Pūlingų ginekologinių ligų diagnostika

Periferinio kraujo rodikliai atspindi uždegiminio proceso ūmumo stadiją ir intoksikacijos gylį. Taigi, jei ūminio uždegimo stadijoje būdingi pokyčiai yra leukocitozė (daugiausia dėl juostinių ir jaunų neutrofilų formų) ir padidėjęs ESR, tai uždegiminio proceso remisijos metu pirmiausia dėmesį patraukia eritrocitų ir hemoglobino skaičiaus sumažėjimas, limfopenija su normaliais neutrofilų formulės rodikliais ir padidėjęs ESR.

Objektyvūs laboratoriniai intoksikacijos sunkumo kriterijai laikomi tokių laboratorinių rodiklių kaip leukocitozė, ESR, baltymų kiekis kraujyje ir terpės molekulių lygis derinys.

Lengvas apsinuodijimas būdingas pacientams, kuriems procesas trunka trumpai ir yra nesunkios formos, o sunkus ir vidutinio sunkumo apsinuodijimas – pacientams, sergantiems vadinamaisiais konglomeratiniais navikais, kurie turi remisinę eigą ir kuriems reikalingas ilgalaikis konservatyvus gydymas.

Pūlingo proceso klinikinę eigą daugiausia lemia imuninės sistemos būklė.

Beveik visi tyrėjai mano, kad ūminės gimdos priedų uždegiminės ligos yra lydimos paciento imuninės sistemos apkrovos.

Imuninės reakcijos yra svarbiausia pūlingo uždegimo patogenezės grandis, daugiausia lemianti individualias ligos eigos ir baigties savybes. Autoriai mano, kad pūlingą uždegimą lydi sudėtingas imuninės homeostazės pertvarkymas, paveikiantis beveik visus imunokompetentinių ląstelių diferenciacijos ir proliferacijos etapus, o 69,2% pacientų serga absoliučia ir santykine limfopenija.

Antikūnų susidarymo pokyčiai priklauso nuo uždegimo sunkumo, jo trukmės ir etiologijos.

Teigiama, kad ūminio pirminio uždegimo metu pastebimi ryškiausi Ig M kiekio pokyčiai, o lėtinio proceso paūmėjimo metu – Ig G. Beveik visiems pacientams stebimas padidėjęs Ig A kiekis.

Pažymima, kad imunoglobulinų kiekio pokytis taip pat priklauso nuo proceso etiologijos: septinio proceso metu pastebimas visų trijų tipų imunoglobulinų kiekio padidėjimas, o gonorėjos metu sumažėja tik Ig A ir Ig G lygis.

Tik esant sunkioms pūlingos-septinės vidaus lytinių organų infekcijos formoms, pastebimas Ig G koncentracijos sumažėjimas ir Ig M lygio padidėjimas, o Ig G lygis ligos eigoje reikšmingai kinta: uždegimo paūmėjimo metu jis sumažėja, o palengvėjimo metu padidėja.

Pastebimas visos imuninės sistemos trūkumas, pasireiškiantis daugelio veiksnių nukrypimais nuo normos, ypač Ig A ir Ig G lygio sumažėjimu. Tokiais atvejais dauguma imuniteto rodiklių net ir po gydymo nepasiekia normos.

Ilgalaikiuose pūlinguose procesuose, lydimuose sunkios intoksikacijos, pastebėjome imunodepresiją, o Ig G sumažėjimas buvo prognostiškai patikimas nepalankus veiksnys, rodantis komplikacijų atsiradimą.

Nespecifiniai apsauginiai veiksniai yra šie:

• fagocitozė;
• komplemento sistema;
• lizocimo baktericidinė sistema;
• C reaguojantis baltymas;
• interferono sistema.

Ūminių uždegiminių ligų atveju, nepriklausomai nuo patogeno tipo, pastebimas staigus kraujo neutrofilų fagocitinio aktyvumo slopinimas.

Jų slopinimo laipsnis priklauso nuo ligos trukmės ir uždegiminio proceso aktyvumo.

Esant pūlingam gimdos priedų uždegimui, periferiniame kraujyje padidėja polimorfonuklearinių leukocitų ir monocitų skaičius, tačiau jų fagocitinis aktyvumas žymiai sumažėja.

Buvo teigiama, kad pūlingi procesai keičia imunokompetentinių ląstelių diferenciaciją, todėl cirkuliuojančiame kraujyje atsiranda daugybė funkciniu požiūriu defektinių populiacijų, neturinčių fagocitinio aktyvumo.

Pacientams, sergantiems sunkiomis pūlingo uždegimo formomis, 67,5 % pacientų fagocitinis indeksas buvo aukštas (nuo 75 iki 100 %), o tai rodo maksimalią organizmo gynybinių jėgų mobilizaciją ir didelį rezervinių pajėgumų išeikvojimą, o fagocitų skaičius buvo padidėjęs ir svyravo nuo 11 iki 43 %, o tai atspindi fagocitozės nepilnumą. 32,5 % pacientų monocitų fagocitinis aktyvumas buvo labai slopinamas (fagocitinis indeksas sumažėjo nuo 46 iki 28 %).

Beveik visiems pacientams (93,6 %) cirkuliuojančių imuninių kompleksų (IMK) lygis buvo padidėjęs – nuo 100 iki 420 vienetų, o norma – iki 100, o padidėjimas atsirado dėl vidutinio ir mažo dydžio IMK, t. y. patogeniškiausių ir rodančių progresuojantį ląstelių irimą.

Tačiau staigus CIC lygio sumažėjimas yra prognostiškai nepalankus veiksnys, patikimai rodantis pavojingų komplikacijų, ypač lytinių organų fistulių susidarymo, atsiradimą.

Komplementas yra sudėtinga daugiakomponentė kraujo serumo baltymų sistema, kuri taip pat yra vienas iš pagrindinių nespecifinės apsaugos veiksnių. Komplemento lygis sveikiems suaugusiesiems yra pastovi vertė, o pokyčiai priklauso nuo uždegiminio proceso sunkumo.

Viso organizmo sąlygomis komplemento aktyvacija vyksta lygiagrečiai su antimikrobinių fermentų kiekio padidėjimu uždegimo židinyje. Ūminio infekcinio salpingito atveju, eksudacinio proceso įkarštyje, aktyvuojama komplementinė sistema. Šis aktyvavimas taip pat pastebimas uždegiminio proceso paūmėjimo atvejais pūlingose tubo-kiaušidžių formacijose, nors šiuo atveju kartais stebimi reikšmingi komplemento titro svyravimai skirtinguose uždegimo etapuose.

Komplemento lygis tiesiogiai priklauso nuo proceso trukmės: taigi, pacientams, sergantiems ūmine uždegiminio proceso eiga, kai ligos trukmė yra 1–3 mėnesiai, komplemento ir jo komponentų, ypač C-3, kiekis buvo reikšmingai padidėjęs (nuo 100 iki 150 vienetų). Pacientams, kuriems pūlingas procesas truko 3–6 mėnesius, komplemento rodiklis buvo normos ribose (santykinė proceso kompensacija arba perėjimas nuo komplemento sistemos aktyvumo prie jos slopinimo).

Pacientams, sergantiems pūlingu procesu, trunkančiu nuo 6 mėnesių iki 5 metų, pastebėtas reikšmingas kraujo serumo komplementarinio aktyvumo sumažėjimas (nuo 40 iki 20 vienetų ir mažiau), kai norma buvo 78 vienetai, o rodiklis buvo mažesnis, kuo ilgesnė ligos eiga.

Sunkiausi lėtiniai adheziniai procesai, ypač kai uždegiminiame procese dalyvauja kaimyniniai organai, taip pat pasikartojantys ir ilgalaikiai pūlingi procesai, pasižymi visos imuninės sistemos nepakankamumu, pasireiškiančiu visų pirma komplemento titro sumažėjimu. Tyrėjas mano, kad šiems pacientams nespecifinių reaktyvumo faktorių pokyčių korekcija visada yra sudėtinga.

Tarp nespecifinio imuniteto rodiklių lizocimas pasižymi didesniu jautrumu, kuris turi svarbią diagnostinę vertę. Ūminis salpingooforitas lydimas lizocimo aktyvumo sumažėjimo kraujo serume.

C reaktyvusis baltymas (CRB) nėra sveikų asmenų kraujo serume ir aptinkamas pacientams, sergantiems ūminiais uždegiminiais procesais, lydimais destruktyvių audinių pokyčių,

Nustatyta, kad 96,1 % pacientų, sergančių ūminėmis dubens organų uždegiminėmis ligomis, turi padidėjusį C reaktyviojo baltymo kiekį.

Remiantis tyrimų duomenimis, reakcija į CRP visada yra teigiama esant tubo-kiaušidžių abscesams ir gali būti naudojama diferencinei gimdos priedų uždegiminių ligų diagnostikai, o šio metodo tikslumas viršija 98%.

Mūsų duomenimis, visiems pacientams, sergantiems pūlingomis dubens organų uždegiminėmis ligomis, buvo teigiama reakcija į C reaktyvųjį baltymą, o pacientams, sergantiems nesunkiomis formomis, baltymo koncentracija neviršijo ++, o susidarius abscesams ūminėje stadijoje, ji buvo ++, o dažniau +++.

Manoma, kad C reaktyviojo baltymo koncentracija teigiamai koreliuoja su ultragarsu nustatytais uždegiminių pažeidimų tūriais. Autoriai mano, kad C reaktyviojo baltymo koncentracijos nustatymas yra naudingas, ypač atliekant diferencinę diagnostiką su neuždegiminėmis ligomis, ir rekomenduoja pakartoti tyrimą praėjus bent 3 mėnesiams po gydymo.

Daugelis autorių rekomenduoja naudoti CRP, kad būtų galima įvertinti antibiotikų terapijos veiksmingumą gydant lytinių organų uždegimines ligas.

Remiantis tyrimo duomenimis, sėkmingai gydant, CRP koncentracija reikšmingai sumažėjo 3–4 dieną pacientėms be tubo-kiaušidžių abscesų ir 6–8 dieną pacientėms, sergančioms tubo-kiaušidžių abscesais, ir abiejose grupėse pasiekė normalias vertes 18–21 dieną. Klinikinės būklės pokyčiai atitiko CRP lygio pokyčius. Remiantis tuo, padaryta išvada, kad CRP lygio nustatymas yra diagnostiškai patikimesnis nei kūno temperatūros stebėjimas ir leukocitų bei ESR lygio nustatymas.

Manoma, kad C reaktyviojo baltymo kiekis pacientams, sergantiems ūminiais uždegiminiais procesais ir taikant tinkamą antibakterinį gydymą, pradeda mažėti trečią gydymo dieną ir reikšmingai sumažėja šeštą dieną, atspindėdamas klinikinį atsaką į gydymą greičiau nei taikant kitus metodus, o tai gali būti naudinga siekiant trumpalaikės gydymo prognozės. Patogenų išlikimui ir proceso lėtiškumui būdingas pradinis C reaktyviojo baltymo lygio sumažėjimas mažiau nei 20 % per dieną, o vėliau kiekybiniai C reaktyviojo baltymo rodikliai stabilizavosi.

Progresuojantis CRP lygio padidėjimas rodė infekcijos generalizaciją ir realią sepsio galimybę.

Interferonas yra baltymas, kuris atsiranda audiniuose praėjus kelioms valandoms po užsikrėtimo virusu ir neleidžia jam daugintis. Taip pat nustatytas kai kurių bakterijų interferonogeninis poveikis.

Interferono būsena pacientams, sergantiems uždegiminėmis ligomis, pasižymi staigiu T limfocitų funkcinio aktyvumo slopinimu, dėl kurio kai kuriais atvejais jie visiškai nesugeba gaminti gama interferono ir iš dalies slopina interferono sistemos alfa jungtį.

Manoma, kad pagrindinį vaidmenį interferono sistemos trūkumo vystymesi atlieka bakterinė flora. Tuo pačiu metu virusų buvimas bakterijų ir chlamidijų asociacijoje, tikėtina, stimuliuoja organizmo imuninį atsaką pradiniame etape, o ilgalaikis bakterinės infekcijos poveikis (be virusų) lemia ryškesnį interferono kiekio sumažėjimą.

Alfa ir gama interferono gamybos slopinimo laipsnis rodo ligos sunkumą ir intensyvios terapijos poreikį.

Literatūroje yra prieštaringų duomenų apie Ca-125 žymens lygio pokyčius sergant dubens uždegiminėmis ligomis. Taigi nustatyta, kad pacientams, sergantiems ūminiu salpingitu, Ca-125 kiekis viršijo 7,5 vieneto, o pacientams, kurių kiekis buvo didesnis nei 16 vienetų, buvo pūlingas salpingitas.

Nustatytas šio žymens koncentracijos padidėjimas, kuris koreliavo su gimdos priedų uždegimo sunkumu, ir jo sumažėjimas gydymo metu. Kiti nerado patikimų Ca-125 pokyčių pacientams, sergantiems mažojo dubens uždegiminėmis ligomis.

Ilgalaikį pūlingą procesą visada lydi beveik visų organų disfunkcija, t. y. daugelio organų nepakankamumas. Tai pirmiausia paveikia parenchiminius organus.

Dažniausiai kenčia kepenų baltymų formavimo funkcija ir atsiranda „izoliuotas šlapimo sindromas“, išreikštas proteinurija, leukociturija ir cilindrurija, ir yra „... sunkios inkstų pažeidimo debiutas“.

Visų generalizuotų infekcijos formų eigą lydi daugelio organų nepakankamumas, o proceso baigtis priklauso nuo jo sunkumo laipsnio.

Taigi, pūlingos dubens organų uždegiminės ligos yra polietiologinės ligos, sukeliančios sunkius homeostazės sistemos ir parenchiminių organų sutrikimus, ir joms kartu su chirurgine intervencija reikalinga tinkama patogenetinė terapija.

Pagrindinis diagnostikos metodas, naudojamas visiems pacientams, sergantiems pūlingu dubens organų uždegimu, yra echografija.

Metodas yra efektyviausias (informacijos kiekis iki 90%) ryškiuose procesuose, kai yra gana didelis darinys, tačiau net patyrę specialistai leidžia nepakankamai diagnozuoti, o klaidingai teigiamų rezultatų skaičius siekia 34%.

Metodas buvo mažiau jautrus endometrito atveju (25 %), taip pat nustatant nedidelį kiekį pūlingo skysčio (mažiau nei 20 ml) tiesiosios gimdos ertmėje (33,3 %).

Pacientams, sergantiems dubens organų uždegiminėmis ligomis, transvaginalinė echografija turi pranašumų, palyginti su transabdominaline echografija. Transvaginalinės echografijos duomenys (piosalpinkso/piovarų tūrio ir laisvo skysčio kiekio tiesiosios ir gimdos maišelyje nustatymas) teigiamai koreliavo su C reaktyviojo baltymo koncentracija ir ESR verte. Tyrėjai rekomenduoja privalomai taikyti šį metodą praėjus 3 mėnesiams po ūminio epizodo visiems pacientams.

Ultragarso jautrumas pacientams, sergantiems ūminėmis dubens organų uždegiminėmis ligomis, yra labai didelis – 94,4 %. Tyrėjų duomenimis, dažiausias radinys yra kiaušintakių išsiplėtimas – 72,2 %. Endosalpingito požymių nustatyta 50 % pacientų, skysčio Duglaso kišenėje – 47,2 %. Mokslininkai mano, kad kruopštus ultragarsinis patikrinimas pagerins pūlingų uždegiminių ligų diagnostiką pacientams, kuriems pasireiškia klinikiniai infekcijos požymiai.

Aprašomi spalvinės Doplerio echokardiografijos rezultatai. Pastebėtas gimdos arterijų pulsacinio indekso (PI) sumažėjimas, kuris teigiamai koreliavo su C reaktyviojo baltymo koncentracija. PI vertės normalizavosi nutraukus infekciją. Lėtinės infekcijos atveju PI išliko žemas ir nepadidėjo, nepaisant klinikinės remisijos.

Reikėtų pažymėti, kad uždegiminių naviko tipo darinių ir tikrųjų gimdos priedų navikų diferencinė diagnostika dažnai yra sudėtinga, o ligos nozologinės priklausomybės nustatymo tikslumas yra nepakankamas net naudojant spalvinį Doplerio ultragarsą.

Nemažai tyrėjų praneša apie spalvinio Doplerio ultragarso parametrų pokyčių panašumus pacientams, sergantiems dubens uždegiminėmis ligomis ir gimdos priedų navikais.

Manoma, kad Doplerio ultragarsas yra tikslus metodas piktybiniams navikams atmesti, tačiau juos diferencijuojant nuo uždegiminių navikų gali pasitaikyti klaidų.

Šiuo metu akušerijoje ir ginekologijoje nėra tokio pat svarbaus tyrimo metodo kaip echografija. Pacientams, sergantiems sudėtingomis uždegimo formomis, echografija yra prieinamiausias, labai informatyvus, neinvazinis tyrimo metodas. Norint nustatyti pūlingo proceso išplitimo mastą ir audinių pažeidimo gylį, patartina derinti transabdominalinę ir transvaginalinę technikas bei naudoti modifikacijas (tiesiosios žarnos kontrastą).

Pacientams, sergantiems sudėtingomis pūlingo uždegimo formomis, ultragarsinis tyrimas, jei įmanoma, turėtų būti atliekamas naudojant sektorių ir transvaginalinį jutiklį dvimatėje vizualizacijos režimu ir naudojant spalvotą Doplerio žemėlapių sudarymą, nes diagnozės jautrumas ir tikslumas žymiai padidėja.

Remiantis tyrimų duomenimis, jei tenkinamos minėtos sąlygos, echografijos metodo tikslumas vertinant pūlingas vidaus lytinių organų uždegimines ligas yra 92%, priešperforacijos būsenas - 78%, pūlingas fistules - 74%.

Kiti šiuolaikiniai diagnostikos metodai – kompiuterinė tomografija, MRT arba MRT (magnetinio rezonanso tomografija) – leidžia dideliu tikslumu (90–100 %) diferencijuoti navikus ir į navikus panašius kiaušidžių darinius, tačiau, deja, šie metodai ne visada prieinami.

MRT laikomas nauja perspektyvia neinvazine technika. MRT diagnostinis tikslumas pacientams, sergantiems pūlingomis vidaus lytinių organų uždegiminėmis ligomis, buvo 96,4 %, jautrumas – 98,8 %, specifiškumas – 100 %. Autoriaus teigimu, iš MRT gauta informacija gerai atitinka ultragarso ir patomorfologinių tyrimų rezultatus. Kiekybinių santykinio signalo intensyvumo (IS), relaksacijos laiko (T2) ir protonų tankio (PP) parametrų naudojimas padeda numanomai nustatyti ligos pobūdį.

Tyrimų duomenimis, MRT diagnostinė vertė vertinant priedines struktūras yra 87,5 %. Autoriai šį diagnostinį metodą laiko antrojo pasirinkimo priemone, pakeičiančia KT.

Panašius duomenis pateikia MD'Erme ir kt. (1996), kurie mano, kad MRT diagnostinis tikslumas pacientams, sergantiems tubo-kiaušidžių dariniais, yra 86,9%.

Magnetinio rezonanso efektyvumas pacientams, sergantiems ūminėmis uždegiminėmis dubens organų ligomis: jautrumas - 95%, specifiškumas - 89%, visiškas tikslumas - 93%. Transvaginalinės echografijos diagnostinė vertė buvo atitinkamai 81,78 ir 80%. Autoriai padarė išvadą, kad MRT vaizdavimas suteikia tikslesnę diferencinę diagnostiką nei transvaginalinis ultragarsas, todėl šis metodas sumažina diagnostinės laparoskopijos poreikį.

Kompiuterinė tomografija (KT) yra labai efektyvus metodas, tačiau dėl riboto prieinamumo jis gali būti taikomas tik ribotam skaičiui sunkiausių pacientų arba jei diagnozė nėra aiški po ultragarsinio tyrimo.

Manoma, kad gimdančias moteris, kurioms pasireiškia uždegiminiai procesai, nereaguojantys į antibakterinį gydymą, reikėtų tirti KT. Taigi, pacientams, sergantiems pogimdymine sepsiu, KT tyrimo metu autoriai 50 % atvejų nustatė tubo-kiaušidžių abscesus, 16,7 % – dubens venų trombozę ir 33,3 % – panmetritą.

KT efektyvumas aptinkant pūlingas fistules yra 95,2%, o atliekant fistulografiją, informacijos kiekis padidėja iki 100%.

Kai kurie autoriai atkreipia dėmesį į tai, kad reikia ieškoti naujų uždegiminių tubo-kiaušidžių darinių diferencinės diagnostikos metodų.

Pastaraisiais metais ginekologijoje plačiai taikomi endoskopiniai diagnostikos metodai.

JPGeorge (1994) pažymi, kad iki devintojo dešimtmečio vidurio laparoskopija daugiausia buvo diagnostinė procedūra; šiuo metu šis metodas leidžia atlikti įvairias chirurgines intervencijas ginekologijoje, įskaitant histerektomiją.

Laparoskopinis tyrimas leidžia patvirtinti arba atmesti uždegiminės ligos diagnozę, nustatyti gretutines vidaus lytinių organų patologijas. Literatūroje yra pranešimų apie sėkmingą pacientų, sergančių ūminiu pūlingu uždegimu, gydymą.

Vis dėlto laparoskopija turi nemažai kontraindikacijų, ypač esant dideliems sąaugoms ir pakartotinei laparotomijai. Pavyzdžiui, JPGeorge (1994) aprašo du laparoskopinio gydymo atvejus pacientams, sergantiems piosalpinksu ir tubo-kiaušidžių abscesu. Pooperaciniu laikotarpiu abiem pacientams išsivystė dalinė žarnyno nepraeinamumas.

Dėl tokių itin informatyvių diagnostikos metodų kaip ultragarsas, KT ir MRT prieinamumo šiuo metu diagnostinė laparoskopija yra netinkama ir netgi rizikinga. Šį tyrimo metodą naudojame kaip chirurginio gydymo komponentą, apžiūrėjus pacientą, kuriam diagnozuotas ūminis pūlingas uždegimas, kai proceso anamnezė trunka ne ilgiau kaip 3 savaites, t. y. esant laisviems sąaugams mažajame dubenyje.

Laparoskopija draudžiama pacientams, sergantiems sudėtingomis pūlingo uždegimo formomis, nes tyrimas pūlingo-infiltracinio proceso kontekste nesuteikia jokios papildomos informacijos, o bandymai atskirti sukibimus gali sukelti sunkių intraoperacinių komplikacijų (žarnyno, šlapimo pūslės pažeidimą), reikalaujančių skubios laparotomijos ir pabloginančių jau ir taip sunkią pacientų būklę.

Apibendrinant galima daryti išvadą, kad šiuo metu nėra vieno tyrimo metodo, kuris leistų mums labai užtikrintai nustatyti dubens pažeidimo uždegiminį pobūdį, ir tik išsamus tyrimas gali nustatyti ne tik pūlingo uždegimo faktą, bet ir nustatyti lytinių organų bei gretimų organų audinių pažeidimo sunkumą ir mastą, taip pat pasirinkti optimalią konkretaus paciento gydymo taktiką.

Intraoperacinis chirurginio plano įgyvendinimas po išsamaus pacientų tyrimo, naudojant šiuolaikinius neinvazinius metodus, buvo įmanomas 92,4% moterų, sergančių sudėtingomis pūlingo uždegimo formomis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]