, susijusi su pirminiu audinių pažeidimu ir nesusijusi su audinių pažeidimu. O. Reyes-Floresas (1986) klasifikuoja granulomatozinį uždegimą priklausomai nuo organizmo imuninės būklės. Jis išskiria imunodeficitinį granulomatozinį uždegimą, granulomatozinį uždegimą su nestabiliu imunitetu ir imunodeficitą.

A. I. Strukovas ir O. Ja. Kaufmanas (1989) visas granulomas suskirstė į 3 grupes: pagal etiologiją (infekcinės, neinfekcinės, vaistų sukeltos, dulkių sukeltos, granulomos aplink svetimkūnius, nežinomos etiologijos); histologiją (granulomos iš subrendusių makrofagų, su epitelioidu arba milžinais / be jų, daugiabranduolės ląstelės, su nekroze, fibroziniais pokyčiais ir kt.) ir patogenezę (imuninės padidėjusio jautrumo granulomos, neimuninės granulomos ir kt.).

B. C. Hiršas ir V. C. Johnsonas (1984) pasiūlė morfologinę klasifikaciją, kurioje atsižvelgiama į audinių reakcijos sunkumą ir vieno ar kito ląstelių tipo paplitimą šiame procese, pūliavimo, nekrozinių pokyčių ir svetimkūnių ar infekcinių agentų buvimą. Autoriai išskiria penkis granulomų tipus: tuberkuloidines (epitelinių ląstelių), sarkoidines (histiocitines), svetimkūnio tipo, nekrobiotines (palisadines) ir mišrias.

Tuberkuloidinės (epitelinių ląstelių granulomos) daugiausia aptinkamos sergant lėtinėmis infekcijomis (tuberkulioze, vėlyvuoju antriniu sifiliu, aktinomikoze, leišmanioze, rinoskleroma ir kt.). Jas sudaro epitelioidinės ir daugiabranduolės milžiniškos ląstelės, tarp pastarųjų vyrauja Pirogovo-Langhanso ląstelės, tačiau pasitaiko ir svetimkūnių ląstelių. Šio tipo granulomoms būdinga plati limfocitinių elementų infiltracijos zona aplink epitelioidinių ląstelių sankaupas.

Sarkoidinė (histiocitinė) granuloma yra audinių reakcija, kuriai būdingas histiocitų ir daugiabranduolių gigantinių ląstelių dominavimas infiltrate. Įprastais atvejais atskiros granulomos nėra linkusios susilieti viena su kita ir yra apsuptos labai nedidelio skaičiaus limfocitų ir fibroblastų, kurie pačiose granulomose nėra nustatomi, apvadu. Šio tipo granulomos išsivysto sergant sarkoidoze, cirkonio implantacija ir tatuiravimu.

Nekrobiotinės (palisadinės) granulomos aptinkamos esant žiedinei granulomai, lipoidinei nekrobiozei, reumatiniams mazgeliams, katės įdrėskimo ligai ir limfogranuloma venereum. Nekrobiotinės granulomos gali būti įvairios genezės, kai kurias iš jų lydi gilūs kraujagyslių pokyčiai, dažniau pirminio pobūdžio (Wegenerio granulomatozė). Svetimkūnio granuloma atspindi odos reakciją į svetimkūnį (egzogeninį arba endogeninį), kuriai būdingos makrofagų ir svetimkūnių gigantinių ląstelių sankaupos aplink jį. Mišrios granulomos, kaip rodo pavadinimas, apjungia skirtingų tipų granulomų savybes.

Granulomatozinio uždegimo histogenezę išsamiai aprašė D. O. Adamsas. Šis autorius eksperimentiškai įrodė, kad granulomos vystymasis priklauso nuo sukėlėjo pobūdžio ir organizmo būklės. Pradinėse proceso fazėse atsiranda masyvi jaunų mononuklearinių fagocitų infiltracija, histologiškai primenanti lėtinio nespecifinio uždegimo vaizdą. Po kelių dienų ši infiltracija virsta subrendusia granuloma, o subrendusių makrofagų sankaupos yra kompaktiškai išsidėsčiusios, jos virsta epitelioidinėmis, o vėliau – milžiniškomis ląstelėmis. Šį procesą lydi ultrastruktūriniai ir histocheminiai mononuklearinių fagocitų pokyčiai. Taigi, jauni mononukleariniai fagocitai yra santykinai mažos ląstelės, turi tankius heterochromatinius branduolius ir negausią citoplazmą, kurioje yra keletas organelių: mitochondrijos, Goldžio kompleksas, granuliuotas ir lygus endoplazminis tinklas bei lizosomos. Epitelioidinės ląstelės yra didesnės, turi ekscentriškai išsidėsčiusį euchromatinį branduolį ir gausų citoplazmą, kurioje paprastai yra daug organelių.

Histocheminis mononuklearinių fagocitų tyrimas jų vystymosi pradžioje atskleidžia peroksidazės teigiamas granules, panašias į monocitų granules; etpelioidinėse ląstelėse pastebimas laipsniškas pirminių peroksidazės teigiamų granulių tirpimas ir peroksisomų skaičiaus padidėjimas. Procesui progresuojant, jose atsiranda lizosominių fermentų, tokių kaip beta-galaktozidazė. Granulomos ląstelių branduolių pokyčius nuo mažų heterochromatinių iki didelių euchromatinių paprastai lydi RNR ir DNR sintezė.

Be aukščiau aprašytų granulomos elementų, joje yra įvairus kiekis neutrofilinių ir eozinofilinių granulocitų, plazminių ląstelių, T ir B limfocitų. Granulomose labai dažnai stebima nekrozė, ypač esant dideliam granulomatozinį uždegimą sukėlusių agentų, tokių kaip streptokokai, silicio dioksidas, tuberkuliozės mikobakterijos, histoplazma, toksiškumui. Granulomų nekrozės patogenezė nėra tiksliai žinoma, tačiau yra požymių, kad įtakos turi tokie veiksniai kaip rūgštinės hidrolazės, neutralios proteazės ir įvairūs mediatoriai. Be to, svarbūs limfokinai, elastazės ir kolagenazės įtaka, taip pat kraujagyslių spazmai. Nekrozė gali būti fibrinoidinė, kazeozinė, kartais lydima suminkštėjimo ar pūlingo tirpimo (absceso susidarymo). Granulomose esančios svetimkūniai ar patogenas yra linkę suirti, tačiau gali sukelti imuninį atsaką. Jei kenksmingos medžiagos visiškai inaktyvuojamos, granuloma regresuoja, susidarant paviršiniam randui.

Jei taip neatsitiks, nurodytos medžiagos gali būti makrofagų viduje ir yra atskirtos nuo aplinkinių audinių pluoštine kapsule arba sekvestruojamos.

Granulomatozinio uždegimo formavimąsi kontroliuoja T limfocitai, kurie atpažįsta antigeną, transformuojasi į blastines ląsteles, galinčias informuoti kitas ląsteles ir limfoidinius organus, ir dalyvauja proliferacijos procese dėl biologiškai aktyvių medžiagų (interleukino-2, limfokinų), vadinamų makrofagų aktyviais chemotaksiniais veiksniais, gamybos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]